10. Meningites-37

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Meningites
Bacterianas
Profª Juliana Costa Maia
Pediatra – Neuropediatra- UFPEL
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Conceitos
“Inflamação das meninges afetando a pia, aracnóide e espaço subaracnóide que ocorre em resposta a bactérias e produtos bacterianos.”
Importante causa de morbidade e mortalidade em RN e crianças
É uma emergência médica – a mortalidade da meningite bacteriana em não tratados é próxima a 100%.
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Etiologias: 
Depende da idade
Modificação do perfil e prevalências após evolução na vacinação -reduziu significativamente a prevalência de alguns desses agentes( H. influenza B e pneumococo).
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Meningite neonatal: 
0,3-1 :1000 nascidos vivos
Entidade peculiar ( germes, transmissão, fatores de risco, clínica)
Associada à sepse em 75% dos casos ( sempre fazer PL)
E. coli: é a mais frequente em Prematuros. 
 
Estreptococo grupo B: colonização anogenital da mãe. Sepse precoce é acompanhada de meningite em 30% dos casos. A forma tardia inicia primariamente nas meninges. 
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Etiologia - lactentes e crianças
Meningococo: pode ocorrer doença sistêmica (meningococcemia).
Pneumococo: 2/3 tem foco parameníngeo ou pneumonia. Causa de meningite recorrente (história de trauma ou malformação). Agente mais comum na anemia falciforme. 
H. influenzae: a prevalência foi significativamente reduzida com a vacinação.
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Fatores de risco ( exceto RN):
Contato recente com doentes com meningite
Infecção recente (principalmente respiratória ou otite)
TCE penetrante
Implante coclear, Neurocirurgia recente (Staphylococcus aureus, estafilo coagulase-negativo, e bactérias gram negativas entéricas- E. coli e Klebsiella sp)
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Patogênese
via hematogênica ou por invasão direta. 
A colonização bacteriana mais comumente ocorre na nasofaringe, precedendo a invasão na corrente sanguínea.
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Manifestações Clínicas
Os sinais e sintomas vão depender de 3 principais fatores:
Idade do paciente
Duração da doença
Resposta inflamatória do hospedeiro
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Manifestações Clínicas
Lactentes: febre >48h*, hipotermia, letargia, irritabilidade, inapetência, vômitos, convulsões, fontanela abaulada, sinal de Lesage no RN.
Crianças maiores: febre, cefaléia, fotofobia, vômitos, náusea, confusão mental, irritabilidade, sinais de irritação meníngea, sinais focais. 
petéquias
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Sinais de irritação meníngea
Dor à flexão da nuca contra o peito
 Rigidez de Nuca
Sinal de Lesage (RN)
Sinal do tripé ( senta com as mãos apoiadas atrás)
Lasegue
Sinal de Kernig
Sinal de Brudzinski
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Exame clínico e neurológico
Alterações de consciência- sonolência, letargia, irritabilidade, coma
Aumento da PIC- cefaléia, abaulamento da fontanela, paralisia do III, IV e VI nervos
Convulsões- generalizadas, nas 1as 48h da admissão; se focal, indica lesão cerebral
Sinais focais: hemiparesias, paralisia facial, alterações visuais; 16% dos pacientes apresentam sinais focais na admissão, 34% nas meningites por pneumococo. Podem aparecer durante o curso da meningite.
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Exames complementares e diagnósticos
Hemograma ( leucopenia=mau prognóstico)
Hemocultura
Eletrólitos
Glicose
Uréia e creatinina
Provas de coagulação (principalmente se sufusões/petéquias
LCR
neuroimagem
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Líquor
- principal exame diagnóstico !!
PL deve ser feita sempre, se possível na admissão
Contra- indicações: 
 Absolutas: sinais de HIC, sinais focais no exame neurológico, infecção no sítio de punção
 Relativas: condições clínicas,distúrbio de coagulação - INR >1,4 ou plaquetas <50.000 
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Técnica de Punção Lombar (PL)
Pressão de abertura e fechamento, mesmo com TC normal. 
Campos e luvas estéreis, Anestésico local ( Xilocaína ) ou tópico- EMLA- 60´). Agulha para PL 
coleta de HGT ou glicemia concomitante
3 frascos. O QUE PEDIR ?
Citológico diferencial( ultimo frasco)
bioquímica: proteína e glicose: diagnóstico diferencial e na meningite parcialmente tratada.
Cultural e gram, PCR ( 1º frasco)
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Posição - crista ilíaca - espaço intervertebral
( L4-L5) , lactentes L2-L3
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Cuidados pós punção:
 Repouso absoluto por 6 h
 Repouso relativo por 48 h
 Hiperidratação
 Aines por 3 dias
Observar aspecto do Líquor, diferenciar de acidente de punção e hemorragia. 
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PUNÇÃO LOMBAR - TÉCNICA
Usar agulhas 22 gauge
 < 2 anos: 3.75 cm
 2 - 12 anos: 6.25 cm
 > 12 anos: 8.75 cm 
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Líquor normal
Termo
Premat
Células (mm3)
0 – 32
0 –29
Proteína (mg/dl)
20 –170
65 -200
Glicose (mg/dl)
70-80%
55-105%
> 1 mês
0- 5
20-40
>50%
Pressão mmH2O
Até 180
Até 50
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Levar em consideração o HEMOGRAMA na avaliação da celularidade do LCR !!! 
--- Fazer regra de três para descontar se leucocitose ou leucopenia ou sangramento !!!!!!!!!!
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ACIDENTES DE PUNÇÃO (SANGRAMENTO)
LEUCÓCITOS
SE LEUCOMETRIA PERIFÉRICA NORMAL
Descontar 1 leucócito : 700 a 1000 hemácias
SE LEUCOMETRIA PERIFÉRICA ANORMAL
Leucócitos reais no líquor =
 leuc. líquor – leuc. sangue X hemácias líquor
 hemácias no sangue 
PROTEÍNAS
Descontar 1,5 mg/dl de cada 1.000 hemácias/µl.
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O que vem no Gram ?
Diplococo gram-positivo S. pneumoniae
Diplococo gram-negativo N. meningitidis 
Cocobacilos gram-negativos pequenos e pleomorficos  Hib 
Cocobacilo e gram-positivo em “bastões” L. monocytogenes 
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Neuroimagem
- descartar processos expansivos –> herniação ! 
 
