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26/02/2016 1 Radiologia Torácica Educação Continuada em Radiologia ASPECTOS TÉCNICOS P a d rõ e s R a d io ló g ic o s B á si c o s As cinco densidades em ordem de aumento de densidade: Ar, gordura, Líquido, Osso, Metal. Exposição e Qualidade Radiografia de tórax hiperpenetrada (A) e com pouca penetração (B) A superexposição aos raios-x produz uma imagem mais penetrada que favorece a visualização da coluna dorsal, estruturas do mediastino, área retro cardíaca e tubos naso-gástricos ou endotraqueais, contudo, pequenos nódulos ou estruturas vasculares pulmonares não são visualizados. Quando há uma subexposição aos raios-x a imagem torna-se mais clara e dificulta a interpretação. A vascularização pulmonar fica mais proeminente e pode induzir a uma percepção de infiltrados generalizados quando em realidade não estão presentes. Além disso, os detalhes no mediastino, no espaço retrocardíaco ou na coluna dorsal ficam prejudicados. 26/02/2016 2 Incidências Básicas O contorno cardiomediastínico encontra-se aumentado no filme em AP. No filme em PA do mesmo paciente, o mediastino está em seu tamanho normal. (PA) é adquirida quando o feixe de raios-x entra pelo dorso e sai pela região anterior impressionando o filme radiográfico. (AP) é adquirida quando o paciente está deitado sobre o filme radiográfico e o feixe de raios-x entra pela região anterior do tórax. Na projeção AP a sombra cardíaca apresenta um aumento em relação à projeção PA devido à difusão do feixe de raios-x. Radiografia ápico-lordótica O feixe de raios X entra anteriormente e as costas estão em contato com o filme. O paciente assume uma posição em hiperlordose, retirando as clavículas dos campos. Esta incidência tem grande valor para a avaliação dos ápices pulmonares, lobo médio e língula. Radiografia de tórax em decúbito lateral com raios horizontais Diferenciação entre derrame e espessamento pleural. Quatificação do volume de líquido e determinação da presença de loculação. O paciente é colocado em decúbito lateral, deitado sobre o hemitórax a ser examinado e o feixe entra em sentido horizontal. Decúbito lateral com raios horizontais Rotação 26/02/2016 3 Alinhamento: as bordas mediais das clavículas devem estar equidistantes do centro da coluna. Além disto, as escápulas devem estar fora do campo. Esse paciente está rotacionado para a esquerda. Observe que o processo espinhoso está mais próximo da clavícula direita do que a esquerda e o pulmão esquerdo parece estar mais „escuro‟ do que o direito. A rotação produz um efeito de aumento aparente do lado contralateral à rotação. Inspiração Se seis costelas anteriores ou dez posteriores completas são visíveis, o esforço inspiratório foi adequado. Assim, menos de seis anteriores implica em pouca inspiração, e mais que seis implica em pulmões hiperexpandidos. Inspiração correta: em apnéia inspiratória máxima. Para sabermos se o exame está bem inspirado, devemos ter de 9 a 11 costelas posteriores projetando-se sobre os campos pulmonares. Pouca inspiração: somente quatro costelas são vistas por completo. Isso resulta em achados falsos: cardiomegalia, uma massa no arco aórtico e opacificação nas zonas inferiores. O mesmo paciente inspirando adequadamente. Em casos de pouca inspiração ou expiração são encontrados: Cardiomegalia aparente; Anormalidades hilares aparentes; Anormalidades do contorno mediastínico; O parênquima pulmonar possui tendência de parecer com densidade aumentada ou seja, um pulmão „mais branco‟. 26/02/2016 4 ASPECTOS ANATÔMICOS Sistematização da interpretação da radiografia simples do tórax 1. Partes moles: avaliação das mamas, região cervical, supra-escapular, tecido subcutâneo, abdome superior 2. Ossos: coluna, clavículas, costelas, ombros, esterno 3. Coração: morfologia e dimensões 4. Aorta e artérias pulmonares: verificação de anomalias congênitas e aneurismas 5. Mediastino: alargamentos, pneumomediastino, massas 6. Hilos: estudo comparativo da morfologia e dimensões 7. Parênquima pulmonar: nódulos, massas, consolidações, cavidades 8. Pleura: espessamentos, pneumotórax, derrame pleural 9. Diafragma: altura, morfologia, estudo comparativo 10. Seios costofrênicos: verificar se estão livres; em casos duvidosos realizar decúbito lateral. A rc o s c o st a is C o m p a rtim e n to s M e d ia stin a is Lado Direito: • SVC • RA Aspecto Anterior: • RV Ápice cardíaco: • LV Lado esquerdo: • LV • Apêndice atrial esquerdo • Tronco pulmonar • Arco aórtico 26/02/2016 5 Hilos e traqueia Ambos os hilos devem ser côncavos, como resultado da veia pulmonar superior cruzar a artéria pulmonar do lobo inferior. O ponto de intersecção é denominado ponto hilar (HP). Ambos hilos devem possuir densidade similar. O hilo esquerdo é geralmente 1 cm superior ao direito. Traquéia Localizada