Radiologia Torácica

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26/02/2016 
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Radiologia 
Torácica 
Educação Continuada 
em Radiologia 
 
ASPECTOS TÉCNICOS 
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As cinco densidades em ordem de aumento de densidade: 
Ar, gordura, Líquido, Osso, Metal. 
Exposição e Qualidade 
Radiografia de tórax hiperpenetrada (A) e com pouca penetração (B) 
 A superexposição aos raios-x produz uma imagem 
mais penetrada que favorece a visualização da 
coluna dorsal, estruturas do mediastino, área 
retro cardíaca e tubos naso-gástricos ou 
endotraqueais, contudo, pequenos nódulos ou 
estruturas vasculares pulmonares não são 
visualizados. 
 Quando há uma subexposição aos raios-x a 
imagem torna-se mais clara e dificulta a 
interpretação. A vascularização pulmonar fica 
mais proeminente e pode induzir a uma 
percepção de infiltrados generalizados quando 
em realidade não estão presentes. Além disso, os 
detalhes no mediastino, no espaço retrocardíaco 
ou na coluna dorsal ficam prejudicados. 
 
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Incidências Básicas 
O contorno cardiomediastínico 
encontra-se aumentado no filme em 
AP. 
No filme em PA do mesmo 
paciente, o mediastino está em 
seu tamanho normal. 
(PA) é adquirida quando o feixe de 
raios-x entra pelo dorso e sai pela 
região anterior impressionando o 
filme radiográfico. 
(AP) é adquirida quando o paciente está 
deitado sobre o filme radiográfico e o 
feixe de raios-x entra pela região 
anterior do tórax. 
Na projeção AP a sombra cardíaca 
apresenta um aumento em relação à 
projeção PA devido à difusão do feixe de 
raios-x. 
Radiografia ápico-lordótica 
 O feixe de raios X entra anteriormente e as costas 
estão em contato com o filme. O paciente assume uma 
posição em hiperlordose, retirando as clavículas dos campos. 
Esta incidência tem grande valor para a avaliação dos ápices 
pulmonares, lobo médio e língula. 
 
 
Radiografia de tórax em decúbito lateral com raios 
horizontais 
 Diferenciação entre derrame e espessamento 
pleural. Quatificação do volume de líquido e 
determinação da presença de loculação. 
 O paciente é colocado em decúbito lateral, 
deitado sobre o hemitórax a ser examinado e o 
feixe entra em sentido horizontal. 
 
 
 Decúbito lateral com raios horizontais 
Rotação 
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 Alinhamento: as bordas mediais das clavículas 
devem estar equidistantes do centro da coluna. 
Além disto, as escápulas devem estar fora do 
campo. 
 Esse paciente está 
rotacionado para a 
esquerda. Observe que o 
processo espinhoso está 
mais próximo da clavícula 
direita do que a esquerda 
e o pulmão esquerdo 
parece estar mais 
„escuro‟ do que o direito. 
 A rotação produz um 
efeito de aumento 
aparente do lado 
contralateral à rotação. 
Inspiração 
 Se seis costelas 
anteriores ou dez 
posteriores completas 
são visíveis, o esforço 
inspiratório foi 
adequado. 
 Assim, menos de seis 
anteriores implica em 
pouca inspiração, e 
mais que seis implica 
em pulmões 
hiperexpandidos. 
 Inspiração correta: 
em apnéia 
inspiratória 
máxima. Para 
sabermos se o 
exame está bem 
inspirado, devemos 
ter de 9 a 11 
costelas posteriores 
projetando-se sobre 
os campos 
pulmonares. 
 
