Classificação e Cicatrização de Feridas

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Ferida - qualquer lesão da integridade da pele e tecidos adjacentes (tecido subcutâneo, muscular, etc).
 II. CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS 
01. Classificação quanto às causas:
 1.1. Feridas Cirúrgicas: são provocadas intencionalmente e se dividem em: • Incisa: onde não há perda de tecido e as bordas são geralmente fechadas por sutura; • Por excisão: onde há remoção de uma área de pele, ex: área doadora de enxerto. • Por Cirurgia e procedimentos terapêutico-diagnósticos (cateterismo cardíaco, punção de subclávia, biópsia, etc.) 
1.2. Feridas Traumáticas: são aquelas provocadas acidentalmente por agentes: • Mecânico (contenção, perfuração, corte); 6 • Químico (por iodo, cosméticos, ácido sulfúrico, etc.); • Físico (frio, calor, radiação).
 1.3. Feridas Ulcerativas: são lesões escavadas, circunscritas na pele, formadas pela morte e expulsão do tecido, resultantes de traumatismo ou doenças relacionadas com o impedimento do suprimento sanguíneo. O Termo úlcera de pele representa uma categoria de ferimento que inclui úlceras de decúbito, assim como de estase venosa , arteriais e ulceras diabéticas. 
02. Classificação quanto ao conteúdo microbiano: 
2.1. Limpa: condições assépticas sem microorganismo; 
2.2. Limpas – contaminadas: lesão inferior a 6 horas entre o trauma e o atendimento, sem contaminação significativa; 
2.3. Contaminadas: lesão ocorrida com tempo maior que 6 horas (trauma e atendimento) sem sinal de infecção; 
2.4. Infectadas: presença de agente infeccioso no local e lesão com evidência de intensa reação inflamatória e destruição de tecidos podendo haver pus. 
03. Classificação quanto ao Tipo de Cicatrização:
 3.1. Feridas de cicatrização de primeira intenção: não há perda de tecidos, as bordas da pele ficam justapostas. Este é o objetivo das feridas fechadas cirurgicamente com requisitos de assepsia e sutura das bordas. 
3.2. Feridas de cicatrização por segunda intenção: houve perda de tecidos e as bordas da pele ficam distantes. A cicatrização é mais lenta do que primeira intenção. 
3.3. Feridas de cicatrização por terceira intenção: é corrigida cirurgicamente após a formação de tecido de granulação, a fim de que apresente melhores resultados funcionais e estéticos. 
 04. Classificação quanto ao Grau de Abertura: 
4.1. Ferida aberta: tem as bordas da pele afastadas; 
4.2. Ferida fechada: tem as bordas justapostas. 
05. Classificação quanto ao Tempo de Duração: 
5.1. Feridas agudas: são as feridas recentes; 
5.2. Feridas crônicas: tem um tempo de cicatrização maior que o esperado devido a sua etiologia. Por exemplo, os pontos epiteliais de uma ferida cirúrgica podem ser retirados com 7 a 10 dias após o procedimento, pois nesse período espera-se ter ocorrido o reparo da lesão, que aguarda apenas a fase de maturação. No caso da ferida não apresentar a fase de regeneração na época esperada, havendo um retardo, a ferida é encarada como crônica. 
III. CONCEITO DE CICATRIZAÇÃO 
 Cicatrização: conjunto de processos complexos, interdependentes, cuja finalidade é restaurar os tecidos lesados. A cicatrização da ferida é otimizada em ambiente úmido, isto porque a síntese do colágeno e a formação do tecido de granulação são melhoradas, ocorrendo com maior rapidez a recomposição epitelial e, além disso, não há formação de crostas e escaras. A re-epitelização em feridas expostas ocorre em 6 a7 dias, enquanto em feridas úmidas ela é mais rápida, totalizando 04 dias. Uma vez que a migração celular acontece em meio úmido as células epidérmicas no primeiro caso, necessitam tuneilizar a crosta formada, secretando colagenase, para atingir a umidade. 
01. Fases do Processo de Cicatrização: 
1.1. Fase Inflamatória: 
Reação local não específica a danos teciduais ou invasões por microrganismos. Seu início é imediato e a duração é 3 a 5 dias. É o processo que ocorre no organismo como defesa à lesão tecidual que envolve reações neurológicas, vasculares e celulares que destroem ou barram o agente lesivo e substituem as células mortas ou danificadas, por células sadias. Tem a função de ativar o sistema de coagulação, promover o debridamento da ferida e a defesa contra microrganismos. São sinais de inflamação: rubor, calor, edema e dor. Quanto maior a área da ferida, maior será a duração desta fase. Problemas como infecção, corpos estranhos, permanência das fontes causais, podem exacerbar esta resposta e prolongá-la.
 1.2 Fase de exsudação ou fase de limpeza:
Inicia-se imediatamente após o aparecimento da ferida. Em termos clínicos estamos diante de um local com inflamação que conduz a um pronunciado exsudato. Nesta fase o organismo inicia a coagulação, limpa a ferida e protege-a da infecção; os tecidos danificados e os germes são removidos (fagocitose). 
1.3. Fase de Revascularização (Granulação ou Proliferação): são geradas novas Células e forma-se o tecido de granulação (uma espécie de tecido temporário para o preenchimento da ferida). Fibrosblastos penetram na ferida em grandes quantidades, inicia-se a síntese do colágeno e os capilares movem-se para o centro da ferida. E quanto estas transformações ocorrem, reduz-se a quantidade de exsudato. A forma como se apresenta é agora de tecidos vermelho com um bom fluxo sanguíneo. 
1.4. Fase de Reparação - Epitelização 
 Fase de cobertura da ferida pelas células epiteliais. A diferença entre os tecidos torna-se cada vez mais evidente. As bordas da ferida deslocam-se para o centro e a ferida fica gradualmente coberta de tecido epitelial. À medida que a ferida se contrai o tecido vai se formando, o processo de cicatrização fica concluído. 
1.5. Maturação 
 leva um ano nas feridas fechadas e mais nas feridas abertas. Nessa fase diminui a vascularização, o colágeno se reorganiza, o tecido de cicatrização se remodela e fica igual ao normal. A cicatriz assume a forma de uma linha fina e branca. Aumenta a força de distensão local. 
