4. Exame Físico do Sistema Respiratório

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Exame Físico do Sistema Respiratório
Monitor: Vicktor Bruno
A semiotécnica do sistema respiratório é dividida em inspeção, palpação, percussão e ausculta (etapa mais importante).
Inspeção
O tórax é observado tanto com o paciente sentado como com o paciente deitado.
 Inspeção Estática
Observar o aspecto geral do tórax: pele, coloração, presença de cicatrizes, mamas (pacientes mastectomizadas por neoplasia estão sujeitas a metástases pulmonares que se manifestam por nódulo pulmonar solitário ou derrame pleural; ginecomastia pode fazer parte de uma síndrome paraneoplásica desencadeada por carcinoma brônquico), circulação colateral, abaulamentos e retrações.
O sinal de Ramond corresponde à contratura da musculatura paravertebral torácica unilateral e indica comprometimento pleural inflamatório ipsilateral. O sinal de Lemos Torres é caracterizado pelo abaulamento dos espaços intercostais durante a expiração localizado nas bases pulmonares (3 últimos espaços intercostais), na face lateral do hemitórax e indica derrame pleural.
Dependendo das alterações ósseas da coluna vertebral, costelas e esterno, classificam-se vários tipos de tórax:
Tórax normal ou atípico: predomínio do diâmetro transverso sobre o A-P.
Tórax chato ou plano: a parede anterior perde sua convexidade; a musculatura é pouco desenvolvida, de modo que as escápulas estão mais baixas, afastando-se do tórax e configurando o chamado tórax alado. É um tórax típico em longilíneos.
Tórax em tonel ou globoso: aumento exagerado do diâmetro A-P. É característico de pacientes com DPOC.
Tórax infundibuliforme ou tórax de sapateiro (pectus excavatum): deprimido na parte inferior do esterno e região epigástrica. Geralmente traduz deformidade congênita.
Tórax cariniforme (pectus carinum): esterno proeminente (“peito de pombo”). Pode ser de origem congênita ou adquirida (raquitismo na infância).
Tórax cônico ou em sino: parte inferior muito alargada. Encontrado em hepatoesplenomegalias e ascites volumosas.
Tórax cifótico: curvatura da coluna dorsal.
Tórax cifoescoliótico: cifose + escoliose (desvio lateral)
 Inspeção Dinâmica
Observar os aspectos gerais da dinâmica respiratória: assincronismo dos movimentos respiratórios torácicos e abdominais (indicativo de fadiga muscular), assimetria dos movimentos respiratórios (pode ocorrer nas pleuropneumopatias, havendo redução ou até imobilidade do hemitórax comprometido), expiração prolongada e difícil (DPOC), uso de musculatura acessória (dispneia), respiração paradoxal (retração do gradil costal durante a inspiração; ocorrem nos traumas torácicos).
Sistematicamente, é sempre necessário investigar o tipo respiratório, ritmo respiratório e a presença de tiragem.
Tipo Respiratório: predomínio dos movimentos torácicos ou abdominais durante a respiração. Em condições normais, na posição ortostática, há predomínio da respiração torácica ou costal; em decúbito dorsal, a respiração é predominantemente diafragmática, com movimentação da metade inferior do tórax e andar superior do abdome.
Em homens, há predomínio do toracoabdominal; nas mulheres, a respiração é predominantemente costal superior.
Ritmo Respiratório: compostos pela combinação entre inspiração e expiração
	RITMO
	DESCRIÇÃO
	SITUAÇÕES
	Respiração de Cheyne-Stokes 
	Apneia seguida de incursões respiratórias cada vez mais profundas, até atingir máximo, para depois vir decrescendo até uma nova pausa.
	ICC, hipertensão intracraniana, AVCs e TCEs.
	Respiração de Biot
	Apneia seguida de movimentos inspiratórios e expiratórios anárquicos quanto ao ritmo e à amplitude.
	Grave comprometimento cerebral
	Respiração de Kussmaul
	Inspirações ruidosas, gradativamente mais amplas, alternadas com expirações rápidas e de pequena amplitude apneia inspiratória expirações ruidosas gradativamente mais profundas e alternadas com inspirações rápidas apneia expiratória.
	Acidose (principalmente diabética)
	Respiração suspirosa
	Movimentos inspiratórios de amplitude crescente, seguidos de expiração breve e rápida.
	Tensão emocional, ansiedade.
Tiragem: retração dos espaços intercostais. Pode ser difusa ou localizada, ou seja, supraclavicular, infraclavicular, intercostal ou epigástrica. Indica atelectasia pulmonar (dificuldade de se expandir).
Palpação
 Pesquisa de inflamações
Sensibilidade: Processos inflamatórios pleuropulmonares determinam uma zona de maior sensibilidade na parede torácica correspondente. Lesões extensas do ápice pulmonar podem provocar contratura dos músculos da região.
