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MED RESUMOS 2012 ARLINDO UGULINO NETTO MEDICINA – P3 – 2008.2 m e d _ r e s u m o s @ h o t m a i l . c o m NEUROANATOMIA REFERNCIAS 1. Material baseado nas aulas do Professor Stenio A. Sarmento e Christian Diniz na Faculdade de Medicina Nova Esperana durante o perodo letivo de 2008.2. 2. MACHADO, A. Neuroanatomia funcional. 2004. Ed. Atheneu. So Paulo. 3. SNELL, Richard. Neuroanatomia Clnica para Estudantes de Medicina; Editora Guanabara Koogan; 5 edio; 2001. 4. MENESES, Murilo S. Neuroanatomia aplicada. 2 ed. Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2006. 5. NITRINI, Ricardo; BACHESCHI, Luiz Alberto. A Neurologia que Todo Medico Deve Saber. 2 ed. So Paulo : Editora Atheneu, 2008. 6. SCH NKE, Michael et al. Prometheus, atlas de anatomia: cabea e neuroanatomia. Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2007. 7. NETTER, Frank. Atlas of Human Anatomy. Elsevier; 4 edio; 2006. 8. SOBOTTA, J; BECKER. Sobotta – Atlas de Anatomia Humana. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 22a. Ed., 2006. 9. Arlindo Ugulino Netto; Julianna Adijuto de Oliveira; Roberto Guimares Maia†; Stnio Abrantes Sarmento. Novo modelo esquemtico de ncleos da base para compreenso dos distrbios do movimento no estudo da neuroanatomia e da neurologia. O Anatomista - Ano 2, Volume 3, 2011. Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 1 MED RESUMOS 2012 N E T T O , A r l i n d o U g u l i n o . NEUROANATOMIA I N T R O D U Ç Ã O À N E U R O A N A T O M I A E N E U R O F I S I O L O G I A O s i s t e m a n e r v o s o ( S N ) é u m a p a r e l h o ú n i c o d o p o n t o d e v i s t a f u n c i o n a l : o s i s t e m a n e r v o s o e o s i s t e m a e n d ó c r i n o c o n t r o l a m a s f u n ç õ e s d o c o r p o p r a t i c a m e n t e s o z i n h o s . A l é m d a s f u n ç õ e s c o m p o r t a m e n t a i s e m o t o r a s , o s i s t e m a n e r v o s o r e c e b e m i l h õ e s d e e s t í m u l o s a p a r t i r d o s d i f e r e n t e s ó r g ã o s s e n s o r i a i s e , e n t ã o , i n t e g r a , t o d o s e l e s , p a r a d e t e r m i n a r r e s p o s t a s a s e r e m d a d a s p e l o c o r p o , p e r m i t i n d o a o i n d i v í d u o a p e r c e p ç ã o e i n t e r a ç ã o c o m o m u n d o e x t e r n o e c o m o p r ó p r i o o r g a n i s m o . D e f a t o , o s i s t e m a n e r v o s o é b a s i c a m e n t e c o m p o s t o p o r c é l u l a s e s p e c i a l i z a d a s , c u j a f u n ç ã o é r e c e b e r o s e s t í m u l o s s e n s o r i a i s e t r a n s m i t i - l o s p a r a o s ó r g ã o s e f e t o r e s , t a n t o m u s c u l a r e s c o m o g l a n d u l a r e s . O s e s t í m u l o s s e n s o r i a i s q u e s e o r i g i n a m n o e x t e r i o r o u n o i n t e r i o r d o c o r p o s ã o c o r r e l a c i o n a d o s d e n t r o d o s i s t e m a n e r v o s o , e o s i m p u l s o s e f e r e n t e s s ã o c o o r d e n a d o s , d e m o d o q u e o s ó r g ã o s e f e t o r e s a t u a m h a r m o n i o s a m e n t e , e m c o n j u n t o , p a r a o b e m e s t a r d o i n d i v í d u o . A i n d a m a i s , o s i s t e m a n e r v o s o d a s e s p é c i e s s u p e r i o r e s t e m a c a p a c i d a d e d e a r m a z e n a r a s i n f o r m a ç õ e s s e n s o r i a i s r e c e b i d a s d u r a n t e a s e x p e r i ê n c i a s a n t e r i o r e s . E m r e s u m o , d e n t r e a s p r i n c i p a i s f u n ç õ e s d o s i s t e m a n e r v o s o , p o d e m o s d e s t a c a r : R e c e b e r i n f o r m a ç õ e s d o m e i o i n t e r n o e e x t e r n o ( f u n ç ã o s e n s o r i a l ) A s s o c i a r e i n t e r p r e t a r i n f o r m a ç õ e s d i v e r s a s ( f u n ç ã o c o g n i t i v a ) O r d e n a r a ç õ e s e r e s p o s t a s ( f u n ç ã o m o t o r a ) C o n t r o l e d o m e i o i n t e r n o ( d e v i d o a s u a r e l a ç ã o c o m o s i s t e m a e n d ó c r i n o ) M e m ó r i a e a p r e n d i z a d o ( f u n ç ã o c o g n i t i v a a v a n ç a d a ) DIVISES DO SISTEMA NERVOSO D o p o n t o d e v i s t a a n a t ô m i c o , p o d e m o s d i v i d i r o s i s t e m a n e r v o s o e m d u a s g r a n d e s p a r t e s : o s i s t e m a n e r v o s o c e n t r a l ( S . N . C . ) e o s i s t e m a n e r v o s o p e r i f é r i c o ( S . N . P . ) . O p r i m e i r o r e ú n e a s e s t r u t u r a s s i t u a d a s d e n t r o d o c r â n i o ( e n c é f a l o ) e d a c o l u n a v e r t e b r a l ( m e d u l a e s p i n a l ) , e n q u a n t o o s e g u n d o r e ú n e a s e s t r u t u r a s d i s t r i b u í d a s p e l o o r g a n i s m o ( n e r v o s , p l e x o s e g â n g l i o s p e r i f é r i c o s ) . J á d o p o n t o d e v i s t a f u n c i o n a l , o s i s t e m a n e r v o s o d e v e s e r d i v i d i d o e m s i s t e m a n e r v o s o s o m á t i c o ( S . N . S . ) e s i s t e m a n e r v o s o a u t o n ô m i c o ( S . N . A . ) , d e m o d o q u e o p r i m e i r o e s t á r e l a c i o n a d o c o m f u n ç õ e s s u b m e t i d a s a c o m a n d o s c o n s c i e n t e s ( s e j a m m o t o r e s o u s e n s i t i v o s , e s t a n d o r e l a c i o n a d o c o m r e c e p t o r e s s e n s i t i v o s e c o m m ú s c u l o s e s t r i a d o s e s q u e l é t i c o s ) e o s e g u n d o , p o r s u a v e z , e s t á r e l a c i o n a d o c o m a i n e r v a ç ã o i n c o n s c i e n t e d e g l â n d u l a s , m ú s c u l o c a r d í a c o e m ú s c u l o l i s o . Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 2 D I V I S Ã O A N A T Ô M I C A D O S I S T E M A N E R V O S O 1 . S i s t e m a n e r v o s o c e n t r a l ( S N C ) . A n a t o m i c a m e n t e , d e n o m i n a - s e s i s t e m a n e r v o s o c e n t r a l o u n e u r o e i x o o c o n j u n t o r e p r e s e n t a d o p e l o e n c é f a l o e p e l a m e d u l a e s p i n h a l d o s v e r t e b r a d o s . F o r m a , j u n t o a o s i s t e m a n e r v o s o p e r i f é r i c o , o s i s t e m a n e r v o s o c o m o u m t o d o , e t e m p a p e l f u n d a m e n t a l n o c o n t r o l e d o s s i s t e m a s d o c o r p o . D e n o m i n a - s e e n c é f a l o a p a r t e d o S N C c o n t i d a n o i n t e r i o r d a c a i x a c r a n i a n a , e m e d u l a e s p i n h a l a p a r t e q u e c o n t i n u a a p a r t i r d o e n c é f a l o n o i n t e r i o r d o c a n a l v e r t e b r a l . 1 . 1 . E n c é f a l o : c o r r e s p o n d e a o c o n j u n t o d e c é r e b r o , t r o n c o e n c e f á l i c o e c e r e b e l o ( o u s e j a , t o d a s a s e s t r u t u r a s d o S N l o c a l i z a d a s d e n t r o d a c a i x a c r a n i a n a ) . 1 . 1 . 1 . C é r e b r o ( t e l e n c é f a l o + d i e n c é f a l o ) 1 . 1 . 1 . 1 . T e l e n c é f a l o : o t e l e n c é f a l o é d i v i d i d o e m d o i s h e m i s f é r i o s c e r e b r a i s b a s t a n t e d e s e n v o l v i d o s e c o n s t i t u í d o s p o r g i r o s e s u l c o s q u e a b r i g a m o s c e n t r o s m o t o r e s , s e n s i t i v o s e c o g n i t i v o s . E s t r u t u r a l m e n t e , o t e l e n c é f a l o é f o r m a d o p e l o c ó r t e x c e r e b r a l , s i s t e m a l í m b i c o e n ú c l e o s d e b a s e . N ú c l e o s d a b a s e : c o n j u n t o s d e c o r p o s d e n e u r ô n i o s l o c a l i z a d o s n a b a s e d o t e l e n c é f a l o r e s p o n s á v e i sp o r m e d i a r s i n a i s e s t i m u l a d o r e s o r i u n d o s d o c ó r t e x e q u e p r a e l e s e d i r i g e d e v o l t a , p r i n c i p a l m e n t e d o p o n t o d e v i s t a m o t o r . S i s t e m a L í m b i c o : c o n j u n t o d e e s t r u t u r a s t e l e n c e f á l i c a s r e l a c i o n a d a s c o m e m o ç õ e s , m e m ó r i a e c o n t r o l e d o s i s t e m a n e r v o s o a u t o n ô m i c o . C ó r t e x c e r e b r a l : c o n s i s t e n o m a n t o d e c o r p o s d e n e u r ô n i o s q u e r e v e s t e t o d o o t e l e n c é f a l o p e r i f e r i c a m e n t e , d i s t r i b u i n d o - s e a o l o n g o d o s d o i s h e m i s f é r i o s : d i r e i t o ( n ã o v e r b a l ) e e s q u e r d o ( v e r b a l ) . T a i s n e u r ô n i o s c o r t i c a i s e s t ã o d i s p o s t o s e m c a m a d a s e , a d e p e n d e r d e s u a l o c a l i z a ç ã o n o t e l e n c é f a l o , s ã o r e s p o n s á v e i s p e l a m o t r i c i d a d e , s e n s i b i l i d a d e , l i n g u a g e m ( p a r t e m o t o r a e c o m p r e e n s ã o ) , m e m ó r i a , e t c . C a d a h e m i s f é r i o é c o n s t i t u í d o d e c i n c o l o b o s : F r o n t a l , P a r i e t a l , T e m p o r a l , O c c i p i t a l e L o b o d a í n s u l a ( e s t a d i v i s ã o n ã o s e f a z d o p o n t o d e v i s t a f u n c i o n a l ; é m e r a m e n t e a n a t ô m i c a , s e n d o a t r i b u í d a d e a c o r d o c o m a r e l a ç ã o d a r e s p e c t i v a r e g i ã o d o t e l e n c é f a l o c o m o s o s s o s d o c r â n i o ) . O B S 1 : O c o r p o c a l o s o é f o r m a d o p o r u m c o n j u n t o d e f i b r a s ( c o m i s s u r a ) q u e e s t a b e l e c e a c o m u n i c a ç ã o e n t r e o s h e m i s f