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EXAME FÍSICO SEGMENTAR – Exame do Abdome. Estudante: Gabryel Cordeiro de Lima. Instituição: Escola Superior de Ciências da Saúde/DF. Delimitação da região abdominal: Limite superior: diafragma torácico (5° espaço intercostal). Limite inferior: pelve (assoalho pélvico – linha que liga o promontório sacral à sínfise púbica). Região posterior: superiormente delimitado pelo rebordo costal e inferiormente pelas cristas ilíacas. Divisões do abdome em regiões: Em quatro quadrantes: formado por duas linhas perpendiculares que passam pela cicatriz umbilical: Em nove regiões: duas linhas hemiclaviculares, uma linha que cruza o rebordo costal e uma linha bi-ilíaca. Projeção dos órgãos abdominais na parede abdominal: HD (Hipocôndrio direito): Fígado, vesícula, flexura hepática do cólon, rim direito, supra-renal direita. Epigastro: Fígado, estômago e piloro, pâncreas, grande omento, cólon transverso, duodeno, rins e supra-renais, aorta e linfonodos. HE (Hipocôndrio esquerdo): Fígado, estômago, flexura esplênica do cólon, baço, cauda do pâncreas, rim esquerdo, supra-renal esquerda. Flanco direito: Lobo de Riedel, cólon ascendente, intestino delgado, rim direito. Umbilical/mesogastro: Estômago, duodeno, cólon transverso, grande omento, úraco, intestino delgado, rim, aorta, linfonodos. Flanco esquerdo: Cólon descendente, rim esquerdo, intestino delgado. FID (Fossa ilíaca direita): Ceco, apêndice vermiforme, linfonodos. Hipogastro: Intestino delgado, cólon sigmoide, bexiga distendida, úraco, útero e anexo aumentados. Fossa ilíaca esquerda: Cólon sigmoide e linfonodos. Pontos de referência anatômicos do abdome: Ponto epigástrico: localiza-se na metade da linha xifoumbilical e mostra-se muito sensível na úlcera péptica em atividade. Ponto cístico: situa-se no ângulo formado pela reborda costal direita, com a borda externa do músculo reto abdominal. A compressão desse ponto desperta dor nos processos inflamatórios da vesícula biliar. Ponto apendicular: localiza-se na união do terço externo, com os dois terços internos da linha que une a espinha ilíaca anterossuperior à cicatriz umbilical. A dor nesse ponto sugere apendicite aguda, especialmente quando há sinais de reação peritoneal. A compressão lenta da parede abdominal no ponto apendicular, seguida de descompressão brusca, produz dor no momento da descompressão quando há inflamação do peritônio (sinal de Blumberg). Pontos ureterais: localizam-se na borda externa dos músculos retos abdominais em dois níveis: na interseção com uma linha horizontal, que passa pela cicatriz umbilical, e outra que liga as duas espinhas ilíacas anterossuperiores. A maior sensibilidade nesses pontos é encontrada na cólica nefrética durante a migração de um cálculo renal. Adquirir habilidades em inspeção do abdome: Inspeção estática: Tipo de abdome: Abdome normal/atípico: plano, simétrico, sem alteração de volume abdominal. Abdome globoso: aumentado globalmente com predomínio em diâmetro anteroposterior. Abdome em ventre de betráquio: estando o paciente em decúbito dorsal, predomínio de diâmetro transversal. Abdome em avental: caído, devido ao acúmulo de tecido gorduroso, em pessoas obesas. Abdome pendular ou ptótico: caído, devido à fraqueza da musculatura em andar inferior. Abdome escavado: parede abdominal retraída. Circulação colateral: Portal: obstrução do fluxo venoso provenientes da veia porta (veias esplênica e mesentérica superior), formando cabeça de medusa. Cava inferior: obstrução ao nível da veia cava inferior, causando aumento do fluxo em vasos ascendentes. Cava superior: obstrução ou compressão da veia cava superior, causando aumento do fluxo em vasos descendentes. Alterações na pele: Telangiectasias/aranhas vasculares: arteríola central emitindo fluxo em ramos, desaparecendo à compressão central. Esquimose: extravasamento de sangue na derme. Sinal de Cullen: esquimose periumbilical, hemorragia no retroperitôneo, causado por pancreatite necrosante e prenhez ectópica rota. Sinal de Grey-Turner: esquimose nos flancos (pancreatite necrosante e hemorragia retroperitoenal). Estrias: esbranquiçadas, relacionadas à obesidade, hipertrofia da musculatura