Insônia - Diagnóstico e Tratamento

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26/02/2016 
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Insônia 
Henrique Augusto Lino 
INTRODUÇÃO 
LOUZÃ NETO, Mario Rodrigues et al. 
Psiquiatria básica. In: Psiquiatria básica. 
Artes Médicas, 1995. 
Polissonografia 
TOGEIRO, Sônia Maria Guimarães Pereira; SMITH, Anna Karla. Métodos diagnósticos nos 
distúrbios do sono. Rev. Bras. Psiquiatr., São Paulo , v. 27, supl. 1, p. 8-15, May 2005 . 
INSÔNIAS 
LOUZÃ NETO, Mario Rodrigues et al. 
Psiquiatria básica. In: Psiquiatria básica. 
Artes Médicas, 1995. 
Classificação Internacional dos Transtornos do 
Sono (American Academy of Sleep Medicine) 
• Classificação dos transtornos do sono 
• Oito categorias – três eixos básicos 
– Sintoma principal 
– Sistema funcional afetado 
– Fatores fisiopatológicos 
LOUZÃ NETO, Mario Rodrigues et al. Psiquiatria básica. In: Psiquiatria básica. Artes 
Médicas, 1995. 
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Classificação Internacional dos Transtornos do 
Sono (American Academy of Sleep Medicine) 
• Insônia de ajuste (insônia aguda) 
• Insônia psicofisiológica 
• Insônia paradoxal 
• Insônia idiopática 
• Insônia causada por doença mental 
• Higiene inadequada do sono 
• Insônia comportamental da infância 
• Insônia causada por drogas ou substâncias 
• Insônia causada por condições médicas 
• Insônia não causada por substâncias ou condição fisiológica conhecida 
• Insônia inespecífica (insônia não orgânica; não especificada de outra 
forma) 
• Insônia fisiológica (orgânica); inespecífica 
NEVES, Gisele S. Moura L. et al. Transtornos do sono: visão geral. Revista Brasileira de 
Neurologia, v. 49, n. 2, p. 57-71, 2013. 
Classification schemes for insomnia 
By comorbidity¹ By duration² By severity³ 
Related to a psychiatric 
disorder (nonorganic) 
Transient, 2–3 d 
Mild, almost nightly, 
associated with little or no 
evidence of social or 
occupational impairment 
Related to an organic 
factor (i.e., medical 
condition) 
Short-term, less than 3 
wks 
Moderate; nightly, mild to 
moderate impairment with 
associated symptoms 
Related to substance use 
or abuse 
Long-term, more than 3 
wks 
Severe; nightly, severe 
impairment, significant 
restlessness, fatigue, 
irritability and anxiety 
Primary insomnia 
HOLBROOK, Anne M. et al. The diagnosis and management of insomnia in clinical practice: a practical evidence-
based approach. Canadian Medical Association Journal, v. 162, n. 2, p. 216-210, 2000. 
¹American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV). 4th rev ed. 
Washington: The Association; 1994. 2. 
²Hindmarch I, Ott H, Roth T. Sleep, benzodiazepines and performances: issues and comments. 
Psychopharmacology Suppl 1984;1:194-202. 3. 
³Hauri PJ, Esther MS. Insomnia. Mayo Clin Proc 1990;65:869-82. 
Insônia 
• Queixa mais comum sobre o sono 
• Crônica e co-morbidade 
• Primária na ausência de co-morbidades 
• Incapacidade de iniciar ou manter o sono, sono de má qualidade, 
sintomas diurnos de fadiga, baixo redimento e insatisfação com 
a qualidade do sono obtido 
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Médicas, 1995. 
Insônia 
• Hx / familiares 
• Aguda 
– Até 3 meses 
– Fatores estressores psicogênicos, médicos ou ambientais 
• Crônica 
– Doenças físicas, mentais, transtornos do ritmo circadiano, 
medicamentos e transtornos primários do sono 
– Associada à transtornos psiquiátricos 
• Intermitente 
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Médicas, 1995. 
Classificação Internacional dos Transtornos do 
Sono (American Academy of Sleep Medicine) 
A. Queixa 
– Dificuldade de iniciar o sono 
– Manter o Sono 
– Despertar precoce 
– Sono cronicamente não restaurador 
– Má qualidade do sono 
B. Sintomas acima ocorrem apesar de existir contexto adequado 
para o sono 
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Médicas, 1995. 
Classificação Internacional dos Transtornos do 
Sono (American Academy of Sleep Medicine) 
C. Presença de queixas relacionadas às dificuldades 
– Fadiga 
– Déficit de atenção, concentração, memória 
– Disfunção social, profissional ou acadêmica 
– Irritabilidade 
– Sonolência excessiva diurna (SED) 
– Falta de motivação, energia 
– Propensão a erros, acidentes no trabalho ou ao dirigir 
– Cefaleias, tensão, sintomas gastrintestinais 
– Preocupação com o sono 
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Insônia psicofisiológica 
• Causas 
– Tensão somatizada por internalização de emoções 
– Condicionamento negativo aprendido em relação ao ato de dormir – 
hiperalerta 
• Pode inicialmente ser aguda e depois cronificar 
• Ciclo vicioso: paciente tenta dormir mas fica mais agitado e 
disperso 
• Mais frequente no adulto jovem e mulher idosa 
• Pode levar ao vício à hipnóticos e/ou álcool 
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Médicas, 1995. 
Insônia psicofisiológica 
• Sem sonolência diurna – hiperalerta 
• Alterações cognitivas leves – memória, atenção, alterações do 
humor, redução do rendimento psicomotor, fadiga, maiores 
níveis de ansiedade, estresse, tensão, redução do vigor, 
ansiedade e sintomas depressivos 
• Dx na ausência de transtorno mental e doenças médicas em 
geral 
• Polissonografia: transtornos simultâneos, dúvida diagnóstica e 
resistência ao tratamento 
 