Tipos de Tecidos:
Tecido Necrosado: escolha o tipo de tecido necrosado predominantemente na ferida de acordo com a cor, a consistência e a aderência, usando o seguinte roteiro: 
• Necrose branca/cinza: Pode aparecer antes da ferida abrir, a superfície da pele está branca ou cinza; 
• Esfacelo amarelo, não aderido: Fino, substância mucinosa, espalhado por todo o leito da ferida; facilmente separado do tecido da ferida; 
• Esfacelo amarelo, frouxamente aderido: Espesso, viscoso, pedaços de fragmentos, aderido ao leito da ferida; 
• Tecido preto, macio e aderido: Tecido saturado de umidade; firmemente aderido ao leito da ferida;
 • Tecido preto / duro, firmemente aderido: Tecido firme e duro, fortemente aderido ao leito e às bordas da ferida (como uma crosta dura / casca de ferida). 
Obs: Quantidade de Tecido Necrosado: Determinar o percentual de ferida envolvida. 3.2. Tecido de Granulação: tecido de granulação é o crescimento de pequenos vasos sangüíneos e de tecido conectivo para preencher feridas de espessura total. O tecido é saudável quando é brilhante, vermelho vivo, lustroso e granular com aparência aveludada. Quando o suprimento vascular é pobre, o tecido apresenta-se de coloração rosa pálido ou esbranquiçado para o vermelho opaco.
TIPOS DE SECREÇÃO:
O transudato é um líquido que extravasa dos vasos é pobre em proteínas e derivados celulares; O exudato é um material fluido que extravasa dos vasos, resultante de um processo inflamatório, é rico em proteínas derivadas celulares; O exudato caseoso é originado do soro sangüíneo ou secreções serosas da cavidade peritoneal, pleural, pericárdica; O exudato sanguinolento é derivado de lesões com ruptura de vasos ou diapedese de hemácias; O exudato supurativo é composto por leucócitos e proteínas produzidas por processo inflamatório asséptico ou séptico; o exudato fibrinoso provém da passagem de proteínas plasmáticas pela parede do vaso; A fibrina é uma proteína insolúvel, se forma durante o processo de coagulação. Na ferida, apresenta-se aderida aos tecidos e tem cor esbranquiçada ou amarela; e pode estar, a secreção, relacionado a padrões mistos,ou seja, serossanguinolento, seropurulento, serofibrinoso, fibrinopurulento. Podemos analisar a coloração desta secreção, podendo ser esbranquiçada, amarelada, esverdeadas, achocolatadas; ainda podem ser, as secreções, derivadas de fístulas, podendo ser biliar, entérica, pancreática, fecalóide.
TIPOS DE BORDAS
• Indistinta, difusa: Não há possibilidade de distinguir claramente o contorno da ferida;
 • Aderida: Plana / nivelada com o leito da ferida, sem presença de paredes; 
• Não-aderida: Presença de paredes; o leito da ferida é mais profundo que as bordas;
 • Enrolada para baixo, espessada / grossa: De macia para firme e flexível ao toque; 
• Hiperqueratose: Formação de tecido caloso ao redor da ferida e até as bordas 
• Fibrótica, com cicatriz: Dura, rígida ao toque. 
Descolamento: (undermine) para avaliar insira um aplicador com a ponta de algodão sob a borda da ferida, introduza-o tão longe quanto possível sem forçar; levante a ponta do aplicador de forma que possa ver visualizada ou sentida na superfície da pele ao redor da ferida; marque a superfície com uma caneta; meça a distância entre a marca na pele e a borda da ferida. Continue o processo ao redor de toda a ferida. Determinar aproximadamente a porcentagem da ferida envolvida.
	MÉTODOS DE DESBRIDAMENTOS
 
	Desbridamento cirúrgico cortante: é o método mais eficaz e seletivo. É importante cicatrizar a ferida diabética no menor tempo possível, para evitar infecção secundária. Quando o desbridamento cirúrgico não for exeqüível, por exemplo, quando o paciente sentir dores excruciantes ou não houver um profissional qualificado disponível devem ser considerados outros métodos: 
Autolítico: o desbridamento autolítico com curativos interativos úmidos (hidrogéis, alginatos, películas transparentes, hidrocolóides) é seletivo e liquefaz as crostas e escaras, além de promover a formação do tecido de granulação. A autólise dos tecidos deve ser iniciada dentro de 24 a 72 horas, ou como alternativa, deve-se tentar um outro método de desbridamento. A retalhação da escara com uma lâmina de bisturi é feita com sulcos paralelos superficiais na superfície da crosta, formando um padrão entrecruzado. A utilização desta técnica antes da aplicação do curativo interativo úmido, facilita a penetração local e o desbridamento. Os sulcos não devem atingir os tecidos viáveis e o sangue deve ser mínimo ou inexistente.
Mecânico: pode ser realizado com curativos de gaze úmido ou secos, irrigação e lavagem em jato. Estes métodos são os menos seletivos dentre todas as técnicas de desbridamento e podem lesar o tecido de granulação saudável e o epitélio novo. Os curativos secos a úmidos são usados freqüentemente para envolver feridas necróticas extensas, que podem ocorrer nas lesões cirúrgicas que não cicatrizam.
Enzimático: historicamente, algumas enzimas (colagenase, papaína, uroquinase), tem sido usadas como agentes desbridantes de escaras e crostas. Sua ação é seletiva, mas é lenta, dispendiosas e trabalhosas. Em muitos casos, estes agentes podem agravar infecções localizadas nos detritos liquefeitos e aumentam ou provocam dor local. 
Tipos de Curativos: O Tipo de curativo a ser realizado varia de acordo com a natureza, a localização e o tamanho da ferida. Em alguns casos é necessária uma compressão, em outros lavagem exaustiva com solução fisiológica e outros exigem imobilização com ataduras. Nos curativos em orifícios de drenagem de fístulas entéricas a proteção da pele sã em torno da lesão é o objetivo principal.
Curativo semi-oclusivo: Este tipo de curativo é absorvente ,e comumente utilizado em feridas cirúrgicas, drenos, feridas exsudativas, absorvendo o exsudato e isolando-o da pele adjacente saudável. 
 Curativo oclusivo: não permite a entrada de ar ou fluídos, atua como barreira mecânica, impede a perda de fluídos, promove isolamento térmico, veda a ferida, a fim de impedir efízema,e formação de crosta. 
Curativo compressivo: Utilizado para reduzir o fluxo sangüíneo, promover a estase e ajudar na aproximação das extremidades da lesão.
