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RESUMO Introdução: Possíveis associações entre medidas objetivas do estado nutricional e qualidade de vida (QV) podem assegurar estratégias para melhoria do bem-estar em portadores de doença renal crônica (DRC). Objetivo: Verificar a existência de associação de indicadores nutricionais e nível de QV em portadores de DRC submetidos a hemodiálise (HD). Método: Foram estudados 103 pacientes. Os indicadores nutricionais avaliados foram: ingesta calórica por diário alimentar de 3 dias, consumo protéico estimado pelo Equivalente Protéico do Aparecimento do Nitrogênio (PNA), índice de massa corporal (IMC) e circunferência muscular do braço (CMB). Para a medida do nível de QV foi utilizado o instrumento Medical Outcomes Study Questionaire 36-Item Short Form Health Survey (SF-36). Foram comparadas as pontuações geradas pelo SF-36 em função de IMC e CMB categorizados, e calculada a correlação linear entre pontuações do SF-36 e indicadores nutricionais, em modelo ajustado para variáveis demográficas, laboratoriais e clínicas. Resultados: Pacientes do sexo feminino classificadas como desnutridas quando comparadas com não-desnutridas, de acordo com IMC, apresentaram pontuações menores referentes à dimensão Estado Geral de Saúde (41,5 vs. 62,6; p=0,028). Entre os homens o PNA se correlacionou com a dimensão Dor (r=0,391, p=0,008) e, entre as mulheres, com Dor (r=0,369, p=0,038), Vitalidade (r=0,445, p=0,011), Limitação por Aspectos Emocionais (r=0,408, p=0,021) e as pontuações resumidas em Componentes Físico (r=0,494, p=0,004) e Mental (r=0,365, p=0,040) de QV. Conclusões: Houve associação de desnutrição e PNA com aspectos físico e mental de QV em mulheres em HD regular. (J Bras Nefrol 2006;28(2):57-64) Descritores: Doença renal crônica. Hemodiálise. Qualidade de vida. Nutrição. ABSTRACT Introduction: Possible associations between objective nutritional measurements and quality of life (QoL) can ensure strategies to improve the well-being in chronic kidney disease (CKD) patients on hemodialysis (HD). Objective: To verify the existence of association of nutritional markers with QoL level in CKD patients on HD. Method: We studied a sample of 103 patients. The evaluated nutritional markers were: energy intake by the 3-day food diary method, protein consumption estimated by the Protein Equivalent of Total Nitrogen Appearance (PNA), body mass index (BMI), and the mid-arm muscle circumference (MAMC). The Medical Outcomes Study Questionnaire 36-Item Short Form Health Survey (SF-36) was used to measure the QoL level. We compared SF-36 scores according to BMI and MAMC categories, and calculated linear correlation between SF-36 scores and nutritional markers, using a model adjusted for demographic, clinical and laboratory data. Results: Malnourished women compared to non-malnourished according to BMI presented lower score due to General Health dimension (41.5 vs 62.6; p=0.028). Among men, PNA was correlated with Pain (r=0.391, p=0.008), and, among women, with Pain (r=0.369, p=0.038), Vitality (r=0.445, p=0.011), Role-emotional (r=0.408, p=0.021) and the score summarized into Physical (r=0.494, p=0.004) and Mental (r=0.365, p=0.040) Components of QoL. Conclusions: There was association of malnutrition and PNA with physical and mental aspects of QoL in women on regular HD. (J Bras Nefrol 2006;28(2):57-64) Keywords: Chronic kidney disease. Hemodialysis. Quality of life. Nutrition. Associação de Indicadores Nutricionais com Qualidade de Vida em Pacientes Portadores de Doença Renal Crônica em Hemodiálise Association of Nutritional Markers With Quality of Life in Chronic Kidney Disease Patients on Hemodialysis Paulo Roberto Santos1, Milena Rodrigues Coelho2, Natália Paula Gomes3,Clara Emanuelle Paula Josué4 1Nefrologista responsável pela Unidade de Diálise da Santa Casa de Misericórdia de Sobral, Especialista em Administração Hospitalar pela Universidade Estadual do Ceará, Mestre em Medicina Clínica pela Universidade Federal do