Resumo Da Ré Fisio Renal

Prévia do material em texto

Camila da Ré – ATM 10/01
FISIOLOGIA RENAL
Guyton + Houssay + aula
FUNÇÕES RENAIS 
1. Excreção:
- produtos de degradação do metabolismo: uréia, creatinina, ácido úrico (estes do metabolismo protéico), produtos finais da degradação da Hb, como bilirrubina.
- de substâncias químicas estranhas: pesticidas, corantes, que não são degradados.
- de fármacos.
- de metabólitos hormonais. 
2. Regulação do equilíbrio hidroeletrolítico (regulação do volume e da osmolaridade do líquido extracelular): a excreção de água e eletrólitos deve equivaler ao seu aporte e, por isso, o rim adapta-se para manter esse equilíbrio. Ver Guyton pg. 266 fig. 26.1
3. Regulação da pressão arterial: regulação a longo prazo, ao excretarem qtdes variáveis de sódio e água (muda volume do líquido extracelular), e a curto prazo, pela secreção de substâncias vasoativas, como a renina (muda a resistência periférica).
4. Regulação do equilíbrio ácido-básico: excreção de ácidos (H+) metabólicos (sulfúrico, fosfórico, lático) e regulação da liberação de HCO3- aos líquidos corporais, mantendo pH ótimo. Processo mais lento que pulmão. A urina tem pH + ácido que plasma. 
5. Regulação da produção de eritrócitos: interstício secreta eritropoietina, que estimula produção de eritrócitos. A hipoxia é um importante estímulo.
6. Regulação da produção de 1,25-di-idroxi-colecalciferol no interstício (calciferol ou calcitriol).
7. Gliconeogênese: síntese de glicose por AA no jejum prolongado.
8. Produção de autacóides no interstício medular.
Sem rins (insuficiência, falência renal), morte, transplante ou diálise.
SUPRIMENTO SANGÜÍNEO RENAL
O fluxo sg para os 2 rins é cerca de 20% do débito cardíaco, cerca de 1 litro/min. Em 5 ciclos, toda volemia passa pelos rins.
	Trajeto:
- aorta.
- a. renal (hilo).
- a segmentares.
- a. interlobares (entre pirâmides medulares).
- a. arqueadas (base das pirâmides, entre córtex e medula).
- a. interlobulares (ou corticais radiais).
- arteríolas aferentes (endotélio, membr. basal e músc. liso).
- capilares glomerulares (1ª rede capilar, entre 2 arteríolas, única no organismo) (sem muscular). 
- arteríolas eferentes (endotélio, membr. basal e músc. liso) (a maior parte do sangue da aferente volta pela eferente sem ser filtrada, 80%).
- capilares peritubulares (circundam túbulos renais) (2ª rede capilar, entre arteríola e vênula).
		- corticais.
	- arteríola reta (nos néfrons justamedulares) - vênula reta (vasos retos, em forma de grampo, junto à alça de Henle na medula).
	- veias (trajeto como das artérias).
A P hidrostática nos capilares glomerulares é elevada (60mmHg), resultando em rápida filtração de líquido, e nos peritubulares é mais baixa (13mmHg), o que permite rápida reabsorção de líquido. Os rins, ao ajustarem as resistências das arteríolas aferente e eferente, podem regular tais pressões, modificando a intensidade da filtração / reabsorção, cfme as demandas homeostáticas do corpo.
VIAS URINÁRIAS
Rins – ureteres – bexiga – uretra.
Urina é o produto final, só a partir das papilas, qdo não há mais alteração, antes é ultrafiltrado.
A complacência da bexiga varia em cada pessoa, e é estímulo para urinar. Por ser muscular, ao urinarmos, a bexiga pressiona a urina contra a uretra, para que ao sair, não encoste na pele, por ser ácida, prejudicial. A bexiga é um reservatório, pois a urina está ctemente sendo formada (metabolismo e fluxo sangüíneo renal contínuos).
NÉFRON – UNIDADE FUNCIONAL
Cada rim tem 1 milhão de néfrons independentes e não é capaz de regenerá-los. Há perda gradual de néfrons com o envelhecimento, mas mudanças adaptativas nos remanescentes permitem que excretem as quantidades necessárias de água e eletrólitos.
Porções:
- glomérulo (córtex).
- túbulo longo: conversão do filtrado em urina.
- túbulo contorcido proximal (córtex).
- alça de Henle (medula),
- túbulo contorcido distal (córtex). 
	- túbulo coletor (córtex e medula). 
INERVAÇÃO
Nervos simpáticos do plexo celíaco: arteríolas aferente e eferente (modifica resistência) (tb hormônios), mácula densa, céls justaglomerulares (secreção de renina), vasos retos (pericitos – céls contráteis), túbulos (reabsorção hidrossalina).	
FORMAÇÃO DA URINA
Mecanismos básicos do néfron: filtração glomerular, reabsorção e secreção tubulares. 
Intensidade de excreção de certa substância = intensidade de filtração – intensidade de reabsorção do túbulo ao sangue + intensidade de secreção do sangue ao túbulo. Tais processos são seletivos e regulados de acordo com as necessidades do corpo.
O plasma que é filtrado, e não o sangue todo (elementos figurados não passam). Assim, fluxo plasmático é uma parte do fluxo sangüíneo. 
A maioria das subst. do plasma, exceto proteínas e subst. a elas ligadas (cálcio e ácidos graxos plasmáticos), são livremente filtradas pelos capilares glomerulares, isto é, o ultrafiltrado tem praticamente a mesma composição do plasma (= osmolaridade), exceto proteínas. Estas, se filtradas, são poucas. Elementos figurados do sangue (leucócitos, hemácias, plaquetas) não fazem parte do plasma, não sendo filtrados.
A reabsorção e a secreção devem-se a transporte ativo e passivo, por via trans ou paracelular. 
AA e glicose sofrem total reabsorção; a secreção é importante na excreção de K+ e H+; produtos finais do metabolismo, como uréia, ác. úrico e creatinina praticamente não sofrem reabsorção; subst. estranhas e fármacos tb não, e ainda são secretados; eletrólitos como Na+, Cl- e HCO3- são muito reabsorvidos.
A qtde secretada é muito menor e menos importante que a reabsorvida.
	Substância
	Filtrado/dia (carga filtrada)
	Excretado/ dia
	% reabsorvido/ dia
	Água (l)
	180 (=TFG)
	1,8
	99
	Na+ (g)
	630
	3,2
	99,5
	Glicose (g)
	180
	0
	100
	Uréia (g)
	56
	28
	50
	HCO3- (mEq)
	4.320
	2
	Maior 99,9
	Cl- (mEq)
	19.440
	180
	99,1
	K+ (mEq)
	756
	92
	87,8
	Creatinina (g)
	1,8
	1,8
	0
Pq grandes qtdes de soluto são filtradas e, a seguir, reabsorvidas? A vantagem é manter a FG elevada, pois isso permite rápida remoção de catabólitos, cuja reabsorção é pequena, além de permitir a filtração e processamento de todos líquidos corporais várias vezes por dia, o que permite controle renal preciso do volume e da composição dos líquidos corporais.
FILTRAÇÃO GLOMERULAR 
Glomérulo: 
Faz a filtração do plasma, tem P hidrostática elevada se comparado com demais capilares, e é envolvido pela cápsula de Bowman. Esta é a extremidade modificada do túbulo proximal, tendo lâmina visceral e parietal. (corpúsculo renal = cápsula Bowman + espaço + glomérulo)
Essa rede capilar tem mais permeabilidade (poros) do que todas outras; é 100x mais permeável que a muscular, havendo maior filtração que outros capilares.
Membrana/parede de filtração:
- endotélio com poros recobertos por tênue lâmina (diafragma). 
- membrana basal (acelular) de colágeno reticulado e glicoproteínas com carga negativa (ác. siálico). Sem poros propriamente ditos, mas fendas. Sustenta endotélio e podócitos. 
- lâmina visceral da cápsula de Bowman (não existe nos capilares não glomerulares): céls epiteliais achatadas, os podócitos com pedicelos (prolongamentos interdigitados), formando fenda de filtração recoberta por delgada membrana. Possuem contratilidade, sendo capazes de modificar a fenda de filtração.
	Entre os capilares, estão as céls mesangiais, fagocitárias das partículas retidas na membr. de filtração e contráteis, podendo modificar a superfície dos capilares sob ação hormonal (regulação intraglomerular de fluxo).
	Produz ultrafiltrado de 180 litros/dia, mas vol. urinário diário é 1 a 2 litros, pois há reabsorção (a secreção é pouca, já estando inclusa; sem reabsorção, eliminaríamos todo plasma, 3l, em 24min). 
	O ultrafiltrado tem a mesma composição do plasma, exceto proteínas. O plasma tem mais cátions (pois proteína é ânion, e atrai cátion, originando diferença de concentração de íons difusíveis nos 2 lados da membrana), e o ultrafiltrado, mais ânions (5%). 
	A principal barreira contra filtração de proteínas é a membr. basal.Os poros e fendas são relativamente grandes para passarem proteínas, o que é impedido pelas cargas negativas presentes nas 3 camadas, princ. na média. Em doença com perda da carga negativa da membrana de filtração, algumas proteínas de menor tamanho, sobretudo a albumina, passarão, gerando proteinúria (albuminúria). 
	Composição do filtrado: água, íons (Na+, K+, Cl-), produtos nitrogenados (uréia, ác. úrico, creatinina), moléculas orgânicas (AA, glicose = moléc. peq. e neutra). 
	Lesão da membrana de filtração: 
	- aumenta volume do filtrado.
	- aumenta proteína no filtrado (proteinúria = indica patologia renal, ex. diabetes).
	- aumenta hemácia no filtrado (hematúria = nem sempre indica patologia renal, pode se por lesão nas vias urinárias, como cálculo ureteral).
	- não aumentam outros solutos que são normalmente livremente filtrados (glicose, íons). 
	Características das moléculas do plasma que facilitam a filtração:
	- menor tamanho (peso molecular).
	- carga elétrica positiva.
	- precisa ser hidrossolúvel (polar), ou seja, estar dissolvida no plasma.
	Forças que produzem filtração glomerular (forças de Starling):
	- Pc = pressão hidrostática dentro do capilar glomerular (saída de líquido para a cápsula de Bowman). Relação com a P arterial. Gravidade não interfere na saída de líquido.
	- Poc = pressão oncótica ou coloidosmótica das proteínas plasmáticas (oposta à Pc, pois as proteínas, com q-, atraem água).
	- Pb = pressão hidrostática dentro da cápsula de Bowman (oposta à Pc, pelo líquido já filtrado).	
	A Pef (pressão efetiva de filtração), exercida sobre a superfície glomerular, é: Pef = Pc – (Poc + Pb). 
	Qdo sai líquido do capilar, este não consegue retornar ao glomérulo (forças de saída impedem-no).
	Coeficiente de filtração (kf)
	kf = superfície glomerular x permeabilidade glomerular (ou condutividade hidráulica).
A Pef é exercida sobre uma área maior e de maior permeabilidade que capilares musculares, contribuindo para a alta TFG.
A área dos capilares varia de acordo com as céls mesangiais, sensíveis à AII, ADH (contraem), ANP, dopamina, prostaglandinas (relaxam). Qdo as céls mesangiais relaxam, aumentam a área de superfície glomerular, o que aumenta Kf e a TFG. Qdo se contraem, ocorre o oposto.
A permeabilidade geralmente não varia, mas pode estar aumentada na DM2, etc.
	Taxa de filtração glomerular (TFG)
	TFG = Pef x kf. 
	A TFG é o volume de plasma filtrado por todos glomérulos por unidade de tempo, sendo, geralmente, 120ml/min, ou 180litros/dia.
	A intensidade de filtração é muito maior nos capilares glomerulares do que nos outros pela alta Pc a ao alto valor de Kf.
	