Curativos abertos: São realizados em ferimentos que não há necessidade de serem ocluídos. Feridas cirúrgicas limpas após 24 horas, cortes pequenos, suturas, escoriações, etc são exemplos deste tipo de curativo.
 INDICAÇÕES MEDICAMENTOSAS NO TRATAMENTO DE FERIDAS 
Curativo com A.G.E. (Ácido graxo essencial): Indicado na prevenção de Úlceras de Pressão e tratamento de feridas abertas. Deve ser trocado no máximo em 24 horas. 
Curativo com hidrocolóide: Indicado na prevenção e tratamento de feridas abertas não infectadas. Deve ser trocado no máximo em 7 dias. 
Curativo com alginato de cálcio: Indicado para feridas abertas, sangrantes, altamente exudativas com ou sem infecção. Até redução do esxudato. Deve ser trocado no máximo em 24 horas as infectadas e em 48 horas as limpas. 
Curativo com carvão ativado: Feridas infectadas exsudativas, com ou sem odor. Deve ser trocado no máximo em 24 horas, e após melhora deve ser trocado no máximo em 48 ou 72 horas. 
Curativo com hidrogel: Usado para remover crostas, fibrinas, tecidos desvitalizados e necróticos. Deve ser trocado no máximo em 24 horas as infectadas e em 72 horas as necrosadas.
 Curativo com sulfadiazina de prata: Prevenção de colonização e tratamento de ferida queimada; prevenção e tratamento de infecções em feridas colonizadas ou infectadas. Deve ser trocado no máximo em 12 ou 24 horas. Protetores cutâneos de estomas (Pó, pasta e placa): Para prevenção e tratamento de lesões de pele provocadas por esparadrapagem, fixação de bolsas coletoras, extravasamento de drenos, estomas e fístulas.
O mecanismo de ação da papaína é como desbridante químico, facilitando o processo cicatricial. Tem ações bacteriostáticas, bactericidas e anti-inflamatórias e proporciona alinhamento das fibras de colágeno, promovendo crescimento tecidual uniforme. A concentração da papaína de 8 a 10% deve ser utilizada na presença de necrose de coagulação (2), após efetuar escarectomia (retirada total da região necrosada). Na presença de necrose de liquefação a ferida deverá ser lavada em jatos com solução de papaína de 4 a 6% diluída em solução fisiológica. E na presença de tecido de granulação a concentração deverá ser de 2% (1)
	
	
Curativo com Sulfadiazina de Prata Composição: sulfadiazina de prata a 1% hidrofílica. Mecanismo de ação: o íon prata causa a precipitação de proteínas e age diretamente na membrana citoplasmática da célula bacteriana, exercendo ação bactericida imediata, e ação bacteriostática residual, pela liberação de pequenas quantidades de prata iônica. Indicação: feridas causadas por queimaduras ou que necessitem ação antibacteriana. Contra indicação: hipersensibilidade a sulfas. Modo de usar: remover o excesso de pomada e tecido desvitalizado. Lavar a ferida e aplicar o creme, assepticamente, em toda extensão da lesão (5 mm de espessura). Colocar gaze de contato úmida. Cobrir com curativo estéril. Periodicidade de troca: no máximo a cada 12 horas ou quando a cobertura secundária estiver saturada. No momento da troca a pomada pode apresentar aspecto purulento devido a sua oxidação sem, contudo apresentar infecção real. Exemplo comercial:Dermazine®; Pratazine® 
Curativo com Pomada Enzimática – Colagenase Composição: colagenase clostridiopeptidase A e enzimas proteolíticas. Mecanismo de ação: age degradando o colágeno nativo da ferida. Indicação: feridas com tecido desvitalizado. Contra indicação: feridas com cicatrização por primeira intenção. Modo de usar: aplicar a pomada sobre a área a ser tratada. Colocar gaze de contato úmida. Cobrir com gaze de cobertura seca e fixar. Periodicidade de troca: a cada 24 horas. Exemplo comercial: Iruxol®; Kollagenase®; Santyl® 
Curativo com Ácidos Graxos Essenciais (AGE) Composição: óleo vegetal composto por ácido linoleico, ácido caprílico, ácido cáprico, vitamina A, E e lecitina de soja. Mecanismo de ação: promove a quimiotaxia e a angiogênese, mantém o meio úmido e acelera o processo de granulaçãotecidual. A aplicação em pele íntegra tem grande absorção, forma uma película protetora na pele, previne escoriações devido à alta capacidade de hidratação e proporciona nutrição celular local. Indicação: prevenção de úlceras de pressão, feridas abertas superficiais com ou sem infecção. Contra indicação: não relatada. Modo de usar: remover o exsudato e o tecido desvitalizado. Espalhar o AGE no leito da ferida ou embeber gazes estéreis de contato o suficiente para manter o leito da ferida úmido até a próxima troca. Ocluir com cobertura secundária estéril de gaze e fixar. Exemplo comercial: Agederm®; Ativoderme®; Dersani®
Curativo com Hidrocolóides Composição: camada externa de espuma de poliuretano e outra interna composta de gelatina, pectina e carboximetilcelulose sódica. Mecanismo de ação: estimula a angiogênese e o desbridamento autolítico. Acelera o processo de granulação tecidual. Indicação: feridas abertas não infectadas, com leve a moderada exsudação. Prevenção ou tratamento de úlceras de pressão não infectadas. Contra indicação: feridas colonizadas ou infectadas. Feridas com tecido desvitalizado ou necrose e queimaduras de 3o grau. Modo de usar: lavar a ferida. Escolher o hidrocolóide, com diâmetro que ultrapasse a borda da ferida pelo menos 3 cm. Periodicidade de troca: a cada um a sete dias, dependendo da quantidade de exsudação. Vantagens: é à prova d’água e lavável, retém odores, tem boa aparência e formas variadas que possibilitam adequa- ção à área cruenta, podendo inclusive ser empregado em lesões da articulações. Desvantagens: a pele poderá ficar macerada se a exsudação se tornar abundante. Exemplo comercial: Comfeel®; Duoderm®; Hydrocoll®; Tegasorb® 