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Médicas, 1995. 
Insônia psicofisiológica 
• Tratamento comportamental (complementar) 
– Restrição do sono 
– Medidas de higiene do sono 
– Controle de estímulo 
– Técnicas de relaxamento 
– Controle do estresse 
– Psicoterapia cognitivo-comportamental 
• Farmacológico 
– Antidepressivos 
– Agentes hipnóticos 
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Médicas, 1995. 
Insônia idiopática 
• “Insônia com início na infância” 
• Impossibilidade crônica de obter sono suficiente 
• Começa na infância e persiste por toda a vida 
• Fatores que dificultam o diagnóstico são condicionamento 
negativo, transtornos psiquiátricos e abuso de álcool 
• Tratamentos geralmente pouco satisfatórios, sendo usada a 
terapêutica da insônia psicofisiológica 
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Médicas, 1995. 
Insônia paradoxal 
• Pseudo-insônia ou má percepção do padrão de sono 
• Queixas subjetivas de insônia relatadas pelo paciente sem 
comprovação polissonográfica 
• Causa desconhecida 
• Dx na ausência de outros transtornos do sono ou mentais ou 
doenças médicas que justifiquem 
• Tratamento com orientação psicológica 
LOUZÃ NETO, Mario Rodrigues et al. Psiquiatria básica. In: Psiquiatria básica. Artes 
Médicas, 1995. 
Insônia secundária a transtorno mental e co-
morbidade 
• Relação causal direta ou temporal com transtorno subjacente 
• Transtornos de humor, ansiedade, esquizofrenia, 
farmacodependência e somatoformes 
• Desaparece com estabilização do quadro subjacente 
• DDX insônia secundária à transtorno mental e insônia como co-
morbidade  anamnese 
• Evolução indedependente 
• Queixas  foco principal (desviando atenção da doença de 
base) 
– Má qualidade do sono 
– Sintomas diurnos 
 