 Pouca inspiração: somente quatro 
costelas são vistas por completo. Isso 
resulta em achados falsos: 
cardiomegalia, uma massa no arco 
aórtico e opacificação nas zonas 
inferiores. 
O mesmo paciente 
inspirando 
adequadamente. 
 Em casos de pouca inspiração ou 
expiração são encontrados: 
 Cardiomegalia aparente; 
 Anormalidades hilares aparentes; 
 Anormalidades do contorno mediastínico; 
 O parênquima pulmonar possui tendência de 
parecer com densidade aumentada ou seja, 
um pulmão „mais branco‟. 
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ASPECTOS ANATÔMICOS 
Sistematização da interpretação da 
radiografia simples do tórax 
 1. Partes moles: avaliação das mamas, região cervical, 
supra-escapular, tecido subcutâneo, abdome superior 
 2. Ossos: coluna, clavículas, costelas, ombros, esterno 
 3. Coração: morfologia e dimensões 
 4. Aorta e artérias pulmonares: verificação de anomalias 
congênitas e aneurismas 
 5. Mediastino: alargamentos, pneumomediastino, massas 
 6. Hilos: estudo comparativo da morfologia e dimensões 
 7. Parênquima pulmonar: nódulos, massas, consolidações, 
cavidades 
 8. Pleura: espessamentos, pneumotórax, derrame pleural 
 9. Diafragma: altura, morfologia, estudo comparativo 
 10. Seios costofrênicos: verificar se estão livres; em casos 
duvidosos realizar decúbito lateral. 
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Lado Direito: 
• SVC 
• RA 
Aspecto Anterior: 
• RV 
 Ápice cardíaco: 
• LV 
 Lado esquerdo: 
• LV 
• Apêndice atrial 
esquerdo 
• Tronco pulmonar 
• Arco aórtico 
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Hilos e traqueia 
Ambos os hilos devem ser 
côncavos, como resultado da veia 
pulmonar superior cruzar a artéria 
pulmonar do lobo inferior. O ponto 
de intersecção é denominado 
ponto hilar (HP). Ambos hilos 
devem possuir densidade similar. 
O hilo esquerdo é geralmente 1 cm 
superior ao direito. 
Traquéia 
Localizada à direita da linha média, mas 
pode ser deslocada patologicamente. 
A parede direita deve ser claramente 
vista como a chamada linha paratraqueal 
(setas - visível em virtude do sinal da 
silhueta – ar dentro do lúmen traqueal e 
ápice pulmonar adjacente destacam a 
densidade de tecido mole da parede). 
Linhas cardíacas 
Linhas cardíacas 
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Projeção lateral 
Radiografia de tórax em perfil 
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EXAMES DE IMAGEM DO 
TÓRAX 
Indicações 
Indicações da Radiografia de Tórax 
1) Avaliação do tórax pós-trauma; 
2) Avaliação de tosse persistente produtiva ou 
não produtiva; 
3) Avaliação de dor torácica; 
4) Suspeita de infecção pulmonar; 
5) Avaliação de doenças metastáticas; 
6) Diagnóstico e estadiamento de câncer de 
pulmão; 
7) Diagnóstico e acompanhamento de 
insuficiência cardíaca congestiva; 
8) Avaliação pré-operatória de rotina; 
9) Monitoramento de rotina de pacientes de UTI; 
10) Avaliação do coração e grandes vasos. 
Nível de conforto do paciente 
 O exame não causa dores ou desconforto. 
 Contraindicações 
 Não usar raios X em gestantes, salvo casos 
absolutamente necessários, devido exposição 
do feto à radiação. 
 Limitações 
 1. Estruturas mediastínicas são mal avaliadas 
devido a falta de possibilidade de diferenciar 
tecidos moles adjacentes; 
 2. Nódulos pulmonares pequenos podem ser 
ocultados por costelas e coração. 
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TC - Indicações 
1) Acompanhamento adicional de anormalidades 
vistas em radiografia; 
2) Avaliação dos pulmões, coração e mediastino 
pós-trauma; 
3) Avaliação de pneumonia recorrente ou 
persistente; 
4) Diagnóstico, estagiamento e acompanhamento 
de neoplasia ou metástases no tórax; 
5) Avaliação das vias aéreas ou interstício 
pulmonar devido doenças; 
6) Suspeita de anormalidade pleural; 
7) Suspeita de anormalidade na parede torácica; 
8) Tosse crônica e dispnéia; 
9) Orientação para biópsia ou toracocentese. 
 Nível de comforto do paciente 
 Punção venosa é necessária para aplicação de 
contraste; 
 Nos demais casos, não é invasivo ou doloroso. 
 A injeção de contraste intravenoso pode causarsensações de calor, gosto metálico na boca, 
náuseas, vômitos e em raras ocasiões, gerar 
reações adversas significativas. 
 Limitações 
 Pacientes que não cooperam ou jovens sem 
anestesia podem movimentar-se, degradando a 
qualidade da imagem. 
 Objetos metálicos e de alta densidade (maior que 
o bário) podem causar artefatos que limitam a 
visualização de estruturas adjacentes. 
 Contraindicações 
1) Evitar em gestantes, exceto em casos de 
necessidade absoluta; 
 
 Casos de contraindicação de constrastes 
1) Pacientes com alergia a materiais iodados e 
contraste intravenoso não devem passar 
pelo procedimento; 
2) Pacientes com insuficiência renal, 
principalmente diabéticos também devem 
evitar o procedimento; 
3) Contraste hiperosmolar pode piorar a 
insuficiência cardíaca congestiva; 
RM - Indicações 
1) Útil na avaliação de mediastino ou outras 
estruturas de tecidos moles; 
2) Avaliação do coração e grandes vasos; 
3) Avaliação do plexo braquial; 
4) Pode ser útil para avaliar estruturas melhor 
visualizáveis em plano coronal ou sagital 
(p. ex. Localizadas nos ápices pulmonares 
ou diafragma); 
Nível de conforto do paciente 
 Punção venosa é necessária para aplicação de 
contraste; 
 Demais casos, é indolor e não invasiva; 
 Claustrofóbicos podem ter problemas. 
Contraindicações 
 Devido usar campos magnéticos fortes, há um potencial 
em produzir movimento de metais ferromagnéticos dentro 
do corpo do paciente e causar danos a equipamentos 
eletrônicos. 
 
 Por exemplo, não se permitem em um scanner IRM: 
 Marcapassos; 
 Implantes cocleares; 
 Clipes cirúrgicos de aneurismas cerebrais (exceto materiais não 
ferromagnéticos); 
 Implantes eletrônicos; 
 Fragmentos de balas próximos a órgãos vitais; 
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Limitações e desvantagens 
1) Campos pulmonares são mal visualizados. 
2) A disponibilidade do equipamento é 
limitada, além de ser mais dispendioso. 
3) Scaners abertos devem ser usados em 
pacientes obesos mórbidos. A qualidade da 
imagem é inferior. 
4) Pacientes não-cooperativos causam 
artefatos de movimento. 
5) Pacientes claustrofóbicos devem ser 
sedados. 
6) IRM não é sensível para pequenas 
calcificações e fragmentos ósseos. 
PATOLOGIA 
Principais achados 
Consolidações pulmonares 
 Pneumonia 
 Aspiração 
 Edema pulmonar 
Hemorragia pulmonar 
 Tumor 
 Efusão pleural 
Nódulos cavitados 
 Tumor (Tumor pulmonar primário, Tumor 
pulmonar metastático) 
 Infecção (Abcessos, Fungos, Tuberculose, 
Doenças parasíticas) 
 