é r i o s , c o n e c t a n d o e s t r u t u r a s c o m p a r á v e i s d e c a d a l a d o . P e r m i t e q u e e s t í m u l o s r e c e b i d o s e m u m l a d o s e j a m p r o c e s s a d o s e m a m b o s o s h e m i s f é r i o s o u e x c l u s i v a m e n t e n o h e m i s f é r i o o p o s t o . A l é m d i s s o , a u x i l i a n a c o o r d e n a ç ã o e h a r m o n i a e n t r e o s c o m a n d o s m o t o r e s o r i u n d o s d o s d o i s h e m i s f é r i o s . O B S ² : A i n f o r m a ç ã o s e n s o r i a l é e n v i a d a p a r a h e m i s f é r i o s o p o s t o s . O p r i n c í p i o b á s i c o é a o r g a n i z a ç ã o c o n t r a l a t e r a l , d e m o d o q u e a m a i o r i a d o s e s t í m u l o s s e n s o r i a i s c h e g a a o c ó r t e x c o n t r a l a t e r a l c r u z a n d o a o l o n g o d a s v i a s a s c e n d e n t e s q u e o s c o n d u z i u . C o m o n a v i s ã o , o c o r r e o c r o s s o v e r v i s u a l : o c a m p o d e v i s ã o e s q u e r d o é p r o j e t a d o n o l o b o o c c i p i t a l d i r e i t o ; o c a m p o v i s u a l d i r e i t o é p r o j e t a d o p a r a o l o b o e s q u e r d o . O u t r o s s e n t i d o s f u n c i o n a m s e m e l h a n t e m e n t e . B e m c o m o o c o r r e n o q u e d i z r e s p e i t o à s á r e a s m o t o r a s : o h e m i s f é r i o d i r e i t o c o n t r o l a o l a d o e s q u e r d o d o c o r p o e o h e m i s f é r i o e s q u e r d o c o n t r o l a o d i r e i t o , u m a v e z q u e a s f i b r a s m o t o r a s o r i u n d a s d o c ó r t e x m o t o r d e u m l a d o c r u z a m p a r a o l a d o o p o s t o a o n í v e l d o b u l b o n a c h a m a d a d e c u s s a ç ã o d a s p i r â m i d e s . Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 3 1 . 1 . 1 . 2 . D i e n c é f a l o : á r e a l o c a l i z a d a n a t r a n s i ç ã o e n t r e o t r o n c o e n c e f á l i c o e o t e l e n c é f a l o , s e n d o s u b d i v i d i d o e m h i p o t á l a m o , t á l a m o , e p i t á l a m o e s u b t á l a m o . T o d a s a s m e n s a g e n s s e n s o r i a i s , c o m e x c e ç ã o d a s p r o v e n i e n t e s d o s r e c e p t o r e s d o o l f a t o , p a s s a m p e l o t á l a m o ( e m e t a t á l a m o ) a n t e s d e a t i n g i r o c ó r t e x c e r e b r a l . T á l a m o : é u m a m a s s a o v ó i d e p r e d o m i n a n t e m e n t e c o m p o s t a p o r s u b s t â n c i a c i n z e n t a l o c a l i z a d a n o d i e n c é f a l o e q u e c o r r e s p o n d e à m a i o r p a r t e d a s p a r e d e s l a t e r a i s d o t e r c e i r o v e n t r í c u l o e n c e f á l i c o . O t á l a m o a t u a c o m o e s t a ç ã o r e t r a n s m i s s o r a d e i m p u l s o s n e r v o s o s p a r a o c ó r t e x c e r e b r a l . H i p o t á l a m o : t a m b é m c o n s t i t u í d o p o r s u b s t â n c i a c i n z e n t a , é o p r i n c i p a l c e n t r o i n t e g r a d o r d a s a t i v i d a d e s d o s ó r g ã o s v i s c e r a i s ( s i s t e m a n e r v o s o a u t ô n o m o ) , s e n d o u m d o s p r i n c i p a i s r e s p o n s á v e i s p e l a h o m e o s t a s e c o r p o r a l . E l e f a z l i g a ç ã o e n t r e o s i s t e m a n e r v o s o / l í m b i c o e o s i s t e m a e n d ó c r i n o / v i s c e r a l , a t u a n d o n a a t i v a ç ã o d e d i v e r s a s g l â n d u l a s e n d ó c r i n a s . E p i t á l a m o : c o n s t i t u i a p a r e d e p o s t e r i o r d o t e r c e i r o v e n t r í c u l o e n e l e , e s t á l o c a l i z a d a a g l â n d u l a p i n e a l . 1 . 1 . 2 . C e r e b e l o : s i t u a d o p o s t e r i o r m e n t e a o t r o n c o e n c e f á l i c o e i n f e r i o r m e n t e a o l o b o o c c i p i t a l , o c e r e b e l o é , p r i m a r i a m e n t e , u m c e n t r o r e s p o n s á v e l p e l o c o n t r o l e e a p r i m o r a m e n t o ( c o o r d e n a ç ã o ) d o s m o v i m e n t o s p l a n e j a d o s e i n i c i a d o s p e l o c ó r t e x m o t o r ( o c e r e b e l o e s t a b e l e c e i n ú m e r a s c o n e x õ e s c o m o c ó r t e x m o t o r e c o m a m e d u l a e s p i n h a l ) . A s s i m , o c e r e b e l o r e l a c i o n a - s e c o m o s a j u s t e s d o s m o v i m e n t o s , e q u i l í b r i o , p o s t u r a , t ô n u s m u s c u l a r e , s o b r e t u d o , c o o r d e n a ç ã o m o t o r a . O c e r e b e l o , f u n d a m e n t a l m e n t e , a p r e s e n t a a s s e g u i n t e s e s t r u t u r a s f u n d a m e n t a i s : n ú c l e o s c e r e b e l a r e s p r o f u n d o s e c ó r t e x c e r e b e l a r . 1 . 1 . 3 . T r o n c o e n c e f á l i c o : o t r o n c o e n c e f á l i c o i n t e r p õ e - s e e n t r e a m e d u l a e o d i e n c é f a l o , s i t u a n d o - s e v e n t r a l m e n t e a o c e r e b e l o . P o s s u i t r ê s f u n ç õ e s g e r a i s : ( 1 ) r e c e b e i n f o r m a ç õ e s s e n s i t i v a s d e e s t r u t u r a s c r a n i a n a s e c o n t r o l a a m a i o r i a d a s f u n ç õ e s m o t o r a s e v i s c e r a i s r e f e r e n t e s a e s t r u t u r a s d a c a b e ç a ; ( 2 ) c o n t é m c i r c u i t o s n e r v o s o s q u e t r a n s m i t e m i n f o r m a ç õ e s d a m e d u l a e s p i n h a l a t é o u t r a s r e g i õ e s e n c e f á l i c a s e , e m d i r e ç ã o c o n t r á r i a , d o e n c é f a l o p a r a a m e d u l a e s p i n h a l ( l a d o e s q u e r d o d o c é r e b r o c o n t r o l a o s m o v i m e n t o sd o l a d o d i r e i t o d o c o r p o e v i c e - v e r s a ) ; ( 3 ) r e g u l a a a t e n ç ã o , f u n ç ã o e s t a q u e é m e d i a d a p e l a f o r m a ç ã o r e t i c u l a r ( a g r e g a ç ã o m a i s o u m e n o s d i f u s a d e n e u r ô n i o s d e t a m a n h o s e t i p o s d i f e r e n t e s , s e p a r a d o s p o r u m a r e d e d e f i b r a s n e r v o s a s q u e o c u p a a p a r t e c e n t r a l d o t r o n c o e n c e f á l i c o ) . A l é m d e s t a s t r ê s f u n ç õ e s g e r a i s , a s v á r i a s d i v i s õ e s d o t r o n c o e n c e f á l i c o d e s e m p e n h a m f u n ç õ e s m o t o r a s e s e n s i t i v a s e s p e c í f i c a s . O t r o n c o e n c e f á l i c o é s u b d i v i d i d o e m b u l b o , p o n t e e m e s e n c é f a l o . 1 . 2 . M e d u l a E s p i n a l : c o r r e s p o n d e à p o r ç ã o a l o n g a d a d o s i s t e m a n e r v o s o c e n t r a l , e s t a b e l e c e n d o a s m a i o r e s l i g a ç õ e s e n t r e o S N C e o S N P . E s t á a l o j a d a n o i n t e r i o r d a c o l u n a v e r t e b r a l , a o l o n g o d o c a n a l v e r t e b r a l , d i s p o n d o - s e n o e i x o c r â n i o - c a u d a l . E l a s e i n i c i a a o n í v e l d o f o r a m e m a g n o e t e r m i n a n a a l t u r a e n t r e a p r i m e i r a e s e g u n d a v é r t e b r a l o m b a r n o a d u l t o , a t i n g i n d o e n t r e 4 4 e 4 6 c m d e c o m p r i m e n t o , p o s s u i n d o d u a s i n t u m e s c ê n c i a s , u m a c e r v i c a l e o u t r a l o m b a r ( q u e m a r c a m a l o c a l i z a ç ã o d o s g r a n d e s p l e x o s n e r v o s o s : b r a q u i a l e l o m b o s s a c r a l ) . Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 4 2 . S i s t e m a n e r v o s o p e r i f é r i c o ( S N P ) O s i s t e m a n e r v o s o p e r i f é r i c o é c o n s t i t u í d o p o r e s t r u t u r a s l o c a l i z a d a s f o r a d o n e u r o e i x o , s e n d o r e p r e s e n t a d o p e l o s n e r v o s ( e p l e x o s f o r m a d o s p o r e l e s ) e g â n g l i o s n e r v o s o s ( c o n s i s t e n o c o n j u n t o d e c o r p o s d e n e u r ô n i o s f o r a d o S N C ) . N o S N P , o s n e r v o s c r a n i a n o s e e s p i n h a i s , q u e c o n s i s t e m e m f e i x e s d e f i b r a s n e r v o s a s o u a x ô n i o s , c o n d u z e m i n f o r m a ç õ e s p a r a e d o s i s t e m a n e r v o s o c e n t r a l . E m b o r a e s t e j a m r e v e s t i d o s p o r c a p a s f i b r o s a s à m e d i d a q u e c u r s a m p a r a d i f e r e n t e s p a r t e s d o c o r p o , e l e s s ã o r e l a t i v a m e n t e d e s p r o t e g i d o s e s ã o c o m u m e n t e l e s a d o s p o r t r a u m a t i s m o s , t r a z e n d o d é f i c i t s m o t o r e s / s e n s i t i v o s p a r a g r u p o s m u s c u l a r e s / p o r ç õ e s d e p e l e e s p e c í f i c o s . O B S 3 : U m n e r v o c o r r e s p o n d e a u m c o r d ã o f o r m a d o p o r c o n g l o m e r a d o s d e a x ô n i o s q u e , a o l o n g o d e s e u t r a j e t o , p o d e p r o j e t a r d i v e r s o s a x ô n i o s q u e c h e g a r ã o à s e s t r u t u r a s a s e r e m i n v e r d a d a s ( p l a c a m o t o r a o u t e r m i n a l s e n s i t i v o ) . 2 . 1 . G â n g l i o s n e r v o s o s . D á - s e o n o m e d e g â n g l i o n e r v o s o p a r a q u a l q u e r a g l o m e r a d o d e c o r p o s c e l u l a r e s d e n e u r ô n i o s e n c o n t r a d o f o r a d o s i s t e m a n e r v o s o c e n t r a l ( q u a n d o u m a g l o m e r a d o e s t á d e n t r o d o s i s t e m a n e r v o s o c e n t r a l , é c o n h e c i d o c o m o n ú c l e o ) . O s g â n g l i o s p o d e m s e r d i v i d i d o s e m s e n s o r i a i s d o s n e r v o s e s p i n h a i s e d o s n e r v o s c r a n i a n o s ( V , V I I , V I I I , I X e X ) e e m g â n g l i o s a u t o n ô m i c o s ( s i t u a d o s a o l o n g o d o c u r s o d a s f i b r a s n e r v o s a s e f e r e n t e s d o S N a u t ô n o m o ) . 