à direita da linha média, mas pode ser deslocada patologicamente. A parede direita deve ser claramente vista como a chamada linha paratraqueal (setas - visível em virtude do sinal da silhueta – ar dentro do lúmen traqueal e ápice pulmonar adjacente destacam a densidade de tecido mole da parede). Linhas cardíacas Linhas cardíacas D ia fr a g m a : â n g u lo , a b a u la m e n to e p o si ç õ e s “ Á re a s o c u lta s” 26/02/2016 6 Projeção lateral Radiografia de tórax em perfil D ia fr a g m a EXAMES DE IMAGEM DO TÓRAX Indicações Indicações da Radiografia de Tórax 1) Avaliação do tórax pós-trauma; 2) Avaliação de tosse persistente produtiva ou não produtiva; 3) Avaliação de dor torácica; 4) Suspeita de infecção pulmonar; 5) Avaliação de doenças metastáticas; 6) Diagnóstico e estadiamento de câncer de pulmão; 7) Diagnóstico e acompanhamento de insuficiência cardíaca congestiva; 8) Avaliação pré-operatória de rotina; 9) Monitoramento de rotina de pacientes de UTI; 10) Avaliação do coração e grandes vasos. Nível de conforto do paciente O exame não causa dores ou desconforto. Contraindicações Não usar raios X em gestantes, salvo casos absolutamente necessários, devido exposição do feto à radiação. Limitações 1. Estruturas mediastínicas são mal avaliadas devido a falta de possibilidade de diferenciar tecidos moles adjacentes; 2. Nódulos pulmonares pequenos podem ser ocultados por costelas e coração. 26/02/2016 7 TC - Indicações 1) Acompanhamento adicional de anormalidades vistas em radiografia; 2) Avaliação dos pulmões, coração e mediastino pós-trauma; 3) Avaliação de pneumonia recorrente ou persistente; 4) Diagnóstico, estagiamento e acompanhamento de neoplasia ou metástases no tórax; 5) Avaliação das vias aéreas ou interstício pulmonar devido doenças; 6) Suspeita de anormalidade pleural; 7) Suspeita de anormalidade na parede torácica; 8) Tosse crônica e dispnéia; 9) Orientação para biópsia ou toracocentese. Nível de comforto do paciente Punção venosa é necessária para aplicação de contraste; Nos demais casos, não é invasivo ou doloroso. A injeção de contraste intravenoso pode causarsensações de calor, gosto metálico na boca, náuseas, vômitos e em raras ocasiões, gerar reações adversas significativas. Limitações Pacientes que não cooperam ou jovens sem anestesia podem movimentar-se, degradando a qualidade da imagem. Objetos metálicos e de alta densidade (maior que o bário) podem causar artefatos que limitam a visualização de estruturas adjacentes. Contraindicações 1) Evitar em gestantes, exceto em casos de necessidade absoluta; Casos de contraindicação de constrastes 1) Pacientes com alergia a materiais iodados e contraste intravenoso não devem passar pelo procedimento; 2) Pacientes com insuficiência renal, principalmente diabéticos também devem evitar o procedimento; 3) Contraste hiperosmolar pode piorar a insuficiência cardíaca congestiva; RM - Indicações 1) Útil na avaliação de mediastino ou outras estruturas de tecidos moles; 2) Avaliação do coração e grandes vasos; 3) Avaliação do plexo braquial; 4) Pode ser útil para avaliar estruturas melhor visualizáveis em plano coronal ou sagital (p. ex. Localizadas nos ápices pulmonares ou diafragma); Nível de conforto do paciente Punção venosa é necessária para aplicação de contraste; Demais casos, é indolor e não invasiva; Claustrofóbicos podem ter problemas. Contraindicações Devido usar campos magnéticos fortes, há um potencial em produzir movimento de metais ferromagnéticos dentro do corpo do paciente e causar danos a equipamentos eletrônicos. Por exemplo, não se permitem em um scanner IRM: Marcapassos; Implantes cocleares; Clipes cirúrgicos de aneurismas cerebrais (exceto materiais não ferromagnéticos); Implantes eletrônicos; Fragmentos de balas próximos a órgãos vitais; 26/02/2016 8 Limitações e desvantagens 1) Campos pulmonares são mal visualizados. 2) A disponibilidade do equipamento é limitada, além de ser mais dispendioso. 3) Scaners abertos devem ser usados em pacientes obesos mórbidos. A qualidade da imagem é inferior. 4) Pacientes não-cooperativos causam artefatos de movimento. 5) Pacientes claustrofóbicos devem ser sedados. 