	No decorrer da passagem de certo volume de plasma pelo glomérulo, as forças de filtração vão mudando: Ver Houssay pg. 456 fig. 38.5 
	A Pc (47mmHg) é maior que nos capilares do organismo, não reduzindo significativamente ao longo do capilar (45,46), ao contrário desses. A Pc é maior pois o trajeto da a. renal é curto e logo ramificado.	Cfme passa pelo glomérulo, a Pc tende a diminuir pela perda de líquido. Porém, essa redução é compensada por uma P gerada pelo aumento da resistência na arteríola eferente. Assim, não há alteração significativa na Pc ao longo do capilar, fica cte. 
	A Poc nos capilares glomerulares é, como no resto da circulação, 25. Cfme o plasma vai sendo filtrado, a Poc aumenta progressivamente (20%, pois 20% do plasma é filtrado) até o fim do capilar (sai líquido e ficam proteínas), onde fica 35,36.
	 A Pb é 10, maior que a P intersticial dos capilares sistêmicos (pois o rim está em cápsula fibrosa inextensível). Não sofre variações significantes ao longo do capilar, mas pode aumentar, reduzindo a TFG, até neutralizar Pc, qdo vias renais são obstruídas (cálculo, tumor). 
	Assim, no início do capilar: Pef = 47 – (25 + 10) = 12.
No fim do capilar, há equilíbrio das pressões: Pef = 45 – (35 + 10) = 0 (acaba filtração). 
A Pef reduz ao longo do capilar até ocorrer esse eq., pelo aumento da Poc. 
Débito cardíaco é a qtde de sangue (volemia) que é jogada na circulação por unidade de tempo, sendo 5l/min. O débito cardíaco renal é de 20%, 1l/min. Desse 1 litro, 40% são céls do sangue e 60% são plasma. Assim, enquanto o fluxo sangüíneo renal é 1l/min, o fluxo plasmático renal é 600ml/min. Desse fluxo plasmático, 20% é filtrado, 125ml/min = TFG e 80% não é filtrado. 
A fração entre a qtde de plasma filtrado (TFG) e a qtde de plasma oferecido/min (fluxo plasmático renal) é a fração de filtração (FF), sendo 125/600 = 0,2 (20%).
	Há 2 fatores que influenciam na Poc glomerular: a Poc do plasma (qto maior, menor TFG) e a FF (qto maior, mais concentra proteínas). 
	A FF pode aumentar em decorrência da elevação da TFG, ou de redução do fluxo plasmático renal. A redução do fluxo plasmático renal aumenta a FF, o que eleva a Poc, o que tende a diminuir a TFG. Já com o aumento do fluxo plasmático renal, a FF diminui, elevando de modo mais lento a Poc e gerando efeito menos inibitório sobre a TFG.
	Assim, mesmo em presença de Pc cte, maior fluxo plasmático (sangüíneo) no glomérulo tende a aumentar a TFG, enquanto a redução do fluxo tende a reduzir a TFG.
De acordo com a explicação acima, o ponto de eq. no extremo eferente pode variar com o fluxo plasmático:
- se o fluxo é baixo, a TFG diminui (o aumento da Poc equilibra Pc precocemente), e o ponto de eq. desloca-se para o extremo aferente do glomérulo, deixando uma zona de reserva funcional. 
- se o fluxo aumenta, a TFG aumenta (Pc leva toda extensão do capilar para ser equilibrada pela Poc, que está diminuída), e o eq. é atingido no extremo eferente.
Ver Guyton pg. 273 fig. 26.11
Qdo a arteríola aferente se contrai, a FF não se modifica, pois o fluxo e a TFG (pela queda da Pc) diminuem de forma paralela. 
Qdo a eferente se contrai, o fluxo diminui e a TFG aumenta (pois aumenta Pc), aumentando a FF. Já a dilatação da eferente reduz FF, pois aumenta fluxo e reduz TFG (pois reduz Pc pela redução da resistência eferente).
	Aferente
	Eferente
	TFG
	Fluxo plasmático (sg) renal
	FF
	0
	+
	(
	(
	(
	+
	0
	(
	(
	0
	-
	0
	(
	(
	0
	0
	-
	(
	(
	(
+ vasoconstrição
- vasodilatação
* qdo há contração da aferente e eferente, as contrações se compensam, ficando com a mesma Pc e TFG, mas com bastante redução do fluxo sg renal. Mas isso varia com o grau de contração de cada uma.
As alterações da Pc glomerular servem como mecanismo 1º de regulação fisiológica da TFG (qto maior Pc, maior TFG). A Pc é determinada por 3 fatores: 
- pressão arterial: o aumento eleva a Pc, fora dos níveis da auto-regulação.
- resistência das aferentes: o aumento reduz a Pc.
- resistência das eferentes: qdo a constrição não reduzir excessivamente o fluxo renal, o aumento eleva a resistência ao fluxo, aumentando ligeiramente a Pc. 
Ver Guyton pg. 274 quadro 26.2
FLUXO SANGÜÍNEO RENAL
O fluxo sg renal de certo órgão (Q) é a diferença de P entre a ponta arterial e a venosa no órgão/ resistência (R). A R dá-se princ. pelo raio do vaso, mas tb por fatores como viscosidade do sangue. 
Fluxo sangüíneo renal = P na artéria renal – P na veia renal / resistência vascular renal total.
A P na artéria renal é a mesma da P arterial sistêmica (100mmHg), e na veia renal, 4mmHg.
A resistência renal total é a soma das R nos segmentos individuais da vasculatura arterial e venosa. A maior parte é das artérias interlobulares, arteríolas aferentes e eferentes. Sua R é controlada pelo S, hormônios e mecanismos locais de controle renal interno. 
A P arterial sistêmica não interfere no fluxo sg renal dentro da faixa da auto-regulação.
Recebe 20% do DC, tendo elevado consumo de O2 (8% do consumo corporal total, 12-24ml/min) para suprir o parênquima e realizar transportes. O alto fluxo garante alta TFG, mantendo a homeostasia ctemente, e torna a diferença arteriovenosa de O2 baixa. 80% do consumo renal de O2 é pela reabsorção de sódio no córtex renal. O córtex renal, portanto, recebe mais de 90% do fluxo renal em relação à medula (na parte externa há maior fluxo que nainterna). Essa diferença é importante para conservar a osmolaridade do interstício medular. É o fluxo do córtex que sofre auto-regulação e isso se reflete ao fluxo medular. O metabolismo medular é fundamentalmente anaeróbio.
Controle da circulação renal: 
- Simpático: a ativação intensa do S causa vasoconstrição periférica, incluindo as arteríolas renais aferente e eferente, na presença de distúrbios agudos e graves, como hemorragia, e circunstâncias fisiológicas, como reação de defesa (stress), exercício (desvio de sangue aos músculos), a fim de priorizar o aumento de pressão arterial (são 125ml/min a mais para o resto do corpo) dirigida aos órgãos centrais. Esse aumento da resistência periférica diminui a circulação renal e a TFG. O estímulo leve ou moderado exerce pouca influência sobre o fluxo renal e a TFG. Tb estimula renina e reabsorção proximal de sódio.
- Hormônios e autacóides (subst. vasoativas liberadas nos rins e que atuam localmente):
	- epinefrina, norepinefrina: hormônios da medula adrenal, que acompanham a atividade do S, naquelas condições extremas. Contraem as arteríolas aferente e eferente, reduzindo o fluxo sg renal e a TFG.
	- endotelina: autacóide liberado por céls endoteliais renais lesadas (para minimizar a perda de sangue), distendidas, vasoconstritor da aferente e eferente, reduzindo o fluxo sg renal e a TFG. Abre canais de cálcio no músc. liso, contraindo-o.
	- angiotensina II: hormônio ou autacóide produzido a partir da liberação de renina. Seu aumento ocorre ocorrem em circunstâncias associadas à redução da P arterial (restrição ao sódio, redução da volemia). Seu objetivo é, em última instância, restaurar a P arterial. Para isso, é vasoconstritora preferencial da eferente. Acaba reduzindo o fluxo renal peritubular (que parte da eferente), aumentando a reabsorção de sódio e água por reduzir sua P hidrostática e aumentar sua P oncótica, elevando a pressão arterial.
	- óxido nítrico: autacóide vasodilatador produzido pelo endotélio que reduz a resistência vascular renal, evitando a vasocontrição excessiva da aferente pela AII (inibindo renina) e endotelina (não pelos hormônios S). Ele reduz a resistência vascular renal, aumenta a TFG e a excreção de água e sódio. Bradicinina e Ach atuam pelo NO (fazem dilatação por liberarem NO, senão gerariam constrição).
	- prostaglandinas (PGE2, PGI2 ou prostaciclina): autacóides vasodilatadores que atenuam os efeitos vasoconstritores renais do S e AII, particularmente sobre a aferente. A AII produz prostaglandinas (que inibem renina). Elas aumentam o fluxo renal e a TFG. Bradicinina, Ach, dopamina (doses baixas; altas geram constrição) e glomerulopressina (horm. fígado vasodilatador da aferente) atuam por meio das PG. AINEs como aspirina, por reduzirem as prostaglandinas, podem expor a circulação renal à ação excessiva de vasoconstritores.
Mecanismo de auto-regulação da filtração renal às variações de P arterial:
Nos outros tecidos, a auto-regulação do fluxo sg é para manter o suprimento do O2 e nutrientes em níveis normais e remover metabólitos, a despeito de alterações da P arterial. Nos rins, o fluxo sg renal é muito maior do que o necessário para o desempenho dessas funções. Assim, ao contrário dos outros tecidos, PO2 e PCO2 não são fatores metabólicos capazes de modificar o fluxo sg renal; o papel da auto-regulação é manter a TFG cte, mas não o volume e concentração da urina (isso é devido à diurese e natriurese por pressão e por hormônios). 
O processo de filtração depende da manutenção da P arterial renal pela atividade cardíaca (manutenção da Pc) fora da faixa entre 80-200mmHg. Nesta faixa, não há interferência relevante, graças à auto-regulação intrínseca da filtração renal às variações de P arterial (ocorre mesmo com isolamento e desenervação do rim). 
A redução abaixo de 70mmHg, por ex, (detectada por barorreceptores) acarreta redução gradual da produção de urina (oligúria e anúria) pelo estímulo simpático. Ex: a hemorragia (distúrbio agudo e grave), que reduz a P arterial significativamente, estimula intensamente o S, que faz vasoconstrição periférica generalizada (inclusive arteríolas renais). O fluxo sg renal e a TFG caem, retendo água e sódio para aumentar a volemia e a P arterial (pois é 1/5 do DC poupado), a fim de dar prioridade aos órgãos centrais. Como a TFG cai menos que o FSR, a FF aumenta, havendo maior P oncótica e menor P hidrostática nos peritubulares, aumentando a reabsorção tubular.
O rim não pode ficar dependendo das variações de P arterial para filtrar, senão, a toda hora haveria variação de FG (ex. subir escada). Além disso, se não fosse tal auto-regulação, os hipertensos teriam maior FG e urinariam mais. 
Auto-regulação:	
- Qdo ( P arterial (( P de perfusão renal e ( Pc), para não aumentar a TFG, e sim mantê-la cte, ocorre vasoconstrição da aferente: a qtde de sangue que passa pelo glomérulo (fluxo sg renal) permanece igual, a Pc fica igual e a TFG não se altera. Caso contrário, passaria à urina qtdes apreciáveis de filtrado ao saturar a capacidade de reabsorção tubular.
No exercício intenso, perde-se mais água por transpiração, suor, precisando reduzir a perda por urina. Assim, reduz-se a TFG, pela contração da aferente. Por isso o maratonista (que está com baixa TFG), se bebe muita água (que não está sendo devidamente filtrada), pode ter hiponatremia, gerando até coma. Antes se pensava que era por desidratação.
- Qdo ( P arterial (( P de perfusão renal e ( Pc), para não reduzir a TFG, e sim mantê-la cte, ocorre vasodilatação da aferente: a qtde de sangue que passa pelo glomérulo permanece igual, a Pc fica igual e a TFG não se altera. Caso contrário, passaria à urina qtdes mínimas de filtrado, não havendo excreção adequada, gerando oligúria ou anúria.
Teorias da auto-regulação: 
1) Teoria miogênica: 
- qdo as céls musculares lisas das aferentes são estiradas pelo aumento da P, contraem-se, aumentado a resistência ao fluxo. Abrem-se canais de cálcio no músc. liso, contraindo-o.
- qdo as céls musculares lisas das aferentes não estão estiradas, indicando baixa P, elas relaxam, reduzindo a resistência ao fluxo.
2) Teoria do feedback tubuloglomerular: 
- qdo há aumento da P arterial, aumenta a TFG e o fluxo de líquido para o distal (ou o aumento concomitante de NaCl), e a mácula densa: 
	- libera adenosina, vasoconstritor da aferente (que é vasodilatador nos outros capilares) e normaliza a TFG.
- qdo há redução da P arterial, reduz a TFG e o fluxo de líquido filtrado para o distal (ou a redução concomitante de NaCl), a mácula densa:
	- relaxa aferente, o que aumenta a Pc, aumentando a TFG.
	- libera renina, por meio da AII, contrai a eferente, aumentando a FF. A AII tb acabará aumentando a reabsorção de sódio, regularizando a P arterial. 
(inibidores da ECA podem reduzir a TFG pelo fato de não haver mais AII para regularizar (aumentar) a TFG qdo ocorre hipotensão, podendo até gerar IRA).
	