Ceará, Doutorando em Ciências Médicas pela Universidade Federal do Ceará; 2Nutricionista da Unidade de Diálise da Santa Casa de Misericórdia de Sobral; 3Acadêmica do curso de Medicina da Universidade Federal do Ceará–Campus de Sobral; 4Acadêmica do curso de Medicina da Universidade Federal do Ceará–Campus de Sobral. Artigo Original Recebido em 17/03/06 / Aprovado em 08/05/06 Endereço para correspondência: Paulo Roberto Santos Unidade de Diálise e Transplante Renal da Santa Casa de Misericórdia de Sobral Rua Major Franco, s/n 62020-580 Sobral, CE Tel: 88 3677-1969 Email: prsantos@fortalnet.com.br Nutrição e Qualidade de Vida58 INTRODUÇÃO A nutrição desempenha papel central na abordagem das doenças renais. Entre elas, a doença renal crônica (DRC), em seus vários estágios, impõe desafios clínicos diretamente ligados ao estado nutricional. A uremia decorrente da DRC avançada provoca um estado inflamatório ativado que predispõe a desnutrição1. Além disso, restrições dietéticas, perda de aminoácidos no período intra-dialítico, anorexia, intercorrências infec- ciosas favorecem anormalidades nutricionais2. Desnutri- ção é um dos principais fatores de risco de morte entre hemodialisados3-5. A relação entre nutrição e rim também ocorre no contexto mais amplo das medidas preventivas: alto índice de massa corporal é um forte e modificável fator de risco para DRC6. Atualmente, ao lado de medidas objetivas (labo- ratoriais, antropométricas) visando a detecção de distúr- bios clínicos ocasionados pela DRC, preconiza-se a moni- torização da qualidade de vida percebida pelos pacientes mantidos em hemodiálise7. Com a melhora da sobrevida, a busca por melhor qualidade de vida tem se tornado um dos principais objetivos da terapia dialítica crônica. Também relevante é a utilidade do nível de qualidade como indicador prognóstico de morbi-mortalidade8-10. A associação entre qualidade de vida e condição nutricional na DRC tem sido abordada em trabalhos inter- nacionais11-13, porém faltam estudos acerca dessa asso- ciação em pacientes brasileiros. Vale ressaltar que estudo com esta temática detectou pacientes obesos submetidos a hemodiálise como tendo pior qualidade de vida e maior risco de morbidade e mortalidade14. Até pouco tempo apenas a desnutrição era identificada como fator de risco entre hemodialisados. A correlação entre avaliações objetivas que abrangem fatores modificáveis, tais como estado nutri- cional, e avaliações subjetivas de aspectos de grande inte- resse, como qualidade de vida, auxilia na estratégia de intervenções prioritárias pela equipe de saúde. O presente estudo teve como objetivo verificar a existência de associação de variáveis objetivas referentes ao estado nutricional e nível de qualidade de vida em portadores de DRC submetidos a hemodiálise. MÉTODO O estudo é de coorte transversal com amostra formada a partir da população constituída pelos 141 indivíduos que se encontravam em tratamento hemodialítico no mês de março de 2005 na Unidade de Diálise da Santa Casa de Misericórdia de Sobral, Ceará. Foram utilizados os seguintes critérios de inclusão: ser portador de DRC; tempo maior do que 3 meses em hemodiálise; idade superior a 18 anos; aceitação espontânea para participar do estudo. Foi utilizado único critério de exclusão: vivência por qualquer período de tempo como transplantado renal. Da população foram incluídos 103 pacientes. Foram excluídos 21 indivíduos com tempo em hemodiálise inferior a 3 meses, 4 por terem vivenciado um período como transplantados, 6 por demonstrarem não entender os itens do instrumento utilizado na pesquisa para medida do nível de qualidade de vida, 3 por terem menos de 18 anos de idade. Quatro pessoas se recusaram a participar do estudo. A coleta de dados foi realizada durante o mês de março de 2005 e constou da coleta do perfil demográfico, clínico, laboratorial, de indicadores nutricionais e da aplicaçãodo instrumento Medical Outcomes Study Questionaire 36-Item Short Form Health Survey (SF-36) como formulário para medida do