Curativo com Hidrogel Composição: gel transparente, incolor, composto por: água (77,7%), carboximetilcelulose (CMC-2,3%) e propilenoglicol (PPG-20%). Mecanismo de ação: amolece e remove tecido desvitalizado através de desbridamento autolítico. A água mantém o meio úmido, o CMC facilita a re-hidratação celular e o desbridamento. O PPG estimula a liberação de exsudato. Indicação: feridas superficiais moderada ou baixa exsudação. Remover as crostas, fibrinas, tecidos desvitalizados ou necrosados. Contra indicação: pele íntegra e incisões cirúrgicas fechadas. Modo de usar:lavar o leito da ferida. Espalhar o curativo ou introduzi-lo na cavidade assepticamente. Ocluir a ferida com cobertura secundária estéril. Periodicidade de troca: a cada um a três dias, dependendo da quantidade de exsudato. Vantagens: sensação de alívio na ferida e promove o desbridamento autolítico. Desvantagens: desidrata rapidamente e é relativamente caro. Exemplo comercial: Duoderm Gel®; Hydrosorb®; Hypergel®; Nu-Gel® Curativo com Alginato de Cálcio Composição: fibras de puro alginato de cálcio derivado de algas marinhas. Mecanismo de ação: o sódio presente no exsudato e no sangue interage com o cálcio presente no curativo de alginato. A troca iônica auxilia no desbridamento autolítico, tem alta capacidade de absorção, resulta na formação de um gel que mantém o meio úmido para a cicatrização e induz a hemostasia. Indicação: feridas abertas, sangrantes, altamente exsudativas com ou sem infecção, até a redução do exsudato. Contra indicação: lesões superficiais com pouca u nenhuma exsudação; queimaduras. Modo de usar: remover exsudato e o tecido desvitalizado. Modelar o alginato no interior da ferida umedecendo a fibra com solução fisiológica. Não deixar que a fibra de alginato ultrapasse a borda da ferida. Ocluir com cobertura secundária estéril. Periodicidade de troca: feridas infectadas (24 horas), feridas limpas com sangramento (48 horas), feridas limpas ou exsudação intensa (quando saturar). Trocar o curativo secundário sempre que estiver saturado. Vantagens: elevado poder de absorção e eficiente estímulo à granulação. Desvantagens: poderá lesar as bordas da ferida pela sua função autolítica. Exemplo comercial: Algoderm®; Curasorb®; Sorbalgon®; Tegagen® 
Curativos com Carvão Ativado Composição: tecido carbonizado e impregnado com nitrato de prata a 0,15%, envolto por camada de tecido sem carvão ativado. Mecanismo de ação: o carvão ativado absorve o exsudato e filtra o odor. A prata exerce ação bactericida. Indicação: feridas fétidas, infectadas e exsudativas. Contra indicação: feridas limpas e lesões de queimaduras. Modo de usar: remover o exsudato e o tecido desvitalizado. Colocar o curativo de carvão ativado sobre a ferida.e oclui-la com cobertura secundária estéril. Periodicidade de troca: a cada 1-4 dias, dependendo da quantidade de exsudação. Vantagens: método eficaz para controle do mau odor e é de fácil aplicação. Desvantagens: não pode ser cortado, pois ocorre liberação do carvão e da prata. Exemplo comercial: Carboflex®; Vliwaktiv® Curativo Adesivo de Hidropolímero Composição: almofada de espuma composta de camadas sobrepostas de não tecido e hidropolímero e revestida por poliuretano. Mecanismo de ação: proporciona um ambiente úmido e estimula o desbridamento autolítico. Absorve o exsudato e expande-se à medida que a absorção se faz. Indicação: feridas abertas não infectadas com leve a moderada exsudação. Contra indicação: feridas infectadas ou com tecidos necrosados. Modo de usar: posicionar o curativo sobre o local de forma que a almofada de espuma cubra a ferida e a parte central lisa fique sobre ela. Periodicidade de troca:trocar o curativo sempre que houver presença de fluído nas bordas da almofada de espuma ou, no máximo, a cada 7 dias. Vantagens: é fácil de aplicar e absorve o exsudato presente. Desvantagens: pode aderir quando a exsudação diminuir. Exemplo comercial: Elasto-gel®; Hydrafoam®; Oprasorb®; Tielle® 
Curativo à vácuo Composição: esponja, tubos conectores, película adesiva, reservatório para secreções e bomba de pressão negativa. Mecanismo de ação: pressão negativa, contínua ou intermitente, que estimula vascularização, granulação e retração da ferida. Indicação: feridas agudas e crônicas, extensas e/ou de difícil resolução. Sobre enxertos cutâneos. Contra indicação: tecidos necrosados, osteomielite ou malignidade na ferida. Modo de usar: posicionar a esponja sobre a ferida e aplicar a película oclusiva. Conectá-la ao reservatório e este ao sistema a vácuo. Ligar o aparelho. Periodicidade de troca: dois a cinco dias ou quando saturar a esponja. Vantagens: maior facilidade, velocidade e boa efici- ência no manuseio de feridas profundas, extensas ou complexas. Desvantagens: custo elevado e necessidade de se manter conectado à bomba de vácuo. Exemplo comercial: V.A.C.®
Queimadura
Queimadura é toda lesão causada por agentes externos sobre o revestimento do corpo, podendo destruir desde a pele até tecidos mais profundos, como ossos e órgãos.
Causas
Agentes físicos
Térmicos: líquidos quentes, gordura quente, ferro quente, vapor e através do fogo;
Elétricas: corrente de baixa voltagem (eletrodomésticos), alta tensão e raio;
Radiantes: resultam da exposição à luz solar ou fontes nucleares.
Agentes químicos
Substâncias químicas industriais, produtos de uso doméstico, como solventes, soda cáustica, alvejantes ou qualquer ácido ou álcalis.
Agentes biológicos
Seres vivos: como por exemplos, taturanas, “água viva”, urtiga.
Classificação
Quanto à profundidade:
1º grau: atinge a epiderme (camada superficial da pele). Apresentação com vermelhidão sem bolhas e discreto inchaço local. A dor está presente.
2º grau: atinge a epiderme e parte da derme (2ª camada da pele). Há presença de bolhas e a dor é acentuada.
3º grau: atinge todas as camadas da pele, músculos e ossos. Ocorre necrose da pele (morte do tecido), que se apresenta com cor esbranquiçada ou escura. A dor é ausente, devido à profundidade da queimadura, que lesa todas as terminações nervosas responsáveis pela condução da sensação de dor.