MEDIÇÃO DA FG
A TFG pode ser conhecida se dispusermos de subst. que seja eliminada somente por filtração (não seja reabsorvida nem secretada), não deve ser metabolizada nem tóxica para as células, não deve afetar a função renal e que seja dosada quimicamente com facilidade.
Comum é usar a creatinina, produzida ctemente pelo metabolismo muscular esquelético (é proporcional à massa muscular), apesar de ser um pouco secretada. Porém, sua medição no plasma (reação de Jaffé) dá um valor superior pela existência de cromógenos plasmáticos, o que compensa a secreção tubular.
O produto da concentração plasmática da subst. pelo volume filtrado por minuto (TFG) (qtde filtrada) deve ser igual ao da concentração urinária da subst. pelo volume de urina por minuto (qtde excretada).
A relação concentração urinária / concentração plasmática da subst. indica qtas vezes a subst. foi concentrada nos túbulos pela reabsorção de água.
Qdo a TFG diminui, a concentração de creatinina plasmática aumenta (n=0,8-1,2). Ex: se creatinina aumenta 4x, a função renal está reduzida 4x. Tal valor é índice dafunção renal.
Depuração (purificação) plasmática ou clearance:
	Pode ser usada inulina (não produzida pelo corpo,administrada por via venosa).
Geralmente, mede-se a DCE (depuração da creatinina endógena), que é o volume de plasma (da veia renal) por minuto que fica livre da substância, sendo índice direto da TFG e, então, da função renal. 
A DCE é menor na mulher (10-20%). 
[Cr] plasma = 1mg/dl
[Cr] urinada = 100mg/dl
Vol urinado/min = 1ml/min
DCE = [Cr] urinada/[Cr] plasma x Vol urinado/min = 100ml/min (normal, incluindo ambos rins).
O cálculo é o mesmo do da TFG. A fórmula é a mesma para medir a depuração de qq substância. Se o valor medido coincide com o da creatinina, a subst. foi eliminada por filtração; se a depuração é zero, foi totalmente reabsorvida (glicose); se a depuração é menor que a da creatinina, há reabsorção tubular; se a depuração é maior que a da creatinina, há secreção tubular.
Ex: 	Vol urinado/min = 1ml/min
	[Na+] urinada = 70μEq/ml
	[Na+] plasma = 140μEq/ml
	FG = DCE = 100ml/min
Assim, a carga filtrada de Na+ é 140x100 = 14.000 μEq/min, e a qtde excretada de Na+ é 70x1 = 70 μEq/min. Houve reabsorção de 13.930 μEq/min. 
Depuração do Na+= 70x1 / 140 = 0,5ml/min. A depuração do sódio foi 5% da DCE, indicando que mais plasma ficou livre da creatinina do que do sódio em 1min, o que aponta reabsorção tubular de sódio em 99,5%.
A depuração do PAH (ácido para-amino-hipúrico) estima o fluxo plasmático renal (FPR):
Se certa subst. for completamente depurada do plasma, sua depuração é igual ao FPR:
Depuração = FPR = concentração urinária da subst. x fluxo urinário / concentração plasmática da subst.
Como a FG é 20% do FPR, 80% dela devem ser secretados para que seja completamente depurada do plasma. Não há subst. completamente depurada do plasma, mas há o PAH, que é depurado em 90% (proporção de extração), sendo usado como medida aproximada do FPR. 
Ex: concentração plasmática do PAH = 0,01mg/ml
	concentração urinária do PAH = 5,85mg/ml
	fluxo urinário = 1ml/min
	depuração PAH = 5,85 x 1/ 0,01= 585ml/min
	FPR = 585 = 90%; 100% = 650ml/min 
A proporção de extração é = concentração PAH na artéria renal – concentração PAH na veia renal / concentração do PAH na artéria renal.
MECANISMOS TUBULARES
Num tecido, o seu gasto de energia define seu fluxo sg, mas, no rim, ocorre o oposto: o fluxo sg define o gasto de energia, pois qto maior o fluxo, mais transporte.
	Vias de reabsorção: 
	- Transcelular (indireto): através da célula, passando pela membrana luminal ou apical (ML) e pela membrana basolateral (MBL).
	- Paracelular (direto): pelas junções apertadas (ou fechadas, estreitas, tight) (1/3): a água reabsorvida pelas junções transporta consigo alguns solutos nela dissolvidos (tração pelo solvente), como Na+, K+, Mg+2, Cl-. Via menos intensa que a paracelular.
	A P hidrostática influi muito pouco, o que importa é a presença de permeabilidade a solutos na parede.
		
Transporte ativo:
Pode deslocar soluto contra seu gradiente eletroquímico, exigindo energia. 
- primário: diretamente acoplado a fonte de energia (ATP). Ex: bomba Na+-K+, bomba H+, bomba H+-K+ e bomba Ca+2.
- secundário: o gradiente eletroquímico produzido pelo transporte ativo 1º fornece energia para a passagem do elemento, mas a ele se liga outra(s) substância(s) por meio de uma proteína co-transportadora ou contra-transportadora. Isso significa que não exige energia diretamente do ATP. 
Ex: no proximal, qdo o sódio entra passivamente a favor do seu gradiente eletroquímico (pelo gradiente criado pela bomba), sua energia impulsiona a glicose contra seu gradiente (simporte com sódio pela interação com uma proteína da ML). Apesar do transporte de glicose não usar ATP diretamente, usa-o indiretamente, pois para entrar na célula, depende da manutenção do gradiente eletroquímico do sódio criado pela bomba, que usa ATP, sendo um transp. ativo 2º ao transp. ativo 1º do sódio.
Uma subst. passa por transporte ativo qdo pelo menos uma das etapas de reabsorção envolve um transporte ativo 1º ou 2º, embora outras etapas do processo possam ser passivas. Ex: glicose: o transp. ativo 2º ocorre na ML, a difusão facilitada passiva da MBL, e captação passiva por fluxo de massa nos capilares peritubulares.
- pinocitose (endocitose): reabsorção de grandes moléculas como proteínas, princ. no proximal. Dentro da célula, é partida em AA, que são absorvidos na MBL.
Transporte passivo:
	- reabsorção de água por osmose: qdo os solutos (principalmente sódio) são reabsorvidos por transporte ativo 1º ou 2º, suas concentrações diminuem no interior do túbulo e aumentam no interstício, o que provoca osmose de água no mesmo sentido (do túbulo, menos concentrado, ao interstício, mais concentrado), sendo assim reabsorvida por via para ou transcelular (canais – aquaporinas na ML e MBL). A paracelular ocorre princ. no proximal.
	- difusão simples: os elementos movem-se a favor de um gradiente eletroquímico. Não envolve canais: é por via paracelular ou pela passagem direta pela membrana celular.
	Algumas substâncias são lipossolúveis, como NH3 (amônia), e atravessam as membranas com facilidade, mas no pH do filtrado são ionizadas, deixando de ser difusíveis e ficam presas no líquido tubular (forma NH4+). O H+ é secretado em forma de NH3 no distal.
	- difusão facilitada: movimento dos elementos a favor de seu gradiente, mas com intervenção de transportadores da membrana que facilitam sua passagem. Envolve canais ou transportadores.
	Há diferença entre as membranas qto à presença de transportadores.
	 