2 . 2 . N e r v o s e s p i n h a i s . N o s s u l c o s l a t e r a l a n t e r i o r e l a t e r a l p o s t e r i o r , e x i s t e m a s c o n e x õ e s d e p e q u e n o s f i l a m e n t o s r a d i c u l a r e s , q u e s e u n e m p a r a f o r m a r , r e s p e c t i v a m e n t e , a s r a í z e s v e n t r a l e d o r s a l d o s n e r v o s e s p i n h a i s . A s d u a s , p o r s u a v e z , s e u n e m p a r a f o r m a r o s n e r v o s e s p i n h a i s p r o p r i a m e n t e d i t o s . É a p a r t i r d e s s a c o n e x ã o c o m o s n e r v o s e s p i n h a i s q u e a m e d u l a p o d e s e r d i v i d i d a e m s e g m e n t o s . E s t e s n e r v o s s ã o i m p o r t a n t e s p o r c o n e c t a r o S N C à p e r i f e r i a d o c o r p o . O s n e r v o s e s p i n h a i s s ã o a s s i m c h a m a d o s p o r s e r e l a c i o n a r e m c o m a m e d u l a e s p i n h a l , e s t a b e l e c e n d o u m a p o n t e d e c o n e x ã o S N C - S N P . E x i s t e m 3 1 p a r e s d e n e r v o s e s p i n h a i s a o s q u a i s c o r r e s p o n d e m 3 1 s e g m e n t o s m e d u l a r e s a s s i m d i s t r i b u í d o s : 8 c e r v i c a i s ( e x i s t e o i t o n e r v o s c e r v i c a i s m a s a p e n a s s e t e v é r t e b r a s p o i s o p r i m e i r o p a r c e r v i c a l s e o r i g i n a e n t r e a 1 ª v é r t e b r a c e r v i c a l e o o s s o o c c i p i t a l ) , 1 2 t o r á c i c o s , 5 l o m b a r e s , 5 s a c r a i s e 1 c o c c í g e o . Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 5 O B S 4 : N a r e a l i d a d e , s ã o 3 3 p a r e s d e N n . E s p i n h a i s s e f o r e m c o n s i d e r a d o s o s d o i s p a r e s d e n e r v o s c o c c í g e o s v e s t i g i a i s , j u s t a p o s t o s a o f i l a m e n t o t e r m i n a l d a m e d u l a . 2 . 3 . N e r v o s c r a n i a n o s O s 1 2 n e r v o s c r a n i a n o s , t a m b é m c o n s t i t u i n t e s i m p o r t a n t e s d o s i s t e m a n e r v o s o p e r i f é r i c o , a p r e s e n t a m f u n ç õ e s n e u r o l ó g i c a s d i v e r s i f i c a d a s . E m r e s u m o , t e m o s : I . N e r v o O l f a t ó r i o : s e o r i g i n a n o t e t o d a c a v i d a d e n a s a l e t r a z e s t í m u l o s o l f a t ó r i o s p a r a o b u l b o o l f a t ó r i o e t r a t o o l f a t ó r i o . I I . N e r v o Ó p t i c o : s e u s a x ô n i o s s e o r i g i n a m d e p r o l o n g a m e n t o s d a s c é l u l a s g a n g l i o n a r e s d a c a m a d a m a i s i n t e r n a d a r e t i n a e p a r t e m p a r a a p a r t e p o s t e r i o r d o g l o b o o c u l a r , l e v a n d o i m p u l s o s r e l a c i o n a d o s c o m a v i s ã o a t é o c o r p o g e n i c u l a d o l a t e r a l e , d a í , a t é o l o b o o c c i p i t a l . I I I . N e r v o O c u l o m o t o r : i n e r v a a m a i o r i a d o s m ú s c u l o s e x t r í n s e c o s d o o l h o ( M m . o b l í q u o i n f e r i o r , r e t o m e d i a l , r e t o s u p e r i o r , r e t o i n f e r i o r e l e v a n t a d o r d a p á l p e b r a ) e i n t r í n s e c o s d o o l h o ( M . c i l i a r e e s f í n c t e r da p u p i l a ) . I n d i v í d u o s c o m p a r a l i s i a n o I I I p a r n ã o m o v e m a p á l p e b r a , q u e c a i s o b r e o o l h o , a l é m d e a p r e s e n t a r o u t r o s s i n t o m a s r e l a c i o n a d o s c o m a m o t r i c i d a d e d o o l h o , c o m o e s t r a b i s m o d i v e r g e n t e ( o l h o v o l t a d o l a t e r a l m e n t e ) . I V . N e r v o T r o c l e a r : i n e r v a o m ú s c u l o o b l í q u o s u p e r i o r , q u e p õ e o s o l h o s p r a b a i x o e p a r a d e n t r o ( a o m e s m o t e m p o ) , c o m o n o o l h a r f e i t o a o s e d e s c e r u m a e s c a d a . S u a s f i b r a s , a o s e o r i g i n a r e m n o s e u n ú c l e o ( a o n í v e l d o c o l í c u l o i n f e r i o r d o m e s e n c é f a l o ) , c r u z a m o p l a n o m e d i a n o ( a i n d a n o m e s e n c é f a l o ) e p a r t e m p a r a i n e r v a r o s M m . o b l í q u o s s u p e r i o r e s d o o l h o , s e n d o d o l a d o o p o s t o e m r e l a ç ã o à s u a o r i g e m . A l é m d i s s o , é o ú n i c o p a r d e n e r v o s c r a n i a n o s q u e s e o r i g i n a n a p a r t e d o r s a l d o t r o n c o e n c e f á l i c o ( l o g o a b a i x o d o s c o l í c u l o s i n f e r i o r e s ) . V . N e r v o T r i g ê m e o : a p r e s e n t a u m a g r a n d e f u n ç ã o s e n s i t i v a ( p o r m e i o d e s e u s c o m p o n e n t e s o f t á l m i c o , m a x i l a r e m a n d i b u l a r ) e f u n ç ã o m o t o r a ( i n e r v a ç ã o d o s m ú s c u l o s d a m a s t i g a ç ã o p o r a ç ã o d o n e r v o m a n d i b u l a r ) . É r e s p o n s á v e l a i n d a p e l a i n e r v a ç ã o e x t e r o c e p t i v a d a l í n g u a ( t é r m i c a e d o l o r o s a ) e p r o p r i o c e p t i v a . V I . N e r v o A b d u c e n t e : I n e r v a o m ú s c u l o r e t o l a t e r a l d o o l h o , c a p a z d e a b d u z i r o o l h o ( o l h a r p a r a o l a d o ) , c o m o o p r ó p r i o n o m e d o n e r v o s u g e r e . L e s õ e s d o n e r v o a b d u c e n t e p o d e m g e r a r e s t r a b i s m o c o n v e r g e n t e ( o l h o v o l t a d o m e d i a l m e n t e ) . Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 6 V I I . N e r v o F a c i a l : toda inervao dos msculos da mmica da face. Paralisia de um nervo facial trar paralisia dos msculos da face do mesmo lado (inclusive, incapacidade de fechar o olho), predominando a ao dos msculos com inervao normal, puxando-os anormalmente. O nervo interm dio, componente do prprio nervo facial, responsvel por inervar as glndulas submandibular, sublingual e lacrimal, al m de inervar a sensibilidade gustativa dos 2/3 anteriores da lngua. V I I I . N e r v o V e s t í b u l o - c o c l e a r : sua poro coclear traz impulsos gerados na cclea (relacionados com a audio) e sua poro vestibular traz impulsos gerados nos canais semicirculares do rgo vestibular (relacionados com o equilbrio). I X . N e r v o G l o s s o f a r í n g e o : responsvel por inervar a glndula partida, al m de fornecer sensibilidade gustativa para o 1/3 posterior da lngua. Realiza, tamb m, a motricidade dos msculos da deglutio. X . N e r v o V a g o : maior nervo do corpo, que se origina no sulco lateral posterior do bulbo e se estende at o abdome. Est relacionado com a inervao de quase todos os rgos torcicos e abdominais. Traz fibras aferentes do pavilho e do canal auditivo externo. X I . N e r v o A c e s s ó r i o : inerva os Mm. esternocleidomastideo e trap zio, sendo importante tamb m devido as suas conexes com ncleos dos nervos oculomotor e vestbulo-coclear, por meio do fascculo longitudinal medial, o que garante um equilbrio do movimento dos olhos com relao cabea. Na verdade, a parte do nervo acessrio que inerva esses msculos apenas o seu componente espinhal (5 primeiros segmentos medulares). O componente bulbar do acessrio pega apenas uma “carona” para se unir com o vago, formando em seguida o nervo l a r í n g e o r e c o r r e n t e . X I I . N e r v o H i p o g l o s s o : inerva os msculos da lngua. D I V I S Ã O F U N C I O N A L D O S I S T E M A N E R V O S O Do ponto de vista funcional, podemos dividir o sistema nervoso em s o m á t i c o e a u t o n ô m i c o . Basicamente, o S N S o m á t i c o depende da vontade do indivduo (voluntrio) e o S N A u t ô n o m o independe da vontade do indivduo (involuntrio). Para isso, o SNP conecta o SNC s diversas partes do corpo, sendo mediado por neurnios motores (eferentes) e neurnios sensitivos (aferentes), al m de nervos mistos. 1 . S i s t e m a n e r v o s o s o m á t i c o ( S N S ) . O SN Somtico (“ s o m a ” = p a r e d e c o r p o r a l ) constituido por estruturas controlam aes voluntrias, como a contrao de um msculo estriado esquel tico, ou modalidades sensitivas elementares e facilmente interpretadas (conduzidas por fibras aferentes somticas, levando estmulos relacionados com tato, presso, dor, temperatura, etc.). Dentre estruturas relacionadas com esta parte da diviso funcional do sistema nervoso, podemos destacar estruturas centrais (crtex motor primrio, crtex motor secundrio, ncleos da base, cerebelo, crtex somatossensorial primrio e secundrio, tlamo, etc.) e estruturas perif ricas (parte motora e sensitiva dos principais nervos do corpo, principalmente daqueles que se destacam dos plexos braquial e lombossacral, al m dos nervos cranianos que conduzem fibras eferentes somticas). 