Resumao CLINICA CIRURGICA 2

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COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS -Mariane Kolandjian
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PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO
Objetivo: controlar fatores com impacto na evolução cirúrgica
AVALIAÇÃO DO RISCO CIRÚRGICO
Avaliação cardiovascular
Não operar se cardiopatia ativa:
· Angina instável
· ICC descompensada
· Arritmia grave
· Valvopatia grave
Índice de risco cardíaco revisado (IRCR) / Índice de Lee
1. Coronariopatia
2. Insuficiência cardíaca
3. DRC (Cr > 2)
4. DM com insulina
5. Doença cerebrovascular (AVC ou AIT)
6. Cirurgia: torácica, abdominal ou vascular suprainguinal (alto stress hemodinâmico)
· 10 METs: natação, tênis, futebol
· Como anestesia/cirurgia demandam 4 METS, se 3 meses)
· ASA IV: doença limita e incapacita (ex: angina instável, IAM 70 anos: ECG + hemograma + eletrólitos + glicemia + função renal 
· Solicitar outros exames na dependência de patologias de base (independente da idade)
Com relação à cirurgia:
· Coagulograma: estimativa de perda > 2L, neurocirurgia, cirurgias cardíaca e torácica
· Radiografia de tórax: cirurgias cardíaca e torácica
MEDICAÇÃO DE USO CRÔNICO
Manter (inclusive na manhã da cirurgia)
· Corticoide
Se dose maior que 20 mg:
· Substituir por hidrocortisona EV (resposta ao trauma) - antes da cirurgia a 24/48 horas de pós-operatório
· Anti-hipertensivo
· Insulina
· NPH: ½ - ⅔ da dose
· Glargina: ½ da dose
· Doses mais baixas para não ocorrer hipoglicemia devido o jejum
· Glicemia: até 180 mg/dL
Suspender
· Antidiabético oral (no dia)
Exceção:
· Inibidores de SGLT2 (ex: dapagliflozina, empagliflozina): 3-4 dias
· Acarbose: 24h
· AINEs (1-3 dias)
· Antiagregante plaquetário (7-10 dias)
· Coronariopatia: manter AAS!!
· Novos anticoagulantes orais (rivaroxabana, apixabana, edoxabana): 24/48h
· Warfarin: 4-5 dias
· Operar: INR ≤ 1,5
· Pode ser feita anticoagulação de ponte: suspender varfarina e iniciar heparina
· Heparina não fracionada: 6h
· Heparina de baixo peso molecular: 24h
· Ervas medicinais / fitoterápicos
· Gingko: 48h
· Alho: 7 dias
· Ginseng: 7 dias
PROFILAXIA ANTIBIÓTICA
· Objetivo: evitar infecção de ferida operatória (principal agente: Staphylococcus aureus - Gram positivo)
Cirurgias em íleo terminal, cólon e reto há também a necessidade de cobertura para germes Gram negativos e anaeróbios 
Exemplos de cirurgias
· Limpa: cirurgia cardíaca, neurocirurgia, cirurgia plástica, cirurgia ortopédica, herniorrafia, tireoidectomia
· Limpa-contaminada/potencialmente contaminada: cirurgia orofaríngea, colecistectomia por colelitíase, esôfago, jejunoileal, biliar, cólon-reto, urológica, ginecológica (histerectomia) e cesariana
· CVL eletiva não necessita de antibioticoprofilaxia
· Contaminada: apendicite aguda inicial, colecistite aguda
· Infectada: inflamações intra-abdominais necrosadas ou supuradas (apendicite aguda supurada, colecistite aguda com empiema de vesícula ou perfuração); laparotomia no trauma abdominal com rotura prévia de alça
Quando fazer ATBprofilaxia
· 30-60 minutos antes da incisão
· Repetição da dose: procedimentos que excedam duas meias-vidas do medicamento ou que haja perda excessiva de sangue (> 1500 mL)
· Ao término da cirurgia, na maioria dos casos não há vantagens em prolongar a profilaxia. Profilaxia prolongada: até 24-48h
TRICOTOMIA
· Não deve ser feita de rotina
· Caso necessário: sem trauma (tesoura) e no momento da cirurgia
JEJUM
· Líquidos claros: 2h (água, chá, café, gatorade, suco sem polpa)
· Leite materno: 4h
· Leite de fórmula: 6h
· Sólidos: 6-8h
COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS
1. FEBRE NO CONTEXTO OPERATÓRIO
Pré-operatório (durante a cirurgia)
· Infecção pré-existente
· Reação à droga ou transfusão
· Hipertermia maligna
· Síndrome muscular hereditária fármaco-induzida
· Exposição a anestésico inalatório e succinilcolina: abertura de canais de cálcio muscular = ↑ cálcio muscular
· Hipermetabolismo muscular
· Hipercapnia (altera capnografia e gera acidose)
· Rabdomiólise (↑ K)
· Hipertermia
· Tratamento: cessar exposição, resfriamento, HCO3, dantrolene, evitar dar bloqueador de canal de cálcio
24-72h de pós-operatório
· Atelectasia
· Infecção necrosante da ferida (Streptococcus pyogenes OU Clostridium perfringens)
> 72h de pós operatório
· Infecção: ferida operatória (Staphylococcus aureus), ITU, pneumonia
· Parotidite supurativa (Staphylococcus aureus)
· Homem, diabetes mellitus
· Trombose venosa profunda (TVP)
COMPLICAÇÕES DA FERIDA OPERATÓRIA
Seroma
· Coleção de linfa no subcutâneo
· Tratamento: expectante, compressão ou aspiração
Hematoma
· Coleção de sangue e coágulo
· Tratamento: expectante se pequeno, reabrir se volumoso
Deiscência aponeurótica
· Defeito músculo-aponeurótico
· Facilitam a ocorrência: cirurgia de emergência, má técnica cirúrgica, dificuldade cicatricial (idade avançada, desnutrição)
· 4º-14º dia: líquido serohemático 
· Tratamento: reoperar
Infecção
· Até 30 dias (ou 1 ano se prótese) após procedimento
· Superficial - pele e subcutâneo 
· Febre + dor + flogose + pus
· Tratamento: retirar pontos, drenar e lavar
· Profunda - tecidos moles profundos à incisão (ex: fáscia e/ou músculos)
· Febre + dor + flogose + pus
· Tratamento: retirar pontos, drenar e lavar + antibioticoterapia
· De órgãos e cavidades
· Febre + distensão + toxemia
· Tratamento: ATB + drenagem
REMIT: RESPOSTA ENDÓCRINA, METABÓLICA E IMUNOLÓGICA AO TRAUMA 
· Em um trauma, o corpo precisa disponibilizar glicose, água e oxigênio!!
1. METABOLISMO INTERMEDIÁRIO
PERÍODO PÓS-PRANDIAL (DIA A DIA)
· ↑ Glicemia
· ↑ Insulina
Sobrou glicose? Insulina inicia o anabolismo (construção de estoque):
· ↑ Glicogênio ou glicogênese
· ↑ Gordura ou lipogênese
TRAUMA (análogo a uma pessoa em jejum, porém em proporção maior)
· ↓ Glicemia
· ↓ Insulina
Hormônios contra-insulínicos iniciam o catabolismo (destruição de estoque):
· Glicogenólise
· Gliconeogênese - proteólise e lipólise
Lembrar que a glicose não é produzida a partir de ácidos graxos!!!
Epônimos
· Ciclo de Felig: alanina vira glicose
· Ciclo de Cori: lactato vira glicose
Adaptações do jejum prolongado / trauma
1. Reduz a proteólise
2. Prioriza a lipólise
Mesmo sabendo que do ponto de vista energético é melhor quebrar músculo, o corpo reduz a proteólise e prioriza a lipólise (para manter músculo)
3. Cérebro começa a consumir corpos cetônicos (diminui consumo de glicose)
E NA PRÁTICA? COMO SE APLICA?
Para sustentar este processo, fornecer 400 kcal = 100 g de glicose = 2000 mL SG 5% antes da cirurgia
RESPOSTA ENDÓCRINA
ADRENAL
↑ Cortisol
· Gliconeogênese
· Permite ação das catecolaminas
↑ Catecolaminas
· Broncodilatação / pupilodilatação
· ↑ força de contração, ↑ FC (↑ ino/cronotropismo)
· Vasoconstrição periférica
· Atonia intestinal
↑ Aldosterona
· Retém sódio e água
· Libera potássio e H+
HIPOTÁLAMO
↑ ADH
· Oligúria
PÂNCREAS
↓ Insulina
↑ Glucagon
RESPOSTA IMUNOLÓGICA
↑ IL-1, IL-2, TNF-alfa
· ↑ Temperatura
· Otimizar sistema de hemostasia 
· Anorexia
Segundo Sabiston:
· IL-4, IL-10 e IL-13 são anti-inflamatórias
FASES DA REMIT
Catabólica (1 semana) → Anabólica precoce (2 semanas) → Anabólica tardia (ganho de peso)
Ebb (declínio/refluxo):claudicação intermitente)
Diagnóstico
· Angiografia mesentérica
Tratamento
· Revascularização
· Cirurgia → jovens
· Stents → idoso ou comorbidades
COLITE ISQUÊMICA
· Causa de isquemia intestinal mais comum
· Paciente idoso com período de hipoperfusão (em terapia intensiva, idoso submetido à cirurgia de correção de aneurisma de aorta abdominal)
Quadro clínico
· Colite → dor, diarreia mucossanguinolenta, febre, distensão
Diagnóstico
· Clister opaco → “impressões digitais” (thumb printing) - não é feito atualmente pelo risco de perfuração
· Retossigmoidoscopia → mucosa inflamada
Tratamento
· Suporte clínico
· Cirurgia (colectomia parcial ou total) - se peritonite, hemorragia, colite fulminante, refratário
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
· ANEURISMA: dilatação > 50% do diâmetro do vaso
· Se menor, chamamos de ECTASIA
CLASSIFICAÇÃO
Anatomia
· Fusiformes (mais comum)
· Saculares (risco de ruptura maior)
Verdadeiro x pseudo
· Verdadeiro: composto por todas as camadas
· Pseudoaneurisma: hematoma pulsátil não contido por todas as camadas
Etiologia
· Aorta: degenerativos (aterosclerose)
Tipos (aneurisma aorta abdominal)
· Tipo I: infrarrenais
· Mais comum
· Segmento livre abaixo das renais
· Tipo II: justarrenais
· Início imediatamente após a emergência das renais
· Tipo III: pararrenais
· Engloba a emergência das renais
· Tipo IV: toracoabdominais
· Acima e abaixo da emergência das renais
FATORES DE RISCO PARA FORMAÇÃO
· Tabagismo (8:1)
· Sexo masculino
· Idade avançada
· Brancos
· História familiar
· Hipercolesterolemia
· HAS
· DPOC
· Diabetes não é fator de risco!!
FATORES DE PROTEÇÃO
· Diabetes mellitus
· Sexo feminino
· Negros
QUADRO CLÍNICO
· Assintomático
· Massa pulsátil em linha média
· Dor abdominal vaga e inespecífica
DIAGNÓSTICO
Ultrassonografia
· Avalia diâmetro transverso e longitudinal do aneurisma
· Rastreio, diagnóstico e seguimento
· Não avalia a ruptura em 50% dos casos
Tomografia/angiotomografia
· Mais específico
· Delineamento preciso do aneurisma e diâmetro do lúmen
· Relação com vasos renais e ilíacos
· Avalia trombos e calcificações
Angio-RM
· Ausência de radiação e sem contraste iodado
· Não identifica calcificações
Arteriografia
· Exame invasivo
· Avalia a relação com outros vasos
· Não identifica trombos
SEGUIMENTO USG
· 2,6 - 2,9 cm: USG a cada 5 anos
· 3,0 - 3,4 cm: USG a cada 3 anos
· 3,5 - 4,4 cm: USG a cada 12 meses
· 4,4 - 5,4 cm: a cada 6 meses
· ≥ 5,5 cm: cirurgia eletiva
TRATAMENTO CLÍNICO
· Seguimento ultrassonográfico
· Suspender o tabagismo
· Medida mais importante!
