03. Bronquiolite-49

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Bronquiolite Viral Aguda
Prof. Amilcare Angelo Vecchi
Faculdade de Medicina
UFPel
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Bronquiolite Viral Aguda
Conceito:
 Infecção respiratória aguda, de etiologia viral, que compromete as vias aéreas de pequeno calibre, através de um processo inflamatório agudo, levando a um quadro obstrutivo com graus variados de intensidade.
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Histórico
 Wiliam Holt – final do século XIX: “bronquite de pequenos tubos”, precedida por sintomas de vias aéreas superiores que poderia progredir para sibilância e dificuldade ventilatória progressiva.
 Chanock – 1957: Vírus sincicial respiratório.
 1960: vários estudos publicados com descrição da clínica e evolução da BVA.
 1980: vários estudos acerca do VRS.
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Epidemiologia
 Maior prevalência em < de 2 anos
 Maior freqüência e gravidade em < 1 ano (principalmente em prematuros e < 6 meses).
 Pico: 2 – 6 meses
A BVA é a principal causa de internação em lactentes previamente hígidos 
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Fatores de Risco
Idade < 6 meses
 Prematuridade
 Sexo masculino
 Doença associada (cardiopatia, imunodepressão, DBP, fibrose cística, neuromiopatias, etc)
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Fatores Associados
Tabagismo intradomiciliar
 Falta de aleitamento materno
 Baixo nível socioeconômico
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Etiologia
Vírus Sincicial respiratório – 75 a 85% dos casos
Parainfluenza
Adenovírus (sorotipos 1,3,5,7 e 21) – sorotipos 3, 7 e 21 podem determinar infecções muito graves com alta mortalidade – PNM necrotisante.
Influenza
Rinovírus
Mycoplasma pneumoniae (raramente)
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Vírus Sincicial Respiratório
Vírus RNA, com subtipos A e B 
Distribuição Sazonal:
 Clima temperado: inverno/primavera
 Clima tropical: outono/inverno
 Período de incubação: 3 a 5 dias
 Duração da BVA: 7 a 12 dias
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Contágio:
 Partículas virais transmitidas por:
 Secreção ventilatória
 Fômites
Mãos – principal causa de infecção em crianças hospitalizadas.
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Quadro Clínico
Início inespecífico – quadro de IVAS (2 – 4 dias):
Febre
Coriza 
Perda de apetite
Irritabilidade 
Tosse
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Quadro Clínico
 Piora progressiva – 3 a 7 dias:
 Sibilos
 Dispnéia
 Taquipnéia
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Quadro Clínico
Quadros mais graves:
Uso de musculatura acessória na respiração (tiragem e retrações)
BAN
Gemido
Cianose
Apnéia
Sonolência
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Fatores determinantes para maior gravidade da BVA
 Prematuridade
 Baixo peso ao nascer
 Desnutrição
 Infecção bacteriana secundária
< 4 meses de vida
 Imunodeficiência
 Doenças debilitantes crônicas
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Diagnóstico
 Num 1º episódio de sibilância em lactente com pródromos de infecção viral, independente da condição atópica, podemos fazer esse diagnóstico.
C L Í N I C O!!
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Diagnóstico
 A identificação do vírus é um fator diagnóstico de grande importância, mas pouco disponível.
 Imunoflorescência da secreção nasal – identifica em 60-80% dos casos.
Imunoflorescência da secreção respiratória demonstrando VSR
Fonte: www.info.gov.hk/dh/diseases/CD/RSV.htm
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Exames Complementares
Úteis na determinação da gravidade do caso e na detecção de complicações.
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Exames Complementares
RX DE TÓRAX:
Permite diagnóstico de complicações como atelectasias, consolidações pneumônicas e outras pneumopatias.
Achados típicos: 
Hiperinsuflação pulmonar
Espessamento peribrônquico
Atelectasias: diagnóstico diferencial com pneumonia bacteriana.
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Exames Complementares
HEMOGRAMA:
 Contagem normal de leucócitos, afasta infecção bacteriana nos casos duvidosos.
GASOMETRIA ARTERIAL:
 Hipercapnia (comprometimento grave), hipoxemia (pouco habitual).