LOUZÃ NETO, Mario Rodrigues et al. Psiquiatria básica. In: Psiquiatria básica. Artes 
Médicas, 1995. 
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Insônia Secundária ao uso de hipnóticos 
• Tolerância e dependência de hipnóticos  insônia primária ou 
secundária inicial 
• Fatores predisponentes 
– BZD de meiavida curta 
– Tempo de uso prolongado 
– Uso inadequado 
– Características do paciente 
• Tolerância à dose terapêutica  aumento progressivo da dose 
• Redução gradual e progressiva das doses e terapia cognitivo 
comportamental como tratamento 
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Médicas, 1995. 
Insônia Aguda 
• Paciente antes com sono normal desenvolve insônia 
• Sintomas de insônia e sintomas do fator precipitante 
• Resolução com suspensão do fator precipitante 
• Pode cronificar-se 
• Tratamento com BZD e outros hipnóticos de meia-vida curta e 
ação rápida. 
• Midazolan, triazolan, zopiclone, eszopiclone, zaleplon, zolpidem 
• Antidepressivos sedativos também podem ser usados: 
amitriptilina, clomipramina, doxepina, imipramina, maprotilina, 
trimipramina, nefazodona, trazodona, mitazapina 
LOUZÃ NETO, Mario Rodrigues et al. Psiquiatria básica. In: Psiquiatria básica. Artes 
Médicas, 1995. 
Critérios Diagnósticos para F51.0 - 307.42 Insônia Primária 
A. A queixa predominante é de dificuldade em iniciar ou manter o sono, ou de 
sono não reparador, por pelo menos 1 mês. 
B. O distúrbio do sono (ou fadiga diurna associada) causa sofrimento 
clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou 
em outras áreas importantes da vida do indivíduo. 
C. O distúrbio do sono não ocorre exclusivamente durante o curso de 
Narcolepsia, Transtorno do Sono Relacionado à Respiração, Transtorno do 
Ritmo Circadiano do Sono ou de uma Parassonia. 
D. O distúrbio não ocorre exclusivamente durante o curso de outro transtorno 
mental (por ex., Transtorno Depressivo Maior, Transtorno de Ansiedade 
Generalizada, delirium). 
E. O distúrbio não é devido aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância 
(por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral. 
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION et al. Manual diagnóstico e estatístico de 
transtornos mentais: texto revisado (DSM-IV-TR). Artmed, 2002. 
Insônia na Criança 
Faixa Etária Causas 
Lactente Distúrbios de associação do início do sono 
2-3 anos 
Hábito de alimentação ou ingestão 
noturna excessiva de líquidos 
Alergia ao leite de vaca 
Doenças crônicas ou agudas 
Pré-Escolar e Escolar 
Falta do estabelecimento de limites 
Medo, pesadelos 
Doenças crônicas ou agudas 
Adolescência 
Ansiedade 
Pressão familiar ou escolar 
Distúrbios emocionais (anorexia, 
esquizofrenia, mania) 
Doenças crônicas ou agudas 
NUNES, Magda Lahorgue. Distúrbios do sono. Jornal de pediatria, v. 78, n. 1, p. 63-72, 
2002. 
Tratamento da Insônia 
• O hipnótico “perfeito” 
– Deveria possibilitar a ocorrência de um sono com arquitetura 
normal  não um sono farmacologicamente alterado 
– Não causaria efeitos no dia seguinte, como ansiedade de rebote ou 
persistência da sedação 
– Não interagiria com outros medicamentos 
– Uso crônico não causaria dependência ou insônia de rebote após 
interrupção 
• Controvérsias 
– Tratamento farmacológico versus o não farmacológico 
– Uso de hipnóticos de curta ação versus o de longa ação 
BRUNTON, Laurence L.; CHABNER, Bruce A.; KNOLLMANN, Björn C. As Bases 
Farmacológicas da Terapêutica de Goodman & Gilman-12. McGraw Hill Brasil, 2012. 
Diretrizes para prescrição médica no 
tratamento da insônia 
• Uso dos hipnóticos que agem nos receptores GABA-A (BZD e 
agentes novos) preferível aos BBT. 
– Índice terapêutico maior 
– Menos tóxicos em overdose 
– Efeitos deletérios menores sobre a arquitetura do sono 
– Menor potencial de uso abusivo 
 
BRUNTON, Laurence L.; CHABNER, Bruce A.; KNOLLMANN, Björn C. As Bases 
Farmacológicas da Terapêutica de Goodman & Gilman-12. McGraw Hill Brasil, 2012. 
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Diretrizes para prescrição médica no 
tratamento da insônia 
• Compostos de meia-vida mais curta devem ser preferidos 
– Em pacientes com insônia que manifesta-se sem ansiedade diurna 
significativa 
– Paciente que necessite exercer suas funções com plena eficácia 
durante o dia 
• BZD com meia-vida longa são preferidos 
– Pacientes com ansiedade diurna significativa 
– Pacientes capazes de tolerar sedação 
– Pacientes que recebem tratamento para episódios depressivos maiores 
• Agentes mais antigos: BBT, hidrato de cloral e meprobamato 
– Evitar 
– Alto potencial de uso indiscriminado 
– Perigosos em caso de overdose 
BRUNTON, Laurence L.; CHABNER, Bruce A.; KNOLLMANN, Björn C. As Bases 
Farmacológicas da Terapêutica de Goodman & Gilman-12. McGraw Hill Brasil, 2012. 
Efeitos dos BZD na arquitetura do sono e EEG 
POYARES, Dalva et al. Hipnoindutores e insônia Sleep promoters and insomnia. Rev Bras 
Psiquiatr, v. 27, n. Supl I, p. 2-7, 2005. 
ABS: Algoritmo básico ideal para o controle de 
pacientes com insônia 
NEVES, Gisele S. Moura L. et al. Transtornos do sono: visão geral. Revista Brasileira de 
Neurologia, v. 49, n. 2, p. 57-71, 2013. 
 