6) IRM não é sensível para pequenas calcificações e fragmentos ósseos. PATOLOGIA Principais achados Consolidações pulmonares Pneumonia Aspiração Edema pulmonar Hemorragia pulmonar Tumor Efusão pleural Nódulos cavitados Tumor (Tumor pulmonar primário, Tumor pulmonar metastático) Infecção (Abcessos, Fungos, Tuberculose, Doenças parasíticas) Massa solitária ou nódulos pulmonares Neoplasias (Carcinoma Broncogênico, Hamartoma, Linfoma, Metástase Solitária) Infecções (Abcessos, Granuloma) Autoimunes Vasculares (Infarto, Aneurisma, Hematoma) Outros (Sequestro Pulmonar, Pseudotumores) Aumento de volume pulmonar Asma Enfisema 26/02/2016 9 INFECÇÕES PULMONARES Tipos de pneumonia e principais agentes etiológicos das infecções pulmonares Pneumonia Lobar ou focal não- segmentar Tipicamente de S. pneumoniae. Nesse padrão, o exsudato inflamatório começa a ocupar os espaços aéreos distais. O processo inflamatório progride via poros de Kohn e canais de Lambert produzindo consolidação não-segmentar. Se não for tratada, pode envolver todo o lobo. Broncogramas aéreos são comuns e uma perda de volume significativa é rara. Broncogramas aéreos. É uma doença lobar dos espaços aéreos homogênea delineada inferiormente pela fissura menor. S. pneumoniae. PA e Lateral: mulher de 57 anos com febre, calafrios e tosse produtiva. Possui opacificação no lobo superior direito com broncogramas aéreos. Cultura foi positiva para S. pneumoniae. Broncopneumonia ou pneumonia lobular Padrão mais comum e é típico da pneumonia por S. aureus. Nos estágios iniciais, a inflamação é central e está em torno dos brônquios lobulares. O exsudato progride perifericamente ao longo do brônquio, envolvendo todo o lóbulo. Opacidades multifocais com configuração aproximadamente lobular produzem aparência de „colcha de retalhos‟ ou algodoado, devido alternância de lóbulos acometidos e não acometidos. O exsudato no interior dos brônquios evita broncogramas aéreos. Pneumonia por Pseudomonas aeruginosa. Podem ser percebidas opacificações multifocais no ápice, possuindo cavitação. 26/02/2016 10 Demonstração da cavitação em TC. Pneumonia Intersticial Vista em infecções virais e por micoplasma. Há um espessamento inflamatório das paredes brônquicas e bronquiolares e do interstício pulmonar. Isso resulta em um padrão de espessamento das vias aéreas e opacidades retículonodulares. Os broncogramas aéreos são ausentes devido os espaços alveolares permanecerem aerados. Atelectasia segmentar e subsegmentar de vias aéreas menores obstruídas é comum. Pneumonia intersticial usual: PA – padrão reticular com faveolamento, principalmente sobre o diafragma. Volumes pulmonares estão reduzidos. Streptococcus pneumoniae Condensação lobar. Começa nos lobos inferiores ou nos segmentos posteriores dos lobos superiores. Exsudato desenvolve-se rapidamente nos espaços aéreos. Disseminação por conexões interalveolares resulta em distribuição não segmentar e condensação homogênea. Comumente ocorrem broncogramas aéreos. Cavitação rara. Consolidação no lobo superior direito com broncogramas aéreos. 26/02/2016 11 Legionella pneumophila Encontrada em sistemas de ar condicionado e sistemas umidificadores. Opacificação dos espaços aéreos, periférica e sublobar. Em alguns pacientes, aparece como pneumonia redonda (round). Evolui para acometimento lobar ou multilobar. No auge, o envolvimento do parênquima é bilateral. Cavitações ocorrem se o indivíduo for imunocomprometido. Hemitórax direito consolidado e comprometimento basal esquerdo. PA de homem de 35 anos HIV positivo demonstrando uma opacificação do lobo médio direito com áreas de cavitação. Pneumonia por Legionella confirmada por broncoscopia. Mycobacterium tuberculosis Bacilo anaeróbio. Aumento na incidência devido aumento da resistência à antibióticos. Afeta pulmões, mas pode disseminar-se por vasos linfáticos e sanguíneos para outros órgãos. Possui três subtipos: Primária Pós-primária ou reativação Miliar O tuberculoma representa uma massa focal com atividade infecciosa incerta. Primária Pode ser ativa ou inativa. Cicatrizes e calcificações (intrapulmonares ou linfonodos) sugerem inatividade. Consolidação, pequenos nódulos focais, linfadenopatia e efusões sugerem infecção ativa. Pós-Primária Pode ser ativa ou inativa. Cicatrização focal ou cavitação distorcendo o parênquima. Usualmente em lobos superiores. Adenopatia e efusões são menos comuns. Miliar • Múltiplos nódulos pequenos de distribuição aleatória e bilateral. 26/02/2016 12 Diagnóstico Diferencial Outras infecções Linfoma Metástases miliares podem simular TB miliar TB primária. Adenopatia paratraqueal direita e hilar esquerda. TB pós-primária. Estrias parenquimatosas lineares estendendo- se através de ambos os ápices, com retração de ambos os hilos associada. Esses achados são fibrose dos lobos superiores. TB miliar. Múltilpos nódulos pequenos (miliares) através de ambos os pulmões. Pneumonia Virótica Vírus são a maior causa de infecção das vias áreas e trato respiratório superior, apesarda pneumonia ser relativamente incomum. O diagnóstico é em geral, de exclusão. Achados radiológicos são inespecíficos e usualmente demonstram padrão de broncopneumonia ou intersticial. Resolução é, em geral, completa, mas podem permanecer sequelas perceptíveis, como bronquiecstasia, broncolitis obliterans e fibrose intersticial. Influenza Em adultos, a principal causa de pneumonia viral é a influenza. Na maioria dos pacientes confina-se ao trato respiratório superior, mas em idosos, pessoas com doença cardiopulmonar ou imunocomprometidos e gestantes, pode haver desenvolvimento de uma pneumonia hemorrágica severa. Em adultos com pneumonia por influenza, há geralmente, opacificação bilateral nos lobos inferiores. Em crianças, o padrão retículonodular é mais comumente visto. Superinfecção com Streptococcus ou Staphylococcus Bacterial contribui para prognóstico fulminante que pode resultar em óbito. Desenvolvimento de consolidação lobar, efusão pleural ou cavitação sugerem superinfecção bacteriana. Mulher de 25 anos com Influenza A H1N1. TCAR obtida seis dias após o início dos sintomas, demonstrando consolidação predominantemente envolvendo as regiões (A) média e (B) inferior dos pulmões. 