nível de qualidade de vida. Os dados demográficos e clínicos foram: sexo, idade, raça, escolaridade, renda familiar, atividade de trabalho, etiolo- gia da doença renal, tempo de manutenção em hemodiálise e presença de co-morbidades. A fonte desses dados foram os registros da Unidade de Diálise. A etiologia da doença renal correspondeu a critério clínico, como encontrado nos registros, e não a diagnóstico histológico. Em relação a presença de co- morbidades, foi escolhido o índice de Khan15 que considera a idade do paciente e nove co-morbidades (diabetes mellitus, infarto agudo do miocárdio, angina pectoris, insuficiência car- díaca congestiva, cirrose hepática, doença pulmonar obstrutiva, colagenoses, fibrose pulmonar, neoplasia visceral) para classi- ficação em 3 grupos de risco: baixo (grau 0), médio (grau 1) e alto risco (grau 2). Os dados laboratoriais constaram de hemoglobina, creatinina, albumina, produto cálcio-fósforo e índice de KT/V. Os resultados laboratoriais apresentados corresponderam à média dos resultados dos meses de janeiro, fevereiro e março de 2005. Todos os exames laboratoriais, referentes aos três meses citados, foram realizados pelo mesmo laboratório. O índice de KT/V apresentado foi calculado pela fórmula de Daugirdas II16, e como os demais resultados laboratoriais, correspondeu à média de três resultados. O estado nutricional dos participantes foi avaliado por nutricionista treinada, de forma privativa, em consultório exis- tente no âmbito da Unidade de Diálise. Após sessão de diálise foram obtidas as seguintes medidas antropométricas: peso corporal, estatura, prega cutânea tricipital (PCT) em milímetros com utilização de adipômetro de Lange e circunferência do braço (CB) em centímetros no braço contralateral a fístula arterio- venosa funcionante (no caso de fístula arteriovenosa em ambos os braços, foi utilizado o braço direito). Para o cálculo da Circun- ferência Muscular do Braço (CMB) foi utilizada a fórmula: CMB(cm)=CB(cm) – 0,314 x PCT(mm). O resultado da CMB foi comparado ao normograma definido para a população normal por Frisancho17 e a classificação do estado nutricional foi obtido em função da percentagem do ideal pela fórmula: Percentagem de adequação da CMB(%)=(CMB em mm dividido pelo valor no percentil 50 em mm) x 100, tendo como faixa de normalidade 110 a 90% do ideal. O Índice de Massa Corporal (IMC) foi 59J Bras Nefrol Volume XXVIII - nº 2 - Junho de 2006 calculado pela razão entre o peso (peso seco) e quadrado da estatura. Para a classificação do estado nutricional em função do IMC foram considerados o limite inferior de 18,5 e superior de 24,9 kg/m2 para definição de normalidade. O registro alimentar de três dias (um dia em que o paciente se submetia a hemodiálise e dois dias sem o proce- dimento) foi a técnica utilizada pela nutricionista para esti- mativa de ingesta calórica em kcal/kg/dia. A ingesta protéica em g/kg/dia foi estimada pelo cálculo do Equivalente Protéico do Aparecimento do Nitrogênio (PNA)18 e correspondeu à média de 3 resultados referentes aos meses de janeiro, fevereiro e março de 2005. O instrumento SF-36 utilizado para medida da qualidade de vida é do tipo genérico, criado por Ware e Sherbourne19, originalmente na língua inglesa norte-americana. No Brasil, teve sua tradução e validação cultural realizada por Ciconelli20. O instrumento é constituído de 36 itens, fornecendo pontuação em oito dimensões da qualidade de vida: Capacidade Funcional (CF), Limitação por Aspectos Físicos (AF), Dor (DF), Estado Geral de Saúde (SG), Vitalidade (VIT), Aspectos Sociais (AS), Aspectos Emocionais (AE), Saúde Mental (SM); e em dois aspectos resu- midos como Componente Físico Resumido (CFR) e Componente Mental Resumido (CMR). A pontuação dos componentes resumidos deriva de média ponderada. O CFR é determinado principalmente pelas dimensões CF e AF, mas também por DF, SG e VIT. Para a pontuação do CMR a dimensão SM tem maior peso, seguido em ordem decrescente por AE, AS, VIT, SG. A pontuação varia de 0 (pior