· Controle da HAS e dislipidemia
· ↓ risco cardiovascular, mas não diminui a taxa de expansão 	
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Indicações cirurgia eletiva
· Diâmetro ≥ 5,5 cm
· Crescimento > 0,5 cm em 6 meses ou > 1 cm em 1 ano
· Sintomático
· Complicações: infecção, embolização periférica
· Formação sacular
Reparo aberto
· Morbidade elevada
· Complicações: IAM (mais comum) e IRA
Reparo endovascular
· Paciente com comorbidades e risco cirúrgico ↑
· Anatomia favorável
· Vantagens no pós-operatório imediato
· Resultados semelhantes no médio e longo prazo
Complicações reparo endovascular
· Sítio de punção: sangramento, hematoma, pseudoaneurisma
· Endoleak: principal causa de falha
· Tipo I: falha na vedação proximal (IA) ou distal (IB)
· Tratamento imediato
· Tipo II: enchimento retrógrado (lombares ou AMI)
· Mais comum
· Tratamento se dilatação → embolização
· Tipo III: falha de 1 componente ou na vedação entre eles
· Tratamento imediato
· Tipo IV: vazamento pelos poros da prótese
· Autolimitado, resolve após o fim da anticoagulação
· Tipo V: dilatação na ausência de vazamento visível
· Autolimitado, resolve após o fim da anticoagulação
RUPTURA DO ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
FATORES DE RISCO
· Tabagismo
· Sexo feminino
· Diâmetro inicial grande, crescimento rápido
· O risco de ruptura não tem a ver com a extensão em comprimento
· HAS
· Transplante renal ou cardíaco
· VEF1 ↓
· Aneurisma sacular
QUADRO CLÍNICO
· Massa pulsátil
· Dor abdominal 
· Hipotensão
Tríade clássica, presente ⅓ dos casos
DIAGNÓSTICO
· Se estável, angiotomografia
TRATAMENTO
· Intervenção imediata
Estável e anatomia favorável 
· Reparo endovascular
Instável 
· Balão intra-aórtico
· Avaliação com arteriografia
· Se favorável → reparo endovascular
· Cirurgia convencional se
· Não controle do sangramento
· Anatomia desfavorável
· Sangramento após a endoprótese
DISSECÇÃO DA AORTA TORÁCICA
· Rasgo na camada íntima, formando um falso lúmen na média
FATORES DE RISCO
· HAS (70%)
· Aterosclerose (30%)
· Uso de cocaína e crack
· Atividade física extenuante
· Doença do tecido conjuntivo (Marfan, Ehlers-Danlos)
· Valva aórtica bicúspide
· Coarctação da aorta
· Síndrome de Turner
· Gestação
CLASSIFICAÇÃO
Stanford
· A → acomete a aorta ascendente
· B → não acomete a aorta ascendente
DeBakey
· I → origem na ascendente e se estende por toda a aorta
· II → limitada a aorta ascendente
· III → origem distal a subclávia esquerda (não pega ascendente), podendo ou não se estender para aorta abdominal
· IIIa → não ultrapassa o tronco celíaco (somente aorta torácia)
· IIIb → ultrapassa
QUADRO CLÍNICO
· Dor
· A → dor torácica, náusea e sudorese
· B → dor na região dorsal ou toracodorsal
DIAGNÓSTICO
· Arteriografia vem sendo cada vez menos utilizada
· Angiotomografia
· 2 luzes
· Eco transtorácico
· Eco transesofágico
· Eco é ideal para pacientes instáveis, transesofágico S=98% e E=90%
TRATAMENTO
· Suporte em terapia intensiva + analgesia com opioide
· Controle da FC e PAS → FC bifurcação ilíacas > aorta > poplíteo
· Tender a ser catastrófica com quadro mais exuberante
Trombose
· Doença aterosclerótica (evolução da doença arterial periférica)
· Quadro mais brando (presença de circulação colateral)
QUADRO CLÍNICO
6 Ps
· Pain (dor)
· Palidez
· Pulse lessness (ausência de pulso)
· Presença de pulso não afasta
· Parestesia
· Paralisia
· Poiquilotermia(variação na temperatura)
TRATAMENTO E CLASSIFICAÇÃO (Rutherford)
· Proteção térmica: algodão ortopédico
· Heparinização
INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA (VARIZES MMII) FATORES DE RISCO
· Idade > 50 anos
· Sexo feminino (progesterona e estrogênio)
· Postura durante atividade profissional
· Trombose venosa profunda
QUADRO CLÍNICO
· Assintomático ou oligossintomático
· Dor e sensação de peso
· Prurido
· Alterações cutâneas: telangiectasias, veias reticulares
· Úlcera venosa → avançado
· Áreas com alterações tróficas (acima do maléolo medial)
· Única, fundo plano, secretante (úmido)
· Tromboflebite e erisipela de repetição
CLASSIFICAÇÃO (CEAP)
· C0 - sem sinais visíveis
· C1 - telangiectasias e/ou veias reticulares
· C2 - veias varicosas
· C3 - veias varicosas + edema
· C4a - hiperpigmentação ou eczema
· C4b - lipodermatoesclerose
· C5 - úlcera venosa cicatrizada
· C6 - úlcera ativa
· Classe S: sintomático
· Classe A: assintomático
DIAGNÓSTICO
· Clínico
· USG com doppler
· Avaliar gravidade e progressão
· Flebografia
TRATAMENTO
Medidas conservadoras
· Elevação do membro
· Deambulação e atividade física
· Meias de compressão (20-30 mmHg)
· ≥ 40 mmHg para recorrência de úlceras
Intervenção
Telangiectasias e/ou veias reticulares (C1)
· Escleroterapia
· “Laser” transdérmico
Veias varicosas (C2)
· Tratamento cirúrgico
Edema (C3) ou alterações tróficas (C4)
· Meias elásticas
Úlcera cicatrizada (C5)
· Cirurgia na insuficiência superficial
· Meias elásticas (≥ 40 mmHg)
Úlcera ativa (C6)
· Meias e bandagens de proteção
· Avaliar cirurgia
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
· Tromboflebite superficial: veia superficial
· Trombose venosa profunda: veia profunda
Tríade de Virchow: estase/turbulência, lesão endotelial e hipercoagulabilidade
FATORES DE RISCO
· Idade, trombofilias, operação cirúrgica, trauma, gravidez e puerpério, imobilidade, TVP/TEP prévio, câncer, obesidade, ACO, IC, AVE, IAM, varizes
QUADRO CLÍNICO
· Dor, edema, aumento da consistência muscular, dor à palpação muscular 
DIAGNÓSTICO
· Escore de Wells (> 2 = alta probabilidade) 
· D-dímero: valor preditivo negativo
· Ecodoppler colorido dos MMII
COMPLICAÇÕES
· TEP
· Flegmasia cerúlea dolens
· Síndrome pós trombótica → varizes
TRATAMENTO
· Anticoagulação (heparina não fracionada, heparina fracionada, varfarina, DOACs) 
· Trombectomia
· Elastocompressão
· Filtro de veia cava (filtro que impede o TEP)
· Contraindicação de anticoagulação, TEP recorrente com anticoagulação
PROFILAXIA TEP/TVP
· Escore de Caprini
· Baixo risco (ex: CVL, apendicectomia, hernioplastia): deambulação precoce
· Alto risco (ex: ortopédicas, oncológicas, bariátrica, imobilização, trombofilia): anticoagulação profilática
DOENÇA HEMORROIDÁRIA
CAUSAS
· Constipação
· Hipertensão porta
QUADRO CLÍNICO
Interna
· Sangramento indolor
· Prolapso (causa incômodo)
· Mais comum
Externa
· Dor perianal
· Trombose
DIAGNÓSTICO
· Clínico + anuscopia
TRATAMENTO
Interna
· 1º grau: sem prolapso
· Dieta com fibras
· 2º grau: redução espontânea
· Ligadura
· 3º grau: redução manual 
· Ligadura
· ± Cirurgia (hemorroidectomia)
· 4º grau: irredutível
· Cirurgia (hemorroidectomia)
Hemorroidectomia aberta
· Milligan-morgan
Hemorroidectomia fechada
· Ferguson
x 
Externa
· Trombose ≤ 72h: Excisão
· Trombose > 72h: Banho de assento
FISSURA ANAL
AGUDA
· Dor ao evacuar 
· Sangue no papel higiênico
· Aspecto avermelhado
· 6 semanas
Tratamento
· Esfincterotomia lateral interna
ABSCESSOS ANORRETAIS
→ Infecção das glândulas de Chiari
CLASSIFICAÇÃO
· Supraelevador (pelve)
· Isquiorretal (nádega)
· Interesfincteriano (origem)
· Perianal (mais comum)
QUADRO CLÍNICO
· Dor perianal
· Abaulamento
DIAGNÓSTICO
· Clínico
· ± Ressonância magnética
TRATAMENTO
· Drenagem imediata!!!
· ± Antibioticoterapia (sepse, imunossupressão)
Só tem 2 abscessos no corpo que não drenamos: pulmonar (“a tosse drena”) e hepático amebiano 
FÍSTULAS ANORRETAIS
→ Cronificação dos abscessos anorretais
QUADRO CLÍNICO
· Dor
· Secreção purulenta (suja roupa íntima)
CLASSIFICAÇÃO
Simples
· Interesfincteriana (mais comum)
· Transesfincteriana
Complexas
· Supra-esfincteriana 
· Extra-esfincteriana
Fístula simples: orifício externo próximo do ânus
Fístula complexa: orifício externo longe do ânus
DIAGNÓSTICO
· Clínico 
· ± Ressonância magnética
Regra de Goodsall-Salmon
· Anterior: trajeto retilíneo
· Posterior: trajeto curvilíneo
TRATAMENTO
Simples
· Fistulotomia/ectomia
Complexa
· Sedenho
CÂNCER DO CANAL ANAL
Carcinoma epidermoide!!! 
FATORES DE RISCO
· Tabagismo
· HPV
· Imunodeficiência
ESTADIAMENTO
· Importante avaliar linfonodos inguinais
· Tc tórax + Tc de abdome + RM pelve
TRATAMENTO
· Esquema nigro (QT + RT exclusiva)
· Falha? Cirurgia de Miles (amputação abdominoperineal do reto - remove reto e o canal anal)
· Maioria não opera!! (carcinomas epidermoides respondem muito bem à radioterapia!)
CIRURGIA BARIÁTRICA E METABÓLICA
FISIOLÓGICO
· Adipócito cheio: ↑ leptina
· Intestino cheio: ↑ colecistocinina, ↑ GLP-1, ↑ peptídeo YY
· Estômago cheio: ↓ grelina (substância orexígena - aumento do apetite)
OBESIDADE
· Dificuldade de induzir a saciedade
· ↑↑↑ grelina
· ↓ leptina, ↓ colecistocinina, ↓ GLP-1, ↓ peptídeo YY
CLASSIFICAÇÃO
· Sobrepeso: 25 - 29,9
· Obesidade grau I: 30 - 34,9
· Obesidade grau II: 35 - 39,9
· Obesidade grau III: ≥ 40
· Superobeso: ≥ 50
· Super-superobeso: ≥ 60
INDICAÇÕES
Idade 
· > 18 anos (> 16 com autorização)
Obesidade
· IMC > 40 (grau III)
· IMC > 35 (grau II) + comorbidades
· IMC ≥ 30 com DM2 grave 
· Nesse caso se chama cirurgia metabólica
· Idade > 30 anos
Refratário
· 2 anos de terapia clínica
PRECAUÇÕES
· Drogas e etilismo 
· Distúrbios psiquiátricos (não controlados)
· Não compreensão
TÉCNICAS
· Restritiva: diminuição da capacidade de armazenamento do estômago, fazendo com que o paciente coma menos
· Disabsortiva: diminuição do tempo de atuação das enzimas digestivas no bolo alimentar
· Mista: combinação de estratégias
Banda gástrica ajustável
· Restritiva 
· Anel regulável na junção esofagogástrica
· Complicações
· Deslocamento do anel
· Reganho de peso
Sleeve (“manga”)
· Restritiva
· Gastrectomia vertical
· Procedimento bariátrico mais realizado no mundo
· Complicações
· Fístula do ângulo de His: local sem serosa (JEG) → deiscência
· Refluxo (contraindicar se refluxo grave)
Bypass gástrico em Y de Roux (derivação gastrojejunal)
· Mista restritiva
· 2º procedimento bariátrico mais realizado no mundo (o mais realizado no Brasil)
· Pouch gástrico (30 ml) - “bolsinha de estômago” + Y de Roux (75-150 cm)
· Estômago fica excluso
· Complicações
· Deiscência anastomose
No dreno:
· Secreção alimentar = gastroenteroanastomose
· Secreção biliar = enteroenteroanastomose
· Hérnia de Petersen (hérnia interna)
· Deficiência ferro / B12 / B1
Scopinaro (derivação biliopancreática)
· Mista disabsortiva
· Praticamente não realizada atualmente
· Gastrectomia horizontal + canal comum (50 cm) + colecistectomia
· Complicações
· Todas do Bypass
· Desnutrição proteica
Switch duodenal
· Mista disabsortiva
· Modificação da técnica de Scopinaro
· Cirurgia em 2 tempos
· Gastrectomia vertical (poupa o piloro) + canal comum (100 cm) + colecistectomia + apendicectomia
· Complicações
· Todas do Bypass
· Desnutrição proteica
COMPLICAÇÕES PÓS-BARIÁTRICA
· Sleeve: estenose, fístula de His
· Bypass: estenose, fístula alimentar/biliar, coledocolitíase, Hérnia de Petersen
· Ambas: hemorragia, reganho de peso, intolerância alimentar, deficiências vitamínicas
Estenose
· EDA ou esofagografia → dilatação balão 
· Se não der certo e for Sleeve → transformar em Bypass
· Se for Bypass → reconstruir
Fístula
· Precoce ( 6 sem): septotomia± dilatação
Coledocolitíase
· CVL + exploração da via biliar (se for Bypass, pois não há acesso endoscópico)
Hemorragia
· Autolimitada. Se não for → EDA
Reganho de peso
· EDA ou esofagografia → plasma de argônio
QUAL TÉCNICA ESCOLHER?
· Sleeve
· Déficit nutricional
· Tumor/pólipo gástrico (pois assim é possível continuar tendo acesso endoscópico ao estômago)
· Bypass gástrico em Y de Roux
· DRGE
· DM tipo 2
NEFROLITÍASE
FISIOPATOLOGIA
· Supersaturação (urina concentrada) → nucleação (cristal) → crescimento e agregação (cálculo)
QUADRO CLÍNICO
· Assintomático
· Hematúria
· Cólica nefrética (dor lombar com irradiação para região inguinal/genital)
· Complicações (↓ prognóstico por ↓ fluxo urinário)
· Infecção: risco de sepse
· Obstrução total: risco de IRA pós-renal
DIAGNÓSTICO
· Tomografia de abdome sem contraste (padrão ouro)
· Imagem hiperdensa
· USG (bom para gestante)
· Imagem hiperecogênica (com sombra acústica)
TERAPIA AGUDA
Analgesia
· AINE (indometacina, cetorolaco) ± opioide
Tamanho
· 10 mm / refratários: intervenção urológica
LITÍASE COMPLICADA
· Infecção ou obstrução
Conduta: Desobstrução!!! 
