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ISSN 1413-389X Temas em Psicologia - 2010, Vol. 18, no 2, 295 – 306 
A dor pediátrica associada a procedimentos médicos: 
contributos da psicologia pediátrica 
 
Luísa Barros 
Universidade de Lisboa 
 
 
Resumo 
A dor associada a procedimentos é uma experiência de sofrimento frequente na infância, mas tem sido 
tradicionalmente subavaliada e subtratada. A não utilização de estratégias eficazes para controle da 
dor durante os procedimentos invasivos, mesmo os mais simples como as vacinas, expõe a criança a 
sofrimento desnecessário e consequências significativas. Neste artigo, pretendemos apresentar e 
sistematizar os avanços mais significativos do campo da psicologia pediátrica que contribuem para 
uma melhor avaliação e controle da dor pediátrica associada a procedimentos. Partindo da 
apresentação do Modelo Bio-Comportamental de Varni (1995) e do Modelo Interactivo para o 
Distress Agudo de Blount (Blount et al., 1989), são apresentadas as principais estratégias de avaliação 
e de intervenção para controle da dor associada a procedimentos. Termina-se com uma reflexão sobre 
a necessidade de preparar os profissionais e os familiares acompanhantes e de seleccionar as 
metodologias mais adequadas a cada situação. 
Palavras-chave: Dor associada a procedimentos, Crianças, Avaliação, Estratégias. 
 
Procedural Pediatric Pain: Contributions from Pediatric Psychology 
 
Abstract 
Procedural pain is a distressful frequent experience during childhood, but has traditionally been sub 
evaluated and sub treated . The non-utilization of effective strategies to control pain during invasive 
procedures, even very simple procedures like immunizations, exposes children to unnecessary 
suffering and important consequences. In this article, we aim to present and systematize the most 
relevant advances in pediatric psychology, which may contribute to a better assessment and control of 
pediatric procedural pain. Parting from the Bio-Behavioral Model of Pain from Varni (1995) and the 
Interactive Model for Acute Distress from Blount (Blount e cols. 1989), we go on presenting the main 
assessment and intervention strategies to control procedural pain. We finish with a reflexion about the 
need of preparing professionals and accompanying family, and to choose the most adequate strategies 
to each situation. 
Keywords: Procedural pain, Children assessment, Intervention. 
 