2 . S i s t e m a n e r v o s o a u t o n ô m i c o ( S N A ) . O sistema nervoso autonmico a parte do sistema nervoso relacionada inervao das estruturas involuntrias, tais como o corao, o msculo liso e as glndulas localizadas ao longo do corpo. Est, portanto, relacionado com o controle da v i d a v e g e t a t i v a , controlando funes como a respirao, circulao do sangue, controle de temperatura e digesto, etc. distribudo por toda parte nos sistemas nervosos central (hipotlamo, sistema lmbico, formao reticular, ncleos viscerais dos nervos cranianos) e perif rico (nervos cranianos com fibras eferentes e aferentes viscerais e nervos distribudos ao longo do corpo e vsceras, principalmente aqueles oriundos de plexos viscerais). Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 7 O SNA pode ser subdividido em duas partes: o S N A s i m p á t i c o e o S N A p a r a s s i m p á t i c o , e em ambas existem fibras nervosas aferentes e eferentes. As atividades da parte simpticfa do SNA preparam o corpo para as emergncias (luta e fuga). As atividades da parte parassimptica do SNA so voltadas para a conservao e a restaurao das energias (repouso e digesto). 2 . 1 S i s t e m a N e r v o s o A u t o n ô m i c o S i m p á t i c o : prepara o corpo para respostas de “lutar ou fugir” por meio da liberao de neurotransmissores como a adrenalina e noradrenalina. responsvel, por exemplo, pelo aumento da presso arterial, do trabalho e da potencia do msculo cardaco. Desta forma, o fluxo sanguneo aumenta para os msculos esquel ticos e ocorre inibio das funes digestivas. Anatomicamente, sua fibra pr -ganglionar curta, enquanto que a ps-ganglionar longa. 2 . 2 S i s t e m a N e r v o s o A u t o n ô m i c o P a r a s s i m p á t i c o : prepara o corpo, de uma maneira geral, para o repouso e digesto, acomodando o corpo para manter e conservar energia metablica: diminui o trabalho cardaco, a respirao e a presso sangunea. Sua fibra pr -ganglionar longa, enquanto que o ps-ganglionar curta, de modo que o gnglio parassimpticolocaliza-se prximo ou dentro da vscera que ele inerva (como no trato digestivo, existe os plexos de Meissner e Auerbach). EMBRIOGNESE DO S ISTEMA NERVOSO O sistema nervoso origina- se do ectoderma embrionrio e se localiza na regio dorsal. Durante o desenvolvimento embrionrio, o ectoderma sofre uma invaginao, dando origem g o t e i r a n e u r a l , que se fecha posteriormente, formando o t u b o n e u r a l . Este possui uma cavidade interna cheia de lquido, o c a n a l n e u r a l . Em sua regio anterior (ou superior), o tubo neural sofre dilatao, dando origem ao e n c é f a l o primitivo. Em sua regio posterior (ou inferior), o tubo neural d origem m e d u l a e s p i n h a l . O canal neural persiste nos adultos, correspondendo aos v e n t r í c u l o s c e r e b r a i s , no interior do enc falo, e ao c a n a l c e n t r a l d a m e d u l a , no interior da medula. Durante o desenvolvimento embrionrio, verifica-se que, a partir da vescula nica que constitui o enc falo primitivo, so formadas trs outras vesculas: (1) p r o s e n c é f a l o (enc falo anterior); (2) m e s e n c é f a l o (enc falo m dio); (3) r o m b e n c é f a l o (enc falo posterior). O prosenc falo e o rombenc falo sofrem estrangulamento, dando origem, cada um deles, a duas outras vesculas. O mesenc falo no se divide. Desse modo, o enc falo do embrio constitudo por cinco vesculas em linha reta. O prosenc falo divide-se em telenc falo (hemisf rios cerebrais) e dienc falo (tlamo e hipotlamo); o mesenc falo no sofre diviso e o rombenc falo divide-se em metenc falo (ponte e cerebelo) e mielenc falo (bulbo). Todas as divises do SNC se definem j na 6 semana de vida fetal. CLULAS DO S ISTEMA NERVOSO O n e u r ô n i o a unidade sinalizadora do sistema nervoso, correspondendo principal c lula deste sistema. uma c lula especializada e dotada de vrios prolongamentos para a recepo de sinais e um nico para a emisso de sinais. So basicamente divididos em trs regies: o corpo celular (ou soma), os dendritos (canal de entrada para os estmulos) e o axnio (canal de sada). Existem outros tipos de c lulas que esto ligadas diretamente ao suporte e proteo dos neurnios, que em grupo, so designadas como n e u r o g l i a ou c é l u l a s d a G l i a . O B S 5 : Todo o SN organizado em substncia cinzenta e branca. A s u b s t â n c i a c i n z e n t a consiste em corpos de c lulas nervosas infiltradas na neuroglia; tem cor cinzenta. A s u b s t â n c i a b r a n c a consiste em fibras nervosas (axnios) tamb m infiltradas na neurglia; tem cor branca, devido presena do material lipdico que compe a bainha de mielina de muitas das fibras nervosas. Al m disso, quando falarmos de n ú c l e o do SN, estaremos nos referindo a um grande conjunto isolado de corpos de neurnio isolados e circundados por substncia branca. Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 8 N E U R Ô N I O S O s n e u r ô n i o s s ã o a s c é l u l a s r e s p o n s á v e i s p e l a r e c e p ç ã o e r e t r a n s m i s s ã o d o s e s t í m u l o s d o m e i o ( i n t e r n o e e x t e r n o ) , p o s s i b i l i t a n d o a o o r g a n i s m o a e x e c u ç ã o d e r e s p o s t a s a d e q u a d a s p a r a a m a n u t e n ç ã o d a h o m e o s t a s e . S e u f u n c i o n a m e n t o d e p e n d e , e x c l u s i v a m e n t e , d a g l i c ó l i s e ( m e t a b o l i s m o a e r ó b i o ; v e r O B S 9 ) . P a r a e x e r c e r e m t a i s f u n ç õ e s , c o n t a m c o m d u a s p r o p r i e d a d e s f u n d a m e n t a i s : a i r r i t a b i l i d a d e ( t a m b é m d e n o m i n a d a e x c i t a b i l i d a d e o u r e s p o n s i v i d a d e ) e a c o n d u t i b i l i d a d e . I r r i t a b i l i d a d e é a c a p a c i d a d e q u e p e r m i t e a u m a c é l u l a r e s p o n d e r a e s t í m u l o s , s e j a m e l e s i n t e r n o s o u e x t e r n o s . P o r t a n t o , i r r i t a b i l i d a d e n ã o é u m a r e s p o s t a , m a s a p r o p r i e d a d e q u e t o r n a a c é l u l a a p t a a r e s p o n d e r . E s s a p r o p r i e d a d e é i n e r e n t e a o s v á r i o s t i p o s c e l u l a r e s d o o r g a n i s m o . N o e n t a n t o , a s r e s p o s t a s e m i t i d a s p e l o s t i p o s c e l u l a r e s d i s t i n t o s t a m b é m d i f e r e m u m a s d a s o u t r a s . A r e s p o s t a e m i t i d a p e l o s n e u r ô n i o s a s s e m e l h a - s e a u m a c o r r e n t e e l é t r i c a t r a n s m i t i d a a o l o n g o d e u m f i o c o n d u t o r : u m a v e z e x c i t a d o s p e l o s e s t í m u l o s , o s n e u r ô n i o s t r a n s m i t e m e s s a o n d a d e e x c i t a ç ã o - c h a m a d a d e i m p u l s o n e r v o s o - p o r t o d a a s u a e x t e n s ã o e m g r a n d e v e l o c i d a d e e e m u m c u r t o e s p a ç o d e t e m p o . E s t e f e n ô m e n o d e v e - s e à p r o p r i e d a d e d e c o n d u t i b i l i d a d e . P a r t i n d o d e u m a c l a s s i f i c a ç ã o f u n c i o n a l , t ê m - s e t r ê s t i p o s d e n e u r ô n i o s : S e n s o r i a l o u a f e r e n t e : p r o p a g a o p o t e n c i a l d e a ç ã o p a r a o S N C M o t o r o u e f e r e n t e : p r a p a g a o p o t e n c i a l d e a ç ã o a p a r t i r d o S N C I n t e r n e u r ô n i o s o u n e u r ô n i o s d e a s s o c i a ç ã o : f u n c i o n a m d e n t r o d o S N C , c o n e c t a n t o u m n e u r ô n i o a o u t r o . C É L U L A S D A G L I A A s t r ó c i t o s . O s a s t r ó c i t o s s ã o a s c e l u l a s d a n e u r ó g l i a q u e p o s s u e m a s m a i o r e s d i m e n s õ e s . E x i s t e m d o i s t i p o s d e a s t r ó c i t o s : o s p r o t o p l a s m a s t i c o s ( p r e d o m i n a n t e s n a s u b s t â n c i a c i n z e n t a ) e o s f i b r o s o s ( p r e d o m i n a n t e s n a s u b s t â n c i a b r a n c a ) . E s t a s c é l u l a s , d e s e m p e n h a m f u n ç õ e s m u i t o i m p o r t a n t e s , c o m o a s u s t e n t a ç ã o e a n u t r i ç ã o d o s n e u r ô n i o s . O u t r a s f u n ç õ e s q u e d e s e m p e n h a m s ã o : P r e e n c h i m e n t o d o s e s p a ç o s e n t r e o s n e u r ô n i o s . R e g u l a ç ã o d a c o n c e n t r a ç ã o d e d i v e r s a s s u b s t â n c i a s c o m p o t e n c i a l p a r a i n t e r f e r i r n a s f u n ç õ e s n e u r o n a i s n o r m a i s ( e x . : c o n c e n t r a ç õ e s e x t r a c e l u l a r e s d e p o t á s s i o ) . R e g u l a ç ã o d o s n e u r o t r a n s m i s s o r e s ( r e s t r i n g e m a d i f u s ã o d e n e u r o t r a n s m i s s o r e s l i b e r a d o s e p o s s u e m p r o t e í n a s e s p e c i a i s e m s u a s m e m b r a n a s q u e r e m o v e m o s n e u r o t r a n s m i s s o r e s d a f e n d a s i n á p t i c a ) R e g u l a m a c o m p o s i ç ã o e x t r a c e l u l a r d o f l u í d o c e r e b r a l P r o m o v e m t i g h t j u n c t i o n s p a r a f o r m a r a b a r r e i r a h e m a t o - e n c e f á l i c a ( B H E ) : s u a m e m b r a n a e m i t e p s e u d ó p o d e s q u e r e v e s t e m o c a p i l a r s a n g u í n e o , a s s o c i a n d o a s m e m b r a n a s d a s c é l u l a s e n d o t e l i a i s e d o s a s t r ó c i t o s , d e t e r m i n a n d o a B H E , c r i a n d o u m a r e s i s t ê n c i a p a r a p e n e t r a ç ã o d e s u b s t â n c i a s t ó x i c a s a t r a v é s d o p a r ê n qu i m a c e r e b r a l . Q u a n t o m a i s h i d r o f ó b i c a ( m a i s l i p í d i c a e m e n o s p o l a r ) f o r a s u b s t â n c i a q u e a l c a n ç a r a c i r c u l a ç ã o c e r e b r a l , m a i s f á c i l s e r á s u a d i f u s ã o a t r a v é s d a B H E . Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 9 C é l u l a s e p i d e r m ó i d e s ( E p e n d i m á r i a s ) . R e c e b e m e s s e n o m e p o r l e m b r a r e m o f o r m a t o d e c é l u l a s e p i t e l i a i s . M a r g e i a m o s v e n t r í c u l o s c e r e b r a i s e o c a n a l c e n t r a l d a m e d u l a e s p i n h a l e a j u d a m f o r m a r o p l e x o c o r ó i d e , e s t r u t u r a r e s p o n s á v e l p o r s e c r e t a e p r o d u z i r o l í q u o r ( L C R ) . M i c r ó g l i a . O s m i c r o g l i ó c i t o s o u m i c r ó g l i a s ã o a s m e n o r e s c é l u l a s d a n e u r ó g l i a , m a s s e n d o m u i t o r a m i f i c a d a s . P o s s u e m p o d e r f a g o c i t á r i o e d e s e n v o l v e m , n o t e c i d o n e r v o s o , u m p a p e l s e m e l h a n t e a o d o s m a c r ó f a g o s . O l i g o d e n d r ó c i t o s . O s o l i g o d e n d r ó c i t o s ( o u o l i g o d e n d r ó g l i a ) s ã o a s c é l u l a s d a n e u r ó g l i a r e s p o n s á v e i s p e l a f o r m a ç ã o e m a n u t e n ç ã o d a s b a i n h a s d e m i e l i n a d o s a x ô n i o s d e n t r o d o S N C , f u n ç ã o e x e c u t a d a p e l a s c é l u l a s d e S c h w a n n n o S N P ( s ó q u e a p e n a s u m o l i g o d e n d r ó c i t o c o n t r i b u i p a r a f o r m a ç ã o d e m i e l i n a e m v a r i o s n e u r ô n i o s , a o c o n t r a r i o d a c é l u l a d e S c h w a n n , q u e m i e l i n i z a a p e n a s p a r t e d e u m a x ô n i o ) . C é l u l a s d e S c h w a n n . C é l u l a s s e m e l h a n t e s a o s o l i g o d e n d r ó c i t o s , m a s q u e s e e n r o l a m e m t o r n o d e u m a p o r ç ã o d e u m a x ô n i o d e n e u r ô n i o s d o S N P , f o r m a n d o a b a i n h a d e m i e l i n a n e s t a d i v i s ã o d o S N ( v e r O B S 7 ) . C é l u l a s s a t é l i t e s . E n c o n t r a d a s e v e n t u a l m e n t e n o S N P e n v o l v e n d o o c o r p o c e l u l a r d e n e u r ô n i o s n o s g â n g l i o s , p a r a f o r n e c e r s u p o r t e e s t r u t u r a l e n u t r i c i o n a l . O B S 7 : O s a x ô n i o s a t u a m c o m o c o n d u t o r e s d o s i m p u l s o s n e r v o s o s . E m t o d a s u a e x t e n s ã o d e a l g u n s n e u r ô n i o s , o a x ô n i o é e n v o l v i d o p o r u m t i p o c e l u l a r d e n o m i n a d o c é l u l a d e S c h w a n n . E m m u i t o s a x ô n i o s , a s c é l u l a s d e S c h w a n n d e t e r m i n a m a f o r m a ç ã o d a bainha de mielina - i n v ó l u c r o l i p í d i c o q u e a t u a c o m o i s o l a n t e e l é t r i c o e f a c i l i t a a t r a n s m i s s ã o d o i m p u l s o n e r v o s o . E n t r e u m a c é l u l a d e S c h w a n n e o u t r a , e x i s t e u m a r e g i ã o d e d e s c o n t i n u i d a d e d a b a i n h a d e m i e l i n a , q u e a c a r r e t a a e x i s t ê n c i a d e u m a c o n s t r i ç ã o ( e s t r a n g u l a m e n t o ) d e n o m i n a d a ndulo de Ranvier . A p a r t e c e l u l a r d a b a i n h a d e m i e l i n a , o n d e e s t ã o o c i t o p l a s m a e o n ú c l e o d a c é l u l a d e S c h w a n n , c o n s t i t u i o n e u r i l e m a . P o r t a n t o , o s a x ô n i o s p o d e m s e r m i e l i n i z a d o s ( a m i e l i n a p r o t e g e e i s o l a o s a x ô n i o s ) e a m i e l i n i z a d o s . O B S 8 : P o r v e z e s , o a x ô n i o s o f r e d e g e n e r a ç ã o , m a s p o d e r e a l i z a r r e g e n e r a ç ã o . O c r e s c i m e n t o d o n e u r ô n i o s e d á d e f o r m a c a u d a l : n a e x t r e m i d a d e a x ô n i c a , e x i s t e u m a s e c r e ç ã o d e f a t o r e s d e c r e s c i m e n t o ( h o r m ô n i o s c o m o o N C A M ) q u e e s t i m u l a m a d i f e r e n c i a ç ã o d e s s a r e g i ã o , p a r t i n d o e n t ã o d o s o m a ( c o r p o ) e m d i r e ç ã o à e x t r e m i d a d e d o a x ô n i o . O s a x ô n i o s p e r i f é r i c o s t ê m c a p a c i d a d e r e g e n e r a t i v a r e l a t i v a m e n t e m a i o r q u e o s c o r t i c a i s . A n e u r o e x c i t o t o x i c i d a d e é u m c a s o d e e x c i t a ç ã o e x a c e r b a d a n o c r e s c i m e n t o d o a x ô n i o , h a v e n d o e n t ã o u m a d e s t r u i ç ã o d e s s a e x t r e m i d a d e a x ô n i c a . I s s o a c o n t e c e p o r q u e , n e s t e s c a s o s , h á u m a d i m i n u i ç ã o d o p H n a e x t r e m i d a d e d o a x ô n i o . O B S 9 : C o m o o S N C d e p e n d e e x c l u s i v a m e n t e d o m e t a b o l i s m o a e r ó b i c o , q u a n d o o n e u r ô n i o r e a l i z a g l i c ó l i s e p o r m e t a b o l i s m o a n a e r ó b i c o , p r o d u z g r a n d e s c o n c e n t r a ç õ e s d e á c i d o l á c t i c o . P o r e s t a r a z ã o , o c o r r e d e g e n e r a ç ã o á c i d a d a s c é l u l a s n e r v o s a s , d i m i n u i n d o a c a p a c i d a d e d e r e g e n e r a ç ã o d o a x ô n i o . I s s o e x e m p l i f i c a o s q u a d r o s d e s e q u e l a s p o r f a l t a d e o x i g e n a ç ã o c e r e b r a l . O B S 1 0 : C a s o a d e g e n e r a ç ã o s e j a e m n í v e l d e g â n g l i o s , a r e g e n e r a ç ã o p a s s a a s e r m a i s p r e c á r i a , u m a v e z q u e s e t r a t a d e u m a r e g i ã o c o m a l t a c o n c e n t r a ç ã o d e c o r p o s n e u r o n a i s , r e g i ã o d e m a i o r c o m p l e x i d a d e d a c é l u l a . O B S 1 1 : A o x i m e t r i a é u m p a r â m e t r o f u n d a m e n t a l p a r a o S N C , u m a v e z q u e s u a s c é l u l a s p r i n c i p a i s r e a l i z a m q u a s e q u e e x c l u s i v a m e n t e o m e t a b o l i s m o a e r ó b i c o d a g l i c o s e , o u s e j a , v i a C i c l o d e K r e b s . E s s a é a e x p l i c a ç ã o d o f a t o d e o s n e u r ô n i o s p o s s u í r e m g r a n d e s q u a n t i d a d e s d e m i t o c ô n d r i a s . P a r a q u e o C i c l o d e K r e b s ( C K ) f u n c i o n e a d e q u a d a m e n t e e o S N C p r o d u z a A T P e m q u a n t i d a d e i d e a l , é n e c e s s á r i a u m a g r a n d e q u a n t i d a d e d e O 2 , u m a v e z q u e o C K p r o d u z u m a g r a n d e q u a n t i d a d e d e c o e n z i m a s r e d u z i d a s q u e n e c e s s i t a m d o o x i g ê n i o p a r a a c e p t a r s e u s e l é t r o n s e , s ó a s s i m , o x i d a r e m n o v a m e n t e p a r a p a r t i c i p a r e m d e u m n o v o C K . I s s o e x p l i c a o f a t o d e u m ê m b o l o n a c o r r e n t e s a n g u í n e a c e r e b r a l ( c a u s a n d o u m a c i d e n t e v a s c u l a r c e r e b r a l ) p o d e r p r e j u d i c a r d i r e t a m e n t e a f u n c i o n a l i d a d e d e u m a d e t e r m i n a d a r e g i ã o : o C K t e n d e a p a r a r d e v i d o a c a r ê n c i a d e O 2 p a r a r e s t a u r a r a s c o e n z i m a s . A ú n i c a m a n e i r a q u e a c é l u l a t e r i a d e r e n o v a r a s c o e n z i m a s n e s s a s i tu a ç ã o s e r i a t r a n s f o r m a r p i r u v a t o e m á c i d o l á c t i c o , r e a l i z a n d o , a s s i m , g l i c ó l i s e a n a e r ó b i c a , o q u e é u m a s i t u a ç ã o d e r i s c o p a r a o S N C . Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 10 MED RESUMOS 2012 NETTO, Arlindo Ugulino. NEUROANATOMIA A N A T O M I A M A C R O S C Ó P I C A D A M E D U L A E S P I N H A L E S E U S E N V O L T Ó R I O S ( P r o f e s s o r S t ê n i o A b r a n t e s S a r m e n t o ) Etimologicamente, o termo m e d u l a significa “miolo”, indicando “o que est dentro”. Da mesma forma, temos a medula ssea dentro dos ossos; medula suprarrenal, dentro da glndula do mesmo nome; e medula espinhal dentro do c a n a l v e r t e b r a l , canal formado entre o corpo e a lmina das v rtebras quando uma est posta sobre a outra. A medula espinhal, juntamente ao enc falo (conjunto do telenc falo, dienc falo, tronco enceflico e cerebelo), forma o s i s t e m a n e r v o s o c e n t r a l ou n e u r o e i x o . A medula espinhal uma massa cilndrica de tecido nervoso e que est situada dentro do canal vertebral sem, entretanto, ocup-lo completamente. No homem adulto, ela mede aproximadamente 45 centmetros, sendo um pouco menor na mulher. Cranialmente, a medula limita-se com o bulbo, aproximadamente em nvel do forame magno do osso occipital. O limite caudal da medula tem uma grande importncia clnica e, no adulto, situa-se ao geralmente ao nvel da 2 v rtebra lombar (L2). Nesse nvel, a medula termina afunilando- se para formar um cone, o c o n e m e d u l a r , que continua com um delgado filamento menngeo, o f i l a m e n t o t e r m i n a l . Depois desse cone medular, h apenas nervos espinhais de grande comprimento formando a c a u d a e q u i n a . O B S 1 : O limite superior da medula pode ser encontrado a partir do primeiro filamento radicular do primeiro nervo cervical (C1): acima desse filamento, tem-se o bulbo e abaixo, medula espinhal. Embriologicamente, a medula formada a partir da poro