· Stent ureteral (Duplo J)
· Nefrostomia percutânea
TERAPIA CRÔNICA
· Prevenção!!
· Hidratação: ≥ 2,5 L / dia
Sais de cálcio
· Não restringir cálcio!! (a hipercalciúria é idiopática!!)
· Restringir sódio e proteína
· Diurético tiazídico (maior reabsorção de cálcio no tubulo distal)
Estruvita
· Antibiótico
· Refratário: ácido acetohidroxâmico ( ↓ urease) - acidificar urina
Ácido úrico
· Restringir purinas na dieta
· Alcalinizar urina (citrato de potássio)
· Refratário: alopurinol 
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA
FISIOPATOLOGIA
· Envelhecimento: mais receptores de androgênio
· Localização: zona de transição 
· Não é fator de risco para Ca de próstata
· Componente estático: obstrução mecânica por tecido hiperplásico
· Componente dinâmico: obstrução por maior tônus de músculo liso
· Hipertrofia do detrusor (bexiga): menor capacidade de armazenamento 
QUADRO CLÍNICO (prostatismo)
Sintomas obstrutivos (esvaziamento / pós- miccional)
· Jato fraco / intermitente
· Gotejamento
Sintomas irritativos (armazenamento)
· Noctúria
· Incontinência (“bexiga não guarda mais nada”)
· Urgência urinária
TRATAMENTO
· Baseado em sintomas - escore internacional de sintomas prostáticos (IPSS)
· IPSS 2,5
· Se positivos: biópsia por USG transretal
Refinamentos do PSA
· Velocidade > 0,75 ng/mL/ano
· Densidade > 0,15 
· Fração livre 10) 
· M: cintilografia óssea (se Gleason ≥ 8 ou PSA > 20) 
TRATAMENTO
Doença localizada
· Prostatectomia radical ± linfadenectomia
· Radioterapia
· Vigilância ativa 
· Seguimento somente com exames periódicos
· Se ↓ risco: PSA 40 anos +
· Hematúria macroscópica indolor
DIAGNÓSTICO
· TC de vias urinárias (falha de enchimento) + cistoscopia com biópsia
TRATAMENTO
Maioria é superficial (papilar): cura, mas recidiva
· Ressecção ± terapia local (BCG) + acompanhamento
Invasivo (muscular própria): ↑ risco de disseminação
· Cistectomia radical + Qt neoadjuvante (pré-op)
Metástases
· Qt isolada
TRAUMA
DISTRIBUIÇÃO TRIMODAL DAS MORTES
Pico 1: segundos - minutos
· Causas de morte: lesões gravíssimas
· Tratamento: prevenção!
Pico 2: minutos até 24h
· Causas de morte: lesões passíveis de tratamento
· Tratamento: sistema de saúde + PHTLS/ATLS
Pico 3: > 24h
· Causas de morte: sepse, disfunção de múltiplos órgãos e sistemas (DMOS), TEP
· Tratamento: sistema de saúde + “boa medicina”
ATENDIMENTO INICIAL AO TRAUMA
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
Airway 
Breathing 
Circulation 
Disability 
Exposition & environment
Atenção para a segurança da cena!!! - primeira coisa a se pensar 
· Ex: sinalizar via de tráfego na rodovia, EPI no hospital… 
ABCDE = ATLS
“X”ABCDE = PHTLS (pré-hospitalar)
X significa exsanguinação
AIRWAY (VIA AÉREA E COLUNA CERVICAL)
Controle da coluna cervical
· Colar cervical + prancha
Via aérea
Está pérvia? 
· Perguntar o nome do paciente!
· Fonação preservada = via aérea pérvia!
· Via aérea pérvia = “vou pro B”
· O2 ≥ 10 L / min
Indicações de via aérea artificial
· Apneia
· Proteção da via aérea (redução do nível de consciência) 
· TCE grave → Glasgow ≤ 8
· Incapacidade de manter oxigenação com máscara
Tipos de via aérea artificial
· Definitivas
· Protegem a via aérea (balonete insuflado na traqueia)
· Intubação orotraqueal (IOT)
· Intubação nasotraqueal
· Cricotireoidostomia CIRÚRGICA
· Traqueostomia
· Temporárias
· Máscara laríngea
· Cricotireoidostomia por PUNÇÃO
Intubação orotraqueal (IOT)
· Via aérea artificial mais usada
· Tubo orotraqueal (TOT) está bem colocado? 
· Exame físico + capnografia + radiografia de tórax
Armadilhas do “A”
· E se eu não posso ou não consigo intubar? (ex: trauma de face com fraturas/edema importantes)
· Cricotireoidostomia cirúrgica (VA definitiva)
· E se eu não posso crico cirúrgica? ((dreno de tórax)
4º/5º EIC, entre linhas axilares anterior e média
Pneumotórax aberto
· Fisiopatologia: trauma penetrante - orifício > ⅔ do diâmetro da traqueia
· Quadro clínico
· Timpanismo à percussão
· MV abolido / diminuído
· Conduta
· Imediata:
CURATIVO EM 3 PONTAS
· Definitiva:
TORACOSTOMIA c/ dreno em selo d’água (dreno de tórax)
Pegadinhas de pneumotórax
· Todo pneumotórax deve ser drenado? 
· Se for simples E pequeno (20 a 30%) não precisa drenar! Acompanhar paciente…
· Mas se for fazer transporte aéreo ou ventilação mecânica tem que drenar
· Drenou pneumotórax e não melhorou? 
· Caso técnica esteja correta, hipótese: lesão de grande via aérea - brônquio fonte
· Conduta imediata: IOT seletiva ou 2º dreno
· Diagnóstico: broncoscopia
· Conduta definitiva: toracotomia
Hemotórax
· Fisiopatologia: trauma penetrante, acomete vasos hilares ou sistêmicos, geralmente sangramento autolimitado
· Quadro clínico
· Jugular colabada
· Macicez à percussão
· MV abolido / diminuído
· Hipotensão (choque hipovolêmico)
· Conduta
· TORACOSTOMIA c/ dreno em selo d’água (dreno de tórax)
· Pegadinha
· Indicar TORACOTOMIA se 
1. Drenagem imediata de 1500 mL
2. Drenagem de 200mL/h durante 2 a 4 horas
3. Necessidade persistente de transfusão
CIRCULATION (CIRCULAÇÃO)
Resumão do “C”
· Choque mais comum: hipovolêmico
· Focos de sangramento: tórax, abdome, pelve e ossos longos
Conduta paciente instável hemodinamicamente 
· 2 acessos venosos: periféricos
· Não conseguiu acesso: intraósseo, central, safena
· Cristaloide aquecido (37-40ºC)
· 1 litro (adulto) ou 20 mL/kg (criança)
Classificação da perda volêmica
Avaliação da resposta
· Sinais vitais
Se sem resposta
· Transfusão maciça
· + ácido tranexâmico 1g IV (até 3h pós trauma)
· + 1g ao longo de 8h
Cateterismo vesical
· Alvo diurese 
· 0,5 mL / kg / h = ADULTOS
· 1 mL / kg / h = CRIANÇAS
· Cuidado! Avaliar se apresenta: 
· Sangue no meato
· Hematoma perineal ou escrotal
· Retenção urinária
· Fratura instável de pelve
· Se sim = Fazer uretrografia retrógrada antes do cateterismo
· Se lesão de uretra = cistostomia
· Se sem lesão de uretra = cateter vesical
Controle da hemorragia
· Compressão local
· Torniquete ± 6 horas
Fratura pélvica
· Tipos
· Compressão antero-posterior (livro aberto) 15-20%
· Compressão lateral 60-70%
· Compressão vertical 5-15%
· Vasos: plexo venoso posterior ou ramos da artéria ilíaca interna
· Sangue no retroperitôneo
· Conduta
· Amarração da pelve (LENÇOL) - ao nível do grande trocânter do fêmur 
· Imagem de sangue intraperitoneal? (FAST)
· Sim? Laparotomia
· Não? Tamponamento pré peritoneal
· Se não resolver, provavelmente sangue arterial. Realizar angiografia
· Outra maneira
· REBOA - colocar balão na zona III da aorta
· Após isso, tratamento ortopédico definitivo
Tamponamento cardíaco
· Fisiopatologia: trauma penetrante, 100-200 mL de sangue no saco pericárdico
· Quadro clínico
· Tríade de Beck
1. Turgência jugular
2. Hipotensão
3. Hipofonese de bulhas
· Pulso paradoxal (↓ > 10 mmHg na PAs na inspiração)
· Sinal de Kussmaul: aumenta da turgência jugular na inspiração
· Diagnóstico: clínica + FAST
· Conduta
· Temporária: Pericardiocentese (aspirar 10 a 20 mL de sangue)
· Definitiva: Toracotomia (escolha)
Toracotomia
· Realizada via antero lateral esquerda
DISABILITY (AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA)
· Glasgow
· Pupilas
· Extremidades (motricidade e sensibilidade)
EXPOSITION & ENVIRONMENT (EXPOSIÇÃO)
· Exposição (virar o paciente, avaliar dorso)
· Prevenção da hipotermia
POSSO PEDIR RAIO X? 
· Sim, desde que não atrapalhe o ABCDE
· Padrão: coluna, tórax e pelve
TRAUMA TORÁCICO
TÓRAX INSTÁVEL
Fisiopatologia
· Fratura de ≥ 2 arcos costais consecutivos em pontos distintos
Quadro clínico
· Dor 
· Respiração paradoxal
Conduta
· Oxigênio
· Analgesia
· Fisioterapia respiratória
· Contusão pulmonar
· Se PaO2 8 cm
· Perda do contorno aórtico
· Desvio do TOT ou cateter nasogástrico para direita
· Exame mais usado: angioTC de tórax
· Padrão ouro: aortografia
Conduta
· Iniciar β bloqueadores, se possível
· Tratamento definitivo (em até 24h)
· Toracotomia esquerda
· Terapia endovascular
TRAUMA ABDOMINAL
ÓRGÃOS MAIS LESIONADOS
· Trauma fechado: baço
· Trauma penetrante
· Arma de fogo: delgado
· Arma branca: fígado
Batida- Baço / Tiro- Tripa / Facada - Fígado
INVESTIGAÇÃO
Tc com contraste
· Exige estabilidade hemodinâmica
· Avalia retroperitônio
· Não é muito boa para lesão diafragmática ou de víscera oca
Lavado peritoneal (LPD)
· Exame mais sensível para encontrar sangue no abdome
· Positivo se
· Aspirado ≥ 10 mL de sangue ou restos alimentares
· Lavado: infusão de 1000mL SF aquecido e aspiração de 200mL → hemácias > 100.000, leucócitos > 500, amilase > 175, presença de bile
· Se gestante ou fratura de pelve passar o cateter por via aberta 
Ultrassonografia - “FAST”
· Focused Assessment Sonography for Trauma
· Locais de análise
· Subxifóide (pericárdio)
· Hepatorenal (Morrisson)
· Esplenorrenal
· Supra-púbica (fundo de saco)
· Fast estendido (E-FAST): pleura → pneumotórax e hemotórax
Ultrassonografia - “RUSH”
· Rapid Ultrasound in Shock and Hypotension
· Acrescenta locais de análises
Videolaparoscopia
· Exige estabilidade hemodinâmica
· Indicada para lesões penetrantes na transição toracoabdominal
INDICAÇÃO DE LAPAROTOMIA
Abdome cirúrgico 
Trauma penetrante
· Choque, peritonite ou evisceração
Trauma contuso
· Peritonite ou (retro)pneumoperitônio
E quando o abdome não é cirúrgico? 
Trauma penetrante sem choque, peritonite ou evisceração
· Arma de fogo: maioria laparotomia
· Arma branca: depende (seguir fluxograma)
Trauma contuso sem peritonite ou (retro)pneumoperitônio (seguir fluxograma)
CONDUTA CONSERVADORA/NÃO CIRÚRGICA
· Não pode ser abdome cirúrgico!
· Estabilidade hemodinâmica
· Condições de observação/intervenção: hospital, médico, TC, angiografia
LESÃO DIAFRAGMÁTICA
Definição transição toracoabdominal
· Linha intermamilar e rebordo costal
· Linha entre a ponta das escápulas e o rebordo costal
BAÇO
Quadro clínico
· Sinal de Kehr: dor referida em ombro (não é patognomônico, significa hemoperitônio)
Conduta cirúrgica
· TC com lesões graus IV - V (lembrar grau 4 / baço 4 letras)
· IV - desvacularização > 25% do baço
· V - baço “pulverizado” / lesão grave do hilo
Cirurgias
· Rafia ou esplenectomia parcial / total
· Dreno: só com lesão de cauda de pâncreas
Atenção!
· Vacinar pneumo, haemophilus, meningococo se esplenectomia
FÍGADO
Conduta conservadora
· Só com estabilidade hemodinâmica
· E/ou controlou sangramento com angioembolização
Conduta cirúrgica
· Instabilidade hemodinâmica ou
· TC com lesão grau VI: avulsão hepática (lembrar grau 6 / fígado 6 letras)
Cirurgias
· Lesões simples
· Compressão, hemostáticos tópicos, rafia
· Lesões complexas
· Ressecção segmentar
· Se o sangramento for difuso
· Manobra de Pringle: clampeamento do ligamento hepatoduodenal (a. hepática, v. porta, colédoco)
· Não parou de sangrar? Lesão de cava inferior (retro hepática) / veia hepática
DUODENO
Laceração duodenal
Quadro clínico
· Retropneumoperitônio
· Escoliose antálgica
· Dor lombar irradiando até região escrotal
· Crepitação ao toque retal
Radiologia
· Ar delineando rins
Conduta
· Laparotomia
Contusão duodenal
Quadro clínico
· “Hematoma da parede duodenal”
· Obstrução gástrica: náuseas, vômitos
Imagem
· Rx contrastado: mola em espiral ou empilhamento de moedas
· Melhor exame: tomografia!