OXIMETRIA DE PULSO:
 Identifica gravidade (Saturação < 91% necessita de O2) e substitui na maioria das vezes a gasometria arterial
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Diagnóstico Diferencial
ASMA
Pneumonia
Cardiopatias
Aspiração de CE
RGE
Fibrose Cística
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Diagnóstico Diferencial: Asma x BVA
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Tratamento
Depende da gravidade da doença
 Quadros leves a moderados podem ser tratados no domicílio – garantia de boa hidratação, controle da febre e observação pela equipe médica.
 1-2% dos < 1 ano requerem hospitalização.
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Indicações para Hospitalização na BVA
Sofrimento respiratório significativo
 Dificuldade na alimentação
 Hipoxemia progressiva
 Possibilidade de fadiga respiratória
 Cuidados inadequados no lar
 Doenças associadas
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Tratamento: Medidas Gerais
PREVENÇÃO DA INFECÇÃO CRUZADA:
Lavagem das mãos
 Uso de máscaras
 Espaçamento dos leitos (mínimo 2 metros entre cada leito)
 Concentração de casos com VRS mas mesmas salas.
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Tratamento: Medidas Gerais
REPOSIÇÃO HÍDRICA:
Há um aumento das perdas insensíveis (febre, taquipnéia) e uma redução na ingesta alimentar/hídrica.
Alguns pacientes podem requerer aporte por via EV.
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Tratamento: Medidas Gerais
DESOBSTRUÇÃO NASAL:
Lactentes no 1º trimestre têm respiração eminentemente nasal.
ANTITÉRMICOS:
Na febre alta – maior desconforto respiratório.
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Tratamento
Qual a principal droga no tratamento dos pacientes com bronquiolite viral aguda?????
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Oxygen is vitally important in bronchiolitis and there is little evidence that any other treatment is useful.
Reynolds EOR. J Pediatr 1963;63:1205-7
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Tratamento
OXIGENOTERAPIA:
O oxigênio é de fundamental importância na terapêutica da BVA, pois trata a hipoxemia e reduz o sofrimento respiratório.
Administrado aquecido e umidificado, por cateter nasal, máscara, campânula ou oxitenda para manter uma PaO2 de 70-90mmHg ou SatO2 > 93%.
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Tratamento
BRONCODILATADORES:
Emprego não é recomendado pela maioria dos estudos realizados por não serem capazes de demonstrar alterações nas taxas de internação ou na SatO2.
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Tratamento
BRONCODILATADORES:
 Uso inicial dessa terapêutica  avaliar padrão respiratório, sinais vitais, atividade, tolerabilidade ao procedimento e níveis de saturação 
 Se resposta positiva, manter terapêutica
 Se o paciente não melhorar ou apresentar sinais clínicos de deterioração, suspender!
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Broncodilatadores e bronquiolite. Metaanálise
Kellner JD et al. Arch Pediatr Adolesc Med 1996;150:1166-72
 Metaanálise sobre 89 publicações.
 Outcomes: score clínico, saturação de O2 e hospitalização.
 Sem efeito sobre a hospitalização
 Sem conclusões sobre a saturação por ser esta muito variável
 Melhora leve no Score clínico em pacientes moderado-graves. 
 Teríamos que tratar 4 pacientes com broncodilatadores para encontrar 1 com boa resposta.
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Tratamento
CORTICOSTERÓIDES:
Bases lógicas: importância da inflamação na gênese do processo.
Uso freqüente (36% dos casos em alguns centros)
Estudos não demonstraram benefícios (redução da hospitalização, duração da oxigenoterapia, prevalência de sibilância)
Não recomendados na fase aguda da BVA, seja com o objetivo de aliviar a sintomatologia aguda, seja na prevenção do aparecimento de sintomas tardios.
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Corticóides e bronquiolite
Roosevelt G. et al. The Lancet 1996;348:292-295
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Tratamento
ANTIBIOTICOTERAPIA
 Antibióticos são reservados a crianças com infecção bacteriana secundária comprovada ou suspeita (deterioração clínica súbita, leucocitose, PCR aumentada e infiltrado pulmonar progressivo no RX).
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Tratamento
FISIOTERAPIA
Deve ser instituída apenas quando houver presença de atelectasia e tão somente após a fase aguda da doença.