REABSORÇÃO TUBULAR
- obrigatória: do proximal ao fim de Henle, há reabsorção de 90% do filtrado.
- facultativa: no distal e coletor, onde até 10% do filtrado é reabsorvido de acordo com o balanço hídrico do organismo.
No proximal, o filtrado continua isosmótico ao plasma. Na delgada de Henle, fica mais concentrado, pois sai água sem sódio. Na espessa de Henle, fica mais diluído, pois sai sódio sem água. No distal e coletor, continua diluída como veio da espessa de Henle ou é concentrada, dependendo da aldosterona e do ADH. Ver Guyton pg 304 fig 28.7
TRANSPORTE MÁXIMO (Tm)
	
	O nº de transportadores é fator limitante para a reabsorção de soluto transportado ativamente. Os carreadores funcionam abaixo de sua carga máxima normalmente, havendo reserva para quando aumentar a carga conseguir reabsorvê-la adequadamente.
	A carga filtrada da glicose depende da TFG e de sua concentração plasmática. A concentração plasmática da glicose que provoca seu aparecimento na urina é o limiar plasmático renal, enquanto a quantidade máxima reabsorvida de glicose é o transporte máximo. 
	O transporte máximo pode ser conhecido subtraindo-se a carga tubular da qtde excretada. 
	Ex da glicose: 
		TFG = 125ml/min
	 	Glicemia = 300mg/dl
		Qtde excretada = 105mg/min
		Carga tubular será 375mg/min, e o Tm será 270mg/min. O limiar renal é bem menor que 300mg/dl.
	A Tm da glicose depende da TFG, pois ao aumentar ou diminuir a carga tubular de sódio, a reabsorção tb aumenta ou diminui e, com isso, o co-transporte da glicose (a glicose participa do balanço glomerulotubular). Já o limiar renal independe da TFG.
	Ver Houssay, pg 459, fig. 38.6
	Em pessoas normais, ao aumentar a glicemia, os carreadores ainda dão conta da reabsorção de 100%. Em diabético, os carreadores saturam-se, ou seja, o Tm da glicose é superado, havendo depuração plasmática de glicose e concentração de glicose no túbulo. Essa glicose segura água da pessoa (não reabsorve), gerando poliúria com glicosúria. A poliúria gera polidipsia, pois a pessoa fica desidratada.
	TFG (ml/min)
	Glicemia (mg/ml)
	Carga filtrada (mg/min)
	Excreção glicose (mg/min)
	Reabsorção (mg/min) = filtrado - excretado
	125
	2
	250
	0
	250
	125
	4
	500
	125
	375
	125
	5
	625
	
	375
Indica que Tm = 375 e que o limiar está entre as glicemias de 2 e 4.
SECREÇÃO TUBULAR
Recurso para eliminar substâncias tóxicas que podem estar ligadas à proteínas, não sendo filtradas.
Em geral, taissubstâncias tb são filtradas, aumentando a depuração plasmática da substância.
Se a subst. secretada tem um aumento na sua concentração plasmática, sua depuração plasmática reduzirá, pois menor qtde será secretada.
Ver Houssay, pg 459, fig. 38.6
TÚBULO PROXIMAL
	
	 Características do túbulo: 	
- Céls cúbicas/cilíndricas com membrana luminal repleta de microvilos. 
- Suas bordas estão unidas por junções apertadas, muito permeáveis à água e soluto. 
- A membr. basolateral tb. tem pregas, que rodeiam numerosas mitocôndrias. Há, portanto, grande transporte ativo de sódio (puxa água secundariamente por gradiente osmolar, pois um transporte ativo de água gastaria mais energia do que de soluto). 
- Reabsorve 70% do líquido filtrado. 
- É separada dos inúmeros capilares peritubulares por uma membr. basal continuada da glomerular. Entre as céls, há espaço intercelular que se abre no espaço peritubular. Esse espaço intercelular é hiperosmótico, importante na reabsorção passiva de água e solutos.
- Reabsorvem 70% do Na+, Cl-, HCO3- e K+ e 100% da glicose e AA filtrados. Secretam íons H+, ácidos e bases orgânicos (sais biliares oxalato, urato, catecolaminas, que tb são filtradas e não reabsorvidas).
Transportadores de membrana:
	ML:
	- canal Na+ (difusão facilitada).
	- simporte Na+-glicose (transp. ativo 2º).
	- simporte Na+-AA (transp. ativo 2º).
	- antiporte Na+-H+ (transp. ativo 2º).
	MBL:
	- bomba Na+-K+ (transp. ativo 1º).
	- canal K+ (difusão facilitada).
	- transportador glicose (glut 2) (difusão facilitada).
	- transportador de AA (difusão facilitada).
	O transporte pela bomba Na+-K+ é o início do processo de reabsorção. Como há mais sódio no interstício que dentro da célula, o sódio intracelular sai ativamente ao interstício pela MBL, reduzindo a concentração de sódio intracelular. O potássio, cuja concentração intracelular é maior que a extracelular, entra ativamente do interstício à célula, aumentando a concentração intracelular. Como o antiporte faz entrar 2 K+ na célula a cada 3 Na+ que dela saem, há criação de carga negativa de -70mV dentro da célula (mais – que normal). O gradiente de sódio criado pela bomba e a carga negativa formados fazem com que o sódio do filtrado entre passivamente por difusão facilitada (canal) na célula pela ML cfme seu gradiente de concentração (140mEq/l na luz tubular e 12 na célula tubular) e elétrico (o potencial de -70mV atrai Na+ do lúmem para a célula).
	O sódio que passou ativamente ao interstício aumenta sua concentração, porém, apesar do gradiente criado (mais sódio no insterstício que na célula) não consegue retornar para dentro da célula, pois na MBL não há canal para ele (só volta um pouco ao túbulo por via paracelular). 
	
	O transporte de várias subst. depende da reabsorção de sódio:
	- potássio: a bomba Na+-K+ faz com que entre potássio na célula contra seu gradiente de concentração. Como há canais de potássio na MBL, ele consegue voltar ao interstício a favor de seu gradiente. Se houvesse canal na ML, seria secretado. A reabsorção do potássio do filtrado é por via paracelular.
	- glicose e AA: entram pela ML pelo co-transporte com Na+ (transp. ativo 2º) e aumentam sua concentração intracelular. Saem por transportadores na MBL, cfme seu gradiente de concentração. Sem a reabsorção de sódio, glicose e AA não são reabsorvidos sozinhos. 100% reabsorvidas na 1ª metade do proximal.
	- hidrogênio: o H+ secretado depende da de sódio reabsorvido, pelo contra-transporte Na+-H+ na ML. Esse íon provém da célula tubular ou do interstício. Na célula, ocorre a reação da anidrase carbônica de formação de H+ e HCO3-, estando, portanto, a enzima presente na ML (e citoplasma), onde há a secreção de H+. Numa compensação de acidose respiratória, o rim secreta mais íons H e reabsorve mais bicarbonato ao sangue.
- cloreto: na 1ª metade do proximal, o sódio é reabsorvido princ. por simporte com glicose, AA, bicarbonato e íons orgânicos. Na 2ª metade, seria reabsorvido princ. com cloreto, mas como o cloreto predomina no túbulo, a polaridade nesse meio fica mais negativa que na célula, gerando uma inversão de polaridade (+1,5), o que favorece sua difusão passiva paracelular. Esse cloreto arrasta Na+ e água com ele passivamente. 
	Reabsorção de subst. orgânicas:
	- glicose (tb frutose, galactose, etc, mas estas têm menos afinidade pelo transportador) e AA: co-transporte com sódio.
	- uréia: por ser muito difusível, à medida que a água é reabsorvida, aumenta sua concentração tubular, sendo 30-40% reabsorvida por difusão simples. Mas mesmo assim, sua concentração aumenta, pois não é tão permeável como a água.
	- ácido úrico: reabsorvido e secretado pelo proximal. É excretado 8-12% do filtrado. Acúmulo plasmático gera gota.
	- proteínas: reabsorvidas, se filtradas, por endocitose. Seu Tm é baixo, saturando os transportadores facilmente qdo a permeabilidade glomerular é alterada.
	Resultado:
	No proximal há grande permeabilidade à água, ocorrendo rápida reabsorção e deixando um pequeno gradiente de concentração aos solutos. Assim, essa grande permeabilidade permite que pequenos gradientes osmóticos produzam reabsorção de líquido. No fim do proximal, portanto, o filtrado continua isosmótico ao plasma pq os solutos (sódio principalmente) e água foram reabsorvidos proporcionalmente, mantendo a concentração tubular. Assim, o proximal não é responsável por concentrar o filtrado nem interstício, tendo estes e mais o sangue a mesma osmolaridade. 
	Nas porções mais distais do néfron, começando em Henle, as junções ficam menos permeáveis à água e solutos, e as céls epiteliais apresentam acentuada redução da área da ML, dificultando a osmose, mesmo havendo gradiente. No proximal, a permeabilidade à água é sempre alta, sendo reabsorvida tão rápido qto os solutos. No espesso de Henle, é sempre baixa, não havendo quase reabsorção, mesmo com gradiente. Entretanto, no distal e coletor, a permeabilidade pode ser alta ou baixa, dependendo da presença ou ausência de ADH respectivamente (abertura de canais para água).
	Ver Guyton, pg. 286 fig. 27.7
Assim, 2/3 do sódio são reabsorvidos ativamente por via transcelular com co ou contra-transporte na 1ª metade do proximal, e 1/3 passivamente principalmente por via paracelular na 2ª metade do proximal principalmente graças ao cloreto.
A reabsorção de sódio no proximal não tem Tm como têm as porções distais do néfron, mas há uma limitação dependente do gradiente que provoca refluxo de NaCl e água pelas junções (aumenta a P hidrostática intersticial qdo os capilares peritubulares reduzem sua reabsorção), o que depende da velocidade de fluxo do líquido tubular. 
ALÇA DE HENLE
Características:
- Reabsorve 20%, dos 30% que chegaram.
- Dos glomérulos corticais partem alças Henle curtas que descem só até a parte externa da medula. Já dos justamedulares partem alças longas, que vão até a papila. 1/6 (15%) é desse tipo, importante para concentrar o filtrado, importante relação estrutura-função renal (qto maior, mais capacidade de concentrar). Há diferença entre as estruturas vasculares deles: nos justamedulares os capilares peritubulares especializam-se em vasos retos. Os néfrons corticais tb reabsorvem, apenas não contribuem para a concentração do filtrado.
- Esta rodeada por um interstício com camadas concêntricas de osmolaridade crescente em direção à papila, produto da acumulação de Na+ e uréia. O interstício cortical á isosmótico. 
- Ramo descendente e ascendente. O descendente e a parte inferior do ascendente são o segmento delgado, e a parte superior do ascendente é o segmento espesso. 
- O segmento delgado tem céls achatadas, sem borda em escova e com poucas mitocôndrias. Há níveis mínimos de atividade metabólica. 
- A parte descendente delgada é muito permeável à água e praticamente impermeável à maioria dos solutos, incluindo uréia e sódio. Há aquaporinas na ML e MBL. Os 20% da água são absorvidos praticamente nesse segmento. 
Em situação de anti-diurese, ao chegar ao extremo da papila, a osmolaridadedo filtrado é igual à do interstício (1.200mOsm/l) e a uréia contribui com 40%. Em diurese aquosa, a osmolaridade do interstício chega só a 600mOsm/l, e a uréia só contribui em 10%
- A parte ascendente delgada já é praticamente impermeável à água e com permeabilidade passiva à saída de NaCl e, em menor grau, à entrada de uréia no túbulo. Essa saída de sódio da alça maior que a entrada de uréia resulta em uma perda de soluto, o que torna o segmento hiposmótico. 
- O segmento espesso tem células espessas, pregas basolaterais com mitocôndrias (mais que alça fina, mas menos que proximal), com alta atividade metabólica. É impermeável à água (glicoproteína na ML e junções mais fechadas) e permeável ao sódio, cloreto e potássio (mas não à uréia), sendo o segmento diluidor do filtrado (luz diluída e interstício concentrado). Sem ADH, a urina sai como está o filtrado nesse segmento.
 A bomba Na+-K+ na MBL faz com que o sódio entre na célula, fazendo o co-transporte Na+-K+-2Cl- (transp. ativo 2º) na ML. Nesse co-transportador agem diuréticos de alça (furosemida, bumetanida), que se unem ao sítio do Cl- e impedem a reabsorção de Na+ e K+ (e água).
Há tb contra-transporte de Na+-H+ e canal Na+ na ML.
Na MBL há um co-transportador de Cl--K+ para fora da célula. Tb há canal de Cl- dependente de ADH e canal de K+.
Apesar do deslocamento de qtdes iguais de cátions e ânios, como há canal de K+ na ML, uma parte do K+ volta ao túbulo, criando uma carga positiva de 8mV no túbulo, o que força cátions como Na+, K+, Mg+2 e Ca+2 e difundirem-se ao interstício por via paracelular.
	Resultado: em toda alça de Henle, é reabsorvido 20% da água (delgado descendente) e 25% do sódio do filtrado (delgado ascendente e espesso). Portanto, é reabsorvido mais sal que água, o que contribui para elevar a osmolaridade do interstício. Assim, há reabsorção com “trabalho osmótico” com um gradiente limite que pode chegar a 200mOsm/l, limite este dado pelo refluxo de Na+ para o túbulo qdo esse valor é superado. Este gradiente se transmite a todo interstício (com níveis crescentes da medula esterna à papila) sendo chamado de efeito unitário.
	O espesso de Henle completa o balanço glomerulotubular, sendo denominado balanço tubulotubular, pois aumenta a reabsorção de Na+ qdo a carga liberada pelo proximal é maior.
TÚBULO DISTAL INICIAL
Mácula densa: 
No início, o distal encontra-se com a arteríola aferente, tendo as céls epiteliais mais delgadas/ cilíndricas (espessas), formando a mácula densa. Esta, mais as céls musculares lisas modificadas da arteríola secretoras de renina (céls justaglomerulares ou granulares, com Golgi (secretor) apontado para arteríolas), formam o aparelho justaglomerular. No interstício entre as arteríolas aferente e eferente há céls mesangiais, que tb podem ser consideradas parte do aparelho. 
As céls da mácula densa provavelmente detectam a composição do líquido do túbulo distal (pois falta glicoproteína responsável pela impermeabilidade de água nesse segmento) e enviam sinais que regulam a secreção de renina pelas granulares e a contração da aferente. 
As céls granulares, produtoras de renina (a pré-renina é convertida pela calicreína renal), funcionam como barorreceptores da aferente, pois são sensíveis À P de perfusão que está chegando.
Ocorre assim: qdo ( P arterial, ( TFG, ( Na+ filtrado, cuja baixa concentração, na MD, estimula a produção de renina que, além de dilatar a aferente, forma AII, desencadeando uma série de efeitos para aumentar a P arterial.
 Num hipertenso, 1º tenta-se reduzir sal na dieta (reduz retenção de água); depois diuréticos (tiram sódio, água puxada); depois anti-hipertensivos: inibidores da ECA (Captopril), agonistas dos receptores da AII, vasodilatadores, etc.).
	