Massa solitária ou nódulos 
pulmonares 
Neoplasias (Carcinoma Broncogênico, 
Hamartoma, Linfoma, Metástase Solitária) 
 Infecções (Abcessos, Granuloma) 
 Autoimunes 
 Vasculares (Infarto, Aneurisma, Hematoma) 
Outros (Sequestro Pulmonar, Pseudotumores) 
Aumento de volume pulmonar 
 Asma 
 Enfisema 
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INFECÇÕES 
PULMONARES 
Tipos de pneumonia e principais agentes etiológicos 
das infecções pulmonares 
Pneumonia Lobar ou focal não-
segmentar 
 Tipicamente de S. pneumoniae. Nesse 
padrão, o exsudato inflamatório começa a 
ocupar os espaços aéreos distais. O processo 
inflamatório progride via poros de Kohn e 
canais de Lambert produzindo consolidação 
não-segmentar. Se não for tratada, pode 
envolver todo o lobo. Broncogramas aéreos 
são comuns e uma perda de volume 
significativa é rara. 
Broncogramas 
aéreos. É uma 
doença lobar 
dos espaços 
aéreos 
homogênea 
delineada 
inferiormente 
pela fissura 
menor. S. 
pneumoniae. 
PA e Lateral: mulher de 57 anos com febre, calafrios e tosse produtiva. Possui 
opacificação no lobo superior direito com broncogramas aéreos. Cultura foi 
positiva para S. pneumoniae. 
Broncopneumonia ou pneumonia 
lobular 
 Padrão mais comum e é típico da pneumonia por 
S. aureus. Nos estágios iniciais, a inflamação é 
central e está em torno dos brônquios lobulares. 
O exsudato progride perifericamente ao longo do 
brônquio, envolvendo todo o lóbulo. Opacidades 
multifocais com configuração aproximadamente 
lobular produzem aparência de „colcha de 
retalhos‟ ou algodoado, devido alternância de 
lóbulos acometidos e não acometidos. O exsudato 
no interior dos brônquios evita broncogramas 
aéreos. 
Pneumonia por Pseudomonas aeruginosa. Podem ser percebidas opacificações 
multifocais no ápice, possuindo cavitação. 
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Demonstração da cavitação em TC. 
Pneumonia Intersticial 
 Vista em infecções virais e por micoplasma. 
Há um espessamento inflamatório das 
paredes brônquicas e bronquiolares e do 
interstício pulmonar. Isso resulta em um 
padrão de espessamento das vias aéreas e 
opacidades retículonodulares. Os 
broncogramas aéreos são ausentes devido os 
espaços alveolares permanecerem aerados. 
Atelectasia segmentar e subsegmentar de 
vias aéreas menores obstruídas é comum. 
Pneumonia intersticial usual: PA – padrão reticular com faveolamento, 
principalmente sobre o diafragma. Volumes pulmonares estão reduzidos. 
Streptococcus pneumoniae 
 Condensação lobar. 
 Começa nos lobos inferiores ou nos 
segmentos posteriores dos lobos superiores. 
 Exsudato desenvolve-se rapidamente nos 
espaços aéreos. 
 Disseminação por conexões interalveolares 
resulta em distribuição não segmentar e 
condensação homogênea. 
 Comumente ocorrem broncogramas aéreos. 
 Cavitação rara. 
Consolidação no lobo 
superior direito com 
broncogramas 
aéreos. 
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Legionella pneumophila 
 Encontrada em sistemas de ar condicionado e 
sistemas umidificadores. 
Opacificação dos espaços aéreos, periférica e 
sublobar. Em alguns pacientes, aparece como 
pneumonia redonda (round). 
 Evolui para acometimento lobar ou 
multilobar. 
No auge, o envolvimento do parênquima é 
bilateral. 
 Cavitações ocorrem se o indivíduo for 
imunocomprometido. Hemitórax direito consolidado e comprometimento basal esquerdo. 
PA de homem de 35 anos HIV positivo demonstrando uma opacificação do lobo 
médio direito com áreas de cavitação. Pneumonia por Legionella confirmada 
por broncoscopia. 
Mycobacterium tuberculosis 
 Bacilo anaeróbio. 
 Aumento na incidência devido aumento da 
resistência à antibióticos. 
 Afeta pulmões, mas pode disseminar-se por 
vasos linfáticos e sanguíneos para outros 
órgãos. 
 Possui três subtipos: 
 Primária 
 Pós-primária ou reativação 
 Miliar 
O tuberculoma representa uma massa focal 
com atividade infecciosa incerta. 
Primária 
 Pode ser ativa ou inativa. 
 Cicatrizes e calcificações (intrapulmonares ou 
linfonodos) sugerem inatividade. 
 Consolidação, pequenos nódulos focais, 
linfadenopatia e efusões sugerem infecção ativa. 
Pós-Primária 
 Pode ser ativa ou inativa. 
 Cicatrização focal ou cavitação distorcendo o 
parênquima. Usualmente em lobos superiores. 
 Adenopatia e efusões são menos comuns. 
Miliar 
• Múltiplos nódulos pequenos de distribuição aleatória e 
bilateral. 
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Diagnóstico Diferencial 
Outras infecções 
 Linfoma 
Metástases miliares podem simular TB miliar 
TB primária. Adenopatia 
paratraqueal direita e hilar 
esquerda. 
TB pós-primária. Estrias 
parenquimatosas lineares estendendo-
se através de ambos os ápices, com 
retração de ambos os hilos associada. 
Esses achados são fibrose dos lobos 
superiores. 
TB miliar. 
Múltilpos 
nódulos 
pequenos 
(miliares) 
através de 
ambos os 
pulmões. 
Pneumonia Virótica 
 Vírus são a maior causa de infecção das vias 
áreas e trato respiratório superior, apesarda 
pneumonia ser relativamente incomum. 
O diagnóstico é em geral, de exclusão. 
 Achados radiológicos são inespecíficos e 
usualmente demonstram padrão de 
broncopneumonia ou intersticial. 
 Resolução é, em geral, completa, mas podem 
permanecer sequelas perceptíveis, como 
bronquiecstasia, broncolitis obliterans e 
fibrose intersticial. 
Influenza 
 Em adultos, a principal causa de pneumonia viral é a 
influenza. 
 Na maioria dos pacientes confina-se ao trato respiratório 
superior, mas em idosos, pessoas com doença 
cardiopulmonar ou imunocomprometidos e gestantes, pode 
haver desenvolvimento de uma pneumonia hemorrágica 
severa. 
 Em adultos com pneumonia por influenza, há geralmente, 
opacificação bilateral nos lobos inferiores. 
 Em crianças, o padrão retículonodular é mais comumente 
visto. 
 Superinfecção com Streptococcus ou Staphylococcus 
Bacterial contribui para prognóstico fulminante que pode 
resultar em óbito. 
 Desenvolvimento de consolidação lobar, efusão pleural ou 
cavitação sugerem superinfecção bacteriana. 
Mulher de 25 anos com Influenza A H1N1. TCAR obtida seis dias após o início dos 
sintomas, demonstrando consolidação predominantemente envolvendo as regiões 
(A) média e (B) inferior dos pulmões. 
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Mulher de 25 anos com Influenza A H1N1. TCAR obtida seis dias após o início dos 
sintomas, demonstrando consolidação predominantemente envolvendo as regiões 
(A) média e (B) inferior dos pulmões. 
Mesmo paciente, em corte coranal há melhor demonstração das lesões. Verifica-
se efusão bilateral. 
Pneumonia por Varicella 
 Usualmente presente em adultos. 
 Infecção torácica severa que pode requerer hospitalização. 
 