resultado) a 100 (melhor resultado). Os dados demográficos e clínico-laboratoriais serão apresentados como média ± desvio-padrão para as variáveis contínuas, e como percentagem para variáveis categóricas. As pontuações geradas pelo SF-36, através de um sistema próprio do instrumento, serão apresentadas para cada das oito dimensões e dois componentes resumidos como média ± desvio-padrão. As médias foram comparadas pelo teste t de Student e de Mann-Whitney para as variáveis sem distribuição normal. As proporções foram comparadas pelo teste do qui-quadrado, e quando indicado pelos testes de Fisher e da Razão de Verossimilhança. Para análise da associação entre estado nutricional e qualidade de vida foram: (1) comparadas as pontuações geradas pelo instrumento SF-36 em função de IMC e CMB categorizados como desnutridos e não-desnutridos, sem ajuste e com ajuste (por análise de variância) para idade, tempo em diálise, co- morbidade, albumina, hemoglobina e KT/V; (2) realizada correlação linear entre as variáveis contínuas independentes (ingesta calórica, PNA, IMC, CMB) e as pontuações geradas pelo SF-36. A correlação linear foi realizada de duas maneiras: sem ajuste e com ajuste para idade, tempo em diálise, co-morbidade, albumina, hemoglobina e KT/V através da análise de regressão linear múltipla. O programa Sigma Stat for Windows 2.0, 1999 (SSPS Inc., Chicago, EUA) foi utilizado para todas as análise estatísticas. A significância estatística foi estabelecida em 5% (p<0,05). RESULTADOS A amostra de 103 pessoas foi constituída por 61 (59,2%) homens e 42 (40,8%) mulheres, com média de idade de 43,4 ± 15,4 anos. Cinqüenta e três (51,5%) pacientes eram pardos, 41 (39,8%) brancos e 9 (8,7%) negros. O tempo de escolaridade foi menor do que 4 anos para 75 (72,8%) participantes e maior para 28 (27,2%). A renda familiar era inferior/igual e superior a 1 salário mínimo, respectivamente, para 78 (75,7%) e 25 (24,3%) pessoas. Noventa (87,3%) indivíduos não possuíam ativi- dade de trabalho; enquanto que 13 (12,7%) trabalhavam. As principais causas de DRC foram: glomeru- lonefrite em 44 indivíduos (42,7%) e hipertensão em 35 (34,0%). As demais causas foram distribuídas entre Tabela 1. Perfil demográfico, clínico e laboratorial de 103 pacien- tes em programa regular de hemodiálise na Unidade de Diálise da Santa Casa de Misericórdia de Sobral-CE, 2005. N (%) Média ± DP Sexo Masculino 61 (59,2) Feminino 42 (40,8) Idade 43,4 ± 15,4 Raça Pardos 53 (51,5) Brancos 41 (39,8) Negros 9 (8,7) Tempo de escolaridade Menor do que 4 anos 75 (72,8) 4 anos ou mais 28 (27,2) Renda familar Até 1 salário mínimo 78 (75,7) > 1 salário mínimo 25 (24,3) Atividade de trabalho Possui 13 (12,7) Não possui 90 (87,3) Doença de base Glomerulonefrite 44 (42,7) Hipertensão 35 (34,0) Diabetes 7 (6,8) Doença policística 5 (4,8) Lupus 4 (3,9) Pielonefrite crônica 4 (3,9) Nefropatia obstrutiva 4 (3,9) Tempo em hemodiálise (meses) 48,6 ± 45,8 Co-morbidade* Baixo risco 78 (75,7) Médio risco 17 (16,5) Alto risco 8 (7,8) Variáveis laboratoriais Creatinina (mg/dl) 14,0 ± 3,7 Hemoglobina (g/dl) 10,0 ± 1,4 Albumina (g/dl) 4,3 ± 0,4 Produto cálcio-fósforo (mg2/dl2) 54,7 ± 12,1 KTV 1,4 ± 0,3 *Índice de Khan Nutrição e Qualidade de Vida60 diabetes (N=7, 6,8%), doença policística do adulto (N=5, 4,8%), lúpus eritematoso sistêmico (N=4, 3,9%), pielo- nefrite crônica (N=4, 3,9%) e nefropatia obstrutiva (N=4, 3,9%). O tempo médio de manutenção em terapia hemo- dialítica foi de 48,6 ± 45,8 meses. Quanto a co-morbi- dades, 78 (75,7%) sujeitos foram classificados como de baixo risco (grau 0), 17 (16,5%) como médio risco (grau 1) e 8 (7,8%) apresentavamalto risco (grau 2) pelo índice de Khan. Quanto aos dados laboratoriais, as médias de creatinina, hemoglobina, albumina, produto cálcio-fós- foro e índice de KT/V foram, respectivamente: 14,0 ± 3,7 mg/dl, 10,0 ± 1,4 g/dl, 4,3 ± 0,4 g/dl, 54,7 ± 12,1 mg2/dl2 e 1,4 ± 0,3. O perfil demográfico, clínico e laboratorial da amostra é mostrado na Tabela 1. Em ordem decrescente, as