Temperatura cutânea: Com o dorso das mãos, deve-se verificar a temperatura cutânea, comparando-a com a do lado oposto. Uma zona de calor pode indicar comprometimento pleuropulmonar subjacente.
Edema e enfisema subcutâneo: Edema é sinal precoce de obstrução da VCS. Enfisema subcutâneo é indicativo de pneumotórax hipertensivo. Esses dois sinais são melhor observados nas fossas supraclaviculares e espaços intercostais.
Palpação dos grupos ganglionares regionais: adenomegalias mais ou menos fixas, de consistência média, com tendência a se fundirem para depois se fistulizarem, são mais comuns na tuberculose. Gânglios axilares e supraclaviculares, quando duros e isolados, de aparecimento relativamente recente trazem suspeita de malignidade.
 Expansibilidade pulmonar
O médico deve ficar atrás do paciente, que deve estar sentado e respirando profunda e pausadamente. A técnica é útil para identificar processos localizados nas bases e que reduzem a mobilidade da região. Começa-se avaliando os ápices e, por fim, as bases.
A expansibilidade dos ápices pulmonares é pesquisada com ambas as mãos espalmadas, de modo que as bordas internas toquem a base do pescoço, os polegares se apoiem na coluna vertebral e os demais dedos nas fossas supraclaviculares.
A expansibilidade das bases pulmonares deve ser avaliada com os polegares nas linhas paravertebrais, enquanto os outros dedos recobrem os arcos costais.
 Frêmito toracovocal (FTV)
São as vibrações das cordas vocais transmitidas à parede torácica. Isso pode ser facilitado solicitando ao paciente que pronuncie palavras ricas em consoantes (“trinta-e-três”). Para pesquisar o FTV deve-se colocar a mão direita espalmada sobre a superfície do tórax, comparando-se a intensidade das vibrações em regiões homólogas. A mão vai sendo deslocada de cima para baixo e nas fossas supraclaviculares.
Derrames pleurais reduzem o FTV, por afastarem os pulmões da parede torácica. Nas condensações pulmonares, o FTV se torna mais nítido, pois a consolidação facilita a transmissão da voz. Em caso de obstruções brônquicas, o FTV também está diminuído.
Percussão
Deve ser iniciada pela face posterior, de cima para baixo, com o médico atrás e à direita do paciente. Cada hemitórax é percutido separadamente. Em seguida, deve-se percutir e comparar várias regiões.
Pulmões: som claro pulmonar. 
Hérnias diafragmáticas do lado esquerdo podem produzir um som timpânico, por permitirem a passagem de vísceras ocas e sua interposição entre o hemidiafragma e o pulmão. Derrame líquido na cavidade pleural tende a se localizar nas regiões de maior declive; com o paciente sentado, é possível reconhecer derrames pleurais pela presença de macicez na região infraescapular. Se houver hidropneumotórax, acima da macicez haverá timpanismo à percussão. A estenose brônquica (p. ex. na DPOC) provoca hipersonoridade. 
Outras afecções parenquimatosas provocam macicez: neoplasias periféricas, infarto pulmonar volumoso, pneumopatias lobares, cavidades periféricas contendo cistos. No enfisema, na crise de asma, nos cistos aéreos e nas cavernas insufladas, o acúmulo de ar provoca hipersonoridade, tendendo ao timpanismo.
Espaço de Traube: som timpânico. 
Nas esplenomegalias a macicez pode mascarar substituir o timpanismo do espaço de Traube.
Região inferior do esterno: som submaciço.
Região precordial e área hepática: som maciço. 
No enfisema pulmonar, há um rebaixamento da cúpula diafragmática, o que desloca a área demacicez hepática para um pouco abaixo do normal.
Obesidade, massas musculares hipertrofiadas e edema reduzem a nitidez dos sons normais. 
Ausculta
É a principal etapa do exame físico pulmonar. Inicialmente o examinador se coloca atrás do paciente que deve estar com o tórax despido e respirar pausada e profundamente, com a boca entreaberta, sem fazer ruído.
De modo sistemático, ausculta-se a face posterior do tórax, passando para as faces laterais e anterior, lembrando que os pulmões estão cerca de 4 dedos abaixo da escápula. Deve-se auscultar e comparar as regiões simétricas, pedindo ao paciente que faça algumas respirações profundas e tussa algumas vezes para separar os ruídos permanentes dos eventuais (sem valor semiológico).
 Sons respiratórios normais
Som traqueal: audível na região da traqueia, no pescoço e na região esternal, origina-se na passagem de ar através da fenda glótica e na própria traqueia. O som da expiração é ligeiramente mais intenso que o da inspiração.
Respiração brônquica: audível na zona de projeção dos brônquios de maior calibre. O componente expiratório é menos intenso que no som traqueal. 