 
 Achados radiológicos: 
 Fase aguda – consolidação difusa, geralmente coalescente 
nas bases e hilos. Nódulos pulmonares estão presentes em 
30% dos casos. 
 Pós infecção – discretas calcificações granulomatosas 
pequenas através dos pulmões. 
 
 Diagóstico Diferencial: 
 Fase aguda – pneumonias bacterianas e fúngicas. 
 Pós-infecção – raramente podem mimetizar TB ou 
metástases calcificadas. 
Pós-infecção por Varicella. 
Múltiplas calcificações nodulares 
através de ambos os pulmões. 
Pneumonia fúngica 
 Infecções fúngicas estão aumentando sua frequência 
devido aumento na incidência de doenças causadas por 
fungos patogênicos em hospedeiros saudáveis e infecções 
oportunísticas em imunocomprometidos. 
 Podem causar infecções pulmonares por diversos 
mecanismos. 
 Alguns, como Histoplasma capsulatum, Coccidioides 
immitis, e Blastomyces dermatitidis, são patógenos 
primários e infectam hospedeiros normais. 
 Aspergillus, Candida, e Cryptococcus são oportunistas em 
imunocomprometidos. 
 Em abos os casos, o fungo causa reação granulomatosa 
necrozante. 
 P. ex.: Mucormycosis pulmonar (oportunista) – achados 
inespecíficos, pode aparecer como NPS, consolidação 
lobular, lesão cavitária ou disseminado. Em CT, pode 
demonstrar opacidade em vidro fosco. 
Lobectomia do lobo superior direito permitiu estabelecer mucormycosis como 
diagnóstico final. 
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Abcessos pulmonares 
 Consolidações infecciosas cavitantes. 
 Bacterianos (S. aureus, Klebsiella, Proteus, 
Pseudomonas, M. tuberculosis e anaeróbios) 
ou fungos, mais comumente. 
 Essencialmente esféricos com uma área de 
consolidação com mais de 2 cm de diâmetro, 
mas podem medir até 12 cm. Geralmente há 
nível hidroaéreo. Suas dimensões são, 
caracteristicamente, iguais em projeções 
frontal e lateral. 
Diagnóstico Diferencial 
 Fístula broncopleural – comunicação direta 
com árvore bronquial. Absorção de contraste 
em TC divide as camadas da pleura. 
 Empiema – absorção de contraste divide as 
camadas pleurais, formando margens obtusas 
com os pulmões em TC. 
Neoplasias pulmonares primárias ou 
secundárias – falha de resposta à antibióticos 
deve alertar o clínico. 
 TB (em geral, reativação) – suspeitar demora 
de resposta ao tratamento. Outros achados 
em TC podem suportar reativação de TB. 
Abcessos pulmonares – Abcessos cavitantes no lobo superior esquerdo. 
Abcesso no lobo superior esquerdo. 
Granulomas calcificados 
Nódulos solitários ou múltiplos através dos 
pulmões. 
 Causas pós-infecciosas – TB, Varicella. 
Não infecciosa – inalação de produtos 
químicos orgânicos ou inorgânicos. 
 
 Achados: 
Nódulos calcificados com margens agudas. 
Podem ser solitários ou múltiplos (localizados 
ou de distribuição aleatória). 
Não há crescimento com o passar do tempo. 
 
