8. Exame Neurológico

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Exame Neurológico
Monitor: Vicktor Bruno
Inspeção
Inspeção Geral
Carótidas: palpação e ausculta, para verificar se existe frêmito e/ou sopro. A estenose da artéria pode determinar distúrbios vasculares.
b) Paciente em posições antálgicas
- Posição de gatilho: indicativa de meningite.
- Trismo e opistótono: tétano.
Lesões de nervos periféricos
- Mão caída (em gota): nervo radial.
- Mão simiesca (em bênção): nervo mediano.
- Mão em garra: nervo ulnar.
- Pé equino: nervo fibular.
Expressão facial
Inexpressiva, congelada (“face de máscara”): Doença de Parkinson.
Parada, porém com riso e choro imotivado: Paralisia pseudobulbar.
 
Movimentos involuntários
Observar a relação com o movimento/repouso, atenção e se desaparecem com o sono.
Manobra de sensibilização: colocar um papel sobre uma das mãos.
Os principais são:
Tremor: movimento involuntário, oscilatório em torno de um eixo. 
- Parkinsonismo, é de repouso (desaparece com o movimento), lento e irregular, que retorna após um estado de latência.
- Tremor intencional: inicia com o movimento ou ao pensar em fazê-lo. É de origem cerebelar. Geralmente acomete todo um membro, e não apenas os dedos ou mão.
- Asteríxis: movimentos rápidos, que ocorrem nos segmentos distais; têm certa semelhança ao bater das asas das aves. Ocorre nas doenças hepáticas (p.ex. doença de Wilson).
- Tremor vibratório: fino, rápido, como se fosse uma vibração. Pode surgir no hipertireoidismo, alcoolismo, neurossífilis ou ainda, ser de causa emocional.
Movimentos coreicos: involuntários, amplos, desordenados, de ocorrência inesperada e arrítmicos; localizam-se na face, MMSS e MMII. Indica lesão dos núcleos estriado e caudado.
Hemibalismo: coreia de grande amplitude, abrupta, violenta, rápida e geralmente limitada a uma metade do corpo. Às vezes provoca o desequilíbrio do paciente e até a queda. Ocorre nas lesões do núcleo subtalâmico de Luys.
Atetose: movimentos involuntários que ocorrem nas extremidades, são lentos e esterotipados, onde cada dedo ocupa uma posição no espaço a cada momento. Ocorre nas lesões dos núcleos da base. São frequentes no kernicterus.
Mioclonias: contrações musculares bruscas breves, rítmicas ou arrítmicas, sem deslocamento do segmento, dependendo do músculo e segmento envolvido; são relatadas como “abalos” ou “choques”. Podem ocorre na epilepsia e muitas outras causas. É atribuída à lesão do núcleo denteado do cerebelo, núcleo rubro e oliva bulbar.
Mioquinias: contrações ondulatórias fibrilares que surgem em músculos íntegros, especialmente orbicular das pálpebras, quadríceps e gêmeos. Não têm significado patológico.
Atitude
Rigidez nucal: tenta-se fletir a cabeça do paciente sobre o manúbrio do esterno. Se o movimento for fácil e amplo, a nuca é livre. A resistência ou rigidez é comumente encontrada na meningite e hemorragia subaracnoidea.
Teste de Brudzinski: paciente em decúbito dorsal, com os membros estendidos; o examinador executa a flexão forçada da cabeça. Se o paciente fletir os MMII, a prova é positiva. É indicativa de meningite, hemorragia subaracnóidea e radiculopatia ciática.
Prova de Lasègue: paciente em decúbito dorsal, com os membros estendidos; o examinador levanta um dos MMII estendido (cerca de 30º). A prova é positiva quando provoca dor na face posterior do membro examinado, logo após o início da prova. É indicativa de meningite, hemorragia subaracnóidea e radiculopatia ciática.
Prova de Kernig: extensão da perna, com a coxa fletida em ângulo reto sobre a bacia e a perna sobre a coxa. A prova é positiva quando o paciente sentir dor ao longo do trajeto do nervo ciático e tentar impedir o movimento. É indicativa de meningite, hemorragia subaracnóidea e radiculopatia ciática.
Equilíbrio Dinâmico (Marcha)
O equilíbrio dinâmico é pesquisado através da marcha comum. É conveniente lembrar que cada pessoa tem uma forma própria de andar. Um distúrbio de marcha genérico é denominado disbasia; ela pode ser uni ou bilateral.