Conduta
· Descompressãogástrica + nutrição parenteral total
· Sem melhora em 2 semanas: laparotomia
PÂNCREAS
Não tem lesão do ducto
· Reparo + drenagem
Tem lesão do ducto
Corpo e cauda (esquerda da veia mesentérica superior)
· Pancreatectomia distal + drenagem
Cabeça (direita da veia mesentérica superior)
· Lesão simples
· Drenagem ± reparo
· Graves ou junto com duodeno
· Duodenopancreatectomia ± drenagem
INTESTINO DELGADO
Quadro clínico
· Sinal do cinto de segurança - equimose abaixo de cicatriz umbilical
Cirurgias
Rafia primária
· 50% da circunferência
INTESTINO GROSSO
Local mais comum
· Transverso
Cirurgias
1- Rafia primária
· leve, 50% da circunferência
3- (2) + Colostomia ou “controle de danos”
· Instabilidade hemodinâmica
· Recebeu > 4-6 concentrados de hemácias
· Cirurgia tardia (>4-6h), contaminação com peritonite
RETO
Cirurgias
Terço distal, faces lateral ou posterior
· Colostomia de proteção + drenagem pré sacra (?)
Empalamento
· O abdome é cirúrgico? Laparotomia
Conduta inicial
· Sedação e tentativa de retirada
Não resolveu
· Anestesia e tentativa de retirada
Não resolveu ou falta pedaço
· Laparotomia
TRAUMA GENITURINÁRIO
TRAUMA DE URETRA
Anatomia
Mecanismos de lesão
Uretra posterior (membranosa e prostática)
· Fraturas e luxações de pelve
Uretra anterior 
· Bulbar - queda a cavaleiro
· Peniana - trauma penetrante, mordedura ou fratura de corpos cavernosos 
Quadro clínico
· Sangue no meato / intróito vaginal
· Uretrorragia 
· Equimose perineal e de bolsa escrotal
· “Bexigoma”
· Fratura instável de pelve
Investigação
· Uretrografia retrógrada
Conduta
Lesão de uretra identificada
· Não passar cateter vesical
· Cistostomia
TRAUMA DE BEXIGA
Anatomia
· Intraperitoneal
· Extraperitoneal
Mecanismos de lesão
Intraperitoneal
· Aumento súbito da pressão intra-abdominal
Extraperitoneal
· Fraturas e luxações de pelve
Quadro clínico
· Hematúria macroscópica
· Dor e distensão abdominal “bexigoma”
· Incapacidade de urinar
· Fratura de pelve
Investigação
· Cistografia retrógrada
Conduta
Intraperitoneal ou lesão do colo vesical ou fragmentos ósseos na parede vesical ou aprisionamento da parede
· Laparotomia com rafia da lesão
Extraperitoneal
· Cateterismo vesical por 14 dias
EXTRAS
TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL
HEMATOMA RETROPERITONEAL
Zona 1 - Aorta e cava
· Contuso: explorar
Zona 2 - Rins e adrenais
· Contuso: não explorar (exceto expandindo)
Zona 3 - Vasculatura pélvica
· Contuso: não explorar (exceto expandindo ou exsanguinando)
Penetrante
· Zonas 1, 2 ou 3: explorar sempre!
SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL (SCA)
Pressão intra abdominal (PIA) normal
· 5-7 mmHg
Definição
· PIA ≥ 21 mmHg + lesão de órgãos ± pressão de perfusão (PAM - PIA) 25 mmHg
· Descompressão (bolsa de Bogotá)
CIRURGIA PARA CONTROLE DE DANOS
Evita a “tríade mortal”
· Hipotermia
· Coagulopatia
· Acidose metabólica
Cirurgia inicial breve + reanimação em UTI + reoperação planejada
LESÕES DE FACE E PESCOÇO
Quando fazer exploração cirúrgica do pescoço
Sinais vasculares
· Choque, hematoma em expansão, ↓ pulso carotídeo
Trato aerodigestivo
· Enfisema subcutâneo, disfagia, odinofagia, estridor, rouquidão
Neurológico
· Déficits lateralizados, alteração da consciência, lesão do plexo braquial
Classificação de Le Fort
· Tipo 1: fratura de Guérin ou disjunção dentoalveolar
· Tipo 2: separa o osso maxilar e nasal do osso frontal
· Tipo 3: traço se estende lateralmente e posteriormente, pelo assoalho da órbita, em direção à fissura orbitária inferior
NEUROTRAUMA
ESCALA DE COMA DE GLASGOW (GL456OW)
E o Glasgow P?
1. Calcule o Glasgow (3-15)
2. Avalie a resposta pupilar (0-2)
· Duas pupilas reativas: 0 ponto
· Uma pupila não reativa: 1 ponto
· Duas pupilas não reativas: 2 pontos
3. Glasgow - resposta pupilar = Glasgow P (1-15)
LESÕES MEDULARES
Choque neurogênico
· Hemodinâmico
· ↓ PA, ↓ FC, vasodilatação
Choque medular
· Neurológico
· Flacidez e arreflexia
FRATURAS DE BASE DO CRÂNIO
Quadro clínico
· Sinal de Battle (equimose pós auricular)
· Sinal do guaxinim (equimoses periorbitárias)
· Hemotímpano
· Rinorreia
· Otorreia
Nunca!
· Intubação nasotraqueal
· Cateter naso gástrico
LESÕES CEREBRAIS
Difusas
· Concussão cerebral
· Lesão axonal difusa (LAD)
Focais
· Hematoma subdural
· Hematoma extradural
Quando solicitar TC na concussão? 
· Glasgow 65 
· Amnésia ≥ 30 min
· Mecanismo perigoso: ejeção de veículo, atropelamento, queda > 1 m de altura
A TC é solicitada para verificar para ver se há algo além da concussão (já que ela não é detectada pela TC)
Anatomia
· Calota craniana → espaço epi/extradural / artéria meníngea → dura máter → espaço subdural /veias ponte → aracnóide → espaço subaracnóideo / LCR → pia máter
HEMORRAGIA DIGESTIVA
→ Sangramento dentro da luz do tubo digestivo 
· ALTA (80%): proximal ao ângulo de Treitz 
· BAIXA (20%): distal ao ângulo de Treitz
· Média: flexura duodenojejunal até a válvula ileocecal (classificação utilizada em endoscopia)
Conceitos importantes
· Hematêmese: vômito com sangue 
· Única que confirma origem. Hematêmese = HDA 
· Melena: evacuação escura e fétida. Sangue digerido
· Enterorragia: eliminação de sangue vivo em grande quantidade por via anal
· Hematoquezia: sangue com fezes 
Paciente com história de hematêmese. Após passar sonda nasogástrica:
· Saiu sangue = HDA
· Suco gástrico ou não saiu nada = não descarta HDA
· Saiu bile = descarta HDA
ABORDAGEM GERAL DA HEMORRAGIA DIGESTIVA
Avaliação inicial e ressuscitação
· Avaliação das vias aéreas, respiração e circulação
· Avaliar a magnitude da hemorragia
· Iniciar monitoramento adequado
· Avaliação laboratorial
História e exame
· Identificar fatores de risco, cirurgia prévia, medicamentos
Localizar sangramento
· Aspirado de sonda nasogástrica
· Endoscopia
· Outros estudos conforme necessário
Iniciar a terapia
· Farmacológica, endoscópica, angiográfica, cirúrgica
DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO
HDA não varicosa 
· AAS, anti-inflamatório, H.pylori, tabagismo
HDA varicosa
· Cirrose
HDB
· Protótipo: paciente idoso, com doença diverticular, em uso de AAS, clopidogrel, história de AVE, DM, HAS
CLASSIFICAÇÃO DO CHOQUE 
Gasometria - base excess
· I: 0 até -2
· II: - 2 até -6
· III: - 6 até - 10
· IV: 6 CH
· Tipo sanguíneo raro
· Falha no tratamento endoscópico
CONDUTA HDA VARICOSA
1. ABCs e ressuscitação 
2. Iniciar infusão de vasopressina ou octreotide
3. Sangramento varicoso confirmado a endoscopia
4. Banda de ligadura endoscópica (ou escleroterapia)
5. Sangramento cessou
a. SIM: manter vasopressina/ octreotide, ATB, repetir ligadura
b. NÃO: tamponamento com balão, considerar TIPSou derivação cirúrgica
Pressão balão esofágico
· 20-30 mmHg (ou 30% da PAM)
· Manter por no máximo 24h
CAUSAS HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
· Mortalidade: 2-4%
· 80-85% param espontaneamente
· Qualquer sangramento intestinal com repercussão hemodinâmica - pensar primeiro em EDA
· IDOSO: doença diverticular, angiodisplasia, neoplasia
· ADULTO JOVEM: DII, doenças anorretais
· CRIANÇA: divertículo de Meckel
Afastar hemorragia digestiva alta = fazer EDA
Abordagem HDB após afastar HDA
· Sangramento leve a moderado: colonoscopia - diagnóstico e tratamento
· Se lesão não visualizada: angiografia ou cintilografia (exame mais sensível 0,1 ml/min, porém não trata e é imprecisa)
· Sangramento maciço: angiografia (0,5-1 ml/min) - diagnóstico e tratamento
· Se nada resolver = COLECTOMIA total ou subtotal
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image92.pnghipovolemia, ↓ DC, ↑ RVP, ↓ Temp, ↓ Insulina, hipometabolismo, até o 2º dia
Flow (recuperação/fluxo): retenção líquida, ↑ DC, ↓ RVP, ↑ Temp, ↑ Insulina, hipermetabolismo, após 2º dia
COMO MODULAR A REMIT?
O catabolismo no trauma é desencadeado pela DOR e pela LESÃO (quanto maior, maior a resposta)
Em cirurgias eletivas:
1. Anestesia epidural
· Bloqueio anestésico (informação não chegar) é melhor que anestesia dissociativa (informação chega ao tálamo, mas não ao córtex)
· ↓ resposta endócrina
2. Cirurgia laparoscópica
· Diminui tamanho da lesão
· ↓ resposta imune
CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS
1. FASE INFLAMATÓRIA
Clínica: exsudato na ferida
· Vasoconstrição e início da hemostasia
· ↑ Permeabilidade vascular
· Liberação da histamina
· Formação de fibrina
· Chegam os neutrófilos
· Fazem a “limpeza” local por 24-48h
· Depois chega o macrófago
· Libera o fator de crescimento e transformação beta (TGF-β)
· Depois chega o linfócito T
· Libera o interferon gama (IFN-γ) para estimular o fibroblasto
FASE DE PROLIFERAÇÃO
Clínica: tecido de granulação
· O fibroblasto é a célula principal desta fase!!
· Fibroplasia: deposição de colágeno tipo III (frouxo)
· Angiogênese - ferida sangra facilmente
· Epitelização 
FASE DE MATURAÇÃO
Clínica: bordas “contraindo”
· O miofibroblasto é a célula principal desta fase!
· Faz a contração da ferida
· Troca de colágeno tipo III pelo tipo I (↑ resistência)
FATORES QUE PREJUDICAM A CICATRIZAÇÃO
· Infecção - mais comum!!
· Idade avançada
· Hipóxia
· Doença vascular, tabagismo, Ht 3 meses
· NÃO regridem
· Apresentam predisposição genética
· Mais frequentes em tronco (região pré-esternal e dorsal superior), cabeça e pescoço (em especial a orelha) e em ombros
Cicatriz hipertrófica
· Permanecem nos limites da ferida
· Aparecimento precoce
· Regridem espontaneamente
· Sem predisposição genética
· Mais frequentes em áreas de tensão da pele e em superfícies flexoras
QUEIMADURAS
1. ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR
· Avaliar segurança da cena
· Afastar paciente da fonte de calor
· Retirar as roupas, joalheria
· Resfriar a lesão
· Jogo água? Só até 15-30 min após o trauma
· Água em temperatura ambiente* ou ≥12ºC
· Prevenção da hipotermia
· Envolver o paciente em lençóis ou cobertores secos
· Decidir se precisa de CETQ - Centro de tratamento de queimados
· Estimar a superfície corporal queimada (SCQ)
· Adultos - Regra dos noves (Wallace)
· 9 e vai dobrando
· Crianças - Berkow
Definir grande queimado / queimadura grave (precisa de CETQ):
· Segundo grau > 10% SCQ
· Terceiro grau: qualquer %
· Face, mão/pé, grandes articulações
· Olhos, períneo/genitália
· Lesões por inalação
· Química ou elétrica graves
· Comorbidade que pode piorar pela queimadura
ATENDIMENTO HOSPITALAR
A. Coluna e via aérea
B. Complicações respiratórias
Cenário 1: Queimadura em face e pescoço
· Lesão térmica da via aérea superior (fumaça quente)
· Quadro clínico: hiperemia de orofaringe, rouquidão, estridor
· Pode ter insuficiência respiratória imediata
· Diagnóstico: clínica, laringoscopia
· Tratamento: suporte ventilatório
· Intubação precoce
ATLS: se SCQ > 40-50% = indicação de intubação
· Lesão pulmonar por inalação (fumaça suja)
· Quadro clínico: sibilos, escarro carbonáceo
· Pode ter insuficiência respiratória ± 24h
· Diagnóstico: broncoscopia, cintilografia com Xe133
· Tratamento: nebulização com broncodilatadores ± heparina ± N-acetilcisteína (NAC) // broncoscopia
Cenário 2: incidência em recintos fechados
· Intoxicação por monóxido de carbono (CO)
· Quadro clínico: cefaleia, ↓ consciência
· Diagnóstico: dosar carboxihemoglobina
· Na intoxicação por CO, a saturação em oxímetros convencionais pode estar sem alterações
· Tratamento: ↑ FiO2, medicina hiperbárica
· Intoxicação por cianeto
· Cianeto impede a respiração celular (uso do oxigênio pelas células) → metabolismo anaeróbio
· Quadro clínico: ↓ consciência
· Diagnóstico: ↑ lactato e ↑ cianeto
· Tratamento: hidroxicobalamina ± tiosulfato de sódio
C. Acesso e reanimação volêmica
· Fazer acesso venoso periférico
Hidratação - primeiras 24h
· 4 ml (Parkland) ou 2 mL (ATLS) de ringer X superfície corporal queimada (SCQ) X peso
· ½ nas 1ªs 8 horas + ½ nas próximas 16 horas
· ATENÇÃO: são 8 horas a partir do momento da queimadura! Ou seja, se o paciente chegar no hospital com uma queimadura há 3 horas, metade do volume deve ser feito nas próximas 5 horas, pois 5+3 = 8
Como avaliar a resposta à hidratação? 