Características: 
- em todo distal, as céls são cúbicas, com junções estreitas entre as bordas menos permeáveis que o túbulo proximal, impedindo refluxo.
- exibe muitas das características de Henle espesso: reabsorção de Na+, K+, Cl-, Ca+2, Mg+2, impermeabilidade à água e uréia. Não é influenciada pelo ADH. Tb constitui o segmento diluidor.
- na ML, o Na+ entra como co-transportador de Cl- (transp. ativo 2º), onde atuam os diurético tiazídicos. O Cl- sai por canal na MBL.
- na MBL, há a bomba Na+-K+. O potássio é reabsorvido por canais na MBL.
TÚBULO DISTAL FINAL E COLETOR CORTICAL (ou inicial)
- exibe características semelhantes ao coletor cortical. 
- impermeabilidade à uréia.
- 2 tipos de céls (superfície lisa): 
- principais (claras): bomba Na+-K+, havendo reabsorção de sódio e secreção de potássio. Cloreto tb é reabsorvido. Na ML, o sódio entra por canais, que podem ser bloqueados por diuréticos como amilorida e triantereno. Há canais na ML para secreção de K+. Sensíveis ao ADH e aldosterona.
- intercaladas (escuras): secretam H+ e reabsorvem K+ pela bomba de H+-K+ (transp. ativo 1º), sendo papel chave no eq. ácido-base, pois é muito mais eficiente que o proximal. O H+ é gerado na célula pela ação da anidrase carbônica sobre água e CO2, formando ác. carbônico, que dissocia-se em íons H e bicarbonato. A cada H secretado, 1 bicarbonato é reabsorvido pela MBL. Há canais para reabsorção de K+ da MBL das intercaladas, mas são menos permeáveis que os da ML das principais.
- além do H+, ao coletor difunde-se NH3, que se une ao H+ e forma NH4+.
- a reabsorção de Na+ e a secreção de K+ dependem da aldosterona. Como O H+ compete com o K+ pelos canais, a aldosterona acaba influenciando a secreção de H+ na principal, mas menos, gerando leve alcalose.
- a permeabilidade à água é controlada pelo ADH. Inicia o controle do grau de diluição ou concentração da urina. 
- o efeito do ADH é mais pronunciado no coletor medular, ao contrário da aldosterona.
COLETOR MEDULAR
- determina o débito urinário final de água e solutos.
- céls quase cúbicas, de superfícies lisas e poucas mitocôndrias.
- a permeabilidade à água depende do ADH.
- reabsorve sódio e cloreto.
- permeável à uréia (medula interna), sendo parte reabsorvida ao interstício (qto mais concentrada a urina, maior gradiente e mais passa), ajudando o sódio a elevar a osmolaridade da medula, contribuindo para a concentração da urina. 
- há bomba de H+, sendo secretado, enquanto o bicarbonato é reabsorvido, participando do eq. ácido-básico.
- na verdade, um mesmo coletor drena vários distais, não fazendo parte do néfron, embora possa tb ser considerado parte.
CONCENTRAÇÃO E DILUIÇÃO DA URINA
O rim tem a capacidade de regular a excreção de água, independentemente da de solutos, a fim de manter a osm do plasma.
Qdo a osm do líquidos do corpo aumenta (déficit de água), há secreção de ADH, reabsorvendo mais água e deixando a urina mais concentrada (até 1.200-1400mOsm/l), sem alterar a excreção de solutos.
Qdo a osm do líquidos do corpo diminui (excesso de água), a secreção de ADH diminui, reabsorvendo menos água e deixando a urina mais diluída (até 50mOsm/l), sem alterar a excreção de solutos. Ver Guyton pg 298 fig 28.1
Com ou sem ADH, o líquido que sai da parte inicial do distal é hiposmótico, pois a permeabilidade reabsortiva e secretora é cte, relativamente fixa. É só a partir do distal final que ocorre a regulação fina, devido à membrana poder ter sua permeabilidade alterada por hormônios. Na presença de ADH, pode ficar isosmótico ou hiperosmótico.
A regulação renal é mais eficaz para excretar água (dilui 10x a urina em relação à osm do plasma) do que para retê-la (concentra 4x).
Depuração osmolar e da água livre:
	Os solutos excretados deixam certa qtde de plasmam livre deles, volume este denominado depuração osmolar (DO).
	DO = osm urina x fluxo urinário / osm plasma. Normalmente, é 3,3ml/min, ou seja, 3,3ml do plasma ficam livres de soluto (excretado) em 1 min.
	Se os solutos contidos em 3ml de plasma são excretados em 3ml de urina, não há perda nem ganho de água sem solutos (água livre). Se o volume de urina for maior que o depurado (diurese aquosa), há água livre (osm da urina menor que a do plasma). Se o volume de urinafor menor que o depurado (antidiurese), não há água livre (osm da urina maior que a do plasma). A água livre é produzida no segmento de diluição, distal e coletor. 
	O resultado da depuração da água livre (DAL) = fluxo urinário – DO indica a qtde de água livre excretada na urina. Se o resultado for positivo, á pq há água livre excretada (osm urina menor que a do plasma); se for negativo, é pq não há água livre (osm urina maior que a do plasma); se for zero, é pq está sendo eliminada a mesma qtde de plasma depurado (plasma e urina têm = osm).
	Ex: osm urina = 885 mOsm/l
		osm plasma = 295 mOsm/l
		fluxo = 1l/dia
		DO = 885 x 1 / 295 = 3l/dia. Indica que todo soluto eliminado na urina em 1 dia foi tirado de 3l de plasma. Mas como estou eliminando 1 só litro de água na urina, os outros 2l ficaram acumulados no corpo. Tenho, portanto, uma antidiurese (excesso de soluto está sendo removido do sg pelos rins, e água está sendo conservada), sem água livre, confirmada pelo cálculo DAL = 1 - 3 = -2, com resultado negativo.
	Ex: osm urina = 70 mOsm/l
		osm plasma = 280 mOsm/l
		fluxo = 10l/dia
	DO = 70 x 10 / 280 = 2,5. Indica que todo soluto eliminado na urina em 1 dia foi tirado de 2,5l de plasma. Mas como estou eliminando 10 litros de água na urina, estou eliminando 7,5 litros a mais de água do corpo. Tenho, portanto, uma diurese aquosa (excesso de água está sendo removida do sg pelos rins, e solutos estão sendo conservados), com água livre, confirmada pelo cálculo DAL = 10 – 2,5 = 7,5, com resultado positivo.
Diurese hídrica: o aumento da ingestão de água em pouco tempo reduz a osm do plasma, sendo eliminada muita água sem sódio (mas não é possível eliminar muito sódio sem água). O máximo normal é 10% da TFG, ou seja 18l/dia.
	Diurese osmótica: qdo soluto tubular não é reabsorvido, cria P osmótica intratubular que retém água, que é eliminada ao invés de ser reabsorvida, reduzindo o volume EC. Exs: manitol, diurético osmótico (álcool de açúcar), que é filtrado e não reabsorvido, não deixando água ser reabsorvida; saturação dos transportadores da glicose no diabete ou alteração no co-transporte com sódio; uréia após refeição rica em proteínas; natriuréticos (saluréticos), que tb impedem, por osmose, a reabsorção de água.
	Antidiurese: a falta de água no plasma aumenta sua osm, aumentando a reabsorção de água.
Volume obrigatório de urina: qtde de solutos que precisa ser excretada por dia (600mOsm/dia) / capacidade de concentração máxima da urina (1200mOsm/L) = 0,5l/dia. 
Mais uréia do que sal precisa ser excretada por dia. 
Qdo bebe-se água do mar (afogamento), ocorre desidratação, pois como sua concentração é 2.400mOsm/l e a capacidade de concentração da urina é 1.200mOsm/l, a cada litro de água do mar ingerido são necessários 2 de volume urinário eliminar o sal.
Requisitos para urina concentrada:
- alto ADH. Sem ADH, até há um menor gradiente medular, mas não há canais para reabsorver água.
- alta osmolaridade do interstício medular, que cria gradiente osmótico necessário para a reabsorção de água por osmose qdo há alto ADH. Limita a concentração máxima que a urina poderá ter.
Qual o processo pelo qual o interstício medular se torna hiperosmótico? Pelo mecanismo de contracorrente.
Mecanismo de contracorrente: depende da disposição anatômica dos néfrons justamedulares, dos vasos retos e dos coletores medulares. Qto maior a alça do néfron, maior a capacidade de concentração da urina.
A osm do líquido intersticial no corpo é 300mOsm/l, como a do plasma. Mas no interstício medular renal, aumenta progressivamente até 1.200-1.400mOsm/l. As células da papila estão adaptadas a um ambiente extremamente hipertônico.
Essa concentração é mantida pelo eq. de solutos e água pelos vasos retos. 
Fatores que contribuem para essa hiperosmolaridade:
- transporte ativo de sódio (bomba Na+-K+) e co-transporte de K+, Cl- e outros para interstício no Henle espesso.
- transporte ativo de íons do coletor ao interstício.
- difusão passiva de uréia do coletor medular interno para o interstício.
- difusão de água menor que a reabsorção de solutos ao interstício.
Produção do interstício hiperosmótico: ver Guyton pg. 300 fig 28.3
O processo é passivo, mas depende, em última análise, de um custo metabólico relativamente pequeno, o da bomba Na+-K+ no Henle espesso. A bomba cria um gradiente de concentração de 200mOsm (tira 100 do túbulo e passa ao intersício) entre a luz tubular e o interstício, transmitido a toda medula, que é o efeito unitário (horizontal). Tb ajuda a difusão passiva de NaCl sem água no Henle delgado ascendente.
Etapas: supondo que Henle espesso esteja com líquido com concentração de 300mOsm/l (etapa 1). Qdo a bomba de Henle espesso é ativada, cria gradiente de 200 a mais no interstício (400 no interstício e 200 no túbulo) (esse é o máximo, pois se passar disso, há refluxo ao túbulo) (etapa 2). Henle descendente (perde água), de 300, se equilibra com o interstício, de 400, ficando com 400 tb. A concentração do interstício é mantida pelo cte pelos vasos retos (etapa 3). Qdo entra no Henle descendente novo líquido vindo do proximal (300), o líquido que estava no Henle descendente (400) flui ao Henle ascendente (etapa 4), onde mais íons serão bombeados ao interstício, até ser estabelecido o gradiente de 200, qdo o tubular ficará com 300 e o intersticial com 500 (etapa 5). A seguir, o líquido do Henle descendente (300) entrará em eq. com o interstício (500) (etapa 6). As etapas vão sendo repetidas, e o resultado é a adição de mais e mais solutos à medula, em concentração crescente da medula externa à papila, onde chega a 1.200-1.400mOsm/l, tendo o interstício multiplicado sua concentração pelo mecanismo de contracorrente. 
Papel do distal e coletor na concentração da urina:
No distal inicial, no córtex, o filtrado é ainda mais diluído, pois há reabsorção de soluto sem água.
No distal final e coletor cortical, a qtde de água reabsorvida depende do ADH. Sem ADH, o filtrado fica inda mais diluído, pois solutos são reabsorvidos sem água. Com ADH, a reabsorção de água ao interstício cortical é grande. O fato de grandes qtdes de água serem reabsorvidas no córtex e não na medula ajuda a preservar a alta osm do interstício medular.
Qdo chega no coletor medular, com ADH, há reabsorção de água, mas menos que no córtex. A água reabsorvida é rapidamente conduzida pelos vasos retos à veia renal.
Papel da uréia: 
40-60% da carga filtrada é excretada, dependendo se o corpo produzirá urina concentrada ou diluída. Apesar de ser produto de degradação que deve ser excretado, por ser essencial à economia dos líquidos corporais, a importância da excreção vem depois.
Qdo o rim está formando urina de concentração máxima (antidiurese), contribui para 40% da osm do interstício medular. Qdo forma urina diluída (diurese hídrica), contribui para 10%.
	A depuração plasmática da uréia é proporcional ao fluxo urinário: qto maior o fluxo (urina diluída), maior depuração, pois menos é reabsorvida. 
Ela tem reabsorção por difusãofacilitada a partir do coletor interno, onde é permeável: qto mais ADH, mais reabsorção de água, maior a concentração de uréia, maior o gradiente criado e maior sua reabsorção ao interstício. 
Dieta rica em proteína aumenta uréia a concentra melhor a urina.
	30-40% da uréia é reabsorvida no proximal, mas mesmo assim sua concentração aumenta, pois não é tão permeável qto a água. Sua concentração continua aumentando no Henle delgado, tanto pela reabsorção de água na descendente como pela difusão da uréia do interstício princ. à ascendente. Henle espesso, distal e coletor cortical são praticamente impermeáveis a ela. Qdo há ADH, a reabsorção de água no distal final e coletor cortical aumenta ainda mais sua concentração, chegando ao coletor medular interno ainda mais concentrada (tb pela reabsorção de água). Parte da uréia reabsorvida no coletor medular entra em Henle delgado, podendo recircular várias vezes antes de ser excretada. Cada ciclo contribui para maior concentração de uréia:qto mais concentrada a urina, mais uréia no interstício, mais passa a Henle e mais ajuda a concentrar a urina. 
	O ADH, portanto, abrindo aquaporinas, facilita a passagem de uréia ao interstício, sendo este mais uma fator que contribui para concentrar a urina.
	Outra parte é reabsorvida pelos capilares.
	