26/02/2016 13 Mulher de 25 anos com Influenza A H1N1. TCAR obtida seis dias após o início dos sintomas, demonstrando consolidação predominantemente envolvendo as regiões (A) média e (B) inferior dos pulmões. Mesmo paciente, em corte coranal há melhor demonstração das lesões. Verifica- se efusão bilateral. Pneumonia por Varicella Usualmente presente em adultos. Infecção torácica severa que pode requerer hospitalização. Achados radiológicos: Fase aguda – consolidação difusa, geralmente coalescente nas bases e hilos. Nódulos pulmonares estão presentes em 30% dos casos. Pós infecção – discretas calcificações granulomatosas pequenas através dos pulmões. Diagóstico Diferencial: Fase aguda – pneumonias bacterianas e fúngicas. Pós-infecção – raramente podem mimetizar TB ou metástases calcificadas. Pós-infecção por Varicella. Múltiplas calcificações nodulares através de ambos os pulmões. Pneumonia fúngica Infecções fúngicas estão aumentando sua frequência devido aumento na incidência de doenças causadas por fungos patogênicos em hospedeiros saudáveis e infecções oportunísticas em imunocomprometidos. Podem causar infecções pulmonares por diversos mecanismos. Alguns, como Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, e Blastomyces dermatitidis, são patógenos primários e infectam hospedeiros normais. Aspergillus, Candida, e Cryptococcus são oportunistas em imunocomprometidos. Em abos os casos, o fungo causa reação granulomatosa necrozante. P. ex.: Mucormycosis pulmonar (oportunista) – achados inespecíficos, pode aparecer como NPS, consolidação lobular, lesão cavitária ou disseminado. Em CT, pode demonstrar opacidade em vidro fosco. Lobectomia do lobo superior direito permitiu estabelecer mucormycosis como diagnóstico final. 26/02/2016 14 Abcessos pulmonares Consolidações infecciosas cavitantes. Bacterianos (S. aureus, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, M. tuberculosis e anaeróbios) ou fungos, mais comumente. Essencialmente esféricos com uma área de consolidação com mais de 2 cm de diâmetro, mas podem medir até 12 cm. Geralmente há nível hidroaéreo. Suas dimensões são, caracteristicamente, iguais em projeções frontal e lateral. Diagnóstico Diferencial Fístula broncopleural – comunicação direta com árvore bronquial. Absorção de contraste em TC divide as camadas da pleura. Empiema – absorção de contraste divide as camadas pleurais, formando margens obtusas com os pulmões em TC. Neoplasias pulmonares primárias ou secundárias – falha de resposta à antibióticos deve alertar o clínico. TB (em geral, reativação) – suspeitar demora de resposta ao tratamento. Outros achados em TC podem suportar reativação de TB. Abcessos pulmonares – Abcessos cavitantes no lobo superior esquerdo. Abcesso no lobo superior esquerdo. Granulomas calcificados Nódulos solitários ou múltiplos através dos pulmões. Causas pós-infecciosas – TB, Varicella. Não infecciosa – inalação de produtos químicos orgânicos ou inorgânicos. Achados: Nódulos calcificados com margens agudas. Podem ser solitários ou múltiplos (localizados ou de distribuição aleatória). Não há crescimento com o passar do tempo. Diagnóstico Diferencial Metástases pulmonares calcificadas (p. ex.: mamas, osteossarcoma, ovariano, testicular e tumores mucinosos). Podem ser múltiplos ou solitários. Eles crescem com o passar do tempo, então, é fundamental comparar com imagens anteriores. Se necessário, refaça o exame em intervalos de tempo. 26/02/2016 15 Múltiplos nódulos calcificados através de ambos os pulmões. Consolidações pulmonares - Resumo Infecciosa: Adquirido na comunidade - Streptococcus (>60%), Haemophilus, Mycoplasma, Legionella and Chlamydia. Infecções hospitalares – aumento nas infecções por Gram-negativas. Pneumonia deve sempre ser considerada em idosos e imunocomprometidos. A prevalência de TB está aumentando. Suspeitar dela. Não-infecciosa (diagnósticos diferenciais): Carcinoma broncoalveolar Linfoma Condições inflamatórias (granulomatose de Wegener) Insuficiência cardíaca A repetição do exame pode confirmar resolução em caso de infecção. Consolidação do lobo superior direito. Opacificação densa na zona superior direita contendo broncogramas aéreos. Consolidação do lobo médio direito confinada pela fissura horizontal e apaga a borda cardíaca direita. A opacidade encontra- se entre as fissuras oblíqua e horizontal, perceptível na projeção lateral. Consolidação do lobo inferior direito apagando o hemidiafragma direito. 