mais caudal do tubo neural, poro esta que no sofre as dilataes que formam as vesculas prosenceflicas, primrdios do enc falo. O tubo neural pode no se fechar completamente no desenvolvimento fetal (geralmente, por carncia de cido flico durante a gestao) e, uma vez que a ultima poro a se fechar a de baixo, gera o quadro conhecido como m i e l o m e n i n g o c e l e , que discutiremos mais adiante. FORMA E ESTRUTURA GERAL DA MEDULA A medula apresenta forma aproximadamente cilndrica, sendo ligeiramente achatada no sentido ntero-posterior. Seu calibre no uniforme, pois apresenta duas dilataes denominadas i n t u m e s c ê n c i a c e r v i c a l e i n t u m e s c ê n c i a l o m b a r , situadas em nvel cervical e lombar, respectivamente. Essas intumescncias correspondem s reas em que as razes nervosas que formam os p l e x o s b r a q u i a l e l o m b o s s a c r a l , destinadas a inervao dos membros superiores e inferiores, fazem conexo com a medula. A formao dessas intumescncias se deve maior quantidade de neurnios e, portanto, de fibras nervosas que entram ou saem destas reas e que so necessrias para a inervao dos membros superiores e inferiores. O B S 2 : Esta interpretao encontra apoio da anatomia comparada: o estudo dos canais vertebrais de dinossauros mostrou que estes animais, dotados de membros anteriores diminutos e membros posteriores gigantescos, praticamente no possuam intumescncia cervical, enquanto a intumescncia lombar competia com o tamanho do prprio enc falo. J um animal gigantesco como a baleia, mas com massas musculares igualmente distribudas ao longo do corpo, possui medula larga, mas sem dilataes locais. A superfcie da medula apresenta os seguintes sulcos longitudinais: s u l c o m e d i a n o p o s t e r i o r , f i s s u r a m e d i a n a a n t e r i o r , s u l c o l a t e r a l a n t e r i o r e s u l c o l a t e r a l p o s t e r i o r . Na medula cervical existe ainda o s u l c o i n t e r m é d i o p o s t e r i o r , localizado entre o sulco mediano posterior e o lateral posterior e que continua em um septo interm dio posterior no interior do funculo posterior (poro posterior da medula). Nos sulcos lateral anterior e lateral posterior fazem conexo, respectivamente, as razes ventrais e dorsais dos nervos espinhais. M O R F O L O G I A M E D U L A R E M S E C Ç Ã O T R A N S V E R S A L Na medula, a substncia cinzenta localiza-se por dentro da branca e apresenta a forma de uma borboleta (mais semelhante com as da famlia P a p i l i o n i d a e ) ou de um H . Nela, distinguimos de cada lado trs colunas que aparecem nos cortes como c o r n o s e que so as c o l u n a s a n t e r i o r , p o s t e r i o r e l a t e r a l (esta existente apenas na medula torcica e parte da alta da medula lombar, por estar relacionada com inervao visceral simptica). Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 11 A s u b s t â n c i a b r a n c a é f o r m a d a p o r f i b r a s , a m a i o r i a m i e l i n i z a d a , q u e s o b e m e d e s c e m n a m e d u l a e q u e p o d e m s e r a g r u p a d a s d e c a d a l a d o e m t r ê s f u n í c u l o s o u c o r d õ e s m e d u l a r e s : F u n í c u l o a n t e r i o r : s i t u a d o e n t r e a f i s s u r a m e d i a n a a n t e r i o r e o s u l c o l a t e r a l a n t e r i o r . F u n í c u l o l a t e r a l : s i t u a d o e n t r e o s s u l c o s l a t e r a l a n t e r i o r e l a t e r a l p o s t e r i o r . F u n í c u l o p o s t e r i o r : s i t u a d o e n t r e o s u l c o l a t e r a l p o s t e r i o r e o s u l c o m e d i a n o p o s t e r i o r , e s t e u l t i m o l i g a d o à s u b s t â n c i a c i n z e n t a p e l o s e p t o m e d i a n o p o s t e r i o r . A p e n a s n a p a r t e c e r v i c a l d a m e d u l a , o f u n í c u l o p o s t e r i o r é d i v i d i d o p e l o s u l c o i n t e r m é d i o p o s t e r i o r e m d o i s f a s c í c u l o s : o f a s c í c u l o g r á c i l e f a s c í c u l o c u n e i f o r m e , r e g i õ e s p o r o n d e p a s s a r ã o t r a t o s d e m e s m o n o m e q u e c a r r e g a m e s t í m u l o s n e r v o s o s ( r e l a c i o n a d o s à p r o p r i o c e p ç ã o c o n s c i e n t e , t a t o d i s c r i m i n a t i v o o u e p i c r í t i c o , s e n s i b i l i d a d e v i b r a t ó r i a e e s t e r e o g n o s i a ) a n ú c l e o s n o b u l b o ( n ú c l e o s g r á c i l e c u n e i f o r m e ) e d e s t e s , a o t á l a m o , o n d e s e r ã o i n t e r p r e t a d o s . CONEXES COM OS NERVOS ESPINHAIS (SEGMENTOS MEDULARES) N o s s u l c o s l a t e r a l a n t e r i o r e l a t e r a l p o s t e r i o r , e x i s t e m a s c o n e x õ e s d e p e q u e n o s f i l a m e n t o s r a d i c u l a r e s , q u e s e u n e m p a r a f o r m a r , r e s p e c t i v a m e n t e , a s r a í z e s v e n t r a l e d o r s a l d o s n e r v o s e s p i n h a i s . A s d u a s , p o r s u a v e z , s e u n e m p a r a f o r m a r o s n e r v o s e s p i n h a i s p r o p r i a m e n t e d i t o s . É a p a r t i r d e s s a c o n e x ã o c o m o s n e r v o s e s p i n h a i s q u e a m e d u l a é d i v i d i d a e m s e g m e n t o s . E s t e s n e r v o s s ã o i m p o r t a n t e s , p o i s , p o r c o n e c t a r o S N C à p e r i f e r i a d o c o r p o . O s n e r v o s e s p i n h a i s s ã o a s s i m c h a m a d o s p o r s e r e l a c i o n a r e m c o m a m e d u l a es p i n h a l , e s t a b e l e c e n d o u m a p o n t e d e c o n e x ã o S N C - S N P . E x i s t e m 3 1 p a r e s d e n e r v o s e s p i n h a i s a o s q u a i s c o r r e s p o n d e m 3 1 s e g m e n t o s m e d u l a r e s a s s i m d i s t r i b u í d o s : 8 c e r v i c a i s ( e x i s t e m o i t o n e r v o s c e r v i c a i s , m a s a p e n a s s e t e v é r t e b r a s , p o i s o p r i m e i r o p a r c e r v i c a l s e o r i g i n a e n t r e a 1 ª v é r t e b r a c e r v i c a l e o o s s o o c c i p i t a l ) , 1 2 t o r á c i c o s , 5 l o m b a r e s , 5 s a c r a i s e 1 c o c c í g e o . O B S 3 : N a r e a l i d a d e , s ã o 3 3 p a r e s d e N n . E s p i n h a i s s e f o r e m c o n s i d e r a d o s o s d o i s p a r e s d e n e r v o s c o c c í g e o s v e s t i g i a i s , j u s t a p o s t o s a o f i l a m e n t o t e r m i n a l d a m e d u l a . A m e d u l a d e u m a d u l t o t e m a p r o x i m a d a m e n t e 4 5 c m d e c o m p r i m e n t o . S a b e - s e q u e p e l a t o p o g r a f i a v e r t e b r o m e d u l a r , a m e d u l a n ã o o c u p a t o d a a e x t e n s ã o d o c a n a l v e r t e b r a l , s e n d o e x p l i c a d a p e l o d e s e n v o l v i m e n t o e m b r i o n á r i o d a s v é r t e b r a s e m r e l a ç ã o á m e d u l a . A t é o 4 º m ê s d e v i d a e m b r i o n á r i a , o c r e s c i m e n t o m e d u l a r s e f a z c o n c o m i t a n t e m e n t e c o m o c r e s c i m e n t o v e r t e b r a l . P o r é m , a o a v a n ç a r d o s m e s e s , p o d e - s e p e r c e b e r q u e o c r e s c i m e n t o d a s v é r t e b r a s é m a i s a v a n ç a d o d o q u e a m e d u l a , e x p l i c a n d o o p o r q u ê q u e a m e d u l a n ã o o c u p a t o d a a e x t e n s ã o d o c a n a l v e r t e b r a l . A n a t o m i c a m e n t e , s a b e - s e q u e o s n e r v o s e s p i n h a i s s ã o f o r m a d o s e n t r e o s f o r a m e s i n t e r v e r t e b r a i s d a s v é r t e b r a s . C o m o c o n s e q u ê n c i a d e s t e c r e s c i m e n t o d e s p r o p o r c i o n a l e n t r e m e d u l a e v é r t e b r a , o c o r r e a f o r m a ç ã o d a c a u d a e q u i n a , e m q u e f i l a m e n t o s n e r v o s o s f o r m a d o s e m s e g m e n t o s m a i s c a u d a i s d a m e d u l a d e s c e m p a r a a l c a n ç a r o s s e u s r e s p e c t i v o s f o r a m e s i n t e r v e r t e b r a i s e , a s s i m , f o r m a r o s n e r v o s e s p i n h a i s b a i x o s . A f o r m a ç ã o d a c a u d a e q u i n a s e d á n o m o m e n t o e m q u e a s ú l t i m a s g r o s s a s r a í z e s d o s n e r v o s e s p i n h a i s l o m b o s s a c r a i s s ã o a r r a s t a d a s p e l o r á p i d o d e s e n v o l v i m e n t o l o n g i t u d i n a l d a s v é r t e b r a s e d a c o l u n a c o m o u m t o d o . D e v i d o a o s d i f e r e n t e s c o m p r i m e n t o s d o c a n a l v e r t e b r a l e d a m e d u l a , o s ú n i c o s s e g m e n t o s m e d u l a r e s q u e s ã o a d j a c e n t e s a o s r e s p e c t i v o s c o r p o s v e r t e b r a i s s ã o o s d a r e g i ã o c e r v i c a l . A b a i x o d e s s e n í v e l , a s v é r t e b r a s d e i x a m d a m a n t e r u m a r e l a ç ã o e x a t a c o m s e u s r e s p e c t i v o s s e g m e n t o s m e d u l a r e s e s u a s r a í z e s n e r v o s a s e s p i n h a i s , q u e s e g u e m c u r s o s d e s c e n d e n t e s , p r o g r e s s i v a m e n t e o b l i q u o , a t é a t i n g i r s e u s r e s p e c t i v o s f o r a m e s i n t e r v e r t e b r a i s . E s t e f a t o é m a i s a c e n t u a d o n a p o r ç ã o c a u d a l d a m e d u l a ( o n d e h á a f o r m a ç ã o d a c a u d a e q u i n a ) . E x e m p l i f i c a n d o t a l d e s p r o p o r ç ã o , u m a f r a t u r a n a v é r t e b r a T 1 2 p o d e r i a l e v a r a u m c o m p r o m e t i m e n t o d a m e d u l a l o m b a r , e n ã o d e s e g m e n t o s t o r á c i c o s , c o m o e r a d e s e i m a g i n a r . Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 12 Devido a esta discrepncia entre v rtebra e segmento medular, devemos tomar nota da seguinte regra: entre os nveis das v rtebras C2 e T10, adiciona-se 2 ao nmero do processo espinhoso da v rtebra e tem-se o segmento medular subjacente (assim, o processo espinhoso da v rtebra C2 est sobre o segmento medular C4 e o da v rtebra T10 est sobre T12). Os processos espinhosos de T11 e T12 correspondem aos cinco segmentos lombares, e o processo espinhoso de L1 corresponde aos cinco segmentos sacrais. Desta forma, em resumo, temos: Processo espinhoso de C2 a T10 – Segmentos C4 a T12 Processos espinhosos de T11 e T12 – Segmentos L1 a L5 Processo espinhoso de L1 – Segmentos S1 a S5 V rtebras L2 a L5 – Cauda equina. Cortes transversais de determinadas regies da medula apresentaro caractersticas diferentes. Ao nvel cervical, a substncia branca circundante da cinzenta mais escura, al m do fato de que o corno anterior e posterior da substncia cinzenta bem mais proeminente que em outras regies (exceto a lombar), devido ao fato da presena do plexo braquial. O mesmo vale para a regio lombar, em que os cornos anterior e posterior so mais robustos, mas a substncia branca aparece em menor quantidade do que em nveis mais altos. Na coluna torcica, al m do afinamento do corno posterior e corno anterior, h o aparecimento marcante do corno lateral (relacionado com o sistema nervoso autnomo simptico: inervao de vsceras torcicas e abdominais). Al m disso, nota-se um aumento gradativo da substncia branca medular com relao cinzenta na medida em que observamos cortes cada vez mais altos da medula. Isso acontece devido maior presena de fibras brancas na poro mais alta da medula. Considerando que, no primeiro segmento cervical, por exemplo, todas as fibras nervosas que vo para o enc falo ou que descem para seus rgos-alvo, justifica o fato de haver mais substncia branca do que cinzenta em tal corte. De modo contrrio, em cortes lombares mais baixos, observamos mais substncia cinzenta do que branca, uma vez que quase todas as fibras descendentes j tomaram seu rumo e as fibras ascendentes ainda nem entraram na medula. ENVOLT RIOS DA MEDULA Assim como todo o SNC, a medula envolvida por membranas fibrosas conhecidas como meninges. Sendo trs, os envoltrios da medula, de fora para dentro, so: d u r a - m á t e r (que corresponde p a q u i m e n i n g e , sendo ela a mais espessa e a mais externa), a r a c n o i d e e p i a - m á t e r (essas duas ltimas denominadas, em conjunto, de l e p t o m e n i n g e ). A dura-mter tem uma rigidez caracterstica devido espessura que lhe conferida pela abundancia de fibras colgenas encontradas quando realizada cortes histolgicos. Uma particularidade da paquimeninge que esta termina em nvel de S2, de modo que envolve a medula espinhal como se fosse um dedo na luva, o que leva formao do chamado s a c o d u r a l . O B S 4 : Os prolongamentos laterais da prpria dura-mter formam o epineuro dos nervos espinhais. A aracnoide-mter se dispe entre a dura-mter e a pia-mter. Compreende um folheto justaposto dura-mter e um emaranhado de trab culas, as t r a b é c u l a s a r a c n ó i d e a s , que une este folheto pia-mter. J a pia-mter a meninge mais delicada e mais interna. Ela adere intimamente ao tecido nervoso da superfcie da membrana e penetra na fissura mediana anterior. Quandoa medula termina no cone medular, a pia-mter continua caudalmente, formando um filamento esbranquiado denominado f i l a m e n t o t e r m i n a l , que perfura o fundo do saco dural e continua at o hiato sacral. Ao atravessar o saco dural, o filamento terminal recebe vrios prolongamentos da dura-mter e o conjunto passa a ser denominado f i l a m e n t o t e r m i n a l d a d u r a - m á t e r e s p i n h a l . Este, ao inserir-se no peristeo da superfcie dorsal do cccix, constitui o l i g a m e n t o c o c c í g e o . Da pia-mter surgem processos triangulares que, em conjunto, formam duas pregas longitudinais denominadas l i g a m e n t o s d e n t i c u l a d o s , que se dispem bilateralmente em um plano frontal ao longo de toda a medula. Desta forma, o ligamento coccgeo e os ligamentos denticulados constituem os meios de fixao da medula, que tm a finalidade de limitar o deslocamento dessa estrutura no seu repouso subaracnideo. Com relao s meninges que envolvem a medula, existem trs cavidades ou espaos: e p i d u r a l (ou extradural, entre a dura- mter e o peristeo do canal vertebral), s u b d u r a l (espao praticamente virtual entre a dura-mter e a aracnoide, onde corre uma pequena quantidade de lquor) e s u b a r a c n ó i d e o (espao maior entre a aracnoide e a pia-mter, onde escorre uma quantidade razoavelmente grande de l í q u i d o c é r e b r o - e s p i n h a l ou l í q u o r ). Este ltimo espao est comunicado com o 4 ventrculo (no tronco enceflico) por meio da abertura mediana e de duas aberturas laterais do 4 ventrculo. O B S 5 : A explorao clnica do espao subaracnideo em nvel da medula facilitada por certas particularidades anatmicas da dura- mter e da aracnide na regio lombar da coluna vertebral. Sabe-se que o saco dural e a aracnide que o acompanha termina em S2, Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 13 e n q u a n t o a m e d u l a t e r m i n a m a i s a c i m a , e m L 2 . E n t r e e s t e s d o i s n í v e i s , o e s p a ç o s u b a r a c n ó i d e o é m a i o r , c o n t é m m a i o r q u a n t i d a d e d e l í q u o r e n e l e s e e n c o n t r a m a p e n a s o f i l a m e n t o t e r m i n a l e a s r a í z e s q u e f o r m a m a c a u d a e q u i n a . N ã o h a v e n d o p e r i g o d e l e s ã o d a m e d u l a , e s t a á r e a é i d e a l p a r a a i n t r o d u ç ã o d e u m a a g u l h a n o e s p a ç o s u b a r a c n ó i d e o , o q u e é f e i t o n a s s e g u i n t e s f i n a l i d a d e s : R e t i r a d a d e l í q u o r p a r a f i n s t e r a p ê u t i c o s o u d i a g n ó s t i c o s d e p u n ç õ e s l o m b a r e s ( o u r a q u i d i a n a s ) M e d i d a d a p r e s s ã o d o l í q u o r I n t r o d u ç ã o d e s u b s t â n c i a s q u e a u m e n t a m o c o n t r a s t e d a s r a d i o g r a f i a s , c o m o a r , h é l i o e s a i s d e i o d o I n t r o d u ç ã o d e a n e s t é s i c o s n a s c h a m a d a s a n e s t e s i a s r a q u i d i a n a s O B S 6 : A i n t r o d u ç ã o d e a n e s t é s i c o s n o e s p a ç o m e n í n g e o d a m e d u l a d e m o d o a b l o q u e a r a s r a í z e s n e r v o s a s q u e o s a t r a v e s s a m c o n s t i t u i u m p r o c e d i m e n t o d e r o t i n a n a p r a t i c a m e d i c a , e s p e c i a l m e n t e e m c i r u r g i a s d a s e x t r e m i d a d e s i n f e r i o r e s , d a c a v i d a d e p é l v i c a e e m a l g u m a s c i r u r g i a s a b d o m i n a i s . A n e s t e s i a s r a q u i d i a n a s : o a n e s t é s i c o é i n t r o d u z i d o n o e s p a ç o s u b a r a c n ó i d e o p o r m e i o d e u m a a g u l h a q u e p e n e t r a n o e s p a ç o e n t r e a s v é r t e b r a s L 2 - L 3 , L 3 - L 4 o u L 4 - L 5 . N o s e u t r a j e t o , a a g u l h a p e r f u r a s u c e s s i v a m e n t e a p e l e e a t e l a c e l u l a r s u b c u t â n e a , o l i g a m e n t o i n t e r e s p i n h a l , o l i g a m e n t o a m a r e l o ( p r i m e i r a r e s i s t ê n c i a ) , a d u r a - m á t e r e a a r a c n o i d e ( s e g u n d a r e s i s t ê n c i a ) . C e r t i f i c a - s e d e q u e a a g u l h a r e a l m e n t e a t i n g i u o e s p a ç o s u b a r a c n ó i d e o p e l a p r e s e n ç a d e l í q u o r q u e g o t e j a d e s u a e x t r e m i d a d e . É c o m u m o p a c i e n t e r e l a t a r d o r e s d e c a b e ç a ( c e f a l e i a ) n o p ó s - o p e r a t ó r i o c o m r a q u i a n e s t e s i a . E s t a é e x p l i c a d a p e l o f a t o d e q u e , a o p e r f u r a r a d u r a - m á t e r , c r i a - s e u m c a n a l d e s a í d a q u e l e v a a f o r m a ç ã o d e u m g r a d i e n t e d e p r e s s ã o , q u e p o r s u a v e z l e v a à s a í d a d o l í q u o r ( m e s m o q u e s e j a e m m í n i m a q u a n t i d a d e ) . I s t o d e s e n c a d e i a a d o r d e c a b e ç a n o m o m e n t o e m q u e o l í q u o r p u x a j u n t o d e s i e s t r u t u r a s s u p e r i o r e s a f a v o r d a g r a v i d a d e , n o m o m e n t o e m q u e t e n d e a s a i r p e l o c a n a l d e a c e s s o d a a n e s t e s i a . O p a c i e n t e r e l a t a o d e s a p a r e c i m e n t o d a d o r q u a n d o s e d e i t a , d i m i n u i n d o o e f e i t o d a g r a v i d a d e s o b r e a s e s t r u t u r a s c r a n i a n a s . A n e s t e s i a s e p i d u r a i s ( o u p e r i d u r a i s ) : s ã o f e i t a s g e r a l m e n t e n a r e g i ã o l o m b a r , i n t r o d u z i n d o - s e o a n e s t é s i c o n o e s p a ç o e p i d u r a l , o n d e e l e s e d i f u n d e e a t i n g e o s f o r a m e s i n t e r v e r t e b r a