Quanto à extensão:
A extensão de uma queimadura é representada em percentagem da área corporal queimada.
Leves (ou "pequeno queimado"): atingem menos de 10% da superfície corporal.
Médias (ou "médio queimado"): atingem de 10% a 20%da superfície corporal.
Graves (ou "grande queimado"): atingem mais de 20% da área corporal.
Duas regras podem ser utilizadas para 'medir' a extensão da queimadura:
Regra dos nove: é atribuído, a cada segmento corporal, o valor nove (ou múltiplo dele):
cabeça - 9%
tronco frente - 18%
tronco costas - 18%
membros superiores - 9% cada
membros inferiores - 18% cada
genitais - 1%
Regra da palma da mão: geralmente a palma da mão de um indivíduo representa 1% de sua superfície corporal. Assim pode ser estimada a extensão de uma queimadura, calculando-se o “número de palmas”.
As queimaduras de mãos, pés, face, períneo, pescoço e olhos, quaisquer que sejam a profundidade e a extensão, necessitam de tratamento hospitalar. A gravidade da queimadura será determinada pela profundidade, extensão e a área afetada.
O que fazer
Queimaduras térmicas
Causadas por líquidos e objetos quentes, vapor e fogo:
Esfrie a área queimada com água fria (não use gelo, pois pode agravar a queimadura).
Cubra a área com um pano limpo.
Remova imediatamente: anéis, pulseiras, relógios, colares, cintos, sapatos e roupas, antes que a área afetada comece a inchar.
Queimaduras químicas
Causada por contato com produtos químicos, como ácidos:
Enxágue o local por, pelo menos, 20 minutos em água corrente.
Remova imediatamente: anéis, pulseiras, relógios, colares, cintos, sapatos e roupas, antes que a área afetada comece a inchar.
Remova resíduo de roupa contaminada pelo produto, prevenindo queimadura em outras áreas.
No caso dos olhos terem sido afetados: enxágue abundantemente em água corrente até ajuda médica. Se usar lentes de contato, removê-las imediatamente.
Queimaduras elétricas
Causadas por corrente de baixa voltagem, como eletrodomésticos, alta tensão e raio:
Não toque na vítima.
Desligue a corrente elétrica.
Em todos os casos de queimaduras, encaminhar para o serviço médico (pronto socorro ou hospital) mais próximo.
O que não fazer
Não use nunca: pasta da dentes, pomadas, clara de ovo, manteiga, óleo de cozinha ou qualquer outro ingrediente sobre a área queimada.
Não remova tecidos grudados: corte cuidadosamente e retire o que estiver solto.
Não estoure bolhas.
Infecção:
A grande complicação das feridas é a sua INFECÇÃO, sendo que os fatores predisponentes podem ser locais ou gerais. Os locais são: contaminação, presença de corpo estranho, técnica de sutura inadequada, tecido desvitalizado, hematoma e espaço morto.
A pele constitui a barreira natural do corpo humano à penetração de agentes patogénicos, nomeadamente bactérias, no organismo. Quando se verifica um ferimento da pele, essa barreira é comprometida, sendo assim possível a entrada de micróbios na circulação a partir dos tecidos expostos e infectados. Para além disso, a infecção desses tecidos atrasa o processo de cicatrização da ferida.
 Tratamento:
A detecção precoce de infecção nas feridas irá limitar a quantidade de tecido local destruído e minimizar a interrupção do processo de cura. Os objectivos do tratamento das feridas infectadas são: 
- Identificação do organismo infectante; 
- Eliminação da infecção da ferida através de agentes antimicrobianos; 
- Remoção de tecido desvitalizado e de exsudado em excesso do leito da ferida; 
- Protecção da pele circundante dos efeitos da maceração. 
O tratamento das feridas infectadas deve ter como objectivo providenciar condições de cicatrização ideais. Isto pode ser conseguido pela remoção de tecido necrosado (células mortas) pus e exsudado excedente, que, em si mesmo, providenciam um ambiente propício à multiplicação de bactérias e interrupção de actividade de "limpeza" dos glóbulos brancos, prolongando a fase inflamatória do processo de cura.
 Limpeza das feridas: Limpar de cima para baixo ou de dentro para fora simplesmente redistribui as bactérias na ferida, para além de o acto mecânico de limpeza poder desalojar tecido solto e desvitalizado, embora não remova os agentes patogénicos activamente. Materiais tradicionais usados para limpar as feridas, como o algodão em rama ou gaze, introduzem fibras na superfície da ferida que podem ser responsáveis por reacções a corpos estranhos, resposta inflamatória prolongada e um risco acrescido de infecção. Hoje recomenda-se algodão não filamentado, gaze ou espumas para a limpeza de feridas.
 
Tratamentos tópicos: O uso de tratamentos tópicos para as feridas infectadas continua a ser um assunto polémico. Os antimicrobianos continuam a ser usados em certos tipos de feridas infectadas, embora, para se atingir um efeito terapêutico sustentado, eles devessem ser usados como coadjuvantes de antibióticos sistémicos. Os anti-sépticos são soluções químicas usadas para reduzir a infecção nos tecidos vivos: por vezes, precisam de ser aplicadas em concentrações altas para que possam destruir eficazmente os patogénicos invasores. 
Os clínicos têm um interesse renovado no uso selectivo de anti-sépticos tópicos para tratamento de feridas, uma vez que as bactérias estão a tornar-se resistentes aos antibióticos. Alguns estudos demonstram que iodopovidona e clorhexidina têm efeitos bactericidas mesmo contra organismos multirresistentes, como os MRSA (estafilococos aureus meticilina-resistentes, bactérias especialmente resistentes ao tratamento com antibióticos). Existem, por outro lado, provas de que os anti-sépticos são tóxicos para tipos específicos de células. 
No entanto, o significado clínico de qualquer perigo potencial deve ser cuidadosamente considerado quando se trata de feridas infectadas, uma vez que se encontram na fase inflamatória de cicatrização. Se o uso de um anti-séptico for considerado apropriado para o tratamento de uma ferida particular, os princípios descritos abaixo deveriam ser seguidos para minimizar a hipótese de potenciais efeitos adversos:
 
- Os anti-sépticos não deveriam ser usados para limpar feridas limpas e com tecido de granulação.
 - Os anti-sépticos deveriam ser usados por períodos limitados de tempo e o seu uso deveria ser revisto regularmente.