· Diurese ≥ 0,5 mL/kg/h 
D. Disfunção neurológica
E. Exposição
Outras medidas
· Analgesia com opioide EV
· Profilaxia tétano
· Profilaxia TVP
CLASSIFICAÇÃO
Primeiro grau
· Protótipo: queimadura solar
· Profundidade: epiderme
· Coloração: eritema
· Sensibilidade: dor / ardência
· Detalhes: não entra no cálculo da SCQ!!!!
· Tratamento
· Limpeza, analgesia, hidratantes
Segundo grau (espessura parcial)
· Profundidade: derme
· Superficial: derme papilar
· Profunda: derme reticular
· Pior resultado estético na profunda
· Coloração
· Superficial: eritema e BOLHAS
· Profunda: rósea e BOLHAS
· Sensibilidade
· Superficial: muito dolorosas
· Profunda: dor moderada
· Tratamento
· Limpeza, curativo e ATB tópico (sulfadiazina de prata)
· Se profunda: pode ser necessário enxerto
Terceiro grau (espessura total)
· Profundidade: gordura subcutânea
· Coloração: marrom
· Sensibilidade: indolor na queimadura, porém paciente pode sentir dor nas regiões ao redor
· Tratamento
· Enxertia precoce
· Atenção: retração da “pele dura” ou “escara”. Conduta: escarotomia (queimadura circunferencial)
QUEIMADURA ELÉTRICA GRAVE
· Queima de dentro pra fora, “queima o músculo”
· Rabdomiólise 
· Urina escura, ↑ CPK
· Conduta - forçar diurese: 1-1,5 mL/kg/h com 4ml x Kg x SCQ até urina clarear
· Alcalinização com bicarbonato de sódio se:
· ↑↑ CPK, pH 2 cm
· Associada à derivação ventrículo-peritoneal (DVP) 
· Não fechamento com 4-6 anos
Adulto
· Defeito adquirido
· Mais frequente no sexo feminino
· Fatores de risco: ↑ aumento da pressão intra-abdominal (ex: gestação, ascite, obesidade)
· Tratamento: conservador 
Cirurgia se:
· Sintomático (ex: dor)
· Ascite volumosa
HÉRNIA EPIGÁSTRICA
· Localizada na linha alba (linha média), entre a cicatriz umbilical e o apêndice xifóide (“como se fosse uma hérnia umbilical um pouco mais pra cima”)
HÉRNIA INCISIONAL
· Em área de incisão cirúrgica prévia
· Deiscência de sutura na camada musculoaponeurótica (com pele e subcutâneo íntegros)
· Fatores de risco
· Técnica de fechamento incorreta (“o fechamento do R1 de hoje é a hérnia incisional de amanhã”)
· Complicações da ferida operatória: infecção do sítio cirúrgico, hematoma, seroma
· Condições que atrapalham cicatrização: desnutrição, idade avançada, uso crônico de corticoide
· Pressão intra-abdominal elevada, obesidade
HÉRNIA DE SPIEGEL
· Localizada entre a borda lateral do reto abdominal e a linha de Spiegel (semilunar) 
 
· Sobre ou abaixo da linha arqueada de Douglas
· Se forma de maneirainterparietal: avaliar imagem para o diagnóstico (às vezes não identificável no exame físico)
HÉRNIA LOMBAR
· Se formam nos triângulos lombares
· Superior: hérnia de Grynfelt (abaixo da 12a costela) - em amarelo
· Mais comum
· Inferior: hérnia de Petit (acima da crista ilíaca) - em verde
HÉRNIAS DA REGIÃO DA VIRILHA
1. CANAL INGUINAL
· Anel inguinal interno (amarelo) → anel inguinal externo (verde)
Estruturas que passam pelo canal inguinal
· Homem
· Funículo espermático (m. cremaster, vv deferentes, plexo pampiniforme, conduto peritônio-vaginal obliterado)
· Mulher
· Ligamento redondo do útero
Parede posterior 
· Fáscia transversalis
· Algumas referências consideram como componente único da parede posterior
· Músculo transverso do abdome
· Músculo oblíquo interno do abdome
Fáscia transversalis
· Anel inguinal interno/profundo
· Início do canal inguinal
· Canal femoral
· Abaixo do ligamento femoral
Parede anterior
· Aponeurose do músculo oblíquo externo
Aponeurose do músculo oblíquo externo
· Anel inguinal externo/superficial
· Final do canal inguinal
· Ligamento inguinal (de Poupart)
HÉRNIA INGUINAL INDIRETA
Se anuncia através do anel inguinal interno
· Hérnia mais comum de todas (homem, mulher, criança, idoso)
· Mais frequente no sexo masculino
· Causa: defeito CONGÊNITO (não fechamento do conduto peritônio-vaginal)
· Típica da infância
· Maior risco de encarceramento que a inguinal direta
· Mais comum no lado direito (pois o conduto desse lado geralmente se fecha depois - mais tempo para ocorrência da má formação)
HÉRNIA INGUINAL DIRETA
Se anuncia através do Triângulo de Hesselbach
· Causa: defeito ADQUIRIDO (enfraquecimento da parede posterior do canal inguinal)
· O triângulo de Hesselbach é delimitado por:
· Ligamento inguinal
· Vasos epigástricos inferiores
· Borda lateral do músculo retoabdominal
Hérnia inguinal direta OU indireta? - em relação aos vasos epigástricos inferiores:
· Se medial → direta
· Se lateral → indireta
Hérnia inguinal direta OU indireta? - no exame físico
· Tocar canal inguinal do paciente e pedir para fazer Manobra de Valsalva
· Polpa do dedo → direta
· Ponta do dedo → indireta
HÉRNIA FEMORAL (OU CRURAL) 
Se anuncia abaixo do ligamento inguinal
· Mais frequente no sexo feminino (10:1)
· Mais comum à direita (devido colo sigmóide à esquerda)
· Maior risco de encarceramento de todas as hérnias
Lembrar: C - femoral (Crural) 
TRATAMENTO HÉRNIAS INGUINO-FEMORAIS
· Hérnia redutível
· Cirurgia eletiva
· Hérnia encarcerada (vai pra fora e não volta)
· Redução manual - Manobra de Taxe 
· Se reduzir → cirurgia eletiva
Quando não reduzir uma hérnia? 
· Se houver sofrimento isquêmico
· Tempo > 6-8 horas (??)
· Obstrução 
· Irritação peritoneal, hiperemia, hipotensão
· Hérnia estrangulada (isquemia)
· Cirurgia de emergência → inguinotomia
· Porém, caso ocorra redução espontânea → laparotomia
TÉCNICAS OPERATÓRIAS
Abordagem anterior
· Cirurgia aberta convencional (de fora para dentro)
· Herniorrafia anterior + reforço posterior
Shouldice
· Reforço da parede posterior por meio de imbricação de músculos (sutura de um músculo no outro)
Lichtenstein 
· Técnica de escolha
· Tela livre de tensão (sutura ao longo do ligamento inguinal)
Mc Vay
· Boa para hérnia femoral (ligamento de Cooper)
Plug femoral
· Tela no reparo de hérnia femoral
Abordagem posterior
· De dentro para fora
· Acesso pré-peritoneal
Indicações
· Recidivas 
· Bilaterais
Stoppa
· Tela bilateral
Videolaparoscopia
· Sempre posterior e sempre utiliza tela
· Indicações
· Nos últimos anos, tendência de indicar abordagem videolaparoscópica para os pacientes em geral
· Seja primárias, unilaterais, recidivas ou bilaterais
· Padrão ouro no sexo feminino
· Técnicas
· TEP: totalmente extraperitoneal
· TAPP: transabdominal pré-peritoneal
· Anatomia laparoscópica
“Y” invertido
1. Vasos epigástricos inferiores (VEI)
2. Vasos deferentes (VD): medial
3. Vasos espermáticos (VE): lateral
4. Trato iliopúbico (ligamento inguinal visto de dentro)
· Triângulos
· Hérnias diretas: medial aos VEI
· Hérnias indiretas: lateral aos VEI
· Hérnias femorais: abaixo do TI
· Triângulo de Doom
· Triângulo da desgraça
· Entre os VD (medial) e VE (lateral)
· São encontrados nessa região os vasos ilíacos externos
· Triângulo da dor
· Inervação da região
· Entre os VE (medial) e TI (lateral)
DENOMINAÇÕES ESPECIAIS
· Hérnia de Richter → pinça borda antimesentérica
· Mais comum na hérnia femoral
· Isquemia sem obstrução intestinal
· Hérnia de Littré → Divertículo de Meckel no conteúdo herniado 
· Hérnia de Amyand → Apêndice no conteúdo herniado 
· Hérnia de Garengeot → Apêndice em hérnia femoral
· Hérnia obturadora → protrusão visceral por meio do forame obturatório
· Sinal de Howship-Romberg - dor no trajeto do nervo obturatório (algia na face interna da coxa)
DOENÇAS DAS VIAS BILIARES
1. ANATOMIA DAS VIAS BILIARES
Ducto de Wirsung = ducto pancreático principal
Triângulo de Calot
Formado por:
· Borda hepática
· Ducto cístico
· Ducto hepático comum
Passando lá dentro:
· Artéria cística
DOENÇA CALCULOSA BILIAR
· Colelitíase: cálculo dentro da vesícula biliar 
· Colecistite: inflamação por um cálculo obstruindo a vesícula
· Coledocolitíase: cálculo dentro do ducto colédoco
· Colangite: inflamação nos ductos biliares
TIPOS DE CÁLCULO
Amarelo
· Mais comum de todos
· Constituído por colesterol
· Não pigmentado
· Radiotransparente (não visível em radiografia)
· Formado na vesícula
· Fatores de risco
· Mulher
· Estrogênio
· ↑ Idade
· Obesidade
· Emagrecimento rápido
· Drogas (clofibrato)
· Doenças ileais (Crohn, ressecção ileal) - ↓ recirculação entero-hepática de sais biliares
Preto
· 2º mais comum
· Constituído por bilirrubinato de cálcio
· Pigmentado
· Formado na vesícula
· Fatores de risco
· Hemólise crônica (anemia hemolítica, prótese valvar metálica) 
· Cirrose
Marrom (ou castanho)
· Mais raro
· Constituído por bilirrubinato de cálcio + colesterol
· Pigmentado
· Formado na via biliar (coledocolitíase primária)
· Fatores de risco
· Obstrução da via biliar
· Colonização bacteriana
COLELITÍASE
→ Cálculo na vesícula biliar
Quadro clínico
· Assintomático (maioria)
· Dor em cólica (15%) - por obstrução transitória. Vai aliviando (6 horas)
· Relacionada a alimentação gordurosa ou copiosa
· Náuseas e vômitos
Diagnóstico
· Ultrassonografia - padrão ouro
· Imagens hiperecóicas com sombra acústica, que mobilizam-se com a mudança de decúbito
Tratamento
· Colecistectomia videolaparoscópica
	Indicações
· Pacientes sintomáticos
· Complicações (ex: pancreatite aguda de origem biliar)
· Assintomático se: 
· Cálculo > 2,5-3 cm 
· Pólipos (associado a cálculo, pcte > 60 anos, > 1 cm)
· Vesícula em porcelana
· Anomalia congênita
· Anemia hemolítica
· Cirurgia bariátrica (controverso) e transplante cardíaco 
COLECISTITE
→ Inflamação por um cálculo obstruindo a vesícula
Quadro clínico
· Dor > 6 horas
· Febre
· Sinal de Murphy: interrupção súbita da inspiração profunda durante a compressão do ponto cístico
Diagnóstico
· Ultrassonografia - exame mais utilizado na prática
· Cálculo impactado
· Parede espessada (>3 mm)
· Cintilografia biliar - padrão ouro
· Ausência de contraste na vesícula biliar (vesícula obstruida)
Tratamento
· Medidas gerais (analgesia, corrigir distúrbios hidroeletrolíticos, hidratação se necessário)
· Antibioticoterapia
· CVL precoce (ideal 18000
· Massa palpável e dolorosa em QSD
· Evolução > 72 horas
· Sinais de complicação local
· Grau I (leve): ausência de critérios para moderada e grave
Tratamento
· Grau I: CVL
· ATB +cirurgia tardia se paciente não tolerar CVL
· Grau II: CVL em centros especializados
· ATB + colecistostomia se paciente não tolerar CVL
· Grau III: conservador até correção da disfunção orgânica
· Após estabilizar, CVL por cirurgião experiente
· ATB + colecistostomia se paciente não tolerar CVL
Complicações
Perfuração
· Livre
· Peritonite (febre ↑ , leucocitose ↑↑)
· Cirurgia de urgência
· Bloqueada
· Abscesso
· Avaliar colecistostomia
· Fístula
· Íleo biliar
Tríade de Rigler:
1. Obstrução de delgado
2. Cálculo ectópico
3. Pneumobilia
Colecistite aguda enfisematosa
· Gás na parede da vesícula
· Clostridium
· TG-18: tomografia é o grande exame
· Quadro mais grave, 1% dos casos, idoso (> 60 anos), diabetes
COLECISTITE AGUDA ALITIÁSICA
→ Colecistite sem a presença de cálculo
· 5-10% dos casos de colecistite aguda
· Pacientes graves, jejum, nutrição parenteral total
Quadro clínico
· Igual a colecistite calculosa
· Se paciente na UTI com febre + leucocitose sem justificativa = pedir USG
Tratamento
· Igual a colecistite calculosa
· ATB + CVL ou colecistostomia
SÍNDROME DE MIRIZZI
→ Compressão do ducto hepático comum por um cálculo impactado no infundíbulo ou ducto cístico
· Raro, 1% dos casos de colecistite
Clínica 
· Colecistite + icterícia
Classificação
· Tipo I → sem fístula
· Tipo II → fístula ⅓ do hepático comum
· Tipo III → fístula ⅔ do hepático comum
· Tipo IV → toda a circunferência
Diagnóstico
· CPRE intraoperatória
Tratamento
· CVL ± drenagem ± biliodigestiva
COLEDOCOLITÍASE
→ Presença de cálculo no colédoco
· Primária: cálculo formado dentro do colédoco - CASTANHO, 90% dos casos
Quadro clínico
· Assintomático (50%)
· Icterícia flutuante, cólica biliar, colúria, acolia fecal, vesícula impalpável
Diagnóstico
· Ultrassonografia - 1º passo
· Possíveis achados: dilatação (>5 mm) e cálculos 
· USG endoscópica
· Colangioressonância 
· CPRE 
Como investigar a coledocolitíase na colelitíase? 
