ESQUIZOFRENIA (slides)

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Esquizofrenia
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O desafio da esquizofrenia
Principal transtorno PSICÓTICO
Causas permanecem desconhecidas
Comum: desde adolescência ou início idade adulta
Diminuição acentuada qualidade de vida / produtividade
Necessidade de tratamento medicamentoso a longo prazo
10% morrem por suicídio
Sobrecarga para família e sociedade / Grandes custos humanos e financeiros 
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		População geral		 1%
		Filho				13% 
		Irmão				 9%
		Pai/Mãe			 6%
		Neto				 5%
		Sobrinho/Sobrinha		 4%
		Tio/Tia			 	 2%
		Primo/Prima			 2%
		
Prevalência da esquizofrenia
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Caracterização clínica Considerável heterogeneidade de sintomas e curso Nenhum sinal ou sintoma é patognomônico
Quadro agudo, florido
(sintomas positivos)
Quadro crônico, resíduos
(sintomas negativos)
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Conceitos básicos - Sintomatologia 
 
Sintomas positivos (mais comuns em surtos psicóticos agudos)
Delírios
Alucinações
Incoerência do pensamento
Alterações afetivas
Alterações psicomotoras
Sintomas negativos (presentes cronicamente)
Embotamento afetivo
Pobreza do discurso
Pobreza do conteúdo do discurso
Empobrecimento conativo
Distratibilidade
Isolamento social
Sintomas catatônicos podem predominar numa minoria de quadros agudos
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SINTOMAS PSICÓTICOS
 Alucinações 
 
 
 Auditivas
 
 Visuais
Falsa percepção sensorial sem estímulo externo real. 
Tipo mais comum; pode haver vozes de comando, acusatórias, duas ou mais vozes conversando ou comentando sobre o paciente.
Vultos ou luzes; podem ocorrer em esquizofrenia, mas são mais comuns em outras condições clínicas, como a síndrome de abstinência.
SINTOMAS
CARACTERÍSTICAS
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SINTOMAS PSICÓTICOS
 
 Alucinações 
 Somáticas 	 ou cinestésicas
 
		Olfativas, táteis
 		e gustativas
 
Sensações de estados alterados em partes ou órgãos do corpo (p. ex., as vísceras derretendo, o cérebro queimando); não sugerem etiologia.
Provavelmente secundárias a condições médicas gerais (“orgânicas”).
SINTOMAS
CARACTERÍSTICAS
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SINTOMAS PSICÓTICOS
 Delírios 
 
 
 
 Paranóides 	
 
 	
 Crença falsa, incoerente com a inteligência ou o meio cultural, que não cede à argumentação lógica
 
Persecutórios, buscando prejudicar o paciente.
De referência: fatos ou comportamentos referem-se ao paciente ou têm um significado particular para ele (p. ex., o rádio fala com ou sobre ele).
De grandeza: importância ou poder exagerados.
SINTOMAS
CARACTERÍSTICAS
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SINTOMAS PSICÓTICOS
 Delírios 
 
 Bizarros 
 
 	 De controle
 
 	
 