Após a marcha comum, pede-se ao paciente que realize algumas manobras de sensibilização: andar pé-ante-pé, na ponta dos pés, nos calcanhares, andar rapidamente, ir para a frente e para a trás.
Os principais distúrbios de marcha são:
Marcha helicópode (ceifante ou hemiplégica): o membro superior permanece fletido em 90º no cotovelo e em adução e a mão fechada em leve pronação. A perna se arrasta pelo chão, descrevendo um semicírculo quando o paciente troca o passo. Aparece em pacientes com hemiplegia, cuja causa mais comum é o AVC.
Marcha anserina: lordose lombar acentuada, com o tronco inclinado ora para a direita, ora para a esquerda. Traduz diminuição da força dos músculos pélvicos e das coxas. É encontrado em doenças musculares.
Marcha parkinsoniana: o paciente caminha em bloco, enrijecido, sem o movimento automático dos braços. A cabeça fica inclinada para a frente, passos miúdos e rápidos, como se o doente fosse cair para a frente. Ocorre na doença de Parkinson.
Marcha cerebelar: paciente ziguezagueia como um bêbado. Indica incoordenação dos movimentos em decorrência de lesões cerebelares.
Marcha tabética: paciente olha fixamente para o chão ao se locomover. Membros inferiores são levantados abrupta e explosivamente e, ao serem recolocados no chão, os calcanhares tocam o solo pesadamente. A marcha piora com os olhos fechados. Indica perda da sensibilidade proprioceptiva do cordão posterior da medula. Ocorre na tabes dorsalis (neurossífilis), mielose fonicular (deficiência de B12, ácido fólico, B6), mielopatia vacuolar (ligada ao HIV), miopatia por deficiência de cobre etc.
Marcha de pequenos passos (petit-pas): aparece na paralisia pseudobulbar, na atrofia cortical da senilidade e na arteriosclerose.
Marcha vestibular: paciente apresenta lateropulsão quando anda. Se o paciente for para a frente e voltar de costas, com os olhos fechados, descreverá uma figura semelhante a uma estrela, chamada estrela de Babinski, que levanta a suspeita de lesão vestibular.
Marcha escarvante: o paciente tropeça ao caminhar, por paralisia do movimento de flexão dorsal do pé. Ocorre nas neuropatias periféricas.
Marcha claudicante: paciente manca para um dos lados. Ocorre na insuficiência arterial periférica e em lesões do aparelho locomotor.
Marcha em tesoura (ou espástica): os MMII enrijecidos e espásticos permanecem semifletidos, os pés se arrastam, e as pernas se cruzam uma na frente da outra quando paciente tenta caminhar. Ocorre nas formas espásticas da paralisia cerebral.
Equilíbrio Estático
É pesquisado através do Teste de Romberg: pede-se ao paciente para ficar em posição vertical, com os pés juntos, olhando para a frente. Em seguida, pede-se que feche os olhos. 
A prova de Romberg negativa é quando verificam-se apenas ligeiras oscilações do corpo. 
O teste de Romberg positivo é quando, ao fechar as pálpebras, o paciente apresenta oscilações no corpo, com desequilíbrio e forte tendência à queda. O teste de Romberg é positivo nas labirintopatias, tabes dorsalis, degeneração combinada subaguda e polineuropatia periférica. A tendência para a queda pode ser:
I. Para qualquer lado e imediatamente após interromper a visão: perda da propriocepção consciente.
II. Sempre para o mesmo lado após um pequeno período de latência: lesão do aparelho vestibular.
Algumas alterações do equilíbrio estático são:
Astasia: paciente não consegue permanecer em pé.
Distasia: dificuldade de permanecer em pé, que faz com que alargue a base de sustentação.
Exame da Musculatura
Motricidade voluntária
A motricidade voluntária pode ser avaliada através de duas técnicas, uma para a análise da motricidade espontânea e outra para a avaliação da força muscular.
Motricidade espontânea
Solicita-se ao paciente que execute uma série de movimentos, como abrir e fechar a mão, estender e fletir o antebraço etc., e se observa a realização dos mesmos em toda a sua amplitude.
As causas de alterações da motricidade voluntária podem ser extraneurológicas (abscesso, anquilose, retração tendinosa) ou neurológicas(lesões de neurônios motores e/ou suas vias).
Força Muscular
O médico executa um movimento de resistência contra os movimentos realizados pelo paciente. A força muscular pode ser graduada da seguinte forma:
- Grau V: força normal
- Grau IV: movimento completo contra a força da gravidade e contra certa resistência aplicada pelo examinador.