 
Na última década, tem crescido um 
importante movimento profissional e político 
de atenção à problemática da dor. Inserida 
nesse movimento, a Associação Americana da 
Dor tomou a decisão de definir a dor como o 5º 
sinal vital, com a intenção clara de aumentar a 
consciência dos profissionais de saúde em 
relação à importância da identificação, 
avaliação e gestão da dor (American Pain 
Society, 1999). 
Um pouco mais tarde, este movimento 
generalizou-se também à Pediatria. De fato, a 
dor associada a procedimentos de rotina ou 
como consequência de tratamentos mais 
complexos, prolongados ou repetidos, é uma 
experiência frequente na infância (Cohen, 
MacLaren, & Lim, 2008). A partir dos anos 
setenta, a constatação de que as crianças 
apresentavam problemas comportamentais 
durante e após a hospitalização levou ao 
desenvolvimento de programas de preparação 
da hospitalização ou de tratamentos específicos 
(Harbeck-Weber & McKee, 1995). Estes 
programas consistiam essencialmente numa 
combinação de informação sobre o que se 
podia esperar durante os procedimentos de 
diagnóstico e tratamento e a própria 
hospitalização, a que se acrescentaram 
_____________________________________ 
Endereço para correspondência: Luísa Barros - Faculdade de Psicologia, Universidade de Lisboa. Alameda da 
Universidade, 1649-013, Lisboa, Portugal. Fone: 351217943655. Fax: 351217933408. E-mail: lbarros@fp.ul.pt. 
296 Barros, L. 
progressivamente estratégias de demonstração, 
modelagem e treino de estratégias de coping. 
No geral, os resultados demonstraram uma 
redução da ansiedade nas crianças previamente 
preparadas, de tal forma que em alguns países 
estes programas passaram a ser considerados 
como uma prática indispensável em serviços de 
qualidade (Powers, 1999). 
Os procedimentos médicos invasivos, 
desde os mais simples, como as vacinas ou 
tratamentos dentários, até aos mais exigentes e 
complexos, como a aspiração de medula ou o 
desbridamento no tratamento queimaduras, são 
situações que têm sido alvo de numerosos 
ensaios e estudos de estratégias para controle 
da dor e da ansiedade (Cummings, Reid, 
Finley, McGrath, & Ritchie, 1996; Kazak & 
Kunin-Batson, 2001). No entanto, a dor 
pediátrica tem sido tradicionalmente 
subvalorizada e pouco considerada (Atkinson, 
1996; Schechter, Berde, & Yaster, 2003). 
Nomeadamente, a dor associada a 
procedimentos e tratamentos continua a não ter 
sempre o atendimento necessário. A não 
utilização de estratégias para controle da dor 
durante os procedimentos invasivos, expõe a 
criança a sofrimento desnecessário (Taddio et 
al., 2009; Young, 2005). Existe evidência de 
sequelas da dor associada a procedimentos 
pediátricos e não tratada, tais como ansiedade 
antecipatória em futuros procedimentos 
(Taddio, 1999) sensibilização à dor devido a 
mudanças no modo como o sistema nervoso 
processa a dor e eficácia reduzida de 
analgésicos (Taddio & Katz, 2005), 
dificuldades em realizar procedimentos 
médicos (Weisman, Bernstein, & Schechter, 
1998) e fobia a agulhas (Hamilton, 1995). 
As razões para desvalorizar a necessidade 
de tratamento são múltiplas, das quais se 
destacam a falta de conhecimentos sobre os 
processos fisiológicos e psicológicos 
associados à dor e ansiedade, a não 
generalização da formação profissional nesta 
área e a prevalência de ideias erradas sobre a 
prevenção da dor e ansiedade, quer dos pais 
quer dos profissionais (Taddio et al., 2009). 
Apesar da grande evolução do conhecimento e 
da produção de pesquisa nesta área, continuam 
a manter-se e reproduzir-se algumas ideias 
erradas sobre a dor pediátrica, a sua prevenção 
e controle, que em muito contribuem para um 
atendimento inadequado à criança (Barros, 
2003; Taddio et al., 2009). 
Neste artigo, pretendemos apresentar e 
sistematizar os avanços mais significativos do 
campo da psicologia pediátrica que podem 
contribuir para um melhor atendimento da 
criança em todas as situações em que esta tem 
de ser submetida a procedimentos de 
diagnóstico e de tratamento potencialmente 
dolorosos ou ansiogênicos. 
A dor é uma experiência individual e 
subjetiva, simultaneamente sensorial e 
emocional (Cohen et al., 2007). A dor aguda 
associada a procedimentos é tipicamente breve, 
porque termina quando acaba o procedimento 
que implica o estiramento, contração ou 
invasão em alguma parte do corpo (Cohen, 
McLaren, & Lim, 2007b). 
Alguns profissionais tendem a valorizar a 
administração de analgésicos ou anestésicos 
como solução única para o controle da dor 
pediátrica associada a procedimentos, desde a 
aplicação de analgésicos tópicos até a técnicas 
de anestesia para tratamentos mais invasivos e 
prolongados. Com efeito, verificou-se que o 
uso dos anestésicos tópicos pode reduzir entre 
20 a 50% a dor pediátrica associada a 
procedimentos, pelo que o seu uso adequado 
deve, certamente, ser promovido (Shah, 
Taddio, & Rieder, 2009). No entanto, o recurso 
a estes produtos nem sempre é possível, 
adequado ou totalmente eficaz. A dor associada 
a procedimentos está intimamente associada à 
ansiedade antecipatória, a qual não pode ser 
controlada por analgésicos e anestésicos, pelo 
que é necessária a abordagem comportamental, 
de forma isolada ou complementar ao uso de 
analgesia ou anestesia. A decisão sobre a 
aplicação desses produtos escapa 
completamente ao foco deste artigo ou à 
competência da sua autora. O que nos interessa 
aqui é compreendermelhor o fenômeno da dor 
relacionada com os procedimentos pediátricos e 
quais os procedimentos psicológicos e 
comportamentais que podem contribuir para 
controlar o sofrimento da criança. 
Dor e perturbação emocional estão 
associadas, embora sejam construtos distintos. 
A dor é definida pela Associação Internacional 
para o Estudo da Dor como uma experiência 
emocional e sensorial desagradável, associada a 
lesão de tecidos real ou potencial, ou descrita 
em termos desse tipo de lesão (IASP, 2004). A 
perturbação emocional é descrita como 
qualquer tipo de afeto negativo associado com 
o procedimento (ansiedade, medo, stress) 
(Uman, Chambers, McGrath, & Kisely, 2008). 
 
Dor pediátrica associada a procedimentos 297 
 
A investigação psicológica da dor pediátrica 
contribuiu de forma decisiva para a 
compreensão da importância das emoções na 
percepção e modulação da dor. A dor aguda 
está muito fortemente associada ao medo e à 
ansiedade. Ao nível fisiológico, a dor pode 
causar elevação da frequência cardíaca e da 
pressão arterial, e a libertação de adrenalina 
(Yaster & Deshpande, 1998). O componente 
afetivo mais frequentemente associado à dor na 
criança é a ansiedade (Katz, Kellerman, & 
Siegel, 1980) de tal modo que as crianças 
tendem a viver as experiências de forma global, 
tendo dificuldade em distinguir entre o estar 
“assustado” e o estar “magoado” ou “dorido”. 
Medo e ansiedade aumentam os sentimentos de 
sofrimento físico e reduzem a tolerância à dor. 
Podemos portanto dizer que a ansiedade 
potencializa a dor, e a dor promove a 
ansiedade, num ciclo progressivamente mais 
difícil de quebrar. Por esta relação ser tão 
importante, e por estes dois componentes serem 
difíceis de distinguir, alguns autores (Katz et 
al., 1980) preferem referir-se a sofrimento ou 
perturbação comportamental (behavioral 
distress) para denominar as manifestações 
associadas a tratamentos ou lesões, e que 
envolvem os três componentes referidos. 
 