SEDAÇÃO:
 Exceto em pacientes que estão sob
suporte ventilatório, não está indicado o uso de sedativos em pacientes com BVA.
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Tratamento 
SUPORTE VENTILATÓRIO
5-15% dos pacientes.
 Maiores candidatos: < 3meses, DBP, desnutridos, Down, cardiopatias congênitas e pacientes que adquiriram a BVA intra-hospitalar.
 Tempo de VM – entre 5 e 15 dias.
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Tratamento
TERAPIA ANTIVIRAL
A ribavirina pode ser considerada em pacientes de risco, portadores de doença respiratória por VSR, havendo disponibilidade técnica econômica para sua utilização.
 Alto custo e limitada eficácia.
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BVA Leve
Alimenta-se normalmente
Pouca dificuldade respiratória
Saturação O2 >95%
 
 
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BVA Moderada
Alimenta-se com dificuldade
Dispnéia moderada (tiragem e BAN moderados)
SatO2 <95% corrigindo-se com oxigenoterapia
Pode ter episódios curtos de apnéia
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BVA Grave
Incapaz de se alimentar
Dispnéia grave (tiragem e BAN intensos, gemido)
SatO2<91%, não se corrigindo com oxigenoterapia
Episódios longos e freqüentes de apnéia
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Indicações para admissão em UTI:
Insuficiência respiratória progressiva - monitorização clínica e aferição contínua da Sat O2 
 
Crianças que apesar de suporte de O2 > 50% mantêm: 
 PaO2 < 60 mmHg; 
 PCO2 > 50 mmHg; 
 pH < 7,25 
Ou fazem apnéia com Sat O2 < 90% ou têm episódios freqüentes de apnéia 
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Complicações
Apnéia
Insuficiência respiratória
Atelectasia
Otite média
Infecção bacteriana secundária
Pneumotórax e Pneumomediastino (VM)
Bronquiolite obliterante -2% dos casos.
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Bronquiolite Obliterante
Adenovírus (maioria dos casos), VRS
Mais freqüente no sul do Brasil, Argentina e Chile.
Quadro inicial grave, com necessidade de VM e PNM associada
Diagnóstico: 
Padrão-ouro: Biópsia pulmonar
Exame de escolha: TMC tórax com imagens obtidas em ins e expiração.
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Bronquiolite Obliterante
Áreas localizadas de hiperinsuflação
Atelectasias
Bronquiectasias
Padrão em mosaico
Revista Radiol Bras vol.38 no.6  São Paulo Nov./Dec. 2005
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Bronquiolite Obliterante
 Tratamento:
 Oxigenoterapia prolongada
 Fisioterapia
 Broncodilatadores e corticosteróides nas exacerbações
 Suporte nutricional
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Prognóstico
Mortalidade < 1% em crianças que não apresentam condição debilitante; até 30% em crianças com co-morbidades.
Episódios recorrentes de sibilância são freqüentes após BVA e são independentes da condição atópica prévia, tendem a durar alguns anos.
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Prevenção
Não há uma vacina segura para essa doença.
 Imunoglobulina específica para VRS – doses mensais (IM ou IV) na época epidêmica da infecção, indicada em pacientes de alto risco (prematuros extremos com DBP). Alto custo.
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A bronquiolite é um problema comum em crianças,	até 90% dos casos são causados por RSV
A infecção por RSV na infância está associada a risco aumentado de sintomas obstrutivos nas vias aéreas vários anos após a infecção
As opções de tratamento disponíveis podem não atingir as causas subjacentes da bronquiolite induzida por VRS
Resumo
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Referências Bibliográficas
Amantea SL, Silva, FA. Bronquiolite viral aguda – um tema ainda controvertido. Jornal de Pediatria 1998; 74(supl 1):37-47.
Ferreira JP e cols. Pediatria-Diagnóstico e Tratamento. 1 ed. Porto Alegre: Artmed; 2005.
Behrman, RE; Kliegman, RM; Jenson, HB; Nelson, Tratado de Pediatria – Rio de Janeiro: Elsevier, 2005
Manual de Condutas Médicas. Departamento de Pediatria, FAMEB –UFBA
Murahovschi J. Emergências em Pediatria. 6ª Edição. São Paulo. Sarvier; 1993.