26/02/2016 16 Localização posterior à fissura oblíqua – posição do LID. Consolidação do lobo superior esquerdo. A densa opacificação está em quase todo o hemitórax esquerdo, mas o hemidiafragma ainda é visível. Consolidação do lobo superior esquerdo – localização anterior à fissura oblíqua. Consolidação lingular – apagamento irregular da borda cardíaca esquerda. CARCINOMAS E METÁSTASES Nódulos e massas solitárias, metástases Carcinoma O câncer pulmonar primário representam uma das principais causas de mortes em homens e mulheres. Intimamente relacionado ao hábito de fumar e exposição à agentes químicos Três subtipos principais: Células pequenas (mais agressivo) (SCLC). Não-células pequenas (escamoso, células grandes e adenocarcinoma) (NSCLC). Carcinoma de células brocoalveolares (BAC). 26/02/2016 17 Aparece como massa periférica solitária. Central em 40 % dos casos. A massa pode ser regular ou irregular na periferia e pode cavitar. Nódulos satélites podem estar presentes. Pode haver lifadenopatia hilar, paratraqueal e/ou mediastinal. Expansão direta pode resultar em destruição de costelas e extensão extratorácica. Podem haver metástases em costelas distantes. Pode ocorrer consolidação irregular que não responde a antibióticos; efusão pleural, broncoceles e colápso pulmonar (parcial ou completo – lobar / segmentar). Em TC, realiza-se caracterização e estadiamento da lesão (tamanho e localização do tumor, por exemplo). Nódulo Pulmonar Solitário O achado de um NPS ocorre em 1:500 radiografias de tórax. Cerca de 150.000nódulos são identificados a cada ano. Destes nódulos, 90% são achados radiológicos incidentais. Embora a maioria dos NPS seja benigna, a malignidade primaria pode ser encontrada em ate 35% dos casos (10% a 70%) e metástases solitárias em 23%. Aproximadamente 50% dos pacientes com NPS detectados na radiografia de tórax, tem na verdade múltiplos nódulos quando submetidos a tomografia computadorizada (TC) de tórax. A avaliação de um NPS e um problema diagnostico comum, que tem se tornado mais prevalente com o crescente uso da TC de tórax. Além disso, o numero de achados de NPS tem sido expressivo com o aumento do rastreamento de neoplasia de pulmão nos últimos anos. Nódulo pulmonar solitário Achados em Radiografia: benignidade do processo é sugerida por tamanho reduzido, morfologia regular ou arredondada, contorno liso e finos, presença de lesões satélite, tempo de duplicação muito rápido ou muito lento e ausência de cavitação. Calcificação densa ou central e ausência de crescimento, em fins práticos, determinam a lesão como benigna. Margens Tipo 1: lisas, 20% malignos Tipo 2: lobuladas, 33% malignos Tipo 3: irregulares, 83% malignos Tipo 4: espiculados (sinal da coroa radiada), 93% malignos Tamanho A probabilidade de nódulos solitários tornarem- se malignos e estimada em 0,52% para nódulos com menos de 1 cm de diâmetro 0,74% para nódulos com 1,1 a 2 cm de diâmetro 3,7% para nódulos com 2,1 a 3 cm de diâmetro. Geralmente, quanto menor o nódulo, maior e a probabilidade de que ele seja benigno: 80% dos nódulos benignos são menores de 2 cm de diâmetro. Taxa de duplicação Um NPS que dobra de volume em menos de um mês ou em mais de 18 meses é usualmente benigno. Usualmente considera-se que um NPS que não cresce há 2 anos é benigno e não precisa ser ressecado, com raras exceções. 26/02/2016 18 Gordura A identificação de gordura dentro de um NPS com bordas lisas ou lobuladas e indicativa de benignidade. Esse achado e bastante característico dos hamartomas, sendo que ate 50% deles contem gordura na TC de tórax. Cavitação Embora a cavitação possa ocorrer em NPS malignos, particularmente no carcinoma epidermóide, lesões inflamatórias como abscessos, infecções granulomatosas, granulomatose de Wegener e infartos pulmonares são mais comumente associados com cavitação. Calcificação Densa central, laminada ou difusa excluem malignidade, virtualmente. Obs.: carcinoma broncogênico (carcinoma cicatricial) pode incorporar um granuloma calcificado adjacente, formando uma massa com calcificação, usualmente, excêntrica. Também podem calcificar-se, mas quando ocorre, resulta em um padrão pontilhado, não detectado em radiografia convencional, geralmente. Padrões de calcificação benignos (A) e malignos (B). Padrões malignos podem ser visualizados tanto em processos malignos quanto benignos. Broncograma aéreo Broncogramas aéreos são mais observados nos carcinomas pulmonares do que nos nódulos benignos. As