que causa estiramento da pele. Cicatrizes: processos traumáticos ou cirúrgicos, localização e extensão. Herniações: localização, relação com cicatrizes cirúrgicas. Abaulamentos: localização, pulsatibilidade e extensão. Movimentação do Abdome: Movimentação respiratória: toracoabdominal, torácico, abdominal. Pulsações: visíveis em pessoas emagrecidas, na presença de aneurismas ou massas próximas ao vaso arterial. Movimentos peristálticos visíveis: indica obstrução em algum ponto do trato gastrointestinal. Inspeção dinâmica: Manobra de Valsalva: permite avaliação de herniações através da parede abdominal, devido ao aumento de pressão intra-abdominal. Manobra de Smith Bates: contração da musculatura abdominal. Se a massa visível desaparecer, indica que está abaixo da parede abdominal. Se persistir visível, indica que é da parede abdominal, ou que há enfraquecimento ou falha na musculatura abdominal. Adquirir habilidades em técnica de ausculta do abdome: Motilidade intestinal: auscultar região direita lateroinferiormente à cicatriz umbilical e lateral ao reto abdominal. Normal: 5 a 34 ruídos do borborigmo intestinal por minuto ou 1 a cada 5 incursões respiratórias. Hiperperistáltico: ↑ 34 ruídos por minuto. Hipoperistáltico: ↓ 5 ruídos por minuto. Aperistáltico: ruídos não auscultáveis. Adquirir habilidades em técnica de percussão do abdome: Regiões de maciez: indicam massas ou visceromegalias. No espaço de Traube: indica esplenomegalia, fecaloma, ascite volumosa ou adenocarcinoma gástrico Nos flancos e timpanismo na região umbilical: indica líquido livre na cavidade. Espaço de Traube: rebordo costal, linha axiliar anterior e 6° espaço intercostal esquerdos. Sinal do piparote: comprime-se a região mediana, percute-se um dos lados e sente-se a onda líquida (caso haja) no outro lado. Sinal da poça: posição genupalmar e se faz a percussão de baixo para cima na região periumbilical, estando essa região maciça (caso haja líquido). Hepatimetria: inicia-se a percussão nos espaços intercostais até encontrar um som submaciço (sobreposição do pulmão com o fígado) até o fim da macicez hepática. Mede-se com a fita. Normal: 10cm. Adquirir habilidades em técnica de palpação do abdome: Palpação superficial: avalia a dor, tensão da parede, alteração no tecido, herniações, massas e visceromegalias. Palpação profunda: avaliam-se os órgãos. Sinal de Murphy: durante a expiração, posiciona-se a mão no ponto cístico (rebordo costal com o M. reto abdominal), na inspiração, se houver processo inflamatório na vesícula biliar, o paciente interromperá a inspiração, devido a dor.Achados durante a palpação: Diástase do reto abdominal: separação dos músculos reto abdominais durante a contração da parede abdominal. Hérnias: se houver confirmação pela técnica de Valsava, deve-se avaliar se elas são: Redutível: o conteúdo retorna à cavidade por digito-pressão. Encarcerada: o conteúdo não retorna, pode indicar isquemia na alça. Estranguladora: constata-se isquemia, configurando emergência cirúrgica. Palpação do Fígado: Método Bimanual (Lemos Torres): traciona-se a parte posterior do hipocôndrio direito com a mão esquerda e com a outra se inserem as popas digitais à fim de alcançar o borda do fígado. Método em Garras (Processo de Mathieu): palpa-se o fígado com as mãos apoiadas no rebordo costal, com os dedos tentando entrar por debaixo do rebordo costal. Palpação do Baço: Método Bimanual: traciona-se o rebordo costal anteriormente com a mão esquerda, enquanto a mão direita aprofunda-se da cicatriz umbilical ao baço aumentado. Método em Garras (Processo de Mathieu-Cardaelli): estando ao lado esquerdo do paciente, insere-se as popas digitais sob o rebordo costal. Manobra de Schuster/Shuster-Rocco: o paciente em semidecúbitolateral direito, apoia-se a mão esquerda sobre o rebordo costal e a direita é usada para palpar. Palpação Renal: Método de Guyon: Manobra de Israel: Método de Goelet: Punho Percussão Renal: Referências Bibliográficas: - Semiologia Médica. J. R. Rocco. 2011. - Semiologia Médica, as bases do diagnóstico clínico. Mario López. 5ª ed. 2004. - Semiologia Médica. Porto & Porto.7ª ed. 2014.
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