Diagnóstico Diferencial 
Metástases pulmonares calcificadas (p. ex.: 
mamas, osteossarcoma, ovariano, testicular 
e tumores mucinosos). Podem ser múltiplos 
ou solitários. Eles crescem com o passar do 
tempo, então, é fundamental comparar com 
imagens anteriores. Se necessário, refaça o 
exame em intervalos de tempo. 
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Múltiplos nódulos 
calcificados através 
de ambos os pulmões. 
Consolidações pulmonares - 
Resumo 
 Infecciosa: 
 Adquirido na comunidade - Streptococcus (>60%), 
Haemophilus, Mycoplasma, Legionella and Chlamydia. 
 Infecções hospitalares – aumento nas infecções por 
Gram-negativas. 
 Pneumonia deve sempre ser considerada em idosos e 
imunocomprometidos. 
 A prevalência de TB está aumentando. Suspeitar dela. 
 Não-infecciosa (diagnósticos diferenciais): 
 Carcinoma broncoalveolar 
 Linfoma 
 Condições inflamatórias (granulomatose de Wegener) 
 Insuficiência cardíaca 
 A repetição do exame pode confirmar resolução em 
caso de infecção. 
Consolidação do lobo superior direito. Opacificação densa na zona superior 
direita contendo broncogramas aéreos. 
Consolidação do 
lobo médio direito 
confinada pela 
fissura horizontal e 
apaga a borda 
cardíaca direita. 
A opacidade encontra-
se entre as fissuras 
oblíqua e horizontal, 
perceptível na projeção 
lateral. 
Consolidação do lobo 
inferior direito 
apagando o 
hemidiafragma 
direito. 
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Localização posterior à fissura 
oblíqua – posição do LID. 
Consolidação do 
lobo superior 
esquerdo. A densa 
opacificação está 
em quase todo o 
hemitórax 
esquerdo, mas o 
hemidiafragma 
ainda é visível. 
Consolidação do lobo superior 
esquerdo – localização anterior à 
fissura oblíqua. 
Consolidação lingular – apagamento irregular da borda cardíaca esquerda. 
CARCINOMAS E 
METÁSTASES 
Nódulos e massas solitárias, metástases 
Carcinoma 
O câncer pulmonar primário representam 
uma das principais causas de mortes em 
homens e mulheres. 
 Intimamente relacionado ao hábito de fumar 
e exposição à agentes químicos 
 Três subtipos principais: 
 Células pequenas (mais agressivo) (SCLC). 
 Não-células pequenas (escamoso, células grandes 
e adenocarcinoma) (NSCLC). 
 Carcinoma de células brocoalveolares (BAC). 
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 Aparece como massa periférica solitária. Central em 
40 % dos casos. A massa pode ser regular ou irregular 
na periferia e pode cavitar. Nódulos satélites podem 
estar presentes. Pode haver lifadenopatia hilar, 
paratraqueal e/ou mediastinal. 
 Expansão direta pode resultar em destruição de 
costelas e extensão extratorácica. Podem haver 
metástases em costelas distantes. 
 Pode ocorrer consolidação irregular que não responde 
a antibióticos; efusão pleural, broncoceles e colápso 
pulmonar (parcial ou completo – lobar / segmentar). 
 Em TC, realiza-se caracterização e estadiamento da 
lesão (tamanho e localização do tumor, por exemplo). 
Nódulo Pulmonar Solitário 
 O achado de um NPS ocorre em 1:500 radiografias de 
tórax. Cerca de 150.000nódulos são identificados a 
cada ano. Destes nódulos, 90% são achados 
radiológicos incidentais. 
 Embora a maioria dos NPS seja benigna, a 
malignidade primaria pode ser encontrada em ate 
35% dos casos (10% a 70%) e metástases solitárias em 
23%. Aproximadamente 50% dos pacientes com NPS 
detectados na radiografia de tórax, tem na verdade 
múltiplos nódulos quando submetidos a tomografia 
computadorizada (TC) de tórax. 
 A avaliação de um NPS e um problema diagnostico 
comum, que tem se tornado mais prevalente com o 
crescente uso da TC de tórax. Além disso, o numero 
de achados de NPS tem sido expressivo com o 
aumento do rastreamento de neoplasia de pulmão 
nos últimos anos. 
Nódulo pulmonar solitário 
 Achados em Radiografia: benignidade do 
processo é sugerida por tamanho reduzido, 
morfologia regular ou arredondada, contorno 
liso e finos, presença de lesões satélite, 
tempo de duplicação muito rápido ou muito 
lento e ausência de cavitação. 
 Calcificação densa ou central e ausência de 
crescimento, em fins práticos, determinam a 
lesão como benigna. 
Margens 
 Tipo 1: lisas, 20% malignos 
 Tipo 2: lobuladas, 33% malignos 
 Tipo 3: irregulares, 83% malignos 
 Tipo 4: espiculados (sinal da coroa radiada), 
93% malignos 
 
Tamanho 
A probabilidade de nódulos solitários tornarem-
se malignos e estimada em 
 0,52% para nódulos com menos de 1 cm de 
diâmetro 
 0,74% para nódulos com 1,1 a 2 cm de 
diâmetro 
 3,7% para nódulos com 2,1 a 3 cm de 
diâmetro. 
Geralmente, quanto menor o nódulo, maior e a 
probabilidade de que ele seja benigno: 80% dos 
nódulos benignos são menores de 2 cm de 
diâmetro. 
 
Taxa de duplicação 
Um NPS que dobra de volume em menos de 
um mês ou em mais de 18 meses é 
usualmente benigno. 
Usualmente considera-se que um NPS que 
não cresce há 2 anos é benigno e não precisa 
ser ressecado, com raras exceções. 
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18 
Gordura 
 A identificação de gordura dentro de um NPS 
com bordas lisas ou lobuladas e indicativa de 
benignidade. 
 
 Esse achado e bastante característico dos 
hamartomas, sendo que ate 50% deles 
contem gordura na TC de tórax. 
 
Cavitação 
 Embora a cavitação possa ocorrer em NPS 
malignos, particularmente no carcinoma 
epidermóide, lesões inflamatórias como 
abscessos, infecções granulomatosas, 
granulomatose de Wegener e infartos 
pulmonares são mais comumente associados 
com cavitação. 
 