 - Deveria ser prestada a devida atenção aquando da consideração das vantagens e desvantagens do seu uso.
 - Todas as opções alternativas de tratamento deveriam ser cuidadosamente consideradas.
 
Antibióticos
As feridas infectadas deveriam ser tratadas sistematicamente usando a terapêutica antibiótica adequada. Os organismos patogénicos deveriam ser identificados o mais rapidamente possível após colheita de amostras para cultura e estudo de sensibilidade. Os antibióticos tópicos não têm lugar no tratamento de feridas. Não existem ensaios controlados que demonstrem a sua superioridade relativamente aos anti-sépticos. O seu uso nas feridas não se justifica e tem conduzido, em muitos casos, ao desenvolvimento de bactérias resistentes. A resistência à iodopovidona, todavia, é desconhecida apesar de o seu uso remontar a 1839. As reacções alérgicas a antibióticos de aplicação tópica são comuns e os riscos de toxicidade, sensibilização e resistência bacteriana ultrapassam em larga escala os potenciais benefícios no tratamento da infecção de feridas.
MICROORGANISMO NAS BACTÉRIAS
Os achados dessa pesquisa confirmam outros estudos, que destacam anaeróbios, bacilos gram-negativos e cocos gram-positivos como microrganismos significativos no que tange à colonização, contaminação ou infecção de lesões tissulares, sendo os mais comuns o Enterobacter, Klebsiella penumoniae, Pseudomonas, Acinetobacter e Staphylococcus. Entre as bactérias gram-positivas isoladas, 65% foram Staphylococcus aureus. Já dentre as gram-negativas, 23% das isoladas eram de Pseudomonas aeruginosa. Resultados semelhantes foram observados no Reino Unido e nos Estados Unidos.
CLASSIFICAÇÃO DAS ÚLCERAS
- Definição: Úlcera por pressão é uma lesão localizada na pele e/ou no tecido ou estrutura subjacente, geralmente sobre uma proeminência óssea, resultante de pressão isolada ou de pressão combinada com fricção e/ou cisalhamento.
- Estágio I: Pele intacta com hiperemia de uma área localizada que não embranquece,geralmente sobre proeminência óssea. A pele de cor escura pode não apresentar embranquecimento visível: sua cor pode diferir da pele ao redor.
- Estágio II: Perda parcial da espessura dérmica. Apresenta-se como úlcera superficial com o leito de coloração vermelho pálida, sem esfacelo. Pode apresentar-se ainda como uma bolha (preenchida com exsudato seroso), intacta ou aberta/ rompida.
- Estágio III: Perda de tecido em sua espessura total. A gordura subcutânea pode estar visível, sem exposição de osso, tendão ou músculo. Esfacelo pode estar presente sem prejudicar a identificação da profundidade da perda tissular. Pode incluir descolamento e túneis.
- Estágio IV: Perda total de tecido com exposição óssea, de músculo ou tendão. Pode haver presença de esfacelo ou escara em algumas partes do leito da ferida. Freqüentemente, inclui descolamento e túneis.
- Úlceras que não podem ser classificadas: Lesão com perda total de tecido, na qual a base da úlcera está coberta por esfacelo (amarelo, marrom, cinza, esverdeado ou castanho) e/ou há escara (marrom, castanha ou negra) no leito da lesão.
- Suspeita de lesão tissular profunda: Área localizada de pele intacta de coloração púrpura ou castanha ou bolha sanguinolenta devidas a dano no tecido mole, decorrente de pressão e/ou cisalhamento.
PLANO DE TRATAMENTO DA ULCERA
AVALIAÇÃO
Esta
avaliação deverá ser realizada constantemente, através do enfermeiro e família
utilizando-se a escala de Branden representada n quadro 1) e os fatores de risco, os
quais propiciarão um exame sistematizado, sendo que, quando a pontuação da escala for
inferior a 16 pontos considera-se um risco para o cliente
Fonte: Fernandes (2000). 
E além da escala devem ser relatados os possíveis fatores de risco para o cliente.
Brunner (1998, p.296-297), descreve que os fatores de risco podem ser definidos da
seguinte forma:
Imobilidade: quando o indivíduo permanece por longos períodos deitado ou sentado,
imóvel ou inativo, exercendo uma pressão sobre a pele e tecido subcutâneo por objetos ou superfícies sobre os quais o indivíduo repousa, tais como colchão, cadeira ou aparelho de gesso.
Comprometimento da percepção sensorial e/ou cognição: pacientes que permanecem longos períodos imóveis, por não conseguirem realizar a mudança de decúbito, desenvolvem uma pressão prolongada sobre a pele, diminuindo a vascularização e também a nutrição deste tecido, tornando-o mais propenso a desenvolver a úlcera;
Diminuição da perfusão capilar: É definida por qualquer situação que reduza a circulação e a nutrição da pele e tecido subcutâneo.
Aumento da umidade: Podem ocorrer úlceras quando a pele permanece por longos períodos em contato com a umidade, sendo que esta pode ser relacionada à urina, fezes e secreções, podendo fazer com que ocorra a irritabilidade da pele e tornando-a mais vulnerável ao rompimento por pressão.
Considerações gerontológicas: Em um adulto idoso a pele torna-se menos espessa e o colágeno dérmico e a elasticidade permanecem diminuídas.
Doenças sistêmicas de base: Diabetes mellitus, fraturas, doenças neurológicas, trauma medular e doença cardíaca isquêmica.
 Rodrigues (1997, p.222), Além destes fatores, existem outros que ainda são hipotéticos, pois não foram confirmados cientificamente e podem ser acrescentados, tais como: o edema (diminuição da circulação local), stress, fumo (interferência na síntese do colágeno) e aumento da temperatura da pele (circulação periférica diminuída). O aparecimento de úlceras de pressão em um cliente, não só determina consequências de ordem orgânica, como principalmente um quadro depressivo e de baixa na autoestima do mesmo. Além disso, os transtornos serão múltiplos, tanto da ordem de danos ao cliente quanto ao cuidador ou instituição. Lesões como estas aumentam o risco de infecções, aumento da dependência, traumas psicológicos, resultando na piora do quadro clínico. 