vias aéreas pérvias mostram-se frequentemente tortuosas e ectasiadas. Na TC, apresentam-se sob a forma de coleções focais de ar, em geral com 5mm ou menos de diâmetro. Esses achados são geralmente denominados pseudocitações ou transparências pseudobolhosas. São altamente sugestivas de carcinoma bronquíolo-alveolar (em ate 60% dos casos). Entretanto, linfoma, pneumonia organizante, infartos pulmonares e sarcoidose podem produzir aparencia semelhante. Absorção de contraste Tumores malignos são relativamente hipervasculares comparados com lesões benignas. Lesões inflamatórias também podem apresentar realce apos o uso de contraste. Os raros casos de falso-negativos são causados por necrose central ou neoplasia maligna, produtora de mucina, como o carcinoma bronquíolo-alveolar. 26/02/2016 19 Radiografia em um paciente com NPS no lobo superior direito mostra calcificação excêntrica (seta). A massa não possui contorno definido e é espiculada, sugerindo malignidade. CT, nesse nível, demonstra o nódulo e seu foco de calcificação. Na cirurgia, percebeu-se que era um granuloma envolvido pelo carcinoma. Diagnóstico diferencial (nódulos pulmonares solitários) Neoplasias – linfoma, carcinoide, hamartoma e metástase solitária. Inflamatório Infeccioso – granuloma, pneumonia ou abcesso. Não-infeccioso – artrite reumatóide, sarcoide, Wegener Congênito – malformação arteriovenosa, sequestro pulmonar Outros – infarto pulmonar, atelectasia redonda Carcinoma com destruição de costelas. Opacificação no lobo superior esquerdo com destruição das segunda e terceira costelas, anteriormente. Carcinoma hilar esquerdo Massa hilar esquerda resulta em colapso do lobo superior esquerdo. Tumor Pulmonar Primário Há uma massa mal definida e espiculada no lobo superior direito. Há ocorrência de massas mediastinais (cabeça de seta). A combinação de massas pulmonares e mediastinais sugerem avanço do câncer pelos linfonodos. Linfoma Representa um grupo específico de neoplasias que proliferam pelo sistema linfático. Massa mediastinal ou hilar com linfadenopatia. Pode ser extensiva. Raramente linfomas pulmonares primários podem estar presentes. Nesses casos, pode ser manifestado como opacificação difusa dos espaços aéreos ou ocasionalmente como doença nodular parenquimatosa. Diagnóstico diferencial: sarcoide, TB, massas mediastinais anteriores (Timoma, teratoma, timo e tireoide) 26/02/2016 20 L in fo m a : li n fa d e n o p a ti a h il a r, p a ra tr a q u e a l e a x il a r. Adenopatia hilar bilateral. Metástases Lesões solitárias ou múltiplas, com morfologia arredondada. Poden ser calcificadas (osteosarcoma, mamas, tireoide e adenocarcinoma mucoso) Podem ser pequenas (tireoide, mamas, próstata) Cavitantes (células escamosas, cólon, melanoma, carcinoma) Hemorrágicas (melanoma, tireoide) Endobronquicos (pulmão, linfoma, mamas, renal, carcinoma coloretal) Opacificação dos espaços aéreos (adenocarcinoma das mamas, ovário e trato gastrointestinal) células mucinosas Linhas septais, nodularidade fissural irregular – linfagite(mamas, cólon, pâncreas e estômago) Diagnóstico Diferencial Neoplasias benignas (hamartoma ou adenoma) Doenças granulomatosas (artrite reumatóide ou Wegener) Embolia séptica Pneumonia organizante criptogênica Malformação pulmonar arteriovenosa Infecção multifocal Biópsia pode ser necessária Nódulos pulmonares Metástase Pulmonar. „Cannon ball‟ metastases. Metástases múltiplas no parênquima 26/02/2016 21 Metástases miliares Carcinomatose linfangitis – mastectomia direita pregressa e sombra reticular extensiva no LID. Tumor de Pancoast Tumor pulmonar primário nos ápices pulmonares Na maioria das vezes, carcinoma de células escamosas CXR: espessamento/massa apical unilateral. A massa pode cavitar. Alargamento hilar secundário à linfadenopatia. Pode haver destruição óssea e lesão de tecidos moles extratorácicos. Diagnóstico diferencial: TB, infecção fúngica, granulomatose de Wegener Tumor de Pancoast : tumor maldefinido no ápice esquerdo (setas) MRI sagital em T1 em fase pós- contraste: demonstraabsorção de contraste pelo tumor, erodindo através da parede torácica posterior (setas). Massa pleural Benigno – fibroma pleural, espessamento pleural ou atelectasia redonda Maligno – mesotelioma, metástases A maioria das metástases pleurais são de lesões pulmonares ou de mamas, mas outros tumores, como linfoma ou adenocarcinoma ovariano podem metastisar e ficarem adjacentes à pleura, dando aparência de massa. Um empiema loculado pode parecer massa em imagem de rotina. Tumores pulmonares primários ou secundários podem causar aparência de massa pleural. Achados Massa de tecidos moles periférica com margens mediais agudas e margens laterais indistintas. Podem ser múltiplas ou solitárias. Extensão extratorácica, destruição de costelas e linfadenopatia sugerem malignidade. Fibromas pleurais podem ser grandes, de até 20 cm em diâmetro. São pedunculados e podem mudar de posição com a postura. 