Calcificação 
 Densa central, laminada ou difusa excluem 
malignidade, virtualmente. 
Obs.: carcinoma broncogênico (carcinoma 
cicatricial) pode incorporar um granuloma 
calcificado adjacente, formando uma massa 
com calcificação, usualmente, excêntrica. 
Também podem calcificar-se, mas quando 
ocorre, resulta em um padrão pontilhado, 
não detectado em radiografia convencional, 
geralmente. 
Padrões de calcificação 
benignos (A) e malignos 
(B). 
Padrões malignos podem 
ser visualizados tanto 
em processos malignos 
quanto benignos. 
Broncograma aéreo 
 Broncogramas aéreos são mais observados nos 
carcinomas pulmonares do que nos nódulos 
benignos. As vias aéreas pérvias mostram-se 
frequentemente tortuosas e ectasiadas. Na TC, 
apresentam-se sob a forma de coleções focais de 
ar, em geral com 5mm ou menos de diâmetro. 
 Esses achados são geralmente denominados 
pseudocitações ou transparências 
pseudobolhosas. São altamente sugestivas de 
carcinoma bronquíolo-alveolar (em ate 60% dos 
casos). Entretanto, linfoma, pneumonia 
organizante, infartos pulmonares e sarcoidose 
podem produzir aparencia semelhante. 
Absorção de contraste 
 Tumores malignos são relativamente 
hipervasculares comparados com lesões 
benignas. 
 Lesões inflamatórias também podem 
apresentar realce apos o uso de contraste. 
Os raros casos de falso-negativos são 
causados por necrose central ou neoplasia 
maligna, produtora de mucina, como o 
carcinoma bronquíolo-alveolar. 
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Radiografia em um paciente com NPS no lobo superior direito mostra 
calcificação excêntrica (seta). A massa não possui contorno definido e é 
espiculada, sugerindo malignidade. 
CT, nesse nível, demonstra o nódulo e seu foco de calcificação. Na cirurgia, 
percebeu-se que era um granuloma envolvido pelo carcinoma. 
Diagnóstico diferencial (nódulos 
pulmonares solitários) 
Neoplasias – linfoma, carcinoide, hamartoma 
e metástase solitária. 
 Inflamatório 
 Infeccioso – granuloma, pneumonia ou 
abcesso. 
Não-infeccioso – artrite reumatóide, 
sarcoide, Wegener 
 Congênito – malformação arteriovenosa, 
sequestro pulmonar 
Outros – infarto pulmonar, atelectasia 
redonda 
Carcinoma com 
destruição de 
costelas. 
Opacificação no 
lobo superior 
esquerdo com 
destruição das 
segunda e 
terceira 
costelas, 
anteriormente. 
Carcinoma hilar 
esquerdo 
Massa hilar esquerda 
resulta em colapso do 
lobo superior 
esquerdo. 
 Tumor Pulmonar 
Primário 
 Há uma massa 
mal definida e 
espiculada no 
lobo superior 
direito. 
 Há ocorrência de 
massas 
mediastinais 
(cabeça de seta). 
 A combinação de 
massas 
pulmonares e 
mediastinais 
sugerem avanço 
do câncer pelos 
linfonodos. 
Linfoma 
 Representa um grupo específico de neoplasias 
que proliferam pelo sistema linfático. 
 Massa mediastinal ou hilar com linfadenopatia. 
Pode ser extensiva. Raramente linfomas 
pulmonares primários podem estar presentes. 
Nesses casos, pode ser manifestado como 
opacificação difusa dos espaços aéreos ou 
ocasionalmente como doença nodular 
parenquimatosa. 
 Diagnóstico diferencial: sarcoide, TB, massas 
mediastinais anteriores (Timoma, teratoma, timo 
e tireoide) 
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r.
 
Adenopatia hilar 
bilateral. 
Metástases 
 Lesões solitárias ou múltiplas, com morfologia 
arredondada. 
 Poden ser calcificadas (osteosarcoma, mamas, 
tireoide e adenocarcinoma mucoso) 
 Podem ser pequenas (tireoide, mamas, próstata) 
 Cavitantes (células escamosas, cólon, melanoma, 
carcinoma) 
 Hemorrágicas (melanoma, tireoide) 
 Endobronquicos (pulmão, linfoma, mamas, renal, 
carcinoma coloretal) 
 Opacificação dos espaços aéreos (adenocarcinoma 
das mamas, ovário e trato gastrointestinal)  células 
mucinosas 
 Linhas septais, nodularidade fissural irregular – 
linfagite(mamas, cólon, pâncreas e estômago) 
Diagnóstico Diferencial 
 Neoplasias benignas (hamartoma ou 
adenoma) 
 Doenças granulomatosas (artrite reumatóide 
ou Wegener) 
 Embolia séptica 
 Pneumonia organizante criptogênica 
Malformação pulmonar arteriovenosa 
 Infecção multifocal 
 Biópsia pode ser necessária 
 Nódulos 
pulmonares 
Metástase 
Pulmonar. 
 
„Cannon ball‟ 
metastases. 
Metástases múltiplas 
no parênquima 
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21 
Metástases miliares 
Carcinomatose linfangitis – 
mastectomia direita pregressa e 
sombra reticular extensiva no LID. 
Tumor de Pancoast 
 Tumor pulmonar primário nos ápices 
pulmonares 
Na maioria das vezes, carcinoma de células 
escamosas 
 CXR: espessamento/massa apical unilateral. 
A massa pode cavitar. Alargamento hilar 
secundário à linfadenopatia. Pode haver 
destruição óssea e lesão de tecidos moles 
extratorácicos. 
 Diagnóstico diferencial: TB, infecção fúngica, 
granulomatose de Wegener 
Tumor de Pancoast : tumor maldefinido no ápice esquerdo (setas) 
MRI sagital em T1 
em fase pós-
contraste: 
demonstraabsorção de 
contraste pelo 
tumor, erodindo 
através da 
parede torácica 
posterior (setas). 
Massa pleural 
 Benigno – fibroma pleural, espessamento pleural 
ou atelectasia redonda 
 Maligno – mesotelioma, metástases 
 A maioria das metástases pleurais são de lesões 
pulmonares ou de mamas, mas outros tumores, 
como linfoma ou adenocarcinoma ovariano 
podem metastisar e ficarem adjacentes à pleura, 
dando aparência de massa. 
 Um empiema loculado pode parecer massa em 
imagem de rotina. 
 Tumores pulmonares primários ou secundários 
podem causar aparência de massa pleural. 
Achados 
Massa de tecidos moles periférica com 
margens mediais agudas e margens laterais 
indistintas. 
 Podem ser múltiplas ou solitárias. 
 Extensão extratorácica, destruição de 
costelas e linfadenopatia sugerem 
malignidade. 
 Fibromas pleurais podem ser grandes, de até 
20 cm em diâmetro. São pedunculados e 
podem mudar de posição com a postura. 
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Fibroma pleural. Massa na periferia da zona média esquerda. Possui 
uma borda medial aguda e uma borda lateral mal-definida, indicando 
uma possível origem pleural. 
Mesotelioma 
 Possui formas benigna e maligna. 
 Tumor maligno mais comum da pleura. 
Múltiplas massas tumorais envolvendo 
predominantemente a pleura parietal, 
confinando o pulmão com um folheto espesso 
parecendo tumor. 
 Forte associação com exposição à asbestos. 
Também associa-se com inflamação crônica e 
irradiação. 
 Disseminação hematogênica ou via linfática, 
para linfonodos, pulmões e fígado. 
Achados 
 Extensivas massas pleurais lobuladas 
frequentemente extendendo-se sobre a 
superfície mediastinal pleural. 
 Perda de volume no pulmão. 
 Assoacia-se à efusão pleural. 
 Calcificações pleurais (25%). 
 Extensão através de fissuras interlobulares e 
destruição de costelas (20%). 
Diagnóstico Diferencial 
 Fibrose pleural pós-infecciosa 
 Pós-empiema 
 Doença pleural metastática 
Mesotelioma. Massas 
pleurais lobuladas 
na zona superior 
esquerda. 
Nesse caso, há massas 
lobuladas mais extensivas, 
confinando o pulmão direito. 
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Timo – Timoma maligno 
 Neoplasia mais comum do mediastino anterior. 
 Neoplasia linfoepitelial de origem benigna ou 
maligna (30%) 
 Apresentação usualmente em meia-idade. 
 Forte associação com miastenia gravis (35%) 
 Doença maligna pode disseminar para mediastino 
e pleura, invadindo estruturas mediastinas e 
intratorácicas. 
 