- Reduzir a pressão: Através de mudanças frequentes de decúbito, para reduzir e redistribuir a pressão sobre a pele. Esta medida pode ser realizada através de educação a saúde do paciente e família. Sendo que o paciente deverá ser mobilizado e reposicionado a cada 2 ou 3 horas seguindo uma rotatividade programada. ¾ Paciente acamado: decúbito dorsal, decúbito lateral e decúbito ventral; ¾ Paciente sentado: levantar-se da cadeira de roda durante alguns segundos a cada hora, preferencialmente a cada 15 minutos.
- Realizar a proteção de proeminências ósseas: através do uso de produtos que reduzam a pressão na pele, tais como: ¾ Almofadas e coxins de diferentes tamanhos e materiais; ¾ Pele artificial de ovelha: diminui a pressão, a fricção e a umidade; ¾ Colchões de água; ¾ Colchões de ar alternado; ¾ Colchões de espuma; ¾ Rodas de espuma ou flutuadores; ¾ Protetores locais. Incentivar o paciente a se movimentar e realizar exercícios: A principal meta é ajustar o cuidado de enfermagem, para que ocorra uma maior mobilidade, fazendo com que o paciente recupere o sentido de utilidade, aumentando a auto-estima. Deve-se introduzir a princípio exercícios passivos de acordo com a capacidade de cada paciente, na medida do tempo estes se tornam ativos, fazendo com que a circulação seja aumentada junto à recuperação do tônus muscular; o exercício e o reposicionamento aumentam a perfusão tissular; e deve-se evitar a realização de massagens, pois pode aumentar o dano a pele já traumatizada. Promover a integridade cutânea: a pele dos idosos merece atenção especial, pois é extremamente frágil e deve ser mantida limpa, hidratada e seca. Deve-se observar a coloração da pele, vascularização, integridade, textura e hidratação. Pacientes com incontinência devem utilizar métodos de controle para umidade de uso externo, não esquecendo a reeducação dos esfíncteres. Aumentar a ingesta hídrica: deve-se enfatizar a importância da manutenção do adequado fluxo de urina estimulada a ingesta hídrica de 2/5 litros diários, incentivados e esvaziamento da bexiga com freqüência para que haja um acumulo mínimo de resíduos. Uma boa hidratação evita que a pele resseque e forme pregas excessivas ocasionando maior atrito com superfícies. Manter uma nutrição adequada: é tão importante para prevenção quanto para o seu tratamento. A dieta deve ser rigorosamente controlada diminuindo a quantidade e melhorando a qualidade. A dieta deve ser equilibrada, rica em proteínas, vitaminas e minerais. Deve-se elaborar um plano de monitoramento para a hemoglobina, a albumina e o peso corporal do paciente deve ser verificado semanalmente.
- Atenção à percepção sensorial: pacientes portadores de lesões medulares devem ter uma atenção redobrada, pois perdem a sensibilidade tátil e térmica, sendo então mais vulneráveis aos processos de escarificações. As estratégias para o aprimoramento da percepção cognitiva e sensorial podem permitir a estimulação do paciente aumentando a consciência junto ao ambiente, o encorajamento a participar do auto-cuidado e o apoio aos esforços por ele realizado para obter uma compensação ativa para perda sensação. Reduzir o atrito e força de cisalhamento: a posição semi-reclinada deve ser evitada e o paciente deve ser protegido contra o escorregar na cama utilizando-se uma prancha para os pés a qual deve ser bem acolchoada e conter uma proteção extra nos calcâneos. O lençol deve permanecer sempre esticado. O paciente ao ser movimentado no leito não pode ser arrastado e sim levantado ao longo da superfície. Estimular a expressão sexual: a educação sexual e o serviço de acompanhamento deverão ser incluídos. Realizando-se reuniões de grupos, nos quais os pacientes possam compartilhar seus sentimentos sobre a sexualidade receber informações na produção de atitudes e ajustamentos de efeito moral. Eles são orientados no sentido de adquirir auto confiança em sua capacidade, para atingir o auto cuidado e independência relativa. Prevenir a recorrência: realizar orientações aos familiares e ao individuo acamado. As intervenções ativas e preventivas, sendo essenciais para a uma avaliação freqüente continua.A tolerância de sentar/deitar sobre a área cicatrizada aumenta gradualmente em intervalos de 5 a 15 minutos. O plano de ensino do paciente deve incluir estratégias para reduzir o risco de novas infecções e métodos para detectar, inspecionar e minimizar as áreas de pressão sendo o reconhecimento e a intervenção precoce, as palavras chaves para a longo prazo reinstituir a integridade da pele danificada, conforme a avaliação descrita na seqüência:
 - Manter a pele íntegra; - Evitar pressão sobre proeminências ósseas; - Aumentar a mobilidade; - Melhorar a auto-estima e a autoconfiança; - Aprimorar a habilidade sensorial e cognitiva, - Aumentar a perfusão tecidual; - Manter um bom estado nutricional; - Aumentar a ingesta hídrica; - Evitar o atrito e as forças de cisalhamento; - Manter a pele limpa e seca; - Verbalizar seus sentimentos quanto à sexualidade; -Apresentar cicatrização ideal; -Exercer a prevenção da recorrência.
PONTOS DE PRESSÃO
As feridas ulcerativas freqüentemente acometem usuários que apresentam dificuldades de deambulação.
- Áreas de risco para pessoas que passam longos períodos sentados:
Tuberosidades isquiáticas;
Espinha dorsal torácica;
Pés;
Calcanhares.
- Áreas de risco para pessoas que passam longos períodos acamados:
Região sacrococcígea;
Região trocantérica, isquiática espinha ilíaca;
Joelhos (face anterior, medial e lateral);
Tornozelos;
Calcanhares;
Cotovelos;
Espinha dorsal;
Cabeça (região occipital e orelhas).
 Estado Nutricional:
O processo de cicatrização Recente estudo prospectivo demonstrou que dentre vários fatores diferentes, condição física, atividade, mobilidade e estado nutricional para o desenvolvimento de lesões de pressão, os usuários que apresentaram baixo peso corpóreo, nível de albumina sérica baixo, energia, ingestão inadequada de alimentos e de líquidos desenvolveram lesões de pressão. Em idosos, a cada grama de albumina sérica reduzida, triplica a chance do desenvolvimento de úlceras de pressão. Os usuários anêmicos apresentam retardo no processo cicatricial, porque os níveis baixos de hemoglobina reduzem a oxigenação do tecido lesado. Logo, o comprometimento do estado nutricional prévio à injúria dificultará o processo cicatricial. No caso de úlceras de pressão, favorecerá o aparecimento delas pela inabilidade do organismo de lançar mão de nutrientes específicos para cicatrização. Assim, frente à importância da Nutrição no Processo Cicatricial a cicatrização de feridas envolve uma série de interações físico-químicas que requerem vários nutrientes em todas as suas fases:
Fase inflamatória: Iniciada quando a ferida é formada e termina geralmente em quatro ou seis dias. Nutrientes requeridos: aminoácidos (principalmente arginina, cisteína e metionina), vitamina E, vitamina C e Selênio, para fagocitose e quimiotaxia; vitamina K, para síntese de protrombina e fatores de coagulação.