Dor pediátrica – modelos 
explicativos 
Ao longo dos tempos, têm sido propostos 
diversos modelos explicativos para a 
experiência da dor pediátrica. Em seguida, 
referimos dois modelos que nos parecem 
essenciais para uma compreensão adequada da 
dor associada a procedimentos pediátricos e 
para uma melhor integração dos instrumentos 
de avaliação e das estratégias de intervenção 
mais eficazes. 
 
Modelo Bio-comportamental de Varni 
O modelo bio-comportamental proposto 
por Varni em 1989 (Varni 1995), que visa a 
explicar tanto a dor aguda como a dor crónica, 
continua a ser o mais estudado e aplicado, e é 
também o mais completo pois contempla 
determinantes e consequências imediatas e a 
médio prazo, e também as estratégias de 
confronto que a criança utiliza 
espontaneamente ou por aprendizagem. Mesmo 
os procedimentos mais simples podem implicar 
uma experiência dolorosa e de sofrimento. Esta 
experiência vai ser influenciada por múltiplos 
determinantes próximos e distantes, e vai, ela 
própria, constituir-se em determinante de 
futuras experiências do mesmo tipo, ou 
consideradas pela criança como semelhantes. 
Segundo Varni (1995), a compreensão do 
fenômeno de dor aguda infantil só pode ser 
verdadeiramente compreendido se atendermos 
a: 
a) Antecedentes da dor, que têm um papel 
causal no início do episódio doloroso, ou na 
exacerbação da intensidade da dor. 
b) Concomitantes da dor, que ocorrem só 
durante o episódio doloroso, tais como o medo 
ou a ansiedade. 
c) Consequências da dor, que persistem 
após o alívio da dor e incluem a perturbação 
comportamental, cognitiva e emocional. 
d) Mediadores da percepção e do 
comportamento de dor, que incluem 
predisposições biológicas, (tais como 
elementos genéticos, idade, sexo), 
características individuais (tais como o 
temperamento e o desenvolvimento cognitivo), 
ambiente familiar (funcionamento, modelos de 
dor, estilo educacional), avaliação cognitiva 
(significações sobre dor). 
e) Estratégias de coping ou processos no 
qual a criança se envolve e que incluem 
estratégias cognitivas e/ou comportamentais 
para enfrentar e lidar com o episódio doloroso 
ou com o medo e ansiedade associados. Estas 
estratégias podem ser mais ou menos eficazes 
ou adaptativas, em função das suas 
consequências no alívio da dor e da perturbação 
emocional. 
Trata-se portanto de um modelo 
integrativo que pretende explicar a experiência 
subjetiva de dor e perturbação, atendendo a 
determinantes próximos e distantes, e 
considerando o efeito de mediadores ou 
moderadores desta experiência 
 
Modelo Interactivo para o Distress 
Agudo de Blount 
O modelo Interactivo para o Distress 
Agudo proposto Blount e colaboradores 
(Blount et al., 1989) contribui para a explicação 
da perturbação associada aos procedimentos 
invasivos pediátricos com base na influência 
mútua entre a criança, os pais e os profissionais 
durante o procedimento doloroso. Trata-se de 
um modelo transacional que chama a atenção 
para as interações que se passam imediatamente 
antes, durante e após o procedimento, entre a 
 
298 Barros, L. 
criança, o profissional e os familiares 
acompanhantes. Valoriza, pois, os 
determinantes próximos e contextuais da 
situação, oferecendo importantes pistas para a 
alteração da experiência infantil através da 
mudança dos comportamentos concretos dos 
adultos envolvidos. Estes autores consideram 
que alguns comportamentos dos adultos, tais 
como os comentários securizantes, de empatia e 
de crítica, tendem a preceder os indicadores de 
perturbação da criança, enquanto outros 
comportamentos tais como as instruções para 
utilizar a respiração profunda ou a distração 
podem estar associados ao coping da criança. E 
enfatizam o impacto que o comportamento da 
criança tem no próprio comportamento dos 
adultos responsáveis. Diversos estudos 
demonstraram que uma percentagem 
importante da variância no confronto e na 
perturbação comportamental da criança podem 
ser explicados pelos comportamentos dos pais e 
dos profissionais de saúde durante o 
procedimento (Blount, Bunke, Cohen, & 
Forbes, 2001; Cohen, Bernard, Greco, & 
McClellan, 2002). 
 
