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FUNDAMENTOS DE ENFERMAGEM Professor: GUILHERME SILVEIRA SINAIS VITAIS TERMOS TÉCNICOS Nomocardia: Freqüência cardíaca normal Bradicardia: Freqüência cardíaca abaixo do normal Taquicardia: Freqüência cardíaca acima do normal Normosfigmia: Pulso com freqüência normal Bradisfigmia: Pulso fino e abaixo do normal. Taquisfigmia: Pulso fino e acima do normal Eupnéico: Freqüência respiratória normal Bradipnéico: Freqüência respiratória diminuída Taquipnéico: Frequência respiratória aumentada Apnéia: Ausência temporária dos MR – voluntário ou patológico. Dispinéia: Dificuldade de respirar; respiração rápida e curta. TERMOS TÉCNICOS - Hipotermia: Baixa patológica ou terapêutica, da T corpórea (<36º C) - Hipertermia: Aumento da temperatura do corpo. Patológica ou não. - Febre: Aumento da temperatura, patológica, do corpo acima de 37,7º C. HIPERTERMIA x FEBRE FEBRE – Apresenta sintomas como calafrios, aceleração do pulso e da respiração (mecanismos de termorregulação). HIPERTERMIA - Sobrecarga dos mecanismos termorreguladores do corpo (exercícios, altas temperaturas, patologias, etc). - Apirexia: Ausência de febre. O mesmo que Afebril. - Hiperpirexia: Aumento patológico da T acima de 39º C. - Pirexia: Sinônimo de febre. - Febril: (37,5º À 37,7º C) – Estado Febril ou Febrícula Sinais vitais são reflexos ou indícios de mudanças do estado geral do paciente. Eles indicam o estado geral do paciente e ajuda no diagnostico e no tratamento. SINAIS VITAIS NORMAS 01) Normalmente verificados a cada 06 horas ou conforme prescrição médica; 02) Deve-se explicar ao paciente o que será realizado; 03) Caso haja alteração comunicar ao enfermeiro e/ou ao médico responsável. 04) Os sinais vitais são: Temperatura (T) Pressão Arterial (PA) Respiração (R) Pulso (P) TEMPERATURA É o equilíbrio mantido entre produção e perda de calor pelo organismo no ambiente (Hipotálamo). Fatores que modificam a temperatura: FISIOLÓGICO e PATOLÓGICOS Fatores fisiológicos: Sono e repouso, idade, sexo, exercício físico, fator hormonal, alimentação, banho, agasalho, emoção e desnutrição. Fatores patológicos: Processos infecciosos, determinadas drogas e distúrbios emocionais TEMPERATURA É muito difícil delimitar a temperatura corporal NORMAL porque, além das VARIAÇÕES INDIVIDUAIS e CONDIÇÕES AMBIENTAIS, em um mesmo indivíduo a temperatura não se distribui uniformemente nas diversas REGIÕES e SUPERFÍCIES do corpo. Assim, consideraremos o descrito pelo Ministério da Saúde em: “DENGUE – Manual de Enfermagem – adulto e criança – 2008, pág- 33”. TEMPERATURA ORAL ORAL ORAL ORAL VERIFICAÇÃO DA TEMPERATURA TEMPERATURA AXILAR 01 – Escolher o braço com VASCULARIZAÇÃO NORMAL e SEM PROCESSO INFLAMATÓRIO próximo a axila; 02 - Lavar as mãos, Preparar o material e Explicar ao paciente o que vai fazer; 03 - Desinfetar o Termômetro (bola/algodão + álcool a 70%) e Secá-lo; 04 - Descer coluna de mercúrio abaixo de 35 graus; 05 – Enxugar a axila e colocar o Termômetro perpendicularmente; 06 - Pedir ao paciente para comprimir o braço de encontro ao tórax; 07 - Aguardar de 3 a 5 minutos e Proceder a leitura; 08 - Refazer a limpeza do Termômetro e Retornar a coluna de mercúrio; 09 - Anotar na ficha de controle; 10 - Lavar as mãos. VERIFICAÇÃO DA TEMPERATURA TEMPERATURA BUCAL 01 - Lavar as mãos, Preparar o material e Explicar ao paciente o que vai fazer; 02 - Certificar se o paciente ingeriu alimentos quentes ou frios, ou se fumou a menos de 30 minutos; 03 - Fazer a limpeza (bola/algodão + álcool a 70%) e secá-lo com algodão seco; 04 - Colocar o Termômetro SOB A LÍNGUA, recomendando a boca fechada; 05 - Retirar o Termômetro depois de 3 minutos; 06 - Fazer a leitura do Termômetro e limpá-lo (bola/algodão + álcool a 70%); 07 - Descer coluna de mercúrio; 08 - Anotar na ficha de controle; 09 - Lavar as mãos. VERIFICAÇÃO DA TEMPERATURA TEMPERATURA RETAL 01 - Lavar as mãos e Preparar o material; 02 - Proteger o paciente com biombo e Explicar ao paciente o que será feito; 03 - Calçar luvas de procedimento; 04 - Colocar o paciente em decúbito lateral esquerdo, mantendo-o coberto; 05 - Fazer limpeza do Termômetro (bola/algodão + álcool a 70%) e secá-lo; 06 - Abaixar a coluna de mercúrio; 07 - Lubrificar a ponta do Termômetro com vaselina liquida; 08 - Descobrir o paciente e separar as navegas e expor o esfíncter anal; 09 - Inserir o Termômetro - 04 cm, aguardar 3 minutos e fazer a leitura 10 - Desprezar luvas, Anotar na ficha de controle; 11 - Deixar o paciente e a unidade em ordem; 12 - Encaminhar o Termômetro para pré-desinfecção em hipoclorito por 30 minutos; 13 - Lavar o Termômetro com água e sabão apos pré-desinfecção; 14 - Lavar as mãos. PRESSÃO ARTERIAL E a tensão que o sangue exerce nas paredes das artérias. A Medida da Pressão arterial compreende a verificação da pressão máxima (sistólica) e a pressão mínima (diastólica), sendo registrado em forma de fração: PRESSÃO ARTERIAL A Pressão Arterial depende do: Debito cardíaco: Quantidade de sangue ejetado pelos ventrículos em um minuto; Resistência vascular periférica: Determinada pelo calibre e elasticidade dos vasos; Viscosidade do sangue: Decorre das proteínas e elementos figurados do sangue. Porque a Pressão Sanguínea aumenta? Ela pode aumentar por várias motivos: 1. Coração bombear com mais força, aumentando a vazão de sangue a cada segundo (sobrecarga de câmara esquerda); 2. As artéria maiores podem perder a sua flexibilidade habitual e ficarem "endurecidas", diminuindo a sua expansão na Sístole e aumentando a pressão sobre as paredes (comum nos idosos, por causa da aterosclerose); 3. Contração temporária das artérias menores (vasoconstricção) devido ao estímulo dos nervos ou dos hormônios no sangue. 4. Aumento de fluido no organismo devido ao não funcionamento adequado do rim, que não remove adequadamente o excesso de sal e água, aumentando o volume de sangue no organismo e assim aumentando a pressão sobre as artérias. PRESSÃO ARTERIAL A Pressão Arterial é alterada em algumas situações Fisiológicas, como: a) Alimentação, medo, ansiedade, exercícios (aumentam a P.A.) b) Repouso, jejum, depressão (diminuem a P.A.) Local de Verificação: Membros superiores e Membros inferiores OBS.: A posição recomendada para a medida da Pressão Arterial é a sentada. Entretanto, a medida da PA na posição ortostática deve ser feita pelo menos na primeira avaliação, especialmente em idosos, diabéticos, pacientes com disautonomias, alcoólicos e pacientes em uso de medicação anti-hipertensiva. INVESTIGANDO A PRESSÃO ORTOSTÁTICA Se pressões ortostáticas forem solicitadas, usar as seguintes diretrizes: 1) Solicitar ao paciente que se deite em supino, por 3 a 5 minutos, e medir a pressão arterial e o pulso. 2) Ajudar o paciente a sentar-se. Depois de um minuto, voltar a verificar a pressão arterial e o pulso. 3) Ajudar o paciente a ficar de pé. Após um minuto, fazer nova verificação. 4) Registrar os achados para cada posição. Um aumento de 40 batimentos a freqüência das pulsações ou uma redução na pressão arterial de 30mmHg são anormais. 