ABS: Algoritmo básico ideal para o controle de 
pacientes com insônia 
• Associação Brasileira de Sono 
• Primariamente uso da TCC, depois farmacológico 
1. ARGABA-A: Zolpidem (padrão); Zopiclona (recomendado); 
2. Antidepressivos sedativos: trazodona (recomendado), 
doxepin (recomendado), tricíclicos (opcional), mirtazapina 
(opcional); 
3. Valeriana (opcional); 
4. Benzodiazepinos (opcional); 
5. Agonistas do receptor da melatonina (opcional); 
6. Outros fármacos: os anti-histamínicos são opcionais, 
enquanto os antipsicóticos não são recomendados. 
NEVES, Gisele S. Moura L. et al. Transtornos do sono: visão geral. Revista Brasileira de 
Neurologia, v. 49, n. 2, p. 57-71, 2013. 
ABS: Algoritmo básico ideal para o controle de 
pacientes com insônia 
• Mecanismo de ação padrão: via GABAérgica 
• BZD e agonistas do receptor GABA-A (zolpidem, zolpiclona) são 
os fármacos mais bem tolerados 
• Para iniciar e manter o sono, os medicamentos com meia-vida 
curta são os mais indicados 
– Zolpidem e zolpiclona reduzem de forma eficaz o tempo de latência 
do sono, sem causar sedação residual durante o dia 
– BZD e agonistas podem causar sedação residual, alterações da 
memória, quedas, alterações comportamentais durante a noite, 
depressão respiratória (associados ao álcool) 
NEVES, Gisele S. Moura L. et al. Transtornos do sono: visão geral. Revista Brasileira de 
Neurologia, v. 49, n. 2, p. 57-71, 2013. 
ABS: Algoritmo básico ideal para o controle de 
pacientes com insônia 
• Antidepressivos com ação sedativa podem ser usados no 
tratamento da insônia associada à depressão (trazodona, 
doxepina, amitriptilina), uso sempre associado à psicoterapia 
• Agonistas do receptor da melatonina são usados em 
transtornos circadianos 
• Medicação hipnótica crônica pode ser indicada para uso em 
longo prazo em pacientes com insônia grave ou refratária, ou 
doença comórbida crônica – uso de TCC associado 
 
NEVES, Gisele S. Moura L. et al. Transtornos do sono: visão geral. Revista Brasileira de 
Neurologia, v. 49, n. 2, p. 57-71, 2013. 
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Farmacoterapia da insônia primária (adaptado 
de Quinhones et al.) 
NEVES, Gisele S. Moura L. et al. 
Transtornos do sono: visão 
geral. Revista Brasileira de 
Neurologia, v. 49, n. 2, p. 57-
71, 2013. 
 