Instrumentos de avaliação 
A nossa capacidade de reconhecer e 
avaliar a dor pediátrica e o sofrimento 
associado a episódios dolorosos afeta 
necessariamente a nossa capacidade de agir 
para controlar esse sofrimento. As crianças, 
sobretudo as mais pequenas, são 
particularmente difíceis de avaliar, pois não 
possuem ainda uma elevada competência para 
identificar e diferenciar sensações, ou a 
sofisticação de vocabulário para expressar 
diferentes níveis de perturbação (Cohen et al., 
2007). No entanto, esta avaliação é uma 
condição necessária para definir quais os 
procedimentos mais eficazes e para 
implementar uma gestão eficaz da dor 
pediátrica. Nas duas últimas décadas, tem 
havido um grande desenvolvimento dos estudos 
sobre métodos e instrumentos para avaliar a dor 
aguda e associada a procedimentos (Finley & 
McGrath, 1996; O’Rourke, 2004; Stinson, 
Kavanagh, Yamada, Gill, & Stevens, 2006; von 
Baeyer & Spagrud, 2007). 
Na identificação da experiência de dor e 
perturbação, importa ter em conta indicadores 
fisiológicos (frequência respiratória, pressão 
arterial), comportamentais (choro, agitação, 
contração muscular), emocionais (medo, 
ansiedade) e cognitivos (avaliação subjetiva da 
experiência). Medidas dirigidas a diferentes 
indicadores têm apresentado resultados 
diferentes e com baixas correlações entre si, 
sugerindo que podem estar a medir construtos 
diferentes e alertando para a relevância de usar 
mais do que um tipo de medida, sobretudo 
quando se pretende validar a eficácia de 
estratégias interventivas (Cohen et al., 2007). 
No entanto, sempre que possível devem 
privilegiar-se medidas de autoavaliação,visto 
que a dor é sobretudo uma experiência 
subjetiva. Existe evidência suficiente da 
possibilidade de se usarem medidas de 
autorrelato com crianças a partir dos 4 anos de 
idade (Stinson et al., 2006). No entanto, dada a 
complexidade destas medidas e as dificuldades 
na sua aplicação, a combinação com medidas 
observacionais ou fisiológicas pode ser 
particularmente interessante (Nilsson , Finnstro, 
& Kokinsky, 2008; von Baeyer & Spagrud, 
2007). 
Dispomos hoje de um conjunto de 
medidas observacionais e de autoavaliação com 
validade adequada (Tsao & Zeltzer, 2008). 
Destas, destacarei as que mais se adequam à 
dor associada a procedimentos. 
 
Escalas de Observação 
Comportamentais 
As Escalas de Observação comportamental 
são instrumentos de observação e registo de 
indicadores de sinais de dor e de perturbação 
antes, durante e após o procedimento. São 
instrumentos que monitorizam comportamentos 
observáveis e operacionalmente definidos. 
Estas medidas observacionais são 
particularmente importantes quando a criança 
tem menos de 4 anos ou dificuldade cognitiva 
ou verbal para exprimir-se; está demasiado 
perturbada ou muito restringida devido a 
ligaduras, ventilação mecânica ou drogas; cujos 
autorrelatos foram anteriormente considerados 
exagerados, irrealistas ou desvalorizados por 
motivos cognitivos ou emocionais (von Baeyer 
& Spagrud, 2007). E ainda quando se pretende 
captar a interação entre os diferentes 
intervenientes no processo (Blount et al., 1989). 
Estas escalas consistem em checklists 
comportamentais que identificam a presença ou 
frequência de determinados comportamentos, 
ou escalas que combinam o registo de presença 
com um registo de intensidade ou frequência, 
normalmente sobre a forma de escalas de 
Lickert. 
 
Dor pediátrica associada a procedimentos 299 
 
Uma das mais utilizadas é o Observational 
Scale of Behavioral Distress-Revised (OSBD-
R, Elliott, Jay, & Woody, 1987), que contém 8 
comportamentos (procura de informação, 
choro, grito, necessidade de restrição física) 
indicadores de distress e avaliados numa 
escala que mede a intensidade da perturbação 
com 4 pontos. O observador regista se cada um 
dos comportamentos está a ocorrer ou não em 
cada intervalo de 15 segundos. O CAMPIS-
Revised (Blount et al., 1997) inclui uma escala 
de distress da criança na qual se registam os 
comportamentos com base na frequência, e 
ainda códigos adicionais para monitorizar os 
comportamentos indicadores de coping na 
criança, os comportamentos neutros da criança, 
os comportamentos dos adultos que facilitam o 
distress, os comportamentos dos adultos que 
promovem o coping e ainda os comportamentos 
neutros dos adultos. Ambas estas escalas 
alcançaram a categoria de validade “bem 
estabelecida”, isto é, um instrumento sobre o 
qual pelo menos duas equipas publicaram 
estudos com evidência empírica atestando boas 
propriedades psicométricas (Cohen et al., 
2007). 
 