	Permuta por contracorrente nos vasos retos:
	O fluxo sg renal supre as céls dessa parte do rim, mas tb é essencial à manutenção da osm do interstício medular. Esta se deve às seguintes características do fluxo:
	- fluxo medular baixo (1-2% do fluxo renal total), porém suficiente para suprir o tecido. 
	- vasos retos servem como trocadores por contracorrente.
	A troca por contracorrente depende da disposição anatômica particular dos vasos retos e de sua alta permeabilidade. Sua forma em U determina que o sg mantenha um estreito contato com o que sai dessa região. A alta permeabilidade produz rápido equilíbrio de água e solutos entre plasma e interstício.
	Ocorre o seguinte: à medida que o sg desce para a medula, fica mais concentrado, pela entrada de solutos do interstício e pela perda de água, de modo que na parte extrema da alça capilar se equilibre com a do interstício (1200). Qdo retorna ao córtex, torna-se progressivamente menos concentrado, perdendo soluto e ganhando água do interstício. O resultado é a entrada de mais soluto e água que a perda (por haver força efetiva reabsortiva), mantendo a alta concentração intersticial ao impedir a “lavagem” dos solutos do interstício e retirar o excesso deles, para que a hiperosmolaridade não aumente.
	Qdo a velocidade de fluxo diminui, mais tempo de troca, menor a P hidrostática e maior a P oncótica, aumentando a reabsorção. Ex.: contração da aferente ou eferente.
	Forças físicas nos capilares peritubulares e no interstício:
Reabsorção capilar = Kf x força reabsortiva efetiva (FRE).
FRE = [P hidrostática capilar (contra) + P coloidosmótica interstício (contra) - [P hidrostática interstício (a favor) + P coloidosmótica capilar (a favor)]. Como os capilares surgem da eferente, devido à FG, seu sangue tem baixa P hidrostática e alta P coloidosmótica, ambos favorecendo a reabsorção. 
A FRE é 10mmHg (como no glomérulo, mas em direção oposta), gerando fluxo de massa ou ultrafiltração passivamente.
	O Kf indica condutividade hidráulica (permeabilidade) e área de superfície dos capilares.
As P hidrostática e coloidosmótica capilares são influenciados por alterações hemodinâmicas:
- P hidrostática é influenciada:
	- pela P arterial: seu aumento eleva a P hidrostática e reduz a reabsorção. Compensado pela auto-regulação.
	- pela resistência das aferentes e eferentes: seu aumento reduz a P hidrostática, aumentando a reabsorção.
- P coloidosmótica é influenciada:
	- P coloidosmótica sistêmica do plasma: o aumento da concentração de proteínas no sg eleva a P coloidosmótica, aumentando a reabsorção. 
	- fração de filtração: qto maior, mais plasma filtrado e mais concentrado de proteínas o plasma que chega aos capilares, aumentando a reabsorção. Como FF = TFG/fluxo plasmático renal, o aumento da reabsorção pode ocorrer pelo aumento da TFG ou pela redução do fluxo.
A alteração dessas forças nos capilares influenciam a reabsorção tubular por alterarem as forças do interstício. Por ex, a redução da força reabsortiva pelos capilares (por aumento da P hidrostática ou redução da coloidosmótica) reduz a captação de líquido e solutos para dentro dos capilares. Isso eleva a P hidrostática e diminui a P coloidosmótica (pela diluição das proteínas) intersticiais, o que reduz a reabsorção tubular ao interstício (pela falta de gradiente) e aumenta a tendência de refluxo de soluto e água do interstício ao túbulo. Isso dificulta a concentração da urina, pois reduz a hiperosmolaridade do interstício.
O contrário tb é verdade: qdo aumenta a reabsorção capilar, diminui a P hidrostática e aumenta a coloidosmótica do interstício, o que favorece a reabsorção do túbulo ao interstício, e não o refluxo.
Conclusão: as forças que aumentam a reabsorção capilar tb aumentam a reabsorção tubular. As alterações hemodinâmicas que inibem a reabsorção capilar tb inibem a reabsorção tubular.
Distúrbios da concentração/diluição da urina:
- Secreção de ADH excessiva ou insuficiente – diabetes insipidus central: não produz/libera ADH.
- Incapacidade tubular de resposta ao ADH – diabetes insipidus nefrogênico.
- Defeito no mecanismo de contracorrente – diabetes insipidus nefrogênico.
DI tem urina diluída, poliúria, polidipsia e maior volume urinário que DM.
REGULAÇÃO DA REABSORÇÃO TUBULAR
Balanço glomerulotubular: 
Capacidade intrínseca do proximal de aumentar sua reabsorção em resposta ao aumento da carga (fluxo) tubular, esta causada pelo aumento da TFG. 
Esse mecanismo tb existe, em certo grau, em outros túbulos, sobretudo na alça de Henle espessa (balanço tubulotubular).
A importância é impedir a sobrecarga dos segmentos tubulares distais qdo a TFG aumenta (envio aos segmentos distais de reabsorção, controlados por hormônios, uma qtde de sódio que não exceda sua capacidade de transporte). É outro mecanismo de defesa para controlar alterações espontâneas da TFG sobre o débito urinário (outro mecanismo é a auto-regulação), 
Ex. do sódio: se a concentração de sódio era de 140, 70% eram reabsorvidos no proximal (98) e 30% excretados (42). Se a concentração aumenta para 180, continuam os 70% reabsorvidos (126) e os 30% excretados (54). Isso significa que qto mais sódio no sangue, maior qtde é excretada (12 a mais), mas qtde muito maior é reabsorvida (28 a mais). Por isso pode gerar hipertensão se continuamente aumentado.
	Mecanismos possíveis: 
	- os fatores peritubulares podem intervir no ajuste da reabsorção de líquido mediante mudanças da TFG. Se aumenta a contração da eferente, a P hidrostática ( e a P oncótica ( nos capilares peritubulares, e maior a reabsorção de líquido. Se a eferente é dilatada, a P hidrostática ( e a P oncótica ( nos capilares peritubulares, e menor a reabsorção de líquido, favorecendo o refluxo.
- aumento ou redução do transporte de sódio devido ao co-transporte. Com maior TFG, maior a carga de solutos para reabsorver e mais sódio será reabsorvido.
	Regulação hormonal da reabsorção tubular:
A reabsorção de alguns solutos pode ser regulada independentemente da de outros. Por ex, se aumenta a ingestão de potássio, é preciso que os rins eliminem seu excesso mantendo normal a excreção dos outros solutos.
São os hormônios os responsáveis por essa especificidade para diferentes solutos e água.
Aldosterona
- mineralocorticóide liberado pela zona glomerular do córtex adrenal. Receptor IC. Atua após cerca de 1 hora, pois depende da síntese de uma proteína.
- aumenta reabsorção de sódio e excreção de potássio (e íons H), estimulando a bomba na MBL. Tb aumenta a permeabilidade da ML ao sódio e potássio (abrindo canais existentes ou novos). 
- na falta de aldosterona, a regulação do sódio pode ser mantida, mas não a de potássio, sendo mais importante na regulação deste (qdo reduz no plasma) do que daquele.
- princ. local de ação: céls principais do coletor cortical.
Angiotensina II
- mais poderoso horm. retentor de sódio.
- aumenta com baixa P arterial ou baixa volemia (água e soluto), ajudando a normalizar o quadro, aumentando a reabsorção de sódio e água.
ADH
- produzido pelos neurônios magnocelulares dos núcleos supra-óptico e paraventricular do HT e armazenado na neuro-hipófise (posterior). 
- tem receptores nos vasos (vasopressina), onde, em grandes qtdes, faz vasoconstrição e aumenta a P, ante uma grande queda de P arterial, como na hemorragia; e nos túbulos, onde pequenas qtdes já dão resultado.
	- aumenta permeabilidade à água no distal final e coletor, pela abertura de aquaporinas, reabsorvendo água por gradiente de concentração (a solução está mais diluída no túbulo que no interstício). O ADH funde, por exocitose, com a membrana, canais que estão agregados dentro da célula. Qdo o ADH deixa de atuar, tais partículas sãoendocitadas. No DI nefrogênico, há mutação no gene que codifica a aquaporina, cuja expressão é não-funcional. 
- conserva água na desidratação (perda de água), controlando o grau de diluição ou concentração da urina.
- ação sobre as céls mesangiais glomerulares (qdo contraem, reduzem a área de superfície glomerular, o que reduz Kf e a TFG) e sobre as cél contráteis que circundam os vasos retos.
- abre canais de sódio no coletor.
- potencializado pela aldosterona.
Peptídio natriurético atrial
- os átrios (princ. AD) têm fibras musculares que, qdo distendidas pela expansão do volume plasmático, secretam esse hormônio, que inibem a reabsorção de sódio e água no distal e coletor, aumentando sua excreção urinária, o que ajuda o volume sg voltar ao normal. 
Paratormônio
- aumenta reabsorção de cálcio, princ. no distal.
- inibe reabsorção de fosfato no proximal.
- aumenta reabsorção de Mg+2 em Henle espesso.
Ativação do simpático:
	- ao constringir as arteríolas renais, reduz a excreção de sódio e água.
- aumenta reabsorção do sódio no distal e Henle espesso.
	- aumenta liberação de renina que, pela AII, aumenta a reabsorção de sódio.
EXCREÇÃO DE SÓDIO
	Em condições normais, o rim é o principal órgão que regula a excreção de sódio. A qtde eliminada na urina diariamente depende da qtde ingerida, de maneira que o conteúdo de sódio do corpo varia dentro de limites estreitos. O aumento da excreção chama-se natriurese, e a redução, antinatriurese.
	O sódio excretado é o filtrado menos o reabsorvido, sendo menos de 1% do filtrado. 65% é reabsorvido no próxima, 25% em Henle, 5% no distal e 3% no coletor.
	Há 2 tipos de regulação: balanços glomerulotubular (proximal) e tubulotubular (Henle espesso) (maior parte) e hormônios (fino, no néfron distal). 
Natriurese e diurese por pressão
Mesmo em presença de distúrbios que alteram a FG ou a reabsorção tubular, as alterações da excreção urinária são minimizadas por vários mecanismos. Por ex, se aumentar a P arterial, aumenta a FG e o aporte de NaCl aos túbulos, o que resulta em compensações intra-renais: balanço glomerulotubular e tubulotubular (aumento da reabsorção tubular da maior parte do excesso filtrado) e auto-regulação da TFG. Como nenhum desses mecanismos opera com perfeição, para restaurar por completo a normalidade do aporte distal de sal, as alterações da FG ou da reabsorção tubular podem resultar em alterações significativas da excreção urinária de sódio e água. Qdo isso ocorre, outros mecanismos de feedback passam a atuar, como alterações na P arterial e hormônios.
O efeito da P arterial para aumentar o volume urinário excretado é a diurese por pressão; e para aumentar a excreção de sódio é a natriurese por pressão. Em geral, ocorrem paralelamente. 
Ex: no aumento de pressão:
- auto-regulação: contração da aferente, o que normaliza a TFG e o FSR.
- A filtração está cte, mas, no túbulo, hormônios fazem o ajuste da excreção de sódio e água, de acordo com a alteração detectada.
Sobrecarga salina: no sódio em excesso, como as membranas são praticamente impermeáveis ao íon, ele permanece quase todo no EC, aumentando sua osm, o que gera osmose do IC ao EC até que fiquem isosmóticos; para isso, o EC aumenta seu volume às custas da redução do volume do IC. A osm de ambos aumenta.
Restrição salina: na falta de sódio, a osm EC diminui, o que gera osmose do EC ao IC até ficarem isosmóticos. O IC aumenta seu volume às custas da redução do volume EC. A osm de ambos diminui.
	Alteração
	Osm EC
	Vol EC
	Osm IC
	Vol IC
	Sobrecarga salina
	(
	(
	(
	(
	Restrição salina
	(
	(
	(
	(
Fatores humorais antinatriuréticos: qdo há baixa ingestão de sódio.
Aldosterona: como demora 1 hora para atuar, as mudanças agudas na excreção de sódio são mediadas por outros mecanismos. A exposição crônica à aldosterona aumenta a reabsorção de sódio e água, mas, após 1 a 3 dias, se produz natriurese. Esse escape deve-se principalmente à natriurese por pressão (retenção de sódio aumenta o volume EC e a P arterial), mas tb ao aumento do ANP. 
AII: mais importante que aldosterona, pois esta, ao reabsorver mais sódio, há tb aumento do volume EC, pela maior reabsorção de água. Assim, exerce pouco efeito sobre a concentração de sódio EC, apesar de aumentarem a qtde reabsorvida. Seu maior efeito reside na excreção de potássio.
Catecolaminas: retenção proximal.
Fatores humorais natriuréticos: qdo há alta ingestão de sódio.
Hormônio natriurético: a expansão salina provoca natriurese independente de mudanças na TFG ou no sistema RAA, pela inibição da bomba Na+-K+. 
ANP: 
		- relaxa céls do mesângio, contrai eferente e relaxa aferente, aumentando a TFG.
		- aumenta FS medular, aumentando a diurese por redução da hipertonicidade medular.
		- inibe reabsorção de sódio no coletor medular. Neste, tb inibe ADH.
		- no proximal, antagoniza AII sobre reabsorção de sódio.
		- inibe aldosterona na adrenal.
		- diminui resposta de feedback tubuloglomerular. 
NO: o aumento da P arterial aumenta o fluxo sg medular, produzindo NO, que tem papel na adaptação crônica à sobrecarga de sódio. Antagoniza ADH e AII.
Endotelinas: inibem bomba Na+-K+ do coletor medular pela PGE2.
Adrenomedulina: secretada pelas céls endoteliais dos vasos e pelas endotelinas. Aumenta FSR pelo NO em parte, por ser vasodilatadora.
PGE2: inibe diretamente bomba Na+-K+ do coletor medular e canais de sódio na ML.
A alta ingestão de sódio causa ligeiro aumento momentâneo do volume EC, desencadeando:
- receptores de volume.
- natriurese e diurese por pressão pelas pequenas elevações da P arterial pela expansão do volume EC.
- supressão da formação de AII (e aldosterona).
- sistemas natriuréticos, princ. ANP.
O volume do líquido EC é determinado, principalmente, pelo eq. entre ingestão e excreção de água e sal.
O mecanismo mais eficaz para regular a concentração de sódio é ADH-sede, pois qq tendência a aumento da concentração plasmática de sódio é compensada pela ingestão aumentada de água ou por aumento de ADH.
	Há tb impulso para ingestão de sal (no HT) qdo este está deficiente no corpo e redução do volume e/ou pressão sg.
	