Agentes hipnóticos BZD e não BZD 
Nome 
Grupo 
Farmacológico 
Meia-vida (h) 
Tempo para 
ação 
Dose adultos 
(mg) 
Metabólitos 
ativos 
Zolpidem 
Imidazopiridi
na 
1,5 a 2,5 20 a 30 5 a 10 Não 
Zaleplone 
Pirazoliprimidi
na 
1,5 a 3 20 a 30 10 a 20 Não 
Zopiclone Ciclopirrolona 4 a 6 20 a 30 3,75 a 7,5 Sim 
Eszopiclone Ciclopirrolona 1 a 5 20 a 30 3,75 a 7,5 Sim 
Ramelteon Indefuran 1 a 3 20 a 30 15 a 60 Não 
Triazolam BZD 0,5 a 2 20 a 30 0,25 a 0,5 Não 
Midazolan BZD 1,5 a 2,5 30 a 90 7,5a 15 Sim 
Estazolam BZD 10 a 24 15 a 30 1 a 2 Não 
Flunitrazepam BZD 10 a 20 20 a 30 0,5 a 1 Sim 
Flurazepam BZD 70 a 10 15 a 30 7,5 a 15 Não 
LOUZÃ NETO, Mario Rodrigues et al. Psiquiatria básica. In: Psiquiatria básica. Artes 
Médicas, 1995. 
Agentes hipnóticos BZD e não BZD 
Nome 
Grupo 
Farmacológico 
Meia-vida (h) 
Tempo para 
ação 
Dose adultos 
(mg) 
Metabólitos 
ativos 
Diazepam BZD 20 a 40 20 a 30 5 a 10 Sim 
Temazepam BZD 10 a 24 60 a 120 15 a 30 Não 
Lormetazepa
m 
BZD 8 a 24 30 a 60 1 a 4 Não 
Oxazepam BZD 3 a 6 30 a 60 15 a 30 Não 
Quazepam BZD 15 a 40 25 a 45 7,5 a 15 Sim 
Nitrazepam BZD 25 a 35 20 a 40 5 a 10 Sim 
Alprazolam BZD 6 a 20 20 a 40 0,25 a 3 Sim 
Bromazepam BZD 10 a 12 30 a 40 3 a 6 Sim 
Cloxazolam BZD 18 a 20 20 a 30 18 a 20 Sim 
Clonazepam BZD 20 a 60 20 a 30 0,5 a 2 Sim 
LOUZÃ NETO, Mario Rodrigues et al. Psiquiatria básica. In: Psiquiatria básica. Artes 
Médicas, 1995. 
Antidepressivos 
Nome 
Grupo 
Farmacológico 
Dose (mg) Efeito Sedativo Meia-vida (h) 
Amitriptilina ADTC 25 a 300 3 16 a 30 
Clomipramina ADTC 25 a 250 2 32 a 70 
Doxepina ADTC 25 a 300 3 16 a 30 
Imipramina ADTC 25 a 300 2 12 a 30 
Maprotilina ADTC 25 a 225 2 48 
Trimipramina ADTC 25 a 300 3 16 a 30 
Mirtazapina AT 7,5 a 45 4 16 a 30 
Mianserina AT 30 a 90 4 16 a 30 
Nefazodona AT 150 a 600 3 3 
Trazodona AT 50 a 600 3 6 
LOUZÃ NETO, Mario Rodrigues et al. Psiquiatria básica. In: Psiquiatria básica. Artes 
Médicas, 1995. 
 
Tratamento não farmacológico para a insônia 
crônica 
• Terapia Cognitiva 
1) uma falsa expectativa do tempo necessário de sono ("Eu não 
consigo dormir as oito horas de sono que são necessárias para o 
meu bem-estar..."); 
2) uma concepção inadequada das causas da insônia ("Minha 
insônia é a conseqüência de um desequilíbrio químico..."); 
3) a amplificação das suas conseqüências ("Eu não consigo fazer 
nada após uma má noite de sono..."). 
• Terapia do controle de estímulos 
– Treinar o insone a reassociar o quarto de dormir e a cama com um 
rápido início do sono  abreviar as atividades incompatíveis com o 
sono 
PASSOS, Giselle Soares et al. Nonpharmacologic treatment of chronic insomnia. Revista 
Brasileira de Psiquiatria, v. 29, n. 3, p. 279-282, 2007. 
Tratamento não farmacológico para a insônia 
crônica 
• Terapia de restrição do sono 
– Redução do tempo despendido na cama de modo a que este se 
aproxime do tempo total de sono  eficiência de sono de 90% 
• Terapia de relaxamento 
– Tencionar e relaxar diferentes grupos musculares de todo o corpo 
 Diminuição do alerta fisiológico (tensão muscular) 
– Estímulos visuais (imagens confortáveis ou neutras) e/ou auditivos 
(músicas) para desfocar a atenção do paciente 
• Terapia de intenção paradoxal 
– Ficar acordado durante a noite 
• Fototerapia 
– Aumentar estado de alerta com luz W = 2.500 e 10.000 lux; d = 
90cm; t = 30min – 2h 
 
PASSOS, Giselle Soares et al. Nonpharmacologic treatment of chronic insomnia. Revista 
Brasileira de Psiquiatria, v. 29, n. 3, p. 279-282, 2007. 
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Tratamento não farmacológico para a insônia 
crônica 
• Higiene do sono 
– Educar os hábitos relacionados à saúde 
• Exercício físico 
– “Melhorar a qualidade do sono, embora o tipo, a intensidade e a 
duração do exercício ainda não estejam bem definidos” 
PASSOS, Giselle Soares et al. Nonpharmacologic treatment of chronic insomnia. Revista Brasileira de 
Psiquiatria, v. 29, n. 3, p. 279-282, 2007. 
PEROGAMVROS, Lampros et al. Sleep and dreaming are for important matters. Frontiers in psychology, v. 
4, 2013. 
Referências 
• LOUZÃ NETO, Mario Rodrigues et al. Psiquiatria básica. 
In: Psiquiatria básica. Artes Médicas, 1995.