Escalas de Auto-Avaliação da Dor e/ou 
Ansiedade 
As escalas de autoavaliação da dor e/ou 
ansiedade incluem medidas globais e subjetivas 
que registam uma impressão global sobre a 
experiência subjetiva de dor ou de 
ansiedade/medo, podendo recorrer a escalas 
numéricas ou análogos visuais. Uma das mais 
conhecidas é a Escala de Faces Revista (FPS-R; 
Hicks, von Baeyer, Spafford, van Korlaar, & 
Goodenough, 2001) em que a criança escolhe 
entre 6 caras, do “neutro” ao “dor elevada”, 
aquela que melhor representa a sua experiência. 
De igual modo, a Escala de Análogo Visual 
(VAS) consiste numa linha de 10 cm com 
pontos-âncora desde “sem dor” até “a pior dor 
possível”, na qual a criança, a partir dos 3 anos, 
marca o ponto que representa a intensidade da 
dor que sente, ou ainda as Fichas de Poker 
(Hester, 1979) em que a criança, a partir dos 4 
anos, escolhe o número de fichas (de 1 a 4) 
representando o número de “pedaços de dor” 
que sente, demonstraram ser instrumentos com 
eficácia e validade “bem estabelecida”, 
segundo os critérios já referidos antes. 
Estas escalas também podem ser utilizadas 
por familiares ou profissionais para caracterizar 
a sua avaliação sobre a experiência global da 
criança, permitindo assim comparar a avaliação 
do observador e da própria criança. No entanto, 
existe alguma dúvida sobre a validade destas 
medidas quando utilizadas por observadores, 
visto que os resultados são contraditórios e 
alguns estudos mostraram baixa 
correspondência entre as medidas subjetivas da 
criança e as avaliações de pais ou de 
profissionais (Singer, Gulla, & Thode Jr, 2002; 
Kelly, Powell, & Williams, 2002). Num estudo 
que realizamos com crianças de idade pré-
escolar durante a vacinação, verificamos que a 
avaliação de pais e enfermeiros era 
ligeiramente mais elevada do que a das 
crianças, mas enquanto a dos pais estava 
correlacionada com a das crianças, a dos 
enfermeiros não estava (Pedro, Barros, & 
Moleiro, 2009). Noutro estudo com crianças 
entre os 3 e os 13 anos, verificamos que a 
ansiedade relacionada com a consulta de 
odontologia autoavaliada pelas crianças era 
ligeiramente mais baixa do que a ansiedade 
avaliada pelos odontologistas, e que havia 
igualmente pouca concordância entre estas duas 
avaliações (Barros & Buchanan, no prelo) 
 
Estratégias de Controle da Dor e/ou 
Ansiedade 
As estratégias mais estudadas e validadas 
para controle da dor associada a procedimentos 
são as de orientação cognitivo-comportamental, 
que foram consideradas como um tratamento 
bem estabelecido segundo os exigentes critérios 
Chambless (Chambless et al., 1998) e 
consistem geralmente num “pacote 
interventivo” com vários componentes (Uman 
et al., 2008; Powers, 1999). Combinam pelo 
menos uma estratégia comportamental, baseada 
nos princípios comportamentais e da teoria da 
aprendizagem e dirigida à modificação de 
comportamentos específicos, com pelo menos 
uma estratégia cognitiva visando alterar estilos 
de pensamento negativo relacionado com a 
ansiedade e substituir pensamentos 
inadaptativos por atitudes ou crenças positivas 
e que podem conduzir a copings positivos. 
Algumas implicam o uso de estratégias 
controladas pelo adulto, pais e/ou profissionais 
(o adulto distrai a criança), outras de estratégias 
controladas apenas pela criança (a criança usa 
uma autoinstrução positiva) e ainda noutros 
casos o adulto intervém como 
orientador/treinador da criança (o adulto dá 
instruções à criança para respirar fundo). No 
 
300 Barros, L. 
geral, os pacotes estudados implicam uma 
combinação de mais do que uma estratégia. 
Estas serão em seguida abordadas 
separadamente: 
 