Nas áreas de condensação pulmonar, atelectasia ou próximas a cavernas superficiais, a respiração brônquica substitui o murmúrio vesicular.
Murmúrio vesicular: ruídos ouvidos na maior parte do tórax. O componente inspiratório é mais intenso, duradouro e de tonalidade mais alta que o componente expiratório. O murmúrio vesicular é mais forte na parte ântero-superior, nas axilas e nas regiões supraescapulares. 
Esse som é mais intenso em crianças, pessoas magras e durante a respiração intensa e com a boca aberta. Em pacientes com afecções pulmonares unilaterais, o murmúrio vesicular se torna mais intenso no lado não afetado.
O murmúrio vesicular pode estar diminuído em diversas condições: pneumotórax, hidrotórax, espessamento pleural, enfisema pulmonar, respiração superficial, obstrução das vias aéreas superiores, oclusão parcial ou total de brônquios e bronquíolos.
Pode haver prolongamento da fase expiratória do murmúrio vesicular na asma brônquica, no enfisema e na bronquite espastiforme. Indica dificuldade na saída do ar.
Respiração broncovesicular: intermediária da respiração brônquica e do murmúrio vesicular. A duração da inspiração e expiração têm igual duração e magnitude. É auscultada na região esternal superior, região interescápulo-vertebral direita e ao nível de T3-T4.
A presença de respiração broncovesicular em outras regiões indica condensações pulmonares, atelectasia por compressão ou presença de caverna.
 Sons ou ruídos anormais descontínuos
São representados pelos estertores: ruídos audíveis na inspiração ou expiração, superpondo-se aos sons respiratórios normais. Podem ser:
Estertores finos (ou crepitantes): ocorrem no fim da inspiração, têm alta frequência (são agudos) e de curta duração. É um som semelhante ao abrir/fechar de um velcro. Não se modificam com a tosse e são ouvidos principalmente nas bases pulmonares. São encontrados na pneumonia e nas doenças intersticiais pulmonares.
Estertores grossos (ou bolhosos): são audíveis no início da inspiração e durante toda a expiração, têm baixa frequência e longa duração. Modificam-se com a tosse e são audíveis em todas as regiões do tórax. São comuns na bronquite crônica e bronquiectasias.
 Sons ou ruídos anormais contínuos
São representados pelos roncos, sibilos, estridor, sopros e atrito pleural.
Roncos: sons graves (de baixa frequência). 
Sibilos: sons agudos (de alta frequência); aparecem na inspiração e na expiração. Geralmente são múltiplos e disseminados por todo o tórax, quando provocados por doenças que comprometem a árvore brônquica, como a asma e a bronquite. Quando são restritos a uma determinada região, indica a presença de uma semiobstrução por neoplasia ou corpo estranho.
Estridor: som produzido pela semiobstrução da laringe ou traqueia, como na difteria, laringites agudas, câncer da laringe e estenose da traqueia. É intensificado pelo aumento do fluxo de ar (respiração forçada).
Sopros: normalmente presentes em C7, traqueia e região interescapular. São anormalmente presentes nas pneumonias bacterianas (sopros tubários), nas grandes cavernas (sopros cavitários) e nos pneumotórax hipertensivos (sopros anfóricos).
Atrito pleural: som irregular, descontínuo, alta duração, baixa frequência, mais intenso na inspiração e de tonalidade grave, semelhante a couro atritado. São melhor auscultados nas regiões axilares inferiores ondes os pulmões realizam movimentação mais ampla. Ocorre na pleurite (principalmente pleurite seca); derrame pleural determina o seu desaparecimento.
 Ausculta da voz
O paciente vai falando “trinta-e-três”, enquanto o médico vai auscultando o tórax e comparando as regiões homólogas. Em condições normais, tanto a voz falada como cochichada produz sons incompreensíveis (não se distinguem as sílabas que formam as palavras), pois o parênquima pulmonar normalmente absorve muitos componentes sonoros. Entretanto, quando está consolidado (p.ex. pneumonia e infarto pulmonar) a transmissão é facilitada. A ressonância vocal é mais intensa no ápice do pulmão direito, regiões interescápulo-vertebral direita e esternal superior.
Aumento da ressonância vocal: Ocorre quando há condensação pulmonar. Broncofonia é quando a voz é auscultada sem nitidez; se for auscultada com nitidez, tem-se pectorilóquia fônica; se for auscultada com nitidez mesmo cochichada, tem-se a pectorilóquia afônica.
Diminuição da ressonância vocal: atelectasia, espessamento pleural e derrames.
OBS: Egofonia é um tipo especial de broncofonia, metálica e nasalada, comparada ao balido de cabra. Ocorre na parte superior dos derrames pleurais e também na condensação pulmonar.