médias das pontuações referentes a qualidade de vida nas diversas dimensões englobadas pelo instrumento SF-36, foram: 70,3 ± 25,8 para AS; 63,5 ± 23,9 para SM; 58,7 ± 24,1 para CF; 57,2 ± 45,7 para AE; 56,4 ± 26,5 no que se refere à DF; 54,0 ± 22,8 para VIT; 42,3 ± 43,2 para AF e 42,2 ± 22,8 para SG. As médias das pontuações resumidas em Componentes Físico (CFR) e Mental (CMR) foram, respectivamente: 49,9 ± 20,4 e 61,2 ± 23,7, como mostra a Tabela 2. Quanto aos indicadores nutricionais, as médias de ingesta calórica e protéica (estimada pelo PNA) foram, respectivamente: 33,1 ± 11,2 kcal/kg/dia e 1,2 ± 0,4 g/kg/dia. A média do IMC foi de 21,4 ± 3,2 kg/m2 e não diferiu na comparação entre os sexos. A distribuição em relação ao IMC categorizado, de acordo com os limites de normalidade, foi de 73 (70,9%) normais, 19 (18,4%) abaixo e 11 (10,7%) acima do normal, sem diferença entre os sexos. Quanto a distribuição em função da CMB categorizada, de acordo com a faixa considerada de normalidade, havia 42 (40,8%) normais, 57 (55,3%) abaixo e 4 (3,9%) acima do normal. De acordo com a classificação pela CMB houve diferença estatisticamente significante na comparação entre homens e mulheres (p<0,001), como mostra a Tabela 3. Não houve diferença entre as pontuações do SF-36 em função das categorias desnutridos (< 18,5 kg/m2) e não-desnutridos (≥ 18,5 kg/m2) pelo IMC no modelo sem ajuste e sem divisão pelo sexo. Entre os pacientes do sexo Tabela 2. Pontuações referentes a oito dimensões e dois com- ponentes de qualidade de vida de 103 pacientes em programa regular de hemodiálise na Unidade de Diálise da Santa Casa de Misericórdia de Sobral-CE, 2005. Dimensões e componentes de qualidade de vida Média ± DP Capacidade funcional 58,7 ± 24,1 Limitação por aspectos físicos 42,3 ± 43,2 Dor 56,4 ± 26,5 Estado geral da saúde 42,2 ± 22,8 Vitalidade 54,0 ± 22,8 Aspectos sociais 70,3 ± 25,8 Limitação por aspectos emocionais 57,2 ± 45,7 Saúde mental 63,5 ± 23,9 Componente Físico Resumido 49,9 ± 20,4 Componente Mental Resumido 61,2 ± 23,7 Tabela 3. Indicadores nutricionais de 103 pacientes em programa regular de hemodiálise na Unidade de Diálise da Santa Casa de Misericórdia de Sobral-CE, 2005. Total Homens Mulheres p N=103 N=61 N=42 Ingesta calórica (kcal/kg/dia) Média ± DP 33,1 ± 11,2 31,9 ± 10,6 34,7 ± 12,0 0,241 Ingesta protéica (g/kg/dia) Média ± DP 1,2 ± 0,4 1,2 ± 0,4 1,3 ± 0,4 0,118 IMC1 (kg/m2) Média ± DP 21,4 ± 3,2 21,7 ± 3,0 21,1 ± 3,4 0,909 Classificação pelo IMC2 N (%) Abaixo do normal 19 (18,4) 10 (16,4) 9 (21,4) 0,063 Normal 73 (70,9) 48 (78,7) 25 (59,6) Acima do normal 11 (10,7) 3 (4,9) 8 (19,0) Classificação pela CMB3 N (%) Abaixo do normal 57 (55,3) 46 (75,4) 11 (26,2) <0,001 Normal 42 (40,8) 15 (24,6) 27 (64,3) Acima do normal 4 (3,9) 0 4 (9,5) 1IMC=índice de massa corporal 2Pontos de corte=18,5 e 24,9 kg/m2 3CMB=circunferência muscular do braço; pontos de corte=110 e 90% do ideal 61J Bras Nefrol Volume XXVIII - nº 2 - Junho de 2006 feminino, sem ajuste, foram encontradas menores (piores) pontuações entre as desnutridas em relação às dimensões SG (p=0,016), AS (p=0,016) e CFR (p=0,033). Após ajuste para as variáveis idade, tempo em diálise, co- morbidade, albumina, hemoglobina e KT/V, apenas a diferença referente à dimensão SG (p=0,028) permaneceu estatisticamente significante. Em relação aos homens, não houve diferença entre as médias. A comparação de todas as pontuações geradas pelo SF-36 com modelo ajustado é mostrada na Tabela 4. Na comparação das pontuações do SF-36 em função das categorias desnutridos (< 90% do ideal) e não- desnutridos (≥ 90% do ideal) pela CMB, houve diferença entre as médias referentes a SM entre os homens (p=0,046) e mulheres (p=0,027), porém após ajuste a diferença não foi detectada nem em homens (p=0,053) nem em mulheres (p=0,272), como exposto na Tabela 4. Pela correlação linear sem ajuste e sem divisão pelo sexo, houve correlação linear e negativa entre CMB e a dimensão AS (r=-0,220, p=0,038) de qualidade de vida, correlação positiva