Estratégias Comportamentais 
a) Exercícios respiratórios: são 
metodologias que visam simultaneamente 
alguma forma de diversão da atenção e algum 
estado de relaxamento global. O objectivo é 
ajudar a criança a manter-se ativa durante o 
procedimento, em vez de se manter passiva e 
submissa, e aprender a controlar a dor e a 
ansiedade Envolve normalmente uma 
respiração profunda e diafragmática que pode 
ser concretizada com o auxílio de balões, 
apitos, ou bolas de sabão, sendo facilmente 
usada com crianças a partir dos 3 anos 
(Chambers , Taddio, Uman, McMurtry, 2009). 
b) Distracção comportamental: para além 
dos exercícios respiratórios, outro tipo de 
estratégias comportamentais podem ser usadas 
para dirigir a atenção da criança para estímulos 
diferentes do procedimento, tais como ver um 
pequeno filme ou jogo de vídeo simples 
(Cohen, Blount, & Panopoulos, 1997). Existe 
alguma evidência de que a distração passiva em 
que a criança vê um vídeo é mais eficaz que 
uma actividade em que a criança tem que tomar 
a iniciativa, como um brinquedo ou jogo 
(MacLaren & Cohen, 2005). De igual modo, a 
distração controlada pelo enfermeiro parece ser 
mais eficaz doque a controlada pelos pais 
(Chambers et al., 2009). 
c) Relaxamento muscular: são estratégias 
que visam ajudar a criança a relaxar a parte do 
corpo envolvida no procedimento (braço, 
perna) ou um “reflexo geral de acalmia" 
(Stroebel,1982). O mais comum envolve 
solicitar a tensão e relaxamento dum membro, 
alternadamente. Outro tipo de técnica adequada 
para as crianças mais novas envolve pedir à 
criança que bata palmas com muita força, e 
depois sinta os braços cansados e a ficarem 
“muito leves como algodão” (Humphrey & 
Humphrey, 1981). 
d) Dessensibilização sistemática: envolve 
a exposição gradual e progressiva a uma 
hierarquia de estímulos que provocam medo ou 
ansiedade associados ao procedimento 
invasivo, tais como as injecções ou tratamentos 
dentários, ao mesmo tempo que se ajuda a 
criança a relaxar (Jay, 1988). Adequa-se a 
situações em que existem experiências 
negativas anteriores, como por exemplo para 
iniciar o tratamento odontológico a uma criança 
que anteriormente foi tratada sem recurso a 
anestesia. 
e) Reforço/Incentivo: envolve atribuir à 
criança um prêmio ou diploma se a criança se 
mantiver quieta e colaborante e utilizar as 
estratégias respiratórias ou outras previamente 
combinadas (Jay, Elliott, Fitzgibbons, Woody, 
& Siegel, 1995; Manne, Redd, Jocobsen, 
Schorr, & Rapkin,1990; Powers, 1999). O 
objetivo é manter a criança quieta e 
colaborante, o que permite ao profissional 
realizar o procedimento da forma mais rápida e 
eficaz, ou que a criança realize exercícios 
respiratórios que permitem manter a criança 
distraída e evitar a perturbação emocional mais 
severa. 
 
Estratégias Cognitivas 
a) Informação: envolve formas de explicar 
os diferentes passos do procedimento, 
disponibilizando informação sensorial 
associada com o procedimento (Powers, 1999; 
Uman et al., 2008). Pode estar associada a 
sugestões sensoriais que visam modificar a 
experiência durante o procedimento (“vais 
sentir umas cócegas”). 
b) Distracção Cognitiva: envolve 
qualquer estratégia cognitiva que dirija a 
atenção da criança para estímulos diferentes do 
procedimento, tais como a conversa não 
relacionada com o procedimento, contar até 10 
ou de 10 para 1, descrever ou identificar 
elementos numa imagem, fazer jogos de 
números ou de palavras. As estratégias que 
exigem uma participação cognitiva mais ativa 
da parte da criança implicam um maior grau de 
envolvimento atencional e podem ser mais úteis 
para situações prolongadas como uma consulta 
de odontologia. Estas metodologias são mais 
eficazes na fase antecipatória e inicial do 
procedimento, enquanto a respiração controlada 
é mais eficaz na parte final. As estratégias de 
distração, comportamental e cognitiva, têm sido 
das mais estudadas e validadas empiricamente 
(Uman et al., 2008). 
c) Imagética: a imaginação emotiva foi 
inicialmente descrita por Lazarus e Abramovitz 
(1962) para o tratamento de fobias infantis. 
Pergunta-se à criança qual o seu herói ou 
personagem de ficção favorito. Depois 
constrói-se uma história que inclui este 
personagem favorito a ajudar a criança a 
confrontar o procedimento. Pode referir os 
poderes especiais do herói que ajuda a criança a 
 