 Indicações:
Coma
História de hidrocefalia, fístula liquórica ou TCE
Papiledema
Sinal focal
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Tratamento
Iniciar o mais precoce possível
2º - de preferência, após a coleta do líquor
AAP: uso empírico de vancomicina + cefotaxima ou ceftriaxone para todas as crianças a partir de 1 mês de vida (devido à cepas resistentes a S pneumoniae). 
 
Suspender a vanco após isolamento de germe sensível a penicilina ou cefalosporina.
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Tratamento- Dexametasona
# Se suspeita de Haemophilus e Pneumococo
# administrado nas primeiras 4 horas de evolução, antes do ATB ou junto. 
# usar em crianças > 6 semanas
Dose 0,8mg/kg/dia 12/12h ou 0,6/mg/kg/dia 6/6h, por 2 dias
CUIDADO: pode diminuir a penetração do ATB no SNC.
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Tempo de tratamento:
Pneumococo e Hemofilus— 10 a 14 dias
Meningococo — 7 dias
Listeria — 14 a 21 dias
Staphilo aureus — no mínimo 14 dias
Bacilo Gram-negativo — 3 semanas ou pelo menos 2 semanas apoó o primeiro líquor estéril
- Cloranfenicol: ATB bacteriostático usado para gram negativos entéricos em bastões; é bactericida contra HIB, N. meningitidis, e S pneumoniae, podendo ser usado para meningites por estes organismos.
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Medidas de suporte
Isolamento por 24 horas de antibiótico
Tratamento da HIC
Tratamento das crises convulsivas
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Quando repetir o LCR ? 
Somente quando: 
Se não obtivermos boa resposta clínica após 24-48 horas de tratamento ( mantém febre, mal estado geral)
Meningites por bactérias multirresistentes, germe não identificado ou se bacilo gram negativo. 
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Complicações
SIADH ( 80%)
Hipertensão intracraniana
Crises convulsivas
Coleção subdural
Comprometimento de nervos cranianos
Intoxicação hídrica
Ventriculite 
Abscesso 
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Edema cerebral
Ventriculite 
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Empiema subdural
Abscesso cerebral
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Prognóstico 
Precocidade do diagnóstico e tratamento, estado geral e patologias prévias e associadas. 
Mortalidade : 
- 15-20% no período neonatal - 10% nas demais faixas etárias. 
Sequelas : 
20% dos casos - infecção pneumocócica
S. pneumoniae : 20-30% óbito, 50% seqüela;
N.meningitidis: 10-15% evolução desfavorável
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Sequelas mais comuns
 Perda auditiva ( 31% Pneumococo x 11% meningo )
Epilepsia
Maior risco se convulsões após 72h do início do ATB 
Deficiência
mental
Hemi ou tetraparesia
Comprometimento de nervos cranianos
Distúrbios de comportamento
Hidrocefalia obstrutiva
Déficits visuais
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Profilaxia dos contatos
Meningococo: 
 
Usar em todos os contatos domiciliares do caso, expostos de 7-10 dias do início dos sintomas, profissionais da saúde sem proteção e que tiveram contato com secreções respiratórias durante procedimentos, colegas da escola da mesma sala. 
De preferência nas primeiras 24 horas !!
# Rifampicina 20mg/kg/dia V.O. 12/12 h por 2 dias ( máx 600mg) ou se menor de 1 mês de vida = dose 10mg/kg/dia 12/12 h por 2 dias
# Ciprofloxacino 500mg V.O. dose única
# Ceftriaxone 1 ampola IM dose única 
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Hemofilus: 
Usar em contatos domiciliares onde haja uma criança < de 4 anos.
Usar no caso índex antes da alta para erradicação na orofaringe. 
# Rifampicina 20mg/kg/dia 1 x dia por 4 dias ( máx 600mg/dose) ou se menor de 1 mês de vida = dose 10mg/kg/dia 1x dia por 4 dias
Profilaxia dos contatos
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Bibliografia 
Neurologia Infantil, 5ª edição. Diament et al
Rotta NT, Ohlweiler L, Riesgo RS. Rotinas em Neuropediatria. Ed Artmed, 2005.
Up to date
Kim SK. Acute bacterial meningitis in infants and children. Lancet Infect Dis 2010; 10: 32–42
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