entre ingesta calórica e quatro dimensões de qualidade de vida [AF (r=0,233, p=0,028), DF (r=0,212, p=0,046), SG (r=0,234, p=0,027), AE (r=0,232, p=0,028)] e CFR (r=0,310, p=0,003), e também positiva entre PNA e AF (r=0,226, p=0,036), DF (r=0,243, p=0,019) e CFR (r=0,214, p= 0,040). Após ajuste para as variáveis idade, tempo em diálise, co- morbidade, albumina, hemoglobina e KT/V, apenas o PNA obteve correlação linear e positiva com a dimensão DF (r=0,285, p=0,008) e CFR (r=0,305, p=0,004). Na análise da correlação, em função do sexo, o PNA entre homens se correlacionou positivamente com DF (r=0,391, p=0,008), e entre as mulheres o PNA se correlacionou da mesma forma com DF (r=0,369, Tabela 4. Comparação (com ajuste para idade, tempo em diálise, co-morbidade, albumina, hemoglobina e KT/V) de pontuações referentes ao nível de qualidade de vida em função de IMC e CMB de 103 pacientes em programa regular de hemodiálise na Unidade de Diálise da Santa Casa de Misericórdia de Sobral-CE, 2005. QV Classificação pelo IMC Classificação pela CMB < 18,5 kg/m2 ≥ 18,5 kg/m2 p < 90% do ideal ≥ 90% do ideal p Total CF 58,8 ± 23,7 60,6 ± 25,3 0,788 59,0 ± 23,1 59,2 ± 25,0 0,974 N=103 AF 39,0 ± 41,8 59,3 ± 46,4 0,129 36,8 ± 40,4 47,4 ± 45,1 0,253 DF 64,0 ± 22,8 55,9 ± 27,4 0,194 55,6 ± 26,2 59,6 ± 27,5 0,484 SG 41,2 ± 21,9 49,1 ± 27,7 0,338 40,4 ± 23,2 45,3 ± 22,9 0,325 VIT 53,2 ± 22,7 61,2 ± 21,4 0,200 57,0 ± 22,5 52,7 ± 22,7 0,381 AS 69,6 ± 26,6 77,1 ± 21,1 0,373 69,8 ± 27,3 72,0 ± 24,6 0,688 AE 70,8 ± 45,3 56,7 ± 44,9 0,210 58,4 ± 46,9 60,3 ± 43,3 0,847 SM 63,0 ± 25,0 69,0 ±19,8 0,376 59,0 ± 23,2 75,3 ± 20,0 0,100 CFR 48,7 ±19,7 58,3 ± 22,3 0,090 50,2 ± 20,9 50,6 ± 20,2 0,931 CMR 60,6 ± 23,8 69,5 ± 21,7 0,157 61,6 ± 24,2 63,0 ± 23,0 0,795 Homens CF 55,7 ± 27,4 59,7 ± 22,2 0,466 56,7 ± 23,3 60,1 ± 22,8 0,715 N=61 AF 39,7 ± 43,9 50,0 ± 50,0 0,983 33,9 ± 45,5 43,9 ± 44,2 0,746 DF 58,1 ± 21,7 53,4 ± 27,1 0,404 52,5 ± 24,3 54,6 ± 27,2 0,381 SG 31,8 ± 25,1 41,0 ± 21,6 0,601 36,1 ± 19,7 49,2 ± 25,8 0,268 VIT 53,5 ± 27,4 52,8 ± 21,8 0,926 60,3 ± 20,6 50,1 ± 22,6 0,142 AS 62,1 ±18,9 69,1 ± 26,1 0,213 67,7 ± 28,6 68,4 ± 24,2 0,608 AE 61,8 ± 48,8 51,4 ± 45,7 0,911 59,4 ± 43,7 50,3 ± 46,8 0,433 SM 63,4 ± 21,4 63,6 ± 26,2 0,961 59,2 ± 25,2 75,0 ± 22,9 0,053 CFR 48,9 ± 26,5 48,4 ± 19,6 0,951 48,1 ± 22,8 48,7 ± 19,7 0,621 CMR 60,2 ± 24,5 59,2 ± 23,7 0,818 57,0 ± 23,5 65,6 ± 23,3 0,163 Mulheres CF 57,4 ± 26,1 64,4 ± 24,5 0,437 55,8 ± 25,0 60,5 ± 26,2 0,764 N=42 AF 37,9 ± 39,1 66,6 ± 45,0 0,303 38,4 ± 38,2 58,3 ± 48,0 0,895 DF 68,6 ± 23,8 59,8 ± 27,9 0,771 58,6 ± 23,4 63,4 ± 28,7 0,891 SG 41,5 ± 22,6 62,6 ± 22,4 0,028 53,6 ± 28,6 43,2 ± 21,4 0,723 VIT 53,7 ± 24,4 67,2 ± 14,3 0,307 60,8 ± 21,9 55,1 ± 23,7 0,936 AS 70,4 ± 27,8 88,7 ± 14,7 0,340 70,9 ± 27,1 83,1 ± 23,6 0,960 AE 77,7 ± 44,1 64,8 ± 43,2 0,735 60,8 ± 43,9 83,3 ± 38,9 0,647 SM 62,2 ± 23,5 73,3 ± 18,6 0,311 59,3 ± 22,3 76,6 ±19,3 0,272 CFR 49,1 ± 20,1 65,6 ± 16,5 0,126 51,4 ± 20,2 56,6 ± 21,2 0,918 CMR 62,8 ± 24,2 76,7 ± 17,4 0,355 61,5 ± 23,3 76,0 ± 21,1 0,605 QV=qualidade de vida; IMC=Índice de massa corporal; CMB=Circunferência muscular do braço; CF=Capacidade Funcional; AF=Limitação por Aspectos Físicos; DF=Dor; SG=Estado Geral de Saúde; VIT=Vitalidade; AS=Aspectos Sociais; AE=Limitação por Aspectos Emocionais; SM=Saúde Mental; CFR=Componente Físico Resumido;CMR=Componente Mental Resumido Nutrição e Qualidade de Vida62 p=0,038), VIT (r=0,445, p=0,011), AE (r=0,408, p=0,021), CFR (r=0,494, p=0,004), como também CMR (r=0,365, p=0,040). A Tabela 5 mostra as correlações obtidas com modelo ajustado. DISCUSSÃO Como documentado neste e em estudo prévio21, existe importante rebaixamento do nível de qualidade de vida entre portadores de DRC em hemodiálise. Na comparação realizada por Mittal et al.22 a DRC dialítica compromete mais intensamente a qualidade de vida do que outras doenças crônicas como insuficiência cardíaca, doença pulmonar obstrutiva crônica, artrite reumatóide e angina pectoris. Apesar do baixo nível socioeconômico