 Achados: 
 Massa mediastinal anterosuperior redonda/ovoide. 
 Alargamento do mediastino 
 Calcificação pode estar presente 
 Metástases pleurais podem estar presentes 
Diagnóstico diferencial 
 Massas mediastinais anteriores 
 Linfonodos 
 Teratoma 
 Tireoide 
 Carcinoma tímico. 
Timoma maligno 
Grande massa no 
mediastino superior 
esquerdo com 
múltiplas massas 
pleurais no lado 
direito, confinando o 
hemitórax. 
Timoma 
maligno. 
Densidade de 
tecidos moles 
superior à 
massa 
mediastinal. 
As estrias para 
traqueais e 
vasos hilares 
são visíveis 
indicando 
possível 
localização da 
massa no 
mediastino 
anterior. 
OUTRAS ANORMALIDADES 
RECORRENTES 
Efusão pleura, pneumotórax, atelectasia, edema 
pulmonar e enfisema 
Efusão Pleural ou derrame pleural 
 Acúmulo de fluido no espaço pleural. 
 Transudatos (geralmente por aumento da presão 
hidrostática ou decréscimo da oncótica) 
 Exsudatos (aumento da permeabilidade de capilares 
anormais) 
 Geralmente são visíveis quando possuem mais de 300 
ml. 
 Pode haver atenuação dos ângulos costofrênicos. 
 Consiste em uma opacidade extendendo-se à partir 
da base com forma de menisco na superfície superior. 
 Pode ser grande, extendendo-se além do ápice e 
causando deslocamento do mediastino para 
contralateral à efusão. 
 Filme em decúbito lateral com raios horizontais pode 
permitir identificação de pequenos derrames. 
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24 
Diagnóstico Diferencial 
 Consolidação pulmonar colapsada 
Massa pleural (p. ex. fibroma) 
Derrame pleural direito. Pode ser 
percebida a superfície em forma de 
menisco. 
 
Derrame loculado. 
Efusão pleural 
lamelar. Um 
menisco de fluido 
é visto na parede 
lateral direita. 
Efusões pleurais confinadas. Duas massas 
bem marginadas nas zonas média e inferior, 
confinadas na fissura horizontal e oblíqua 
respectivamente. 
Efusão pleural direita – o fluido 
pleural usualmente causa um 
aumento de densidade no hemitórax 
afetado. 
Efusão pleural subpulmonar – 
causa elevação aparente do 
hemidiafragma direito, com o 
domo deslocado lateralmente e 
um ângulo costofrênico direito 
agudo. 
Pneumotórax 
 Acúmulo de ar dentro da cavidade pleural. 
 Comumente é uma complicação de trauma torácico. 
 Três tipos: 
 Simples – sem comunicação com atmosfera ou 
mediastino. Sem deslocamento da linha média. Bordas 
da pleura visceral são visíveis. Perda de volume no lado 
afetado (hemidiafragma elevado). 
 Comunicante – defeitos na parede torácica estão 
presentes. 
 Tensão – acúmulo progressivo de ar sob pressão dentro 
da cavidade pleural; leva à deslocamento do mediastino 
com compressão do pulmão contralateral e grandes 
vasos. Assim, está associado com deslocamento do 
mediastino para o lado contralateral. Procurar por 
aumento de lucência no recesso costofrênico (sinal do 
sulco profundo). 
 