26/02/2016 22 Fibroma pleural. Massa na periferia da zona média esquerda. Possui uma borda medial aguda e uma borda lateral mal-definida, indicando uma possível origem pleural. Mesotelioma Possui formas benigna e maligna. Tumor maligno mais comum da pleura. Múltiplas massas tumorais envolvendo predominantemente a pleura parietal, confinando o pulmão com um folheto espesso parecendo tumor. Forte associação com exposição à asbestos. Também associa-se com inflamação crônica e irradiação. Disseminação hematogênica ou via linfática, para linfonodos, pulmões e fígado. Achados Extensivas massas pleurais lobuladas frequentemente extendendo-se sobre a superfície mediastinal pleural. Perda de volume no pulmão. Assoacia-se à efusão pleural. Calcificações pleurais (25%). Extensão através de fissuras interlobulares e destruição de costelas (20%). Diagnóstico Diferencial Fibrose pleural pós-infecciosa Pós-empiema Doença pleural metastática Mesotelioma. Massas pleurais lobuladas na zona superior esquerda. Nesse caso, há massas lobuladas mais extensivas, confinando o pulmão direito. 26/02/2016 23 Timo – Timoma maligno Neoplasia mais comum do mediastino anterior. Neoplasia linfoepitelial de origem benigna ou maligna (30%) Apresentação usualmente em meia-idade. Forte associação com miastenia gravis (35%) Doença maligna pode disseminar para mediastino e pleura, invadindo estruturas mediastinas e intratorácicas. Achados: Massa mediastinal anterosuperior redonda/ovoide. Alargamento do mediastino Calcificação pode estar presente Metástases pleurais podem estar presentes Diagnóstico diferencial Massas mediastinais anteriores Linfonodos Teratoma Tireoide Carcinoma tímico. Timoma maligno Grande massa no mediastino superior esquerdo com múltiplas massas pleurais no lado direito, confinando o hemitórax. Timoma maligno. Densidade de tecidos moles superior à massa mediastinal. As estrias para traqueais e vasos hilares são visíveis indicando possível localização da massa no mediastino anterior. OUTRAS ANORMALIDADES RECORRENTES Efusão pleura, pneumotórax, atelectasia, edema pulmonar e enfisema Efusão Pleural ou derrame pleural Acúmulo de fluido no espaço pleural. Transudatos (geralmente por aumento da presão hidrostática ou decréscimo da oncótica) Exsudatos (aumento da permeabilidade de capilares anormais) Geralmente são visíveis quando possuem mais de 300 ml. Pode haver atenuação dos ângulos costofrênicos. Consiste em uma opacidade extendendo-se à partir da base com forma de menisco na superfície superior. Pode ser grande, extendendo-se além do ápice e causando deslocamento do mediastino para contralateral à efusão. Filme em decúbito lateral com raios horizontais pode permitir identificação de pequenos derrames. 26/02/2016 24 Diagnóstico Diferencial Consolidação pulmonar colapsada Massa pleural (p. ex. fibroma) Derrame pleural direito. Pode ser percebida a superfície em forma de menisco. Derrame loculado. Efusão pleural lamelar. Um menisco de fluido é visto na parede lateral direita. Efusões pleurais confinadas. Duas massas bem marginadas nas zonas média e inferior, confinadas na fissura horizontal e oblíqua respectivamente. Efusão pleural direita – o fluido pleural usualmente causa um aumento de densidade no hemitórax afetado. Efusão pleural subpulmonar – causa elevação aparente do hemidiafragma direito, com o domo deslocado lateralmente e um ângulo costofrênico direito agudo. Pneumotórax Acúmulo de ar dentro da cavidade pleural. Comumente é uma complicação de trauma torácico. Três tipos: Simples – sem comunicação com atmosfera ou mediastino. Sem deslocamento da linha média. Bordas da pleura visceral são visíveis. Perda de volume no lado afetado (hemidiafragma elevado). Comunicante – defeitos na parede torácica estão presentes. Tensão – acúmulo progressivo de ar sob pressão dentro da cavidade pleural; leva à deslocamento do mediastino com compressão do pulmão contralateral e grandes vasos. Assim, está associado com deslocamento do mediastino para o lado contralateral. Procurar por aumento de lucência no recesso costofrênico (sinal do sulco profundo). 