Dor pediátrica associada a procedimentos 301 
 
manter-se quieta e a usar estratégias 
respiratórias. Também se usa a imaginação para 
centrar a atenção da criança em imagens 
incompatíveis com a experiência de dor e 
ansiedade (andar numa praia ou ir a um parque 
de diversões ou floresta encantada). Neste caso, 
o recurso à imagética tem objetivos de 
distração cognitiva ou mesmo de 
dessensibilização. A imagética é desenvolvida e 
ensaiada antes do procedimento, e orientada 
pelos pais ou profissional/psicólogo durante o 
procedimento. 
d) Hipnose: a indução hipnótica é utilizada 
para promover a dissociação da experiência 
dolorosa, fornecendo sugestões de imagens e 
fantasias, semelhante às usadas na imagética, 
mas exigindo um grau de envolvimento da 
atenção da criança muito mais intenso. Tal 
envolvimento é obtido através da mobilização 
das várias dimensões sensoriais (visão, audição, 
olfato, paladar) e de uma narrativa bastante 
ativa e dinâmica. Mostrou consistentemente ser 
mais eficaz do que o controle e pelo menos tão 
eficaz como a distração, em procedimentos 
envolvendo agulhas (Accardi & Millings, 2009; 
Liossi, White, & Hatira, 2006). Envolve um 
trabalho preparatório relativamente prolongado 
e a participação dum profissional treinado, pelo 
que se considera mais adequado para 
procedimentos mais invasivos e/ou 
prolongados. 
e) Autoinstrução positiva: a criança é 
instruída para repetir frases curtas e positivas 
de autoincentivo e reforço durante o 
procedimento, que funcionam simultaneamente 
como estímulo distrativo e como 
reforço/incentivo ao comportamento 
colaborante (Powers, 1999). 
f) Modificação de memórias sobre 
procedimentos já ocorridos: visa ajudar a 
criança que teve episódios dolorosos e 
ansiogênicos anteriores a modificar essas 
memórias (Chen, Zeltzer, Craske, & Katz, 
1999), recontextualizando-as, ou ajudando-a a 
reconhecer a próxima situação como 
claramente diferente e mais controlável do que 
a experiência negativa passada. Não existe 
suficiente evidência da eficácia deste 
procedimento (Uman et al., 2008). 
 
Estratégias complementares 
Na maioria dos casos, utilizam-se 
complementarmente, como parte do “pacote 
interventivo”, algumas metodologias 
comportamentais para facilitar a aquisição de 
um comportamento ou competência novos, tais 
como a modelagem, para ajudar a criança a 
realizar um comportamento complexo, como o 
ensaio comportamental, e para garantir a sua 
aplicação correta durante o procedimento, tais 
como a instrução e orientação por um adulto, 
que pode ser o profissional ou um familiar 
previamente treinado para tal (coaching) 
(Kleiber, Craft-Rosenberg, & Harper, 2001). 
Estas metodologias facilitam a correta 
aplicação das estratégias anteriormente 
referidas e são muitas vezes necessárias para 
assegurar a sua eficiência. 
 
Atitudes dos adultos durante o 
procedimento 
Para além das estratégias específicas 
escolhidas para ajudar a controlar a ansiedade e 
a dor da criança, alguns estudos baseados no 
paradigma transaccional (Blount et al., 1989; 
Cohen et al., 1997) demonstraram o impacto 
potencial das atitudes dos adultos durante os 
procedimentos na perturbação ou no recurso a 
estratégias de coping por parte da criança. 
Como é evidente, um adulto calmo e seguro 
ajuda a criança a organizar-se e confiar. 
Constatou-se que as crianças em idade escolar 
são bastante sensíveis ao nível de 
profissionalismo e segurança que atribuem ao 
profissional (Barros & Goes, no prelo). 
Atitudes de calma, a conversa não relacionada 
com o procedimento, o modo como o adulto 
posiciona a criança, podem ter impacto positivo 
na reação da criança. Infelizmente, também se 
verifica o contrário. Pais tensos e ansiosos e 
profissionais pouco preparados e igualmente 
ansiosos, que gritam, admoestam ou ameaçam a 
criança, contribuem para aumentar a ansiedade 
da criança. De forma aparentemente paradoxal, 
verificou-se igualmente que algumas atitudes 
bem-intencionadas e eventualmente adequadas 
a outras situações de interacção profissional-
criança, como a racionalização (“tens de levar a 
vacina para não teres doenças”), a atribuição 
de controle à criança (“diz-me quando queres 
que comece”) ou a empatia (“pois é, tens razão, 
isto é muito aborrecido”) podiam ter um 
impacto negativo contribuindo par aumentar a 
ansiedade e a perturbação da criança (Pedro et 
al., 2009). Estes resultados, embora parciais e 
carecendo de maior comprovação, são um 
contributo importante para enfatizar a 
necessidade de uma sólida formação dos 
profissionais para este procedimentos.302 Barros, L. 
Profissionais que conhecem e dominam 
estratégias simples e eficazes de controle da dor 
e ansiedade associada a procedimentos terão 
certamente menor probabilidade de recorrer a 
atitudes pouco eficazes ou descontroladas, 
menos nas situações mais difíceis. Podendo, 
assim, constituir se como bons modelos e 
orientadores para os pais que acompanham as 
crianças durante os procedimentos (Kleiber et 
al., 2001; Melhuish & Payne 2006; Sweet & 
McGrath,1998). 
 