· USG + bilirrubinas + FA e transaminases
· Alto risco: USG com cálculo no colédoco, icterícia flutuante, colestase 
· Conduta: CPRE
· Médio risco: USG com colédoco > 5 mm + 2 achados (HPP de colecistite, pancreatite ou colangite; elevação de bilirrubinas, FA ou transaminases)
· Conduta: colangio RM
· Baixo risco: ídem médio + colédoco 2cm, >6 cálculos
· Derivação biliodigestiva
COLANGITE AGUDA
→ Infecção bacteriana das vias biliares
Fisiopatologia
· Obstrução + infecção
· Coledocolitíase (60%), tumores, estenoses
Não grave
· Tríade de Charcot
1. Febre com calafrios
2. Icterícia
3. Dor abdominal
· Tratamento
· Antibioticoterapia
· Resposta dramática
· Drenagem de vias biliares
· Eletiva
Grave - tóxica aguda / supurativa
· Pêntade de Reynolds
3. Tríade de Charcot + 
4. Hipotensão
5. Confusão mental
· Tratamento
· Antibioticoterapia
· Não resolutiva
· Drenagem de vias biliares
· Imediata
Tokyo Guideline (TG-18)
Diagnóstico
· Clínica, laboratório e imagem
· A: sinais de inflamação sistêmica
· Febre e/ou calafrios
· Achados laboratoriais
· B: colestase
· Icterícia
· Laboratório com alteração da função hepática
· C: imagem
· Dilatação das vias biliares
· Evidência de obstrução (cálculo, estenose…)
· Suspeita diagnóstico: A + B ou C
· Diagnóstico: A + B + C
Classificação
· Grau III (grave): disfunção orgânica
· Grau II (moderada): ≥ 2 dos achados, mas sem disfunção orgânica
· Leucócitos > 12000 ou 39ºC
· Idade ≥ 75 anos
· Hiperbilirrubinemia: BT ≥ 5 mg/dL
· Hipoalbuminemia
· Grau I (leve): ausência de critérios para moderada e grave
Tratamento
· Grau I: suporte + antibioticoterapia
· Drenagem para os pacientes refratários
· Grau II: suporte + antibioticoterapia + drenagem de urgência
· Grau III: suporte + antibioticoterapia + drenagem de emergência
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA ICTERÍCIA OBSTRUTIVA
TUMORES PERIAMPULARES
→ Tumores na região da ampola de Vater
· Cabeça de pâncreas
· Colangiocarcinoma distal
· Duodeno
· Ampola de Vater (papila)
Quadro clínico
· Icterícia progressiva
· Colúria, acolia, prurido
· Vesícula de Courvoisier (palpável e indolor)
· Ca ampola de Vater: períodos de atenuação + melena
Tratamento
· Duodenopancreatectomia
TUMOR DE KLATSKIN
→ Colangiocarcinoma peri-hilar (proximal)
Quadro clínico
· Icterícia progressiva
· Vesícula impalpável
USG
· Vesícula murcha (não tá indo nada pra dentro dela)
· Dilatação intra-hepática
Classificação de Bismuth
· Tipo I: hepático comum
· Tipo II: junção dos hepáticos
· Tipo IIIa: hepático direito
· Tipo IIIb: hepático esquerdo
· Tipo IV: ambos os hepáticos
PÂNCREAS
1. ANATOMIA PANCREÁTICA
· Órgão retroperitoneal
· A cabeça do pâncreas repousa no duodeno
· Mesma vascularização: tronco celíaco + artéria mesentérica superior
FUNÇÕES PANCREÁTICAS
Endócrina
Células das ilhotas de Langerhans
· Beta → insulina
· Tumor endócrino funcionante mais comum: insulinoma (benigno em 90% dos casos, tratamento: enucleação)
· Alfa → glucagon
· Delta → somatostatina (inibe a secreção pancreática)
· Fístula pancreática: dieta zero + nutrição parenteral + octreotide (análogo da somatostatina)
Exócrina
· Liberação do “suco” pancreático
· Acidez + alimentos no duodeno provocam liberação de: 	
· Secretina e colecistocinina
Que provocam liberação pancreática de:
· Bicarbonato + pró enzimas
PANCREATITE AGUDA
1. ETIOLOGIA
· Litíase biliar (principal causa)
· Álcool 
· Outras: hipertrigliceridemia, CPRE, medicamentosa, infecciosa (Caxumba etc) e por toxinas, idiopática
QUADRO CLÍNICO
· Dor contínua em faixa/barra/cinturão em abdome superior, com irradiação para o dorso
· Náuseas e vômitos
· Icterícia leve
· Sinais semiológicos
· Cullen - periumbilical
· Grey Turner - flancos
· Fox - base do pênis
Não são patognomônicos! Causa: hemorragia retroperitoneal. Raros, indicam maior gravidade
· Retinopatia Purtscher-like (pode provocar amaurose)
DIAGNÓSTICO
2 ou 3 dos seguintes
· Dor abdominal fortemente sugestiva
· ↑ enzimas ≥ 3x o normal (amilase, lipase)
· Não indicam gravidade (ou seja, uma grande elevação não significa que é mais grave)
· Não são específicas de pancreatite aguda (podem se elevar em trauma abdominal, sangramento digestivo, tumores)
· Amilase
· Volta ao normal mais rápido
· Lipase
· É mais específica
· Exames de imagem característicos
· Qual o primeiro? Ultrassonografia (busca de colelitíase)
· Qual o principal? Tomografia de abdome com contraste
Quando solicitar? Em 48-72h ou imediata se: paciente grave ou dúvida
· Suspeita de microlitíase: USG endoscópica
CLASSIFICAÇÃO
Gravidade - Escore de Atlanta
· Leve: sem falência orgânica / complicações locais ou sistêmicas
· Mais comum
· Moderada: falência orgânica transitória (menos de 48h) e/ou complicações locais ou sistêmicas
· Grave: falência orgânica persistente (> 48h)
Tomografia
A edematosa também pode ser chamada de intersticial
· Como achar o pâncreas na TC? Procure os rins. Encontrou os rins, a “cobrinha” que tá na frente é o pâncreas
PROGNÓSTICO
Preditores clínicos de pior prognóstico
· Idade - quanto mais velho pior
· Etiologia alcoólica
· Internação em 150 - indicador de necrose
CAUSAS DE MORTE
· 1a-2a semana: SIRS + falência orgânica
· > 2 semanas: necrose + infecçãoGlasgow não é a escala de coma… São critérios (único que tem albumina)
TRATAMENTO
Medidas iniciais
· Internação
· Dieta zero por período curto
· Hidratação e controle eletrolítico: MAIS IMPORTANTES!
· Analgesia - pode usar opióides
Reiniciando dieta:
· Via oral: dentro de 24-72h
· Cateter nasogástrico/nasojejunal: se não tolerou VO
· Nutrição parenteral total (NPT): se não tolerou VO/cateter ou se através da enteral não é possível suprir a demanda metabólica do paciente
TRATAMENTO DA PANCREATITE AGUDA BILIAR
Pancreatite biliar leve
· Pedra desceu e foi embora
· Risco cirúrgico: 
→ Bom: colecistectomia por vídeo antes da alta
→ Ruim: CPRE + papilotomia antes da alta
Pancreatite biliar + colangite OU obstrução distal OU grave
· A pedra ainda está lá!!!
· CPRE + papilotomia + 
Após 4-6 semanas: colecistectomia
COMPLICAÇÕES LOCAIS
Edematosa
Precoce (≤ 4 semanas)
· Coleção fluida aguda peripancreática
Tardia (> 4 semanas)
· Pseudocisto
Necrosante
Precoce (≤ 4 semanas)
· Coleção necrótica aguda intra e/ou extrapancreática
Tardia (> 4 semanas)
· Coleção necrótica organizada (Won)
TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES
Indicação de antibióticos
· Necrose infectada
Como saber? 
· Gás na tomografia de abdome
· Suspeitou, mas não tem gás: diagnóstico invasivo com punção + cultura
· ATB de escolha: carbapenêmico (imipenem) ou cipro+metro
Indicações de necrosectomia
· Necrose sintomática (febre baixa, anorexia, SIRS)
· Necrose infectada
Como fazer? 
· Endoscópica: melhor para encapsulada
· Percutânea via tomografia: ponte para cirurgia ou terapêutica única
· Cirúrgica: PADRÃO OURO ou as anteriores não resolveram
· 3-4 semanas após início do quadro
Pseudocisto
Intervir se:
· Compressão de estruturas
· Rotura (ascite)
· Hemorragia por pseudoaneurisma
PANCREATITE CRÔNICA
1. ANATOMOPATOLOGIA
· Calcificação
ETIOLOGIA
· Álcool
QUADRO CLÍNICO
Tríade clássica (nem sempre presente):
· Calcificação pancreática
· Esteatorreia
· Diabetes
Outros achados:
· Dor abdominal (“comeu, doeu”)
· Emagrecimento
DIAGNÓSTICO
Laboratório
· Elastase fecal 7 mm
· Pancreatojejunostomia latero-lateral em Y de Roux - Cirurgia de Puestow ou Partington-Rochelle
2. Doença de pequenos ductos
· Depende da localização da calcificação
a) Cabeça:
· Duodenopancreatectomia - cirurgia de Whipple modificada
b) Corpo/cauda
· Pancreatectomia subtotal distal / parcial - cirurgia de Child
COMPLICAÇÕES
Trombose da veia esplênica
· Hipertensão portal SEGMENTAR
· Varizes APENAS em fundo gástrico + esplenomegalia
CÂNCER DE PÂNCREAS
ANATOMOPATOLÓGICO
· Adenocarcinoma ductal: 80-90%
· Cabeça: 70%
EPIDEMIOLOGIA
· Idoso, negro
FATORES DE RISCO
· Tabagismo
· Obesidade
QUADRO CLÍNICO
· Icterícia colestática verdínica
· Sinal de Courvoisier-Terrier (vesícula indolor e palpável)
· Perda ponderal
· Dor abdominal
· Linfonodo supraclavicular à esquerda
MARCADOR TUMORAL
· Ca 19-9 
· Não é específico
· Quanto mais alto, maior a chance de ser câncer
· Se cai, melhor prognóstico
IMAGEM
· USG endoscópico
· Tomografia de abdome
BIÓPSIA
· Percutânea
· Transduodenal - através da USG endoscópico
ESTADIAMENTO
TRATAMENTO
Curativo
· 20% dos casos (T3/ N / M0)
Cirurgias
· Tumor em cabeça: Duodenopancreatectomia - cirurgia de Whipple 
· Tumor em corpo/cauda: Pancreatectomia subtotal distal / parcial - cirurgia de Child
Linfadenectomia?
· Estendida: não parece melhorar sobrevida
Quimioterapia neoadjuvante e adjuvante? 
· SIM
Paliativo
· 80% dos casos (T4 / N / M1)
Sem condição cirúrgica:
· Stents em colédoco (↓ icterícia) e/ ou duodeno (↓ obstrução duodenal)
Com condição cirúrgica:
· Coledocojejunostomia: ↓ icterícia
· Gastrojejunostomia: ↓ obstrução duodenal
Quimioterapia adjuvante?