da amostra, proveniente de unidade de diálise localizada no sertão da região nordeste, as médias de ingesta calórica e protéica encontravam-se dentro do preconizado. Vale ressaltar que um dos dias do inquérito alimentar incluía dia de terapia, no qual a alimentação costuma ser balan- ceada e servida pela unidade. Mesmo nos dias de não procedimento dialítico, grande parcela dos pacientes con- some a refeição fornecida pela unidade por residirem em albergue mantido pela instituição. Entre levantamentos nacionais23-25, existe discrepância no perfil de adequabi- lidade em relação a ingesta protéico-calórica, provavel- mente pela dependência de conjunturas regionais e pró- prias de cada unidade. As médias satisfatórias de albumina sérica e KT/V, ao lado da ingesta protéico-calórica adequada, aju- Tabela 5. Correlação linear (com ajuste para idade, tempo em diálise, co-morbidade, albumina, hemoglobina e KT/V) entre indicadores nutricionais e pontuações referentes ao nível de qualidade de vida de 103 pacientes em programa regular de hemodiálise na Unidade de Diálise da Santa Casa de Misericórdia de Sobral-CE, 2005. QV Calorias PNA IMC CMB kcal/kg/dia g/kg/dia kg/m2 cm r p r p r p r p Total CF 0,065 0,556 0,199 0,065 -0,022 0,842 0,039 0,722 N=103 AF 0,055 0,619 0,226 0,036 0,006 0,954 0,009 0,929 DF 0,163 0,139 0,285 0,008 -0,023 0,834 -0,084 0,447 SG 0,169 0,125 0,095 0,384 -0,122 0,268 -0,005 0,960 VIT 0,128 0,248 0,191 0,077 -0,028 0,800 -0,019 0,864 AS -0,11 0,284 0,061 0,574 -0,158 0,152 -0,166 0,132 AE 0,092 0,403 0,189 0,081 0,007 0,950 -0,058 0,597 SM 0,052 0,641 0,078 0,470 -0,164 0,137 -0,154 0,162 CFR 0,155 0,161 0,305 0,004 -0,047 0,671 -0,013 0,902 CMR 0,057 0,605 0,174 0,108 -0,089 0,422 -0,117 0,289 Homens CF -0,069 0,653 0,037 0,810 0,024 0,874 0,034 0,825 N=61 AF 0,129 0,399 0,212 0,163 0,126 0,411 0,155 0,311 DF 0,225 0,138 0,391 0,008 -0,118 0,439 -0,093 0,545 SG 0,096 0,529 0,052 0,736 -0,021 0,892 0,218 0,151 VIT 0,103 0,503 0,027 0,860 0,165 0,278 0,086 0,573 AS -0,149 0,329 0,031 0,839 0,022 0,888 0,036 0,814 AE 0,206 0,175 0,022 0,885 0,068 0,659 0,137 0,369 SM 0,048 0,755 -0,003 0,987 -0,078 0,612 -0,089 0,562 CFR 0,152 0,318 0,271 0,072 0,027 0,860 0,119 0,436 CMR 0,100 0,515 0,024 0,874 0,057 0,711 0,071 0,642 Mulheres CF 0,216 0,236 0,349 0,050 -0,035 0,851 -0,037 0,841 N=42 AF -0,053 0,774 0,333 0,062 -0,095 0,605 -0,105 0,569 DF 0,044 0,811 0,369 0,038 0,052 0,779 0,058 0,754 SG 0,189 0,300 0,289 0,109 -0,203 0,264 -0,077 0,675 VIT 0,077 0,674 0,445 0,011 -0,167 0,361 -0,136 0,457 AS -0,090 0,626 0,050 0,784 -0,199 0,274 -0,277 0,125 AE -0,042 0,818 0,408 0,021 -0,032 0,864 -0,174 0,341 SM 0,037 0,841 0,218 0,231 -0,217 0,232 -0,250 0,167 CFR 0,114 0,535 0,494 0,004 -0,104 0,571 -0,069 0,708 CMR -0,018 0,923 0,365 0,040 -0,163 0,374 -0,254 0,161 QV=qualidade de vida; PNA=Equivalente protéico do aparecimento do nitrogênio; IMC=Índice de massa corporal; CMB=Circunferência muscular do braço; CF=Capacidade Funcional; AF=Limitação por Aspectos Físicos; DF=Dor; SG=Estado Geral de Saúde; VIT=Vitalidade; AS=Aspectos Sociais; AE=Limitação por Aspectos Emocionais; SM=Saúde Mental; CFR=Componente Físico Resumido; CMR=Componente Mental Resumido 63J Bras Nefrol Volume XXVIII - nº 2 - Junho de 2006 dam a explicar a pequena percentagem de pacientes com IMC abaixo da normalidade. Perfil semelhante ao nosso é apresentado pela amostra de pacientes nordestinos de Pernambuco25, distinto da maioria obesa encontrada em estudo sulista24 e a maioria desnutrida de unidade amazonense23. Porém, quando analisamos a condição de eutrofia em função da CMB, a maioria apresentou valores abaixo da normalidade, sendo a desnutrição mais predominante entre os homens. A desnutrição protéica, como estimada pela CMB, costuma ser mais intensa em homens do que em mulheres em hemodiálise26. Seria a CMB um indi- cador mais sensível para detectar desnutrição entre hemo- dialisados? Teoricamente, o acúmulo de líquidos como ocorre nos portadores de DRC poderia tornar menos