- Grau III: movimento contra a força da gravidade
- Grau II: movimento completo sem a força da gravidade
- Grau I: discreta contração muscular
- Grau 0: nenhum movimento
Caso haja uma discreta ou duvidosa deficiência motora dos membros, devem-se realizar manobras deficitárias (Barré, Mingazzini e dos braços estendidos).
Manobras deficitárias:
- Braços estendidos: colocar os braços anteriormente, até que o membro parético caia.
- Prova de Mingazzini: a coxa é flexionada sobre a bacia e a perna sobre a coxa, esperando que a perna “caia”.
- Prova de Barré: o paciente se coloca no decúbito ventral, com as pernas flexionadas sobre a coxa. Se houver paresia, também se observará uma queda da perna (em direção ao leito).
- Pedalar de Pitres: abaixar e levantar o pé, repetida e rapidamente. Avaliar flexão do pé (ciático poplíteo externo).
Tônus Muscular
O exame do tônus muscular é realizado com o paciente deitado e em completo relaxamento muscular. O tônus é avaliado principalmente pela palpação da musculatura, de modo a perceber o grau de consistência muscular (aumentado nas lesões centrais e diminuído nas lesões periféricas). A hipotonia e a hipertonia devem ser registrados com as devidas graduações e sede.
A hipotonia é encontrada nas lesões cerebelares, coma profundo, estado de choque, etc.
A hipertonia é encontrada nas lesões das vias motoras piramidal e extrapiramidal. A hipertonia piramidal é denominada espasticidade; ela é eletiva (acomete globalmente os músculos, mas predominando nos extensores dos MMII e flexores dos MMSS) e elástica, retornado à posição inicial no qual se interrompeu o movimento passivo de extensão. A hipertonia extrapiramidal é denominada rigidez; encontrada no parkinsonismo, degeneração hepatolenticular etc.; caracteristicamente, não é eletiva e é plástica (resistência constante à movimentação passiva); costuma estar associada ao sinal da roda denteada (interrupções sucessivas ao movimento).
Exame da Coordenação
A coordenação adequada traduz bom funcionamento do cerebelo e da sensibilidade proprioceptiva.
Ataxia é o nome dado à perda de coordenação; esta pode ser cerebelar, sensitiva ou mista.
Nas lesões da sensibilidade proprioceptiva, o paciente utiliza a visão para fiscalizar os movimentos incoordenados; assim, se fechar os olhos, a ataxia se intensifica. Nas lesões cerebelares, isso não ocorre.
As principais manobras para testar a coordenação são:
Prova dedo-narix (“index-nariz-index”): com o membro superior estendido lateralmente, o paciente deve tocar algumas vezes na ponta do nariz com o indicador, primeiramente com os olhos abertos, depois fechados.
Prova da indicação de Barany (“index-index”): dedo indicador no dedo indicador do examinador. Se houver desvio nos dois membros superiores: disfunção vestibular; se em só um membro, cerebelar. 
Prova calcanhar-joelho: o paciente deve tocar o joelho com o calcanhar do membro examinado.
Prova dos movimentos alternados: o paciente deve realizar vários movimentos rápidos e alternados.
OBS: Alterações:
Dismetria: o paciente não consegue alcançar o alvo com precisão.
Disdiadococinosia: o paciente não consegue realizar os movimentos alternados.
Exame dos Reflexos
É necessário lembrar que os reflexos têm quatro componentes básicos: via aferente, centro integrador (substância cinzenta no sistema nervoso), via eferente e órgão efetor (músculo).
6.1. Reflexos exteroceptivos ou superficiais
O estímulo é feito na pele ou mucosa externa, através de um estilete rombo. Os mais comumente examinados são:
Reflexo cutâneo-plantar: estimulando-se a planta do pé, no sentido póstero-anterior, observa-se a flexão dos dedos. Lesões da via piramidal podem provocar abolição deste reflexo. Outra resposta anormal é a abertura em leque, com extensão do hálux, o que configura o sinal de Babinski; esse sinal indica lesão da via piramidal ou corticoespinhal.
Reflexos cutâneos-abdominais: paciente em decúbito dorsal; o examinador estimula o abdome em três níveis. A resposta esperada é a contratura dos mm. abdominais, provocando um leve deslocamento da cicatriz umbilical para o lado estimulado.
Reflexo cremastérico: o paciente é colocado em decúbito dorsal; deve-se estimular o terço superior e medial da coxa. A resposta esperada é a contração do m. cremaster, elevando o testículo (no caso das mulheres, o grande lábio). Se estiver exacerbado, ocorre a elevação dos dois testículos.