26/02/2016 25 Pleura visceral Pneumotórax simples. A borda pulmonar direita é fracamente visível em filme inspiratório. Em expiração, o pneumotórax tornar-se claramente evidente. Pneumotórax de tensão Caso 01 - Grande pneumotórax do lado esquerdo com deslocamento contralateral do mediastino. Caso 02 – Barotrauma associado com ventilação resulta em acúmulo de ar dentro do espaço pleural com egresso limitado de ar. Como resultado, há deslocamento mediastina contralateral. Há sinal do sulco profundo associado. Atelectasia Colapso pulmonar ou atelectasia pode afetar o pulmão inteiro, lobos ou segmento. Podem estar associados à malignidade oculta. Causas obstrutivas: Tumor no interior de brônquio ou na parede bronquial Corpo estranho Placa de muco Inflamatório Ruptura bronquial Causas não obstrutivas Efusão pleural Fibrose pulmonar Achados Significativamente em adultos, colapso do lobo superior é quase sempre associado com malignidade pulmonar primária (>95%). LSE – opacificação através do hemitórax esquerdo com obscurecimento da borda cardíaca esquerda. Margem esquerda do arco aórtico é visível (sinal de Luftsichel). LIE – redução do volume pulmonar. Hilo esquerdo reduzido. Densidade triangular atrás do coração com obscurecimento do aspecto medial do hemidiafragma. LSD – redução do volume pulmonar. Elevação do hilo direito. Densidade triangular com ápice no mediastino direito. Uma lesão em massa pode estar presente (S de Golden) LMD – obscurecimento da borda cardíaca direita. LID – redução do volume pulmonar. Densidade triangular na base direita obscurecendo o aspecto medial do hemidiafragma direito. Colapso total – opacificação obscurece o hemitórax com deslocamento ipsilateral do mediastino. RUL collapse – PA. 26/02/2016 26 RUL collapse – Lat. RML collapse – PA. RML collapse – Lat. LUL collapse – PA. LUL collapse – Lat. LLL collapse – PA. 26/02/2016 27 RLL collapse – PA. Colápso pulmonar total secundário à carcinoma bronquial obstrutivo. Colápso total secundárioà inserção incorreta de tubo endotraqueal. Edema pulmonar Aumento do nível de fluido nos pulmões por extravasamento de capilares; A principal causa é a insuficiência cardíaca congestiva. Caracteriza-se pelas linhas de Kerley, acúmulo de líquido nas fissuras, efusão pleural bilateral ou geralmente à direita e espessamento peribrônquico („sinal de donut‟). Linhas A de Kerley: opacidades lineares que estendem- se da periferia aos hilos; são causados por distensão dos canais anastomóticos entre linfáticos periféricos e centrais. Linhas B de Kerley: linhas horizontais curtas, situam-se perpendicularmente à superfície pleural na base pulmonar; elas representam edema do septo interlobular. Linhas C de Kerley são opacidades reticulares na base do pulmão, representando linhas B de Kerley na superfície. Esses sinais radiológicos sugerem edema pulmonar cardiogênico. Linhas de Kerley Edema pulmonar cardiogênico Kerley‟s A lines (arrows) Kerley‟s B lines (white arrowheads) Kerley‟s C lines (black arrowheads) 26/02/2016 28 Enfisema Alargamento anormal e permanente dos espaços aéreos distais aos bronquíolos terminais, acompanhado pela destruição da parede alveolar. Subtipos morfológicos (principais) Centrilobular – mais comum Panlobular Paraseptal Centri-lobular: principalmente nas zonas superiores, afetando bronquíolos respiratórios proximais. Fortemente associado ao tabagismo. Pan-lobular: afeta totalmente zonas secundárias dos lóbulos pulmonares e é mais comum em zonas inferiores, áreas que respondem por grande parte do fluxo sanguíneo. Para-septal: afeta partes secundárias dos lóbulos pulmonares, usualmente adjacente à superfícies pleurais (inclusive fissuras pleurais). Associa-se ao tabagismo e pode formar bolhas subpleurais que podem levar a um pneumotórax espontâneo. Hiperinsuflação Rebaixamento de hemidiafragmas Aumento irregular da lucência pulmonar Aumento de espaços retroesternais Aumento do diâmetro anteroposterior do tórax Costelas muito espaçadas Arqueamento do esterno Tendeamento do diafragma Aterações vasculares Escassez de vasos sanguíneos, e geralmente distorção vascular Hipertensão arterial pulmonar Redução da vasculatura periférica Aumento do calibre de artérias centrais Alargamento do ventrículo direito Mulher de 62 anos com enfisema, mostrando hiperinsuflação com hiperlucência, atenuação da vasculatura do lobo superior, abaulamento dos diafragmas e aumento no espaço retroesterna, refletindo enfisema severo. Referências BRANT, William E.; HELMS, Clyde A. (Ed.). Fundamentals of diagnostic radiology. Lippincott Williams & Wilkins, 2012. COLLINS, Jannette; STERN, Eric J. (Ed.). Chest radiology: the essentials. Lippincott Williams & Wilkins, 2008. DRAKE, Richard; VOGL, A. Wayne; MITCHELL, Adam WM. Gray's anatomy for students. Elsevier Health Sciences, 2009. JUHL, John H.; CRUMMY, Andew B.; KUHLMAN, Janet E. Interpretação radiológica. Interpretação radiológica, 2000. PLANNER, Andrew; UTHAPPA, Mangerira C.; MISRA, Rakesh R. A–Z of Chest Radiology. Cambridge University Press, 2007. STANDRING, Susan. Gray‟s anatomy. The anatomical basis of clinical practice, v. 3, 2008. WEBB, Wayne Richard; BRANT, William E.; MAJOR, Nancy M. Fundamentals of body CT. Elsevier Health Sciences, 2006. WEBB, W. Richard; HIGGINS, Charles B. Thoracic imaging: pulmonary and cardiovascular radiology. Lippincott Williams & Wilkins, 2010.
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