sensível o IMC em detectar desnutrição, e teria menores reflexos sobre a medida da CMB. Porém, uma grande desvantagem de se preconizar a medida da CMB como indicador nutricional é a grande dependência do exami- nador. Estima-se que o coeficinete de variação na medi- ção da CMB por pessoas diferentes, igualmente treinadas, é de cerca de 33%27. Recentemente, pesquisadores brasi- leiros demonstraram o poder prognóstico da CMB em relação a mortalidade entre hemodialisados28. Em nosso estudo, associação entre nível de qualidade de vida e desnutrição só ocorreu entre pacientes do sexo feminino e em relação a classificação pelo IMC. Mulheres classificadas como desnutridas pelo IMC apresentaram menor pontuação referente ao Estado Geral de Saúde. Importante notar que o IMC se associou com a dimensão Estado Geral de Saúde que pertence tanto ao Componente Físico como Mental de qualidade de vida. Entre os indicadores nutricionais, apenas o PNA demonstrou associação com nível de qualidade de vida, e de maneira distinta em função do sexo. Quanto a totalidade da amostra, o PNA se associou com as dimen- sões AF e DF e ao CFR. Na divisão da amostra, em fun- ção do sexo, persistiu a correlação entre PNA e DF em ambos os sexos. Entre as mulheres, o PNA se correlacio- nou linear e positivamente com várias dimensões de qua- lidade de vida tanto do aspecto físico (DF, VIT) como mental (AE), e inclusive com as pontuações resumidas em Componentes Físico e Mental. A correlação foi posi- tiva, significando que quanto menor a ingesta protéica, menor a pontuação, ou seja, pior nível de qualidade de vida. O resultado das correlações foi diferente após ajuste por fatores de confusão, indicando a importância do controle dessas variáveis nos estudos sobre nutrição, assim como qualidade de vida, que são fortemente influenciadas por idade, tempo em diálise, co-morbi- dades, grau de anemia, adequação dialítica. Não há como concluir com o presente estudo o papel distinto que a desnutrição e o PNA possam ter na associação com a qualidade de vida em mulheres. Porém, é indicativo o fato de evidências recentes de que alguns marcadores tenham grau diferente de importância na dependência do sexo, por exemplo, a maior associação do KT/V com mortalidade entre pacientes do sexo feminino29. Por se tratar de estudo transversal, não se pode demonstrar relações de causa e efeito. A correlação que se mostrou positiva indica que maior ingesta calórica está associada a maiores (melhores) pontuações do nível de qualidade de vida de modo expressivo entre as mulheres. Se a maior ingesta calórica proporciona melhor qualidade de vida, ou se o paciente com melhor qualidade de vida ingere mais, permanece como uma questão a ser abordada em estudos prospectivos, intervencionais, já em andamento em nossa unidade. Talvez, uma ingesta protéica adequada possa beneficiar, particularmente, a qualidade de vida de mulheres portadoras de DRC submetidas a hemodiálise. Por fim, a maior limitação do estudo decorre da própria complexidade da desnutrição. Nenhum indicador isolado é suficiente para classificação do estado nutricio-nal, tornando necessário que se analise os indicadores em conjunto. Sendo assim, associações entre nível de quali- dade de vida e indicadores isolados devem ser interpre- tadas com prudência. A realização de novos estudos nacionais sobre o tema é a única maneira de evitar gene- ralizações precipitadas. CONCLUSÕES A desnutrição classificada pelo IMC e a ingesta protéica estimada pelo cálculo do PNA se correla- cionaram particularmente entre as mulheres tanto com aspectos fisicos como mentais de qualidade de vida. REFERÊNCIAS 1. Bristian BR. Role of the systemic inflamatory response syndrome in the development of protein-calorie malnutrition in end-stage renaldisease. Am J Kidney Dis 1998; 32(Suppl 4): S113-17. 2. Guarnieri G, Antonione R, Biolo G. Mechanisms of malnutrition in uremia. J Renal Nutr 2003; 13:153-7. 3. Acchiardo SR, Moore LW, Latour PA. 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