OBS: A resposta em extensão dos pododáctilos pode ocorrer sem significado patológico em crianças de até 12 meses de idade. Pode ocorrer, ainda, em comas, intoxicações agudas, durante crises convulsivas, etc.
Reflexos proprioceptivos, profundos, musculares ou miotáticos
Esses reflexos são pesquisados usando-se o martelo de reflexos (martelo de Dejerine). Os principais reflexos pesquisados são: aquileu, patelar, flexor dos dedos, supinador, pronador, bicipital e tricipital.
Os reflexos podem estar normais, abolidos (arreflexia) ou exaltados (hiperreflexia); suas alterações podem ser simétricas ou não. Geralmente há arreflexia na poliomielite, polineuropatia periférica, miopatia etc.; hiperreflexia é observada no AVC, neoplasia, doenças desmielinizantes, traumatismos etc.
Outros reflexos profundos, menos usados são:	
Reflexo orbicular das pálpebras: a percussão da glabela leva à contração bilateral do orbicular, levando à oclusão da rima palpebral.
Orbicular dos lábios: percussão do lábio superior leva à projeção dos lábios para a frente.
Massetérico: a percussão do mento leva à contração do masseter, com elevação da mandíbula.
No exame dos reflexos musculares, pode ser usada uma manobra de sensibilização denominada Manobra de Jendrassik: solicita-se ao paciente que entrelace os dedos das mãos e os tracione, como “ao abrir uma lata”.
Reflexo de Defesa
É o reflexo normal de retirada do membro de um estímulo nociceptivo.
Semiotécnica: paciente em decúbito dorsal; belisca-se a planta do pé do paciente ou faz-se uma flexão forçada dos dedos do pé. A resposta normal é a retirada do membro. A resposta anormal é a tríplice flexão (pé sobre perna – perna sobre coxa – coxa sobre bacia); é encontrada na lesão piramidal.
Exame da Sensibilidade
É indicado que o paciente permaneça com os olhos fechados durante o exame. Faz-se o estudo da sensibilidade superficial e profunda.
7.1. Sensibilidade Superficial
a) Sensibilidade tátil: Usa-se um pedaço de algodão ou pincel macio; eles são roçados em várias partes do corpo.
b) Sensibilidade térmica: Usam-se dois tubos de ensaio (um com água gelada e um com água quente); eles devem ser tocados em diferentes pontos do corpo, de modo alternado.
c) Sensibilidade dolorosa: usa-se o estilete. A diminuição da sensibilidade é chamada hipoestesia, o aumento é a hiperestesia. O nível medular a partir do qual o paciente não possui mais sensibilidade tátil é chamado nível sensitivo.
Sensibilidade Profunda
É pesquisada com o diapasão, colocado em saliências ósseas.
Em um dado momento, certa parte do corpo do paciente é colocada em alguma posição e o paciente deverá reconhecê-la.
Estereognosia
É a capacidade de reconhecer um objeto com a mão, sem auxílio da visão. Deve ser colocado um pequeno objeto na mão do paciente, de olhos fechados, e ele deve reconhecê-lo apenas pela palpação.
A perda dessa função é chamada asterognosia (ou agnosia tátil).
Exame dos Nervos Cranianos
8.1. Nervo Olfatório (NC I)
	Estimula-se o olfato do paciente com aromas característicos e bem conhecidos (p.ex. café, canela) e solicita-se que ele os reconheça. Anosmia é a incapacidade de perceber aromas; hiposmia é a redução da capacidade olfatória.
Nervo Óptico (NC II)O nervo óptico é avaliado através dos seguintes parâmetros:
- Acuidade visual: pede-se ao paciente para descrever um objeto ou ler alguma coisa. A diminuição da acuidade é chamada ambliopia.
- Campo visual: o examinador desloca objetos em bários sentidos, enquanto o paciente diz até onde consegue acompanhar o objeto.
- Fundoscopia.
Nervos Oculomotor, Troclear e Abducente (NNCC III, IV e VI)
Esses três pares craniados são examinados em conjunto, pois inervam vários músculos da motilidade ocular:
- Inervados pelo n. oculomotor: m. reto superior, m. reto inferior, m. reto medial e m. oblíquo inferior.
- Inervado pelo n. troclear: m. oblíquo superior
- Inervado pelo n. abducente: m. reto lateral.
O NC III também inerva a musculatura elevadora da pálpebra.