 
Completamente implausíveis (p. ex., chips implantados no cérebro por alienígenas).
Pensamentos (ou sentimentos) podem ser controlados, ouvidos, retirados ou inseridos por outros ou por forças externas.
SINTOMAS
CARACTERÍSTICAS
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Evolução histórica conceitual e dos critérios diagnósticos
“Demência precoce”: quadros psicóticos de início precoce (adolescência) e de curso crônico.
Dicotomização versus psicoses “maníaco depressivas” (diferentes por serem episódicas, com volta completa à normalidade).
Base orgânica pressuposta, mas não definida. 
Classificação agrupa quadros de sintomatologia distinta, mas curso a longo prazo semelhante:
Kahlbaum ( 1869 ): catatonia
E. Hecker ( 1871 ): hebefrenia
Emil Kraepelin (1856–1926)
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Grupo das Esquizofrenias 
	(cisão entre pensamentos, emoções e comportamento)
Curso não necessariamente deteriorativo
Atenção para mecanismos psicológicos na formação dos sintomas:
Sintomas Fundamentais (ou primários):
			Ambivalência / Associação frouxa de idéias
 		Afeto incongruente / Autismo
Sintomas Acessórios (ou secundários):
			Alucinação / Delírio
Eugen Bleuler (1857–1939)
Evolução histórica conceitual e dos critérios diagnósticos
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Preocupação com a validação das formas de classificação a partir de observações clínicas
Evolução histórica conceitual e dos critérios diagnósticos
Kurt Schneider (1887–1967)
Sintomas de 1a ordem: sem papel etiológico, mas de especial valor na determinação diagnóstica.
Alucinação auditiva sob a seguinte apresentação:
a .duas ou mais vozes que converssam entre si
b. vozes que fazem comentários sobre o paciente em terceira pessoa
c. vozes que repetem os pensamentos do paciente (eco do pensamento)
Intereferências no pensamento
Vivências de passividade
Percepção delirante
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Evolução histórica do diagnóstico
Discordâncias entre continentes
Projeto de diagnóstico US-UK (Cooper et al 1972)
Estudo Piloto Internacional da Esquizofrenia (OMS, 1973)
Movimento em busca de uniformização de conceitos, homogeneização de critérios diagnósticos
Critérios diagnósticos operacionais (até DSM-IV e CID-10)
Entrevistas estruturadas (SCID)
EUA (até final da década de 60):
		Influência Bleuler		Ampliação e delimitação 
		Psicanálise			frouxa de critérios diagnósticos
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DSM-IV
Dois ou mais dos seguintes sintomas (de 1 a 5) devem estar presentes com duração significativa, por período de pelo menos um mês:
 1. delírios;
 2. alucinações;
 3. discurso desorganizado;
 4. comportamento amplamente desorganizado ou catatônico;
 5. sintomas negativos (embotamento afetivo, alogia, avolição); 
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DSM-IV
 6. disfunções sociais, no trabalho e/ou no 		estudo, denotando perdas nas habilidades 	 interpessoais e produtivas;
Duração dos sintomas principais (de 1 a 5), de pelo menos um mês, e do quadro deficitário ( sintomas negativos, déficit funcional, etc.), por pelo menos seis meses.
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Curso heterogêneo:
Pode haver deterioração progressiva, mas não é a regra
 Mais de 50% de pacientes crônicos melhoram a longo prazo (M. Bleuler, 1972)
 Estudos mais recentes: remissão em até 20% 
Heterogeneidade clínica: subtipos
Hebefrênico (ou desorganizado) / Paranóide / Catatônico / Simples (?) / Indiferenciado / Residual 
Com base na fisiopatologia:
Tipos I (sint. positivos) e II (sint. negativos) (Crow, 1980)
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ESQUIZOFRENIA
Subtipos
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Paranóide
 Um tipo de Esquizofrenia no qual são satisfeitos 	os seguintes critérios:
 A. Preocupação com um ou mais delírios ou 	alucinações auditivas freqüentes.
 B. Nenhum dos seguintes sintomas é proeminente: 	discurso desorganizado, comportamento 	desorganizado ou catatônico, ou afeto embotado 	ou inadequado. 
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Desorganizado (Hebefrênica)
 Um tipo de Esquizofrenia no qual são satisfeitos 	os seguintes critérios:
 A. Todos os seguintes sintomas são proeminentes:
 [1] discurso desorganizado
 [2] comportamento desorganizado
 [3] afeto embotado ou inadequado
 B. Não são satisfeitos os critérios para Tipo 	Catatônico. 
 
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Catatônico
 Um tipo de Esquizofrenia no qual o quadro 	clínico é dominado por pelo menos dois dos 	seguintes sintomas:
 [1] imobilidade motora evidenciada por cataplexia
 (incluindo flexibilidade cérea ou estupor)
 [2] atividade motora
excessiva (aparentemente 	 desprovida de propósito e não influenciada por estímulos externos)
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Catatônico
 [3] extremo negativismo (uma resistência 	 aparentemente sem motivo a toda e 	 qualquer instrução, ou manutenção de uma 
	 postura rígida contra tentativas de mobilização) 	 ou mutismo
 [4] peculiaridades do movimento voluntário 	 evidenciadas por posturas (adoção voluntária 	 de posturas inadequadas ou bizarras, 	 movimentos estereotipados, maneirismo 	 proeminentes ou trejeitos faciais proeminentes) 
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Residual
 Um tipo de Esquizofrenia no qual são satisfeitos 	os seguintes critérios:
 A. Ausência de delírios e alucinações, discurso desorganizado e comportamento amplamente desorganizado ou catatônico proeminentes.
 B. Existem evidências contínuas da perturbação, 	indicadas pela presença de sintomas negativos 	ou por dois ou mais sintomas relacionados no Critério A para Esquizofrenia, presentes de 	forma atenuada (por ex., crenças estranhas, 	experiências perceptuais incomuns).
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Indiferenciado
 Um tipo de Esquizofrenia no qual os sintomas que satisfazem o Critério A estão presentes, mas não são satisfeitos os critérios para os Tipos Paranóide, Desorganizado ou Catatônico.
 