· Sim
DOENÇAS DO ESÔFAGO
Disfagia
· 1/3 do esôfago: músculo estriado - disfagia de transferência (engasgo)
· Doenças neurológicas
· 2/3 do esôfago: músculo liso - disfagia de condução (entalo)
· Doenças da gastroenterologia
Dispepsia
· Esôfago: pirose (queimação retroesternal)
· Estômago: queimação epigástrica
Doenças do esôfago
Distúrbios motores - doenças da peristalse
· Acalásia (peristalse “de menos”)
· Espasmo esofagiano difuso (peristalse demais)
Distúrbios inflamatórios
· Doença do refluxo gastroesofágico
Distúrbios neoplásicos
· Ca de esôfago
ACALÁSIA
PATOGENIA
· Destruição do plexo de Auerbach
· Esfíncter esofagiano inferior não relaxa
· Primária: idiopática - mais comum
· Secundária: Chagásica
QUADRO CLÍNICO
· Disfagia progressiva
· Perda de peso (em anos)
Diferencial: câncer de esôfago (perda de peso mais rápida - meses)
EXAMES COMPLEMENTARES
1. Esofogamanometria
· Padrão ouro no diagnóstico
2. Endoscopia digestiva alta
· Afastar câncer
3. Esofagografia baritada
· Estadiamento da doença
· Bico de pássaro/chama de vela
TRATAMENTO
· Mascarenhas / Rezende
ESPASMO ESOFAGIANO DIFUSO
PATOGENIA
· Contrações simultâneas, vigorosas e longas
QUADRO CLÍNICO
· Disfagia
· Precordialgia
Diferencial: IAM
EXAMES COMPLEMENTARES
1. Esofogamanometria + teste provocativo (betanecol)
· Contrações simultâneas
· Vigorosas (P > 120 mmHg)
· Se maior que 400 mmHg = esôfago em quebra nozes
· Longas (t > 2,5 segundos)
2. EDA 
· Afastar diagnósticos diferenciais
3. Esofagografia baritada
· Esôfago em saca-rolhas
TRATAMENTO
· Ansiolíticos
· Nitratos
· Nifedipina
· Dilatação
· Miotomia longitudinal
DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO (DRGE)
PATOGENIA
· Perda dos mecanismos antirrefluxo (hipotonia ou relaxamento transitório do esfíncter esofágico inferior)
QUADRO CLÍNICO
Sintomas típicos
· Pirose + regurgitação (esofágico)
Sintomas atípicos
· Tosse, rouquidão, broncoespasmo, pneumonia (extra-esofágicos) - tipicamente sintomas respiratórios
DIAGNÓSTICO
Clínico
· Prova terapêutica (IBP por 2 semanas) 
Phmetria 24 horas
· Padrão ouro
· Apenas se dúvida
Impedanciometria
· Identifica refluxo não ácido
Endoscopia digestiva alta
· Somente se suspeita de complicações ou sinais de alarme: anemia, odinofagia, perda de peso, icterícia, disfagia, idade ≥ 40-45 anos
TRATAMENTO
Medidas antirrefluxo
· Dieta, elevar cabeceira, perder peso, não comer 2-3h antes de deitar
Inibidor de bomba de prótons (IBP)
· Omeprazol, pantoprazol, lansoprazol etc
· 1x/dia por 8 semanas
Se não melhorar:
· Dobrar a dose 
· Não melhorou com dose dobrada = refratário
Tratamento cirúrgico
Indicações
· Refratário (não responde a IBP)
· Recorrente (não vive sem IBP)
· Complicações (estenose / úlcera)
Exames pré-cirúrgicos
· Phmetria 24h (para confirmar o diagnóstico e a indicação cirúrgica)
· Esofagomanometria (escolher técnica - verifica se paciente tem uma peristalse boa)
Fundoplicatura total
· Manometria = normal
· Nissen - válvula com 360º
Fundoplicatura parcial
· Manometria = dismotilidade
· Anterior: Dor e Thal
· Posterior: Lind e Toupet
COMPLICAÇÕES
· Estenose péptica do esôfago
· Úlcera esofágica
· Esôfago de Barrett
ESÔFAGO DE BARRETT
Definição
· Substituição do epitélio escamoso normal por um epitélio colunar de padrão intestinal, altamente resistente ao pH ácido (metaplasia intestinal)
Quadro clínico
· Assintomático
Diagnóstico
· Endoscopia digestiva alta (vermelho salmão) + biópsia
Tratamento
· Sem displasia: EDA a cada 3-5 anos
· Displasia baixo grau: EDA a cada 6-12 meses / ressecção endoscópica
· Displasia alto grau (adenocarcinoma in situ): Ressecção / ablação endoscópica
· Adenocarcinoma invasivo: Esofagectomia
CÂNCERDE ESÔFAGO
FATORES DE RISCO
· Escamoso (epidermóide) - tabagismo e etilismo, HPV, acalásia (fatores externos)
· Carcinoma proximal
· Adenocarcinoma - DRGE, esôfago de Barrett, obesidade (fatores internos)
· Carcinoma distal
QUADRO CLÍNICO
· Disfagia
· Perda de peso (meses)
DIAGNÓSTICO
· Endoscopia digestiva alta + biópsia
· Esofagografia (sinal da maçã mordida / degrau de escada)
ESTADIAMENTO
USG endoscópica
· T1a - mucosa
· T1b - submucosa
· T2 - muscular 
· T3 - adventícia
· T4a - adjacentes ressecáveis 
· T4b - adjacentes irresecáveis
TRATAMENTO
T1a
· Mucosectomia EDA (ressecção/ablação endoscópica)
“O resto”
· Esofagectomia
· Transtorácica: oncologicamente melhor (menos recidiva), porém mais mórbida
· Trans-hiatal: menos mórbida, porém maior recorrência 
· Linfadenectomia
· ± quimioterapia ou radioterapia neoadjuvante (antes da cirurgia)
T4b ou M1 (metástase)
· Tratamento paliativo
DIVERTÍCULO DE ZENKER
DEFINIÇÃO
· Herniação de mucosa e submucosa pelo trígono de Killian (zona de fraqueza - em amarelo na imagem acima)
· Falso divertículo
ETIOLOGIA
· Hipertonia do esfíncter esofagiano superior (cricofaríngeo)
QUADRO CLÍNICO
· Disfagia de condução
· Halitose
· Regurgitação
· Pode haver pneumonias de repetição por broncoaspiração
DIAGNÓSTICO
· Padrão ouro: Esofagografia baritada
TRATAMENTO
· 3 cm = septotomia endoscópica (EDA)
OUTROS DIVERTÍCULOS
· Médio-esofágico: divertículo de tração 
· Linfonodos inflamatórios mediastinais
· Epifrênico: divertículo de pulsão
· Hipertonia do esfíncter esofagiano inferior (acalásia)
ESTÔMAGO
Produção de ácido
· Ocorre no fundo gástrico - presença de célula parietal (bomba H+)
· No antro há células G (produtoras de gastrina). Gastrina estimula célula parietal a produzir ácido
· No antro há células D (produtoras de somatostatina). Somatostatina desestimula a produção de gastrina (↓ ácido)
· Nervo vago é estimulado quando nos alimentamos/sentimos cheiros e através da ação da acetilcolina estimula a produção de ácido
· Histamina circula pelo organismo e também estimula células parietais a produzirem ácido
Proteção
· Barreira de mucosa gástrica: muco sobre o epitélio do estômago, produção de bicarbonato, intensa renovação celular, rica microcirculação etc
· Quem estimula a barreira são as prostaglandinas
DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
→ Lesão na mucosa gástrica ou duodenal
FISIOPATOLOGIA
· Desequilíbrio entre fatores de agressão e proteção (agressão > proteção) 
· A agressão ocorre por conta do ácido
Agentes facilitadores
Helicobacter pylori
· Em um primeiro momento, infecção restrita ao antro
· ↓atividade de células D → ↓somatostatina → ↑gastrina → ↑ácido = hipercloridia
· Em um segundo momento, há infecção disseminada 
· ↓atividade de células parietais → ↓ácido = hipocloridria PORÉM também ↓barreira (ou seja, há um desbalanço)
AINE
· COX 1: estimula prostaglandinas
· COX 2: atividade inflamatória
· Inibição da COX → ↓prostaglandinas → ↓barreira
QUADRO CLÍNICO
· Dispepsia → azia, plenitude, saciedade precoce
· Dor
· Gástrica → piora com a alimentação
· Duodenal → dor que piora 2 a 3 horas após a alimentação (despertar noturno)
DIAGNÓSTICO
· Jovens e sem sinais de alarme → diagnóstico clínico (presunção)
· > 45 anos ou sinais de alarme → EDA
· Se identificar úlcera gástrica na EDA = biópsia (pode ser câncer)
· Úlcera duodenal não precisa de biópsia
TRATAMENTO CLÍNICO
Terapia de anti secreção ácida por 4 a 8 semanas
· Inibidores da bomba de prótons
· Omeprazol 20mg, esomeprazol 40mg, pantoprazol 40mg
· Padrão ouro
· Bloqueador histamínico
· Ranitidina, cimetidina
Helicobacter pylori
· Sempre investigar na dispepsia
· Por endoscopia (testes invasivos): teste rápido da urease na biópsia / histologia / cultura
· Sem endoscopia (testes não invasivos): teste da ureia respiratória / sorologia / antígeno fecal
· Erradicar para evitar recorrência
Indicações para erradicar o Helicobacter pylori
· Úlcera péptica
· Linfoma MALT
· Dispepsia
· Lesões pré-neoplásicas, após gastrectomia, história de câncer em parente 1º grau
Tratamento (CAO)
· Claritromicina 500 mg 2x/dia +
· Amoxicilina 1g 2x/dia +
· Omeprazol 20 mg 2x/dia
· Feito por 14 dias
CONTROLE DE CURA
· Helicobacter pylori
· ≥ 4 sem após término
· Não usar sorologia (se mantém positivo por tempo longo)
· Teste da urease ou teste da ureia respiratória
· Úlcera gástrica
· Quando o diagnóstico foi feito através de EDA
· Realizar nova EDA
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Indicações
· Intratabilidade clínica
· Complicações (perfuração, sangramentos)
Tipos de úlceras
Classificação de Johnson 
Hipercloridria
· Duodenal
· Gástrica tipo II - corpo gástrico (associada a duodenal)
· Gástrica tipo III - pré-pilórica
Hipocloridria
· Gástrica tipo I - pequena curvatura baixa
· Mais comum de todas
· Gástrica tipo IV - pequena curvatura alta
Como diminuir a acidez cirurgicamente
· Vagotomia (nervo vago não estimula mais a célula parietal)
· Antrectomia (células G não produzem mais gastrina = menor estímulo para produção ácida)
Se hipercloridria
· Vagotomia troncular + piloroplastia 
· Piloroplastia é feita para o paciente não ter dificuldade de esvaziamento gástrico pois nervo vago também controla relaxamento do piloro
· Vagotomia superseletiva (gastrica proximal) 
· Selecionar somente ramos que inervam fundo gástrico
· Maior chance de recidiva (caso um ramo “fique para trás”)
· Vagotomia troncular + antrectomia
Em casos de antrectomia é necessário fazer reconstrução do trânsito:
· Billroth I - gastroduodenostomia (anastomose entre duodeno e estômago)
· Billroth II - gastrojejunostomia + alça eferente (fecha coto duodenal e faz anastomose entre jejuno e estômago)
· A alça eferente (duodeno) é deixada devido ao conteúdo biliopancreático
Se úlcera gástrica: sempre retirar a úlcera (câncer?) - algum grau de gastrectomia
· Quanto mais alta for a úlcera (mais proximal, ou seja, tipo IV), mais agressiva será a gastrectomia
· Se for úlcera em contexto de hipercloridria (tipos II e III), além da gastrectomia é necessário fazer vagotomia
Tipo I (pequena curvatura baixa - hipocloridria)
· Antrectomia + Billroth I (gastroduodenostomia)
Tipo II (corpo gástrico + duodenal - hipercloridria) e tipo III (pré-pilórica - hipercloridria)
· Vagotomia troncular + antrectomia + Billroth II (gastrojejunostomia)
Tipo IV (pequena curvatura alta - hipocloridria)
· Gastrectomia subtotal + Y de Roux
COMPLICAÇÕES DA CIRURGIA (Síndromes pós-gastrectomia)
Síndrome de Dumping
· Ausência do piloro (que controlava passagem do alimento do estômago para o duodeno de forma gradual)
· Ocorre em Billroth I e II (alimento “vai de uma vez”)
Precoce
· 15-30 min após a alimentação
· Relacionado a distensão
· Quadro clínico
· Gastrointestinal: dor, náusea, diarreia
· Vasomotores: taquicardia, rubor
Tardio
· 1-3 horas após a alimentação
· ↑ Insulina / hipoglicemia
· Quadro clínico
· Hipoglicemia: sudorese, tremores, tontura, palpitações
Tratamento
· Medidas dietéticas
· ↓ carboidratos
· Fracionar a dieta
· Deitar após as refeições (para não ter ação da gravidade - esvaziamento mais lento)
Gastrite alcalina
· Ausência do piloro (que impedia o retorno do conteúdo do duodeno para o estômago)
· Refluxo de conteúdo biliopancreático para o estômago
· Ocorre em Billroth I e II (mais comum em II)
· Quadro clínico
· Gastrite: dor contínua, vômitos não aliviam a dor
Síndrome da alça aferente
· Obstrução da alça aferente
· Ocorre somente em Billroth II
· Quadro clínico
· Dor que piora com a alimentação
· Vômitos em jato e alivia a dor
Tratamento (gastrite alcalina e síndrome da alça aferente)
· Cirúrgico: transformar Billroth II em Y de Roux
CÂNCER GÁSTRICO 
ADENOCARCINOMA
FATORES DE RISCO
· Dieta: defumados, condimentos, ↓ frutas, ↓ vegetais
· H. pylori: gastrite crônica atrófica