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25 
Pleura visceral 
Pneumotórax simples. 
A borda pulmonar direita é 
fracamente visível em filme 
inspiratório. Em expiração, o 
pneumotórax tornar-se claramente 
evidente. 
Pneumotórax de tensão 
Caso 01 - Grande pneumotórax do lado esquerdo com deslocamento 
contralateral do mediastino. 
Caso 02 – Barotrauma associado com ventilação resulta em acúmulo de ar 
dentro do espaço pleural com egresso limitado de ar. Como resultado, há 
deslocamento mediastina contralateral. Há sinal do sulco profundo 
associado. 
Atelectasia 
 Colapso pulmonar ou atelectasia pode afetar o 
pulmão inteiro, lobos ou segmento. Podem estar 
associados à malignidade oculta. 
 Causas obstrutivas: 
 Tumor no interior de brônquio ou na parede bronquial 
 Corpo estranho 
 Placa de muco 
 Inflamatório 
 Ruptura bronquial 
 Causas não obstrutivas 
 Efusão pleural 
 Fibrose pulmonar 
Achados 
 Significativamente em adultos, colapso do lobo superior é quase 
sempre associado com malignidade pulmonar primária (>95%). 
 LSE – opacificação através do hemitórax esquerdo com 
obscurecimento da borda cardíaca esquerda. Margem esquerda 
do arco aórtico é visível (sinal de Luftsichel). 
 LIE – redução do volume pulmonar. Hilo esquerdo reduzido. 
Densidade triangular atrás do coração com obscurecimento do 
aspecto medial do hemidiafragma. 
 LSD – redução do volume pulmonar. Elevação do hilo direito. 
Densidade triangular com ápice no mediastino direito. Uma lesão 
em massa pode estar presente (S de Golden) 
 LMD – obscurecimento da borda cardíaca direita. 
 LID – redução do volume pulmonar. Densidade triangular na base 
direita obscurecendo o aspecto medial do hemidiafragma direito. 
 Colapso total – opacificação obscurece o hemitórax com 
deslocamento ipsilateral do mediastino. 
RUL collapse – PA. 
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26 
RUL collapse – Lat. RML collapse – PA. 
RML collapse – Lat. 
LUL collapse – PA. 
LUL collapse – Lat. LLL collapse – PA. 
26/02/2016 
27 
RLL collapse – PA. 
Colápso pulmonar total secundário à carcinoma 
bronquial obstrutivo. 
Colápso total secundárioà inserção incorreta de 
tubo endotraqueal. 
Edema pulmonar 
 Aumento do nível de fluido nos pulmões 
por extravasamento de capilares; 
 A principal causa é a insuficiência 
cardíaca congestiva. 
 Caracteriza-se pelas linhas de Kerley, 
acúmulo de líquido nas fissuras, efusão 
pleural bilateral ou geralmente à direita e 
espessamento peribrônquico („sinal de 
donut‟). 
 
 Linhas A de Kerley: opacidades lineares que estendem-
se da periferia aos hilos; são causados por distensão 
dos canais anastomóticos entre linfáticos periféricos e 
centrais. 
 Linhas B de Kerley: linhas horizontais curtas, situam-se 
perpendicularmente à superfície pleural na base 
pulmonar; elas representam edema do septo 
interlobular. 
 Linhas C de Kerley são opacidades reticulares na base 
do pulmão, representando linhas B de Kerley na 
superfície. 
 Esses sinais radiológicos sugerem edema pulmonar 
cardiogênico. 
Linhas de Kerley 
Edema 
pulmonar 
cardiogênico 
 Kerley‟s A 
lines 
(arrows) 
 
Kerley‟s B 
lines (white 
arrowheads) 
 
Kerley‟s C 
lines (black 
arrowheads) 
26/02/2016 
28 
Enfisema 
 Alargamento anormal e permanente dos 
espaços aéreos distais aos bronquíolos 
terminais, acompanhado pela destruição da 
parede alveolar. 
 Subtipos morfológicos (principais) 
 Centrilobular – mais comum 
 Panlobular 
 Paraseptal 
 Centri-lobular: principalmente nas zonas 
superiores, afetando bronquíolos respiratórios 
proximais. Fortemente associado ao tabagismo. 
 Pan-lobular: afeta totalmente zonas 
secundárias dos lóbulos pulmonares e é mais 
comum em zonas inferiores, áreas que 
respondem por grande parte do fluxo 
sanguíneo. 
 Para-septal: afeta partes secundárias dos 
lóbulos pulmonares, usualmente adjacente à 
superfícies pleurais (inclusive fissuras pleurais). 
Associa-se ao tabagismo e pode formar bolhas 
subpleurais que podem levar a um pneumotórax 
espontâneo. 
Hiperinsuflação 
 Rebaixamento de hemidiafragmas 
 Aumento irregular da lucência pulmonar 
 Aumento de espaços retroesternais 
 Aumento do diâmetro anteroposterior do tórax 
 Costelas muito espaçadas 
 Arqueamento do esterno 
 Tendeamento do diafragma 
Aterações vasculares 
 Escassez de vasos sanguíneos, e geralmente distorção 
vascular 
 Hipertensão arterial pulmonar 
 Redução da vasculatura periférica 
 Aumento do calibre de artérias centrais 
 Alargamento do ventrículo direito 
Mulher de 62 anos com enfisema, mostrando hiperinsuflação com 
hiperlucência, atenuação da vasculatura do lobo superior, abaulamento 
dos diafragmas e aumento no espaço retroesterna, refletindo enfisema 
severo. 
Referências 
 BRANT, William E.; HELMS, Clyde A. (Ed.). Fundamentals of 
diagnostic radiology. Lippincott Williams & Wilkins, 2012. 
 COLLINS, Jannette; STERN, Eric J. (Ed.). Chest radiology: the 
essentials. Lippincott Williams & Wilkins, 2008. 
 DRAKE, Richard; VOGL, A. Wayne; MITCHELL, Adam WM. Gray's 
anatomy for students. Elsevier Health Sciences, 2009. 
 JUHL, John H.; CRUMMY, Andew B.; KUHLMAN, Janet E. 
Interpretação radiológica. Interpretação radiológica, 2000. 
 PLANNER, Andrew; UTHAPPA, Mangerira C.; MISRA, Rakesh R. A–Z 
of Chest Radiology. Cambridge University Press, 2007. 
 STANDRING, Susan. Gray‟s anatomy. The anatomical basis of 
clinical practice, v. 3, 2008. 
 WEBB, Wayne Richard; BRANT, William E.; MAJOR, Nancy M. 
Fundamentals of body CT. Elsevier Health Sciences, 2006. 
 WEBB, W. Richard; HIGGINS, Charles B. Thoracic imaging: 
pulmonary and cardiovascular radiology. Lippincott Williams & 
Wilkins, 2010.