Intervir com os profissionais, com 
os familiares ou com a criança 
Quando se fala em definir e implementar 
abordagens para reduzir a dor e a perturbação 
da criança durante os procedimentos invasivos, 
podemos questionar-nos quais as estratégias 
mais eficazes e se o treino e formação se deve 
dirigir sobretudo aos acompanhantes adultos, à 
criança ou aos profissionais. Atendendo ao 
modelo transacional, sabemos que o 
comportamento de qualquer um dos 
participantes afeta o dos outros. Assim, importa 
analisar qual o locus da intervenção mais eficaz 
e também quais as intervenções que têm maior 
eficiência e menor custo, para que a sua 
aplicação se possa generalizar mais facilmente. 
Esta análise e a concomitante tomada de 
decisão têm, evidentemente, de ter em conta 
uma perspectiva desenvolvimentista que nos 
permite contextualizar as competências da 
criança e do adolescente para compreender e 
interpretar o fenômeno de dor e para dar 
sentido ao procedimento médico, assim como 
para aprender e utilizar estratégias de coping de 
forma mais ou menos controlada e autônoma 
(Barros, 2003; Uman et al., 2008). 
O desenvolvimento e aprendizagem da 
criança implicam mudanças na forma como a 
criança expressa a dor e ansiedade, como a 
compreende e interpreta e, também, nas 
estratégias que é capaz de utilizar e que são 
potencialmente mais eficazes. 
A criança muito pequena expressa 
geralmente a dor aguda e a ansiedade de forma 
intensa e muito evidente, chorando, agitando-se 
descontroladamente. Nesta fase, todo o controle 
da situação cabe aos adultos, que podem 
recorrer a estratégias muito simples de consolo 
físico e de distração da criança, seguidas de 
consolo físico. Tratamentos mais prolongados 
ou aversivos implicam geralmente o recurso a 
anestesia, pois não é possível obter a 
colaboração ativa da criança durante os 
mesmos. 
A partir dos 3 anos, a criança começa a 
expressar a dor de forma menos intensa e, 
progressivamente, a ser capaz de exagerar ou 
minimizar a expressão de dor, consoante as 
expectativas que tem em relação ao efeito dessa 
mesma expressão. É, pois, a partir desta idade 
que as estratégias de distração e de reforço da 
colaboração adquirem maior eficácia e 
pertinência. No entanto, as estratégias 
continuam a ter que ser controladas pelos 
adultos, que devem transmitir a segurança de 
que a criança necessita, controlar a atenção da 
criança ou orientá-la para o uso de estratégias 
respiratórias ou de autoinstrução. O profissional 
que executa o procedimento tem um papel 
central no controle de toda a sequência de 
acontecimentos, nas instruções que dá aos pais 
e à criança. A intervenção deve, igualmente, 
dirigir-se aos pais, ajudando-os a estabelecer 
um racional claro de quais as atitudes que 
melhor permitem à criança controlar-se e aos 
profissionais (Melhuish & Payne 2006) que 
podem facilmente incorporar estratégias 
simples nas rotinas de tratamento e evitar as 
atitudes menos adequadas (Sweet & 
McGrath,1998). No caso de procedimentos 
mais complexos e invasivos como o 
desbridamento de queimaduras, o recurso à 
hipnose pode ser a opção mais adequada. 
No caso das crianças mais velhas e 
adolescentes, cognitivamente mais sofisticados, 
é possível integrar estratégias mais complexas e 
que exigem uma participação mais ativa da 
parte da criança. No entanto, a escolha da 
estratégia deve igualmente ter em conta a 
duração e exigência do tratamento. Quanto 
mais o procedimento é prolongado, exige 
imobilização, e é potencialmente doloroso, ou 
tem de ser repetido, ou quanto mais a criança 
está sensibilizada por experiências anteriores 
negativas ou expectativas deturpadas sobre o 
procedimento, mais será necessário preparar a 
criança e os familiares para usarem uma 
combinação de estratégias comportamentais e 
cognitivas diversificadas, treinando e ensaiando 
antecipadamente (Barros, 2003). 
 
Conclusões 
 Ao longo deste trabalho, pretendemos 
evidenciar a necessidade de reconhecer, 
valorizar e avaliar a dor e a perturbação 
associada a procedimentos pediátricos e a 
 
Dor pediátrica associada a procedimentos 303 
 
premência de formar os profissionais para 
adotarem as estratégias mais eficazes para 
controlarem esse sofrimento. Existe atualmente 
um conjunto de metodologias de avaliação e de 
intervenção que foram consideradas como 
válidas e eficazes. O seu uso não representa um 
acréscimo de trabalho ou de custos e pode 
evitar sequelas graves e facilitar o trabalho dos 
profissionais. 
Finalmente, importa desenvolver grelhas 
de análise e de decisão para selecionar as 
estratégias mais adequadas. A decisão das 
estratégias a usar deve ter em conta a evidência 
empírica da eficácia relativa, mas também o 
tipo de procedimento, a idade e maturidade da 
criança, a existência ou não de experiências 
anteriores sensibilizadoras, de modo a 
selecionar um pacote com um grau de 
complexidade e exigência adequado a cada 
situação. 
 
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Enviado em Junho de 2010 
Aceite em Outubro de 2010 
Publicado em Dezembro de 2010 
 
 
 
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