i s , p e l o s q u a i s p a s s a m a s r a í z e s d o s n e r v o s e s p i n h a i s . C e r t i f i c a - s e d e q u e a p o n t a d a a g u l h a a t i n g i u o e s p a ç o e p i d u r a l q u a n d o s e o b s e r v a u m a s ú b i t a b a i x a d e r e s i s t ê n c i a , i n d i c a n d o q u e e l a a c a b o u d e p e r f u r a r o l i g a m e n t o a m a r e l o . CORRELAES CLNICAS M i e l o m e n i n g o c e l e : é u m a d a s l e s õ e s c o n g ê n i t a s m a i s c o m u n s d a m e d u l a e s p i n h a l . É c a u s a d a p e l o f e c h a m e n t o i n c o m p l e t o d o c a n a l v e r t e b r a l . Q u a n d o i s s o a c o n t e c e , o t e c i d o n e r v o s o é i n d u z i d o a s a i r p o r e s t e o r i f í c i o , f o r m a n d o u m a p r o t u b e r â n c i a m o l e , n a q u a l a m e d u l a e s p i n h a l f i c a s e m p r o t e ç ã o ( e s p i n h a b í f i d a ) . E m b o r a p o s s a o c o r r e r e m q u a l q u e r n í v e l d a c o l u n a v e r t e b r a l , é m a i s c o m u m n a r e g i ã o l o m b o s s a c r a l . A e x p o s i ç ã o d a m e d u l a e s p i n h a l c a u s a d a p e l a e s p i n h a b í f i d a r e s u l t a e m d e f i c i ê n c i a s n e u r o l ó g i c a s , c o m d i s t ú r b i o s s e n s i t i v o s e o r t o p é d i c o s ( m a l f o r m a ç õ e s ó s s e a s ) , g e r a l m e n t e n o s m e m b r o s i n f e r i o r e s . A f a l t a d e c o n t r o l e d a s f u n ç õ e s i n t e s t i n a l e u r i n á r i a e a h i d r o c e f a l i a e s t ã o p r e s e n t e s e m 8 0 % d o s c a s o s d e m i e l o m e n i n g o c e l e . A c r i a n ç a c o m m i e l o m e n i n g o c e l e p o d e a p r e s e n t a r g ra u s v a r i á v e i s d e p a r a l i s i a e a u s ê n c i a d e s e n s i b i l i d a d e a b a i x o d o n í v e l d a l e s ã o m e d u l a r , c o m p r e s e r v a ç ã o d a p a r t e s u p e r i o r d o a b d o m e , t ó r a x e m e m b r o s s u p e r i o r e s . T o r n a - s e i m p o r t a n t e a a s s i s t ê n c i a p r e c o c e e m r e a b i l i t a ç ã o p a r a p r e v e n ç ã o d a s d e f o r m i d a d e s o r t o p é d i c a s : p é t o r t o , d e s l o c a m e n t o d o q u a d r i l , d i m i n u i ç ã o d a s a m p l i t u d e s a r t i c u l a r e s , d e f o r m i d a d e s n o t r o n c o ( c i f o s c o l i o s e ) , e t c . O t r a t a m e n t o d a h i d r o c e f a l i a é u m a e m e r g ê n c i a n e u r o c i r ú r g i c a e i n c l u i a m o n i t o r i z a ç ã o d a s c a v i d a d e s c e r e b r a i s ( v e n t r í c u l o s ) a t r a v é s d e u l t r a s s o m , t o m o g r a f i a o u r e s s o n â n c i a m a g n é t i c a e a d e r i v a ç ã o v e n t r i c u l a r . U m a d a s c o n d u t a s i n i c i a i s p a r a u m r e c é m - n a s c i d o c o m m i e l o m e n i n g o c e l e é o f e c h a m e n t o c i r ú r g i c o d a l e s ã o c o m p e l e . A a v a l i a ç ã o d a h i d r o c e f a l i a é u m a e m e r g ê n c i a n a a s s i s t ê n c i a a o r e c é m - n a s c i d o . Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 14 MED RESUMOS 2012 NETTO, Arlindo Ugulino. NEUROANATOMIA E S T R U T U R A D A M E D U L A E S P I N H A L - M I C R O S C O P I A ( P r o f e s s o r S t ê n i o A . S a r m e n t o ) O estudo da estrutura microscpica do sistema nervoso central uma das partes mais importantes da neuroanatomia, uma vez que, no sistema nervoso, estrutura e funo esto intimamente ligadas. Por outro lado, o conhecimento da microscopia do SNC fundamental para a compreenso dos diversos quadros clnicos que resultam das leses e processos patolgicos que podem acomet-lo. Antes de iniciarmos o estudo mais detalhado da medula espinhal, devero ser conceituados alguns termos que sero largamente utilizados nos captulos que se relacionam com as estruturas microscpicas do SN. S u b s t â n c i a c i n z e n t a : refere-se ao tecido nervoso que cont m fibras do tipo amielnicas, corpos de neurnios, etc. Tem, na medula espinhal, o formato da letra H (o chamado “H medular”). Sua localizao mais interna em relao a substncia branca. Na prtica, seria definida como o acmulo de corpos de neurnios. S u b s t â n c i a b r a n c a : tecido nervoso formado por neuroglia e fibras predominantemente mielnicas. N ú c l e o : massa de substncia cinzenta imersa em substncia branca, ou grupo delimitado de neurnios com aproximadamente a mesma estrutura e mesma funo. Geralmente, formam ou recebem fibras de nervos cranianos. C ó r t e x : Pode ser do tipo cerebelar e cerebral. uma fina pelcula de substncia cinzenta que recobre tais estruturas. T r a c t o : Seria um agrupamento de fibras nervosas, que tem a mesma origem, mesmo destino e mesma funo. Na denominao de um tracto, usam-se dois termos ligados por hfen: o primeiro indicando a origem e o segundo a terminao das fibras. F a s c í c u l o : seria uma formao anloga aos tractos, mas com formato mais compacto ou robusto. L e m n i s c o : so tractos de natureza geralmente sensitiva, mas que apresentam forma de fita. Os principais lemniscos esto localizados no tronco enceflico, e so eles: l e m n i s c o l a t e r a l (relacionado com a via auditiva), l e m n i s c o t r i g e m i n a l , l e m n i s c o e s p i n h a l (formado pelos tractos espino-talmico lateral e anterior: dor, temperatura, tato e presso) e l e m n i s c o m e d i a l (continuao das fibras arqueadas internas, que so oriundas dos ncleos grcil e cuneiforme: propriocepo consciente, tato epicrtico, sensibilidade vibratria). F u n í c u l o : a regio da substncia branca da medula onde se encontram os tractos, fascculos, etc. D e c u s s a ç ã o : formao anatmica constituda por fibras nervosas que cruzam obliquamente o plano mediano e que tm aproximadamente a mesma direo. C o m i s s u r a : regio anatmica onde fibras cruzam de um lado para o outro paralelamente. F i b r a s d e a s s o c i a ç ã o : so fibras que associam pontos mais ou menos distintos de uma determinada rea ou rgo, sem, entretanto, abandon-lo. F i b r a s d e p r o j e ç ã o : so fibras que saem dos limites da rea ou do rgo de onde surgem. ASPECTOS DA ORGANIZAO MACROSC PICA E MICROSC PICA DA MEDULA Como j foi visto anteriormente, na superfcie da medula existem os sulcos lateral anterior, lateral posterior, interm dio posterior (na regio cervical), sulco mediano posterior e a fissura mediana anterior. A substncia cinzenta circundada pela branca, constituindo, de cada lado, os funculos anterior, lateral e posterior, este ultimo compreende os fascculos grcil e cuneiforme. Entre a fissura mediana anterior e a substncia cinzenta, localiza-se a c o m i s s u r a b r a n c a (local de cruzamento de fibras principalmente sensitivas). Na substncia cinzenta, notam-se colunas (cornos) anterior, lateral e posterior. Vale lembrar tamb m que a quantidade de substncia branca em relao cinzenta tanto maior quanto mais alto o nvel considerado. Ao nvel dos intumescimentos lombares e cervicais, a coluna anterior mais dilatada; a coluna lateral s existe de T1 a L2 (por estar relacionada a inervao visceral). SUBSTNCIA CINZENTA DA MEDULA A substncia cinzenta, como foi dito, tem forma de borboleta ou de um H. Essa regio cinzenta da medula pode ser dividida, considerando duas linhas que tangenciam os contornos anterior e posterior do ramo horizontal do “H”, o que divide a substncia cinzenta em c o l u n a ( c o r n o ) a n t e r i o r , c o l u n a p o s t e r i o r e s u b s t â n c i a c i n z e n t a i n t e r m é d i a . Por sua vez, a substncia cinzenta interm dia pode ser dividida em: s u b s t â n c i a c i n z e n t a i n t e r m é d i a c e n t r a l e s u b s t â n c i a c i n z e n t a i n t e r m é d i a l a t e r a l por duas linhas ntero-posteriores. De acordo com esse crit rio, a coluna lateral faz parte da substncia cinzenta interm dia lateral. Na coluna posterior observa-se de diante para trs uma base, um pescoo e um pice (este ltimo compreende uma rea de tecido nervoso translcido, rico em c lulas neurogliais e pequenos neurnios, a s u b s t â n c i a g e l a t i n o s a ou p o r t ã o d a d o r ). Arlindo Ugulino Netto – NEUROANATOMIA – MEDICINA P3 – 2008.2 15 C L A S S I F I C A Ç Ã O D O S N E U R Ô N I O S M E D U L A R E S O s e l e m e n t o s m a i s i m p o r t a n t e s d a s u b s t â n c i a c i n z e n t a d a m e d u l a s ã o s e u s n e u r ô n i o s . E s s e s n e u r ô n i o s p o d e m s e r c l a s s i f i c a d o s d a s e g u i n t e m a n e i r a : 1 . N e u r ô n i o s d e a x ô n i o l o n g o ( t i p o I d e G o l g i ) N e u r ô n i o s R a d i c u l a r e s : a p r e s e n t a m a x ô n i o m u i t o l o n g o e s a e m d a m e d u l a p a r a c o n s t i t u i r a r a i z v e n t r a l . o N e u r ô n i o s r a d i c u l a r e s v i s c e r a i s : s ã o n e u r ô n i o s p r é - g a n g l i o n a r e s d o s i s t e m a n e r v o s o a u t ô n o m o , c u j o s c o r p o s l o c a l i z a m - s e n a s u b s t â n c i a c i n z e n t a i n t e r m é d i a l a t e r a l ( n a c o l u n a l a t e r a l , a o n í v e l d e T 1 a L 2 ) . D e s t i n a m - s e a i n e r v a ç ã o d e m ú s c u l o s l i s o s
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