EXCREÇÃO DE POTÁSSIO
	A excreção renal é o principal mecanismo de regulação (fezes 5-10%). Dele depende a excitabilidade do tecido muscular e nervoso.
	O potássio filtrado é reabsorvido e secretado. É a secreção que regula as variações de excreção, no distal final e coletor cortical.
	Normalmente, 10-20% do filtrado são excretados, mas varia com a dieta.
	Reabsorção: 60 e 30% no proximal e Henle espesso respectivamente. Praticamente não variam com as mudanças de K+ na dieta, chegando ao distal sempre cerca de 10% do filtrado. 
- no proximal, é por via paracelular pelo aumento de sua concentração em virtude da reabsorção de líquido, o que supera o efeito oposto do gradiente elétrico (interior tubular negativo). Não há evidência de transporte ativo. 
	- no Henle espesso é, em parte por via paracelular, pois a concentração tubular aumenta pela saída do íon por canais na ML, criando gradiente em favor da reabsorção, que tb é favorecido pela luz ser positiva. Tb pelo co-transporte Na+-K+-2Cl-.
	O distal final e o coletor cortical são os locais mais importantes para a regulação da excreção de potássio, onde este pode ser reabsorvido ou secretado, de acordo com as necessidades do corpo. A secreção é o processo que causa a maior parte da variação diária da excreção de potássio.
A secreção ocorre nas céls principais, sendo difusão passiva pela alta concentração IC devida à bomba Na+-K+, que cria gradiente para o interior do túbulo. A ML das principais é altamente permeável ao potássio, por canais. 
Qdo há depleção de potássio EC, sua secreção pára e ocorre reabsorção nas céls intercaladas, pela bomba de K+-H+ na ML, havendo canais na MBL, por onde o potássio é reabsorvido por difusão. Em condições normais, tem pequeno papel.
	