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Simples
 Quadro raro, no qual há desenvolvimento insidioso, mas progressivo, de conduta estranha, incapacidade para atender às exigências da sociedade e declínio no desempenho total.
 Na classificação americana DSM-IV, a esquizofrenia simples é considerada um transtorno de personalidade (transtorno de personalidade esquizotípico).
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CID – 10 (OMS)
 F20 Esquizofrenia
 F20.0 Esquizofrenia paranóide
 F20.1 Esquizofrenia hebefrênica
 F20.2 Esquizofrenia catatônica
 F20.3 Esquizofrenia indiferenciada
 F20.4 Depressão pós-esquizofrênica
 F20.5 Esquizofrenia residual
 F20.6 Esquizofrenia simples
 F20.8 Outra esquizofrenia
 F20.9 Esquizofrenia, não especificada 
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Formas de evolução mais freqüentes em esquizofrenia
A 
B 
C
D
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Diagnóstico diferencial da esquizofrenia
	Transtornos Psiquiátricos
episódio depressivo com sintomas psicóticos
mania com sintomas psicóticos
outras psicoses: transtorno delirante, psicoses atípicas, transtorno esquizofreniforme, etc.
transtorno obsessivo-compulsivo
transtorno esquizoafetivo
farmacodependência: alcoolismo, maconha, alucinógenos, cocaína, anorexígenos, etc.
transtornos de personalidade: paranóide, esquizóide, esquizotípico
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Fatores que melhoram o prognóstico 
Início tardio e de forma aguda.
Boa adaptação pré-mórbida.
Sintomas afetivos e reativos.
Sintomas positivos.
 Bom sistema de apoio social e familiar.
	 Fatores que pioram o prognóstico
Início precoce e insidioso.
Má adaptação pré-mórbida.
Isolamento social, autismo.
Sintomas negativos.
História familiar de esquizofrenia.
Episódios de reagudização sintomatológica.
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ETIOLOGIA
Heterogeneidade etiológica é provável, com múltiplos fatores envolvidos
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Johnstone et al 1976
Alteração dopaminérgica? 
A eficácia dos antipsicóticos tradicionais está diretamente ligadas à potência do bloqueio de receptores dopaminérgicos
Alterações neuroquímicas
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Hipótese de hiperdopaminergia
“Os sintomas positivos da esquizofrenia estão associados a um aumento da atividade dopaminérgica cerebral” (Davis et al 1991)
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Tratamento
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Recomendações aos pacientes
Recaída é bastante comum
Uso inconstante da medicação
Reconhecer pródromos
Educar sobre as razões do uso da medicação
Alguns efeitos colaterais estão ligados à não adesão ao tratamento correto
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Antipsicóticos
CLASSIFICAÇÃO
TÍPICOS
Baixa potência – Clorpromazina, Levomepromazina, Tioridazina
Alta potência - Periciazina, Haloperidol, Flufenazina, Pimozida
ATÍPICOS
Quetiapina, Risperidona, Olanzapina, Aripiprazol, Ziprasidona, Clozapina, Amisulprida, Paliperidona
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Tratamento farmacológico: 
Antipsicóticos tradicionais (Neurolépticos)
Efeitos agudos:
Tranquilização
Controle de agitação psicomotora / agressividade
Ao longo de dias / semanas:
Redução de sintomas positivos (alucinações, delírios e confusão mental)
A médio / longo prazo:
Prevenção de recaídas
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Neurolépticos: Mecanismo de ação básico
Bloqueio de receptores D2
Via córtico–
meso-límbica
Via 
nigro-estriatal
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Efeitos colaterais motores dos neurolépticos (bloqueio D2 estriatal)
Precoces – EEPs:
Parkinsonismo
Acatisia
Distonia aguda
Via nigro-estriatal
Cronicamente:
Discinesia tardia
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Problemas associados ao tratamento antipsicótico convencional
1. Efeitos colaterais (EEPs e outros)
2. Sintomas negativos têm resposta pobre e podem até ser agravados
3. Há refratariedade (sintomas positivos) em até 30% dos casos
ADVENTO DOS ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS
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Abordagem familiar
Estratégias de educação / orientação para:
Diminuir índices de fatores estressantes
Esclarecimento sobre pródromos, sintomas agudos e crônicos, curso e tratamento da doença
Como lidar com baixa aderência
Diminuição do estigma
Melhora na comunicação e apoio
Resolução de problemas do dia-a-dia
Diminuição de expectativas sobre o paciente
Eficácia comprovada empiricamente (Goldstein 1994)
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Abordagens psicosociais
Psicoterapias (não-interpretativas):
Educação sobre doença e farmacoterapia; foco em problemas do dia-a-dia
Terapeuta deve ser:
Suportivo / Assertivo e Direto / Tolerante e Flexível
Outras abordagens
Reabilitação ocupacional e social
Treinamento de habilidades sociais
Abordagens cognitivo-comportamentais
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