Esses nervos craniados podem ser testados por:
Motilidade extrínseca: o estrabismo indica predomínio de um dos músculos sobre os outros. Esse estrabismo pode ser convergente ou divergente, superior ou inferior. O examinador solicita que o paciente movimente os olhos nos sentidos vertical e horizontal
Motilidade intrínseca (exame da pupila): a pupila é examinada por uma lanterna de bolso e pela convergência ocular. O reflexo fotomotor direto é a contração que a pupila faz ao seu estímulo; o reflexo fotomotor consensual é o movimento feito pela pupila oposta. Reflexo de acomodação é pesquisado aproximando-se um objeto dos olhos, de modo a obter acomodação da pupila. Duas alterações pupilares clássicas são:
- Sinal de Argyll-Robertson: miose bilateral, abolição do reflexo fotomotor e de acomodação. Indica lesão no periaqueducto mesencefálico.
- Síndrome de Claude Bernard-Horner: miose, enoftalmia e diminuição da fenda palpebral. Decorre da lesão do simpático cervical (traumatismo, neoplasia de ápice pulmonar, pós-cirurgia cervical etc.).
Nervo Trigêmeo (NC V)
É um nervo misto, por ter componentes sensitivo e motor.
A parte sensitiva é avaliada observando-se os seguintes elementos: atrofia das regiões temporais e masseterinas, abertura da boca promovendo desvio de mandíbula para o lado da lesão, dificuldade no movimento de lateralização da mandíbula, etc.
A parte sensitiva é avaliada pela sensibilidade da face, mucosa, 2/3 anteriores da língua etc. O reflexo cutâneo-palpebral também depende da integridade desse nervo: ao tocar suavemente a esclera com uma mecha de algodão o paciente fecha o olho.
Nervo Facial (NC VII)
É um nervo misto, mas do ponto de vista semiológico, interessa apenas a porção motora desse nervo. Ela pode ser testada solicitando-se ao paciente para enrugar a testa, os supercílios, abrir a boca, assobiar, inflar a boca e contrair o platisma. Na paralisia unilateral, há lagoftalmo (olho sempre aberto), epífora (lacrimejamento), ausência do ato de piscar, desvio da boca para o lado normal (especialmente quando o paciente sorri).
É conveniente diferenciar a paralisia do nervo facial (paralisia periférica) da paralisia por lesão na via corticonuclear (paralisia central). Na paralisia central, apenas o andar superior da face fica paralisado; na paralisia periférica, tanto o andar superior como o inferior são atingidos.
Nervo Vestibulococlear (NC VIII)
Possui duas raízes: a coclear, responsável pela audição, e a vestibular, responsável pelo equilíbrio.
A porção coclear é avaliada através da gradação de sons e da Prova de Rinnne: aplica-se o diapasão na região do mastoide; quando o paciente deixar de ouvir a vibração, coloca-se o aparelho próximo ao conduto auditivo. Normalmente, o paciente acusa a percepção do som (Rinne positivo); transmissão óssea mais prolongada que a aérea (Rinne negativo) significa deficiência auditiva de condução.
A porção vestibular é avaliada através da observação de nistagmo (movimentos oscilatórios dos olhos), desvio lateral da marcha (lateropulsão), Romberg positivo etc.
Nervos Glossofaríngeo e Vago (NNCC IX e X)
Lesão do nervo glossofaríngeo provoca alterações no paladar.
Lesões unilaterais dos nervos vago e acessório provocam desvio do véu palatino para o lado normal ou, até, disfagia.
Lesão isolada do X NC provoca disfonia.
As principais causas de paralisia desses nervos são: neoplasia diftérica, neoplasia de mediastino, esclerose lateral amiotrófica, siringobulbia e traumatismo.
Nervo Acessório (NC XI)
Pode ser testado solicitando-se ao paciente que movimente o m esternocleidomastoideo e porção superior do trapézio.
Lesão desse nervo pode ocorrer por traumatismo, esclerose lateral amiotrófica ou siringomielia. Nessas situações há atrofia desses músculos, deficiência na elevação do ombro e na rotação da cabeça para o lado oposto do músculo comprometido.
Nervo Hipoglosso (NC XII)
É investigado pela inspeção da língua. O paciente deve colocá-la para fora, forçado contra a bochecha etc.
Nas lesões unilaterais do NC XII, há atrofia e fasciculação no lado comprometido; a língua desvia para o lado da lesão; pode haver disartria para consoantes linguais.
Nas lesões bilaterais, ocorre atrofia, fasculação, paralisia, disartria acentuada e dificuldade para mastigar e deglutir.