Fase proliferativa: Inicia-se geralmente no 3º dia e pode continuar por várias semanas. Ocorre a proliferação de células epiteliais e fibroblastos (síntese de colágeno). Nutrientes requeridos: aminoácidos (principalmente arginina), vitamina C, Ferro, vitamina A, Zinco, Manganês, Cobre, ácido pantotênico, tiamina e outras vitaminas do complexo B. 
Fase de maturação: Envolve o processo de estabilização da síntese de colágeno e aumento da retração da ferida. Esta fase pode continuar por mais de dois anos. Nutrientes requeridos: aminoácidos (principalmente histidina), vitamina C, Zinco e Magnésio.
Controle da dor e o uso de analgésicos
A dor é uma das principais causas de sofrimento humano, portanto, sua avaliação se constitui numa premissa da prática clínica. Para identificar a causa desencadeante da dor e ter condições de aliviá-la, é necessário um cuidado individualizado. 
O inadequado alívio da dor na presença de feridas e na troca da cobertura dificulta a realização adequada do curativo, com prejuízo à cicatrização e desconforto ou dor ao paciente. Portanto, a analgesia prévia ao curativo, conforme prescrição médica, é necessária para que se possam remover do leito da ferida o curativo, os agentes inflamatórios, os corpos estranhos e os tecidos desvitalizados com o mínimo de desconforto para o paciente. Nesse processo, o uso de soro morno também auxilia a minimizar a dor.
A dor pode ser classificada como: a dor local, a dor ocasional, a dor produzida durante o curativo e a dor relacionada aos procedimentos cirúrgicos. 
A dor local é aquela que o paciente sente sem haver manipulação da ferida. Ela pode ser contínua ou intermitente. Está relacionada a fatores subjacentes da ferida, a fatores locais como isquemia ou infecção, ou a outras patologias relevantes, como neuropatia diabética, doença vascular periférica, artrite reumatoide ou alterações dermatológicas. Os fatores locais da dor nas feridas incluem a isquemia no sítio ou perilesional, a presença de infecção local ou subjacente, a umidade, a presença de exsudato, o edema e a maceração da pele.
A dor ocasional, por sua vez, está relacionada com as atividades cotidianas, como a deambulação, a tosse ou o deslizamento da cobertura sobre a ferida.
A dor produzida durante o curativo ou procedimento decorre de rotinas básicas, como a troca de cobertura, a limpeza da ferida e a aplicação de nova cobertura. 
Reduzir a dor requer avaliação, pelos profissionais da saúde, de fatores subjacentes à ferida ou patologias associadas, já que ela é uma experiência subjetiva, interna, complexa e pessoal.
A avaliação sistematizada da dor faz parte do Processo de Enfermagem. A dor é atualmente considerada o 5° sinal vital e, na sua presença, é preciso tratá-la e reavaliar a eficácia do tratamento instituído, medicamentoso ou não. Para saber se o paciente tem dor na troca de coberturas, deve-se questioná-lo, aceitar e respeitar sua alegação, porque é ele quem melhor pode definir sua dor. É necessário, ainda, intervir de maneira eficaz para seu conforto antes, durante e após a troca de coberturas.
Também convém não esquecer que há pacientes que não conseguem se comunicar. Para eles, uma adequada avaliação em relação à dor se dá através de sinais indiretos que a identificam, como sudorese, taquicardia,	tensão	muscular,	posição antálgica e fácies	de dor	(franzir a testa, fechar os olhos). 
A avaliação do paciente com dor, portanto, deve ser sistemática. O profissional da saúde deve avaliar a presença de dor antes de realizar a troca da cobertura ou o tratamento da ferida e permanecer atento ao relato ou sinais de dor, além de promover analgesia preventiva. 
É recomendado:
Avaliar tanto	a dor	local	da ferida quanto a dor	 de todo tecido perilesional; 
Utilizar escalas de avaliação	de intensidade	 de dor	durante e após o procedimento;
Registrar os	dados	para que se possa avaliar se a dor aumenta ou diminui;
Avaliar as intervenções analgésicas	propostas na	troca de coberturas;
Registrar os acontecimentos	que incrementam ou	diminuem a dor relacionada ao tratamento de feridas;
Promover um	ambiente de cuidado humanizado, livre de sofrimentos quando é possível evitá-los. 
Câmara Hiperbárica
Definição:
	É um método terapêutico no qual o paciente é submetido a uma pressão maior que a pressão atmosférica, no interior de uma câmara hiperbárica, respirando oxigênio a 100%. Ela consiste em um compartimento selado resistente á pressão que pode ser pressurizado com ar-comprimido ou oxigênio puro, pode ser de grande porte acomodando vários pacientes (câmara multiplace), ou de tamanho menor acomodando apenas o próprio paciente (câmara monoplace).
	O efeito principal desta terapia hiperbárica é aumentar a pressão parcial do oxigênio no plasma.As sessões duram em média 60 a 90 minutos não devendo ultrapassar 2 horas.
Indicações:
	Tratamento de gangrena gasosa, infecções necrotizantes de tecidos moles, doença de Crohn, isquemia periférica aguda, osteomielites, intoxicações por monóxido de carbono e cianeto, enxertos e retalhos comprometidos, necrose por radiação, micoses refratárias, embolia traumática pelo ar,anemia pós-hemorrágica, queimaduras, facilita a cura de lesões da pele.
Efeitos indesejáveis: excitabilidade, convulsões, dor retroesternal, tosse seca, hemorragia em vias aéreas superiores.
Contra-indicações: uso de drogas (doxorrubicin, dissulfiran, cis-platinum), pneumotórax não tratado, gravidez. Infecções de vias aéreas superiores, DPOC, hipertermia, cirurgia prévia no ouvido, infecção viral na fase aguda.