· Anemia perniciosa: gastrite crônica autoimune
· História familiar 
· Tabagismo
· Gastrectomia parcial
· Tipo sanguíneo A
· Pólipos adenomatosos
CLASSIFICAÇÃO
Lauren
· Classificação histológica(microscópica)
· Intestinal
· Estruturas glandulares
· Bem diferenciado (melhor prognóstico)
· Mais comum no Brasil
· Mais comum no sexo masculino (2:1)
· Idade média 55-60 anos
· Estômago distal
· Disseminação hematogênica
· Difuso
· Células em anéis de sinete
· Pouco diferenciado (pior prognóstico)
· Acometimento igual entre os sexos
· Mais jovens (40 anos)
· Estômago proximal
· Disseminação por contiguidade e linfática
· Relação com o grupo sanguíneo A
Borrmann
· Macroscópica (endoscopia digestiva alta)
· I - polipoide
· II - ulcerado bordos nítidos (elevados)
· III - ulcerado bordos não nítidos
· Subtipo mais comum
· IV - infiltrante “linite plástica”
· Pode ser não visível na EDA
· V - nenhum dos demais
QUADRO CLÍNICO
· Assintomático
· Dispepsia
· Perda ponderal, dor epigástrica, náuseas
· Metástases → fígado, pulmão, peritônio
· Doença avançada
· Massa abdominal palpável
· Ascite
· Linfonodos à distância
· Supraclavicular esquerdo - Virchow
· Umbilical - Irmã Maria José
· Axilar esquerdo - Irish
· Prateleira retal - Blumer
· Ovário - Krukenberg
DIAGNÓSTICO
· Endoscopia digestiva alta + biópsia
· Seriografia (Seed) - estudo contrastado do estômago
· Triagem
· Dificuldade na passagem do contraste
ESTADIAMENTO
Exames utilizados
· Tomografia de abdome, pelve e tórax
· Avaliar metástases à distância
· USG endoscópica 
· Padrão ouro para o T 
· Avalia o N pré-operatório
· Videolaparoscopia
· Fazer caso a TC não tenha visto nada
· Avalia metástase peritoneal, lesões e ascite
· Avalia ressecabilidade
TRATAMENTO
· Ressecção com margem (6cm) +
· Se difuso, 8 cm
· Linfadenectomia a D2
Tumor distal
· Gastrectomia subtotal + Billroth II ou Y de Roux
Tumor proximal
· Gastrectomia total + Y de Roux (esofagojejunostomia)
R0 – ressecção macroscópica + microscópica
R1 – margens microscópicas positivas para o tumor
R2 – ressecção tumoral incompleta persistindo tumor macroscópico 
CÂNCER GÁSTRICO PRECOCE
· Se refere a invasão tumoral (T)
· Definição: aquele que não infiltra além da submucosa, independentemente de acometimento linfonodal 
Tratamento
· Cirúrgico (igual ao adenocarcinoma)
· Tratamento endoscópico
· Limitado à mucosa
· Não ulcerado
· Sem invasão linfovascular
· 4 semanas
· Causas mais comuns: infecção, DII, síndrome do intestino irritável, deficiência de lactase
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
1. Anamnese e exame físico
2. Confirmar a disabsorção
Procurar gordura nas fezes:
· Teste quantitativo de gordura fecal > 7g/dia
· Teste qualitativo de gordura fecal: Sudan III
· Teste semiquantitativo: esteatócrito (relação entre gordura e fezes)
3. Se tem disabsorção
Diferenciar se é problema na absorção ou na digestão
· Teste da D-xilose urinária
· Paciente ingere xilose. Xilose não precisa ser digerida para ser absorvida. Xilose absorvida aparece na urina na forma de D-xilose urinária
· Normal: > 5 g (absorveu = mucosa normal). PROBLEMA NA DIGESTÃO
· Anormal:no “ataque”
3. Imunossupressor: azatioprina, ciclosporina
4. Inibidor TNF-alfa: infliximabe, adalimumabe
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS DII
Indicações
· Fístulas / fissuras refratárias
· Obstrução intestinal
· Hemorragia / megacólon tóxico refratários
· Displasia alto grau / câncer
Retocolite ulcerativa
· Colectomia + ileostomia - feita principalmente em urgência
· (Procto)colectomia + anastomose entre bolsa ileal + reto OU ânus
· Se mulher jovem que deseja engravidar ou paciente obeso, preferir anastomose com reto para não fazer dissecção de períneo
Doença de Crohn
· Ressecção do segmento doente (com obstrução) - principalmente em urgência
· Estricturoplastia (estenoplastia)
COMPLICAÇÕES DAS DII
Megacólon tóxico
· Quadro clínico: distensão abdominal, dor, febre, leucocitose, anemia, ↑ FC, ↓ PA / sensório
· Radiografia: cólon transverso ≥ 6 cm
· Tratamento: antibioticoterapia + corticoide IV ± ciclosporina OU infliximabe 
· Refratário: colectomia + ileostomia
Câncer colorretal
· Maior risco: extensão e duração da DII, colangite esclerosante (retocolite ulcerativa)
· Diagnóstico/vigilância: (8-10 anos de doença = ileocolono + biópsia anual)
· Tratamento: displasia de alto grau ou câncer = colectomia
APENDICITE AGUDA
Fisiopatologia
· Obstrução (fecalito, hiperplasia linfoide, neoplasia, ascaris)
 ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓
· Distensão e proliferação bacteriana (inflamação)
· Bacteroides fragilis - anaeróbio estrito
· Escherichia coli
dor vaga mesogástrica (visceral)
 ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ 12 hrs
· Diminuição do suprimento arterial (necrose da parede do apêndice)
dor em FID (sinal de Blumberg)
 ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ 48 hrs
· Perfuração
 ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓
· Abscesso (mais comum, principalmente em homens jovens) ou peritonite difusa (criança, idoso, imunossuprimido)
Quadro clínico
· Dor mesogástrio/periumbilical → fossa ilíaca direita
· Anorexia, náusea, vômito, febre baixa
Sinais clássicos
· Sinal de Blumberg: descompressão brusca dolorosa
· Sinal de Rovsing: dor na FID após compressão da FIE
· Sinal de Dunphy: dor na FID que piora com a tosse
· Sinal de Lenander: Temperatura retal maior que a temperatura axilar em mais de 1º C
· Sinal do Obturador: dor hipogástrica com a rotação interna da coxa direita flexionada
· Sinal do Psoas: dor à extensão da coxa direita com paciente em decúbito esquerdo
Quando complica
· Plastrão/abscesso palpável, peritonite difusa
Diagnóstico
· Clínico (história clássica em homem jovem)
Na dúvida (idoso, criança, mulheres, obesos, gestantes, manifestações atípicas):
· Tomografia de abdome (padrão ouro)
· USG/RM para crianças e gestantes
Tratamento
Simples ( 48 horas ou massa palpável)
· Se peritonite difusa: ATB terapêutico (7 a 10 dias) + cirurgia de urgência
· Não tem peritonite difusa → Imagem
· Sem complicação = tratar igual apendicite simples
· Fleimão (“meio do caminho para virar abscesso”) = ATB terapêutico (7 a 10 dias) + colono se acima de 40 anos (após 4 a 6 sem) ± cirurgia (após 6 a 8 sem)
· Colonoscopia para diagnóstico diferencial com Ca de cólon
· Abscesso (> 4 cm) = ATB terapêutico (7 a 10 dias) + drenagem percutânea + colono se acima de 40 anos (após 4 a 6 sem) ± cirurgia (após 6 a 8 sem) 
DOENÇA DIVERTICULAR DO CÓLON
Fisiopatologia
· ↓ fibras = fezes pequenas
· Quanto menor o tamanho das fezes, maior a força de contração para o intestino empurrar para a frente, ou seja, maior a pressão intraluminal
· ↑ pressão → pulsão em zona frágil (zona de penetração de artéria)
· Lembrar que a irrigação do intestino é de fora para dentro. Ou seja, ele é todo furadinho
· Herniação da mucosa e submucosa através da muscular 
· Conceitualmente, é um divertículo falso pois não é formado por todas as camadas.
· Ex de divertículo verdadeiro: Divertículo de Meckel
Características
· Mais comum no sigmóide
· Acomete mais idosos
· Maioria assintomática
Diagnóstico
· Colonoscopia
· Clister opaco / enema opaco
Complicações
Inflamação (diverticulite) - mais frequente
· Mais comum no cólon esquerdo (sigmóide)
· Causa: obstrução (fecalito)
Sangramento
· Mais comum no cólon direito
· Causa: trauma da arteríola tracionada
DIVERTICULITE AGUDA
Fisiopatologia
· Obstrução (fecalito) → acúmulo de secreção e proliferação bacteriana → microperfuração / abscesso pericólico → 
Quadro clínico
· Dor localizada em fossa ilíaca esquerda (insidiosa)
· Diarreia / constipação
· Febre
“Apendicite à esquerda no idoso”
Diagnóstico
· Tomografia de abdome
· Evitar colonoscopia e clister no momento da inflamação
· Colonoscopia após 4 a 6 semanas (excluir neoplasia)
Complicações
Abscesso
· Mais comum
Peritonite
· Mais grave
Fístula
· Colovesical (bexiga) é mais frequente
· Fezes/ar pela urina
Obstrução
· Mais comum em delgado (aderência)
Classificação de Hinchey
· Estágio 0: diverticulite não complicada
· Estágio I: abscesso pericólico
· Ia: fleimão
· Ib: abscesso pericólico
· Estágio II: abscesso pélvico
· Estágio III: peritonite purulenta
· Estágio IV: peritonite fecal
Tratamento
Complicada (abscesso ≥ 4 cm, peritonite, obstrução refratária?)
· Não = suporte + ATB (7 a 10 dias)
· Cirurgia eletiva se: imunodeprimido, fístula, incapaz de excluir CA
· Abscesso ≥ 4 cm
· ATB + drenagem + colono (4 a 6 sem) + cirurgia eletiva (6 a 8 sem)
· Peritonite/obstrução refratária
· ATB + cirurgia de urgência (Hartmann)
· Opção para estágio III (peritonite purulenta): lavagem laparoscópica
Cirurgia eletiva
· Sigmoidectomia com anastomose primária terminoterminal
Cirurgia de urgência
· Sigmoidectomia com colostomia terminal e fechamento do coto retal (cirurgia à Hartmann)
PÓLIPOS INTESTINAIS
· Lesão na superfície interna do trato gastrointestinal, projetando-se para a sua luz
· Adenoma (pólipo benigno) → adenocarcinoma (pólipo maligno)
Maior risco para transformação maligna:
· Viloso (vilão)
· > 2 cm
· Displasia grave
Não-neoplásicos 
Não sofrem alterações malignas
· Hiperplásicos
· Hamartomatosos
· Células corretas arranjadas de forma incorreta
· Inflamatórios
Neoplásicos
· Adenoma
· Adenocarcinoma
Conduta
· Pólipo = polipectomia
SÍNDROMES DE POLIPOSE INTESTINAL
1. Polipose adenomatosa familiar (PAF)
· Presença do gene APC mutante
· Pólipos adenomatosos em todo TGI (>100)
· Relacionado a câncer!!!
· Tratamento: proctocolectomia profilática 
Variantes da PAF
· Gardner: + dentes extranumerários, osteoma, lipomas
· Turcot: + tumores do SNC (meduloblastoma)
Peutz-Jeghers
· Pólipos hamartomatosos
· Manchas melanóticas (pele e mucosa)
· Mais comum em delgado (intussuscepção intestinal / melena / anemia)
Cowden
· Pólipos hamartomatosos em todo TGI
· Ceratose palmoplantar
· Nódulos verrucosos (triquilemomas)
CÂNCER COLORRETAL
1. Adenocarcinoma
· Esporádico (mais comum)
· Idade, história familiar, doença inflamatória intestinal, dieta, hábitos de vida
· Hereditário associado a pólipos
· Polipose adenomatosa familiar e suas variantes
· Hereditário não-polipose
· Síndrome de Lynch
· Três ou mais familiares
· Câncer· Até T2 (até muscular própria) e N0 no reto baixo = excisão local
· Padrão = Quimioterapia + radioterapia neoadjuvante (antes da cirurgia) + cirurgia + quimioterapia adjuvante
· > 5 cm da margem anal
· RAB = ressecção abdominal baixa + excisão do mesorreto
· Anastomose colorretal
· 12 cm = neostigmina (“injeção de parassimpático”)
· Se sem resposta ou parcial = descompressão colonoscópica
· Se sem resposta ou parcial = cirurgia 
· Cecostomia percutânea
· Ressecção
DOENÇA VASCULAR INTESTINAL
· Isquemia mesentérica aguda / isquemia mesentérica crônica
· Grandes vasos
· Intestino delgado
· Artéria mesentérica superior
· Colite isquêmica 
· Pequenos vasos
· Mucosa
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
Causas
· Embolia arterial (50%)
· Cardiopatia emboligênica: fibrilação atrial, IAM recente
· Vasoconstrição arterial (20%)
· Isquemia não oclusiva: choque, vasoconstritor, cocaína
· Trombose arterial (15%)
· Aterosclerose: doença vascular periférica
· Trombose venosa (5%)
· Hipercoagulabilidade
Quadro clínico
· Dor abdominal desproporcional ao exame físico
· Paciente chega queixando de muita dor, porém não há alterações importantes no exame abdominal (ex: não tem irritação peritoneal)
· Temperatura retal