Regulação da excreção:
- Aumento da concentração de potássio EC: estímulo da bomba Na+-K+, aumento do gradiente entre célula e interstício,reduzindo a reabsorção, estimula aldosterona na adrenal.
- Aldosterona: estimula a bomba, além de aumentar os canais de K+ na ML. O gradiente IC fica maior, favorecendo sua secreção. 
- Variações do fluxo tubular e de sódio: 
O aumento da intensidade do fluxo tubular distal, como na expansão de volume, na ingestão elevada de sódio ou com diuréticos, estimula a secreção de potássio. Isso pq o rápido fluxo não deixa criar gradiente, pois o potássio tem sua concentração luminal minimamente elevada. 
É importante para preservar a excreção normal de potássio em presença de variações na ingestão de sódio. Por ex, com elevada ingestão de sódio, há menos secreção de aldosterona, que tende a diminuir a secreção de potássio e a excreção do íon. Porém, a alta ingestão de sódio aumenta o fluxo tubular distal (pois ocorre menor reabsorção de sódio no proximal e aumenta a FG), que tende a aumentar a secreção de potássio. Tais efeitos se anulam, mantendo praticamente inalterada a excreção de potássio.
Com baixa ingestão de sódio, ocorre o oposto, ou seja, aumenta aldosterona e reduz o fluxo, tb havendo pouca alteração na excreção de potássio.
Diuréticos de alça liberam para o distal maior carga de sódio, aumentando a reabsorção nesse nível, provocando uma espoliação de potássio. Já diuréticos inibidores dos canais de sódio na ML reduzem a secreção de potássio.
- Variações do eq. ácido-básico: na acidose metabólica, o aumento do H+ EC reduz a atividade da bomba Na+-K+, o que reduz o potássio IC e sua secreção, gerando hipercalemia. Na alcalose metabólica, o a redução do H+ EC aumenta a atividade da bomba Na+-K+, o que aumenta o potássio IC e sua secreção, gerando hipocalemia. 
A redistribuição do potássio entre os compartimentos IC e EC é a 1ª linha de defesa contra alterações da concentração do potássio EC. 98% são IC.
Após refeição normal, o potássio EC desloca-se rapidamente ao compartimento IC, até que os rins possam eliminar o excesso. 
	Desviam K+ para o IC (( concentração EC) 
	Desviam K+ para o EC (( concentração EC)
	Insulina.
	Deficiência de insulina (DM).
	Aldosterona.
	Deficiência de aldosterona.
	Estimulação β-adrenérgica - catecolaminas.
	Bloqueio β-adrenérgico.
	Acidose metabólica: aumenta H+ EC, que entra na célula, de onde sai mais potássio, aumentando sua concentração EC.
	Alcalose metabólica: reduz H+ EC, que sai da célula, para onde entra mais potássio, reduzindo sua concentração EC.
	Redução da osm EC: puxa água EC ao IC, que concentra K+ EC, que entra na célula.
	Aumento da osm EC: puxa água IC ao EC, que concentra K+ IC, que sai da célula. 
	
	Exercício físico rigoroso: liberação de K+ do músc. esquelético.
	
	Lise celular
DIURÉTICOS E MECANISMOS DE AÇÃO
1) Osmóticos: 
São substâncias que não são reabsorvidas facilmente pelos rins, como uréia, manitol e sacarose, que provocam aumento da osmolaridade nos túbulos, princ. no proximal, inpedindo a reabsorção de água e lançando grande qtde de líquido tubular na urina. A saturação dos transportadores, como no caso da glicose, faz com que ela atue como diurético osmótico.
2) De alça: 
Furosemida, ácido etacrínico e bumetanida reduzem a reabsorção ativa no Henle espesso ao bloquearem o co-transportador Na+-K+-2Cl- da ML. Causam depleção de sódio, potássio (é espoliador de potássio), cloreto e água pois:
- atuam como agentes osmóticos, impedindo a reabsorção de água nas porções distais do néfron.
- desestruturam o sistema multiplicador de contracorrente por reduzirem a reabsorção no Henle espesso ao interstício, reduzindo a osm intersticial. 
Assim, reduzem a capacidade de concentrar ou diluir a urina. A diluição é afetada pq há excreção de maior qtde de íons. A concentração é afetada pq a reabsorção de líquidos pelo coletor e Henle descendente é reduzida, em função do interstício menos concentrado.
3) Tiazídicos:
Bloqueiam o co-transporte Na+-Cl- na ML do distal inicial. Ex: clorotiazida.
4) Inibidores da anidrase carbônica (AC):
Acetazolamida inibe a AC no proximal (há tb alguma nas intercaladas do coletor). No proximal, como a secreção de H+ e a reabsorção de bicarbonato estão acopladas à reabsorção de sódio por contra-transporte Na+-H+, a inibição da AC reduz a reabsorção de sódio e bicarbonato que, ao permanecerem no túbulo, puxarão água. A desvantagem é que, como reduzem a secreção de íons H e a reabsorção de bicarbonato, provocam alguma acidose.
5) Inibidores competitivos da aldosterona:
Espironolactona compete com aldosterona, diminuindo a reabsorção de sódio e a secreção de potássio nos coletores. O sódio puxa água. É poupador de potássio.
6) Bloqueadores de canais de sódio:
Amilorida e triantereno bloqueiam a entrada de sódio nos canais da ML do coletor, puxando mais água. A bomba da MBL diminui seu transporte ativo, e menos potássio é secretado. Tb são poupadores de potássio.
COMPARTIMENTOS DOS LÍQUIDOS CORPORAIS
A manutenção de volume e composição dos líquidos corporais é essencial para a homeostasia.
	Suprimento diário normal
	Líquidos e água dos alimentos
	2100ml
	
	Síntese no corpo
	200ml
	Excreção diária normal
	Perda insensível (não temos consciência dela)
	Difusão pela pele = 350ml 
Evaporação nas vias respiratórias = 350ml
	
	Suor
	100ml
	
	Fezes
	100ml
	
	Urina
	1400ml
Perdas não controladas: exceto a urina, as outras excreções não têm mecanismos de controle de sua maior ou menor intensidade.
Funções da água: controle da T, lubrificação das articulações, proteção gestacional, reagente, solvente, transporte de subst. dissolvidas ou suspensas.
A água é 60% do peso corporal, cerca de 42 litros. Varia com idade, sexo e percentagem de gordura. Nos mais velhos, há menos água; o tecido adiposo, por ter pouca água, reduz a percentagem de água do indivíduo qto mais gordura ele tiver; como a mulher tem mais gordura que o homem, ela tem menor proporção de água.
Compartimentos:
	- Intracelular (IC): 60%. As concentrações das substâncias em todas as células são as mesmas, sendo os líquidos intracelulares semelhantes, considerados como um só compartimento.
- Extracelular (EC): 40%. 
- Líquido intersticial: 30%.
- Plasma: 8%.
- Tb fazem parte: linfa, água das cartilagens e compartimento transcelular, separado do extracelular por tec. epitelial. Neste entram: líq. pleural, pericárdico, sinovial, cefalorraquidiano, peritoneal, intra-ocular e bile. 2% em situação não patológica. Em patológicas, pode aumentar.
O líquido intracelular é separado do intersticial pela membrana celular. O plasma comunica-se com o líquido intersticial pelos poros da membrana capilar. Linfáticos passam líquido do interstício ao plasma. É o plasma que recebe ingestão e sofre excreção, pois a seqüência é plasma – interstício – célula – interstício – plasma.
Um indivíduo pode ficar sem água no máximo 5-6 dias, senão não consegue mais excretar os catabólitos, que só são excretados dissolvidos.
O sangue tem 40% líq. intracelular (céls sangüíneas - suspensões) e 60% extracelular (plasma), sendo considerado compartimento distinto por estar em compartimento próprio. Ocupa 7% do peso corporal, 5 litros. 
Distribuição do líquido EC entre interstício e plasma:
Geralmente, o volume do plasma e do interstício são controlados simultaneamente: do EC, 75% intersticiais e 20% plasmáticos. 
Qdo o volume do plasma aumenta mais que o limite, todo excesso a partir daí é drenado ao interstício, chegando a um ponto onde se forma edema. 
Os princ. fatores que podem causar acúmulo intersticial são: aumento da P hidrostática capilar, redução da P oncótica capilar, aumento da permeabilidade capilar e obstrução linfática. 
Composição dos compartimentos: 
- plasma e interstício têm quase a mesma composição de íons (alguns são influenciados pelas proteínas), exceto o plasma ter mais proteínas, uma vez que os poros são pouco permeáveis a sua saída do plasma. 
- o plasma é composto por 7% de matéria sólida e 93% de água. 
- Subst. dissolvidas: Na+, K+, Ca+2, Mg+2, Cl-, HCO3-, SO4-, fosfatos (HPO4-2, H2PO4-), ác.