01- Na presença de lesões ou doenças contagiosas, proteger o equipamento; 02 - Registrar as alterações no prontuário; 04 - Em casos de verificar a P.A. com o paciente sentado, o membro superior deveser posicionado de forma que o braço permaneça no mesmo nível que o coração; 05 - Não utilizar membros com fístulas arteriovenosas; 06 - Utilizar manguito de tamanho adequado ao braço do paciente (Posicioná-lo cerca de 2 a 3cm acima da fossa antecubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria braquial. A largura da bolsa de borracha deve corresponder a 40% da circunferência do braço e o seu comprimento, envolver pelo menos 80%. (Manual de Hipertensão – MS). CUIDADOS SONS DE KOROTKOFF Se os batimentos persistirem até zero. 1. Explicar o procedimento ao paciente (descansar 5-10 minutos; esvaziar a bexiga; se fez exercícios 60-90 minutos antes; se ingeriu álcool, café, alimentos ou fumou até 30 min. antes ou está com as pernas cruzadas. 2. Utilizar manguito de tamanho e no posicionamento adequado. 3. Manter o braço do paciente na altura do coração, livre de roupas, com a palma da mão voltada para cima e cotovelo ligeiramente fletido. 4. Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mostrador do manômetro aneroide. 5. Palpar o pulso radial e inflar o manguito até seu desaparecimento, para a estimativa do nível da pressão sistólica; desinflar rapidamente e aguardas um minuto antes de inflar novamente. 6. Posicionar a campânula do estetoscópio suavemente sobre a artéria braquial. TÉCNICA 7. Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, até ultrapassar, de 20 a 30 mmHg, o nível estimado da pressão sistólica. Proceder a deflação, com velocidade constante inicial de 2 a 4 mmHg por segundo. Após identificação do som que determinou a pressão sistólica, aumentar a velocidade para 5 a 6 mmHg para evitar congestão venosa e desconforto para o paciente. 8. Determinar a pressão sistólica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff). Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff). Auscultar cerca de 20 a 30mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento. e depois proceder à deflação rápida e completa. Quando os batimentos persistirem até o nível ZERO, determinar a pressão diastólica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff). 9. Registrar os valores das pressões sistólicas e diastólica. 10. Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas. 11. O paciente deve ser informado sobre os valores obtidos da pressão arterial. TÉCNICA Crianças com menos de 13 anos, gestantes e pacientes com débito cardíaco alto ou com vasodilatação periférica, os sons podem ser ouvidos até 0 mmHg. Nessa situação a Fase IV (abafamento – K4) deve ser utilizado como indicativa da pressão diastólica, entretanto a anotação deve ser da seguinte forma: Ex.: 120/80/0 mmHg. OBSERVAÇÕES Classificação Ideal Normal Limítrofe Hipertensão Estágio 1 (suave) Hipertensão Estágio 2 (moderada) Hipertensão Estágio 3 (severa) Hipertensão Sistólica Isolada Sistólica < 120 < 130 130 - 139 140 - 159 160 - 179 180 140 Diastólica < 80 < 85 85 - 89 90 - 99 100 - 109 110 < 90 Classificação da PA (> 18 anos) VI DIRETRIZES BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO (2010) PULSO PULSO É o resultado dos batimentos cardíacos, com a expansão e a contração das artérias. Verifica-se preferencialmente no pulso radial, com o dedo indicador e médio, por 01 minuto. Em pulso ARRÍTMICOS, observa-se por 01 minuto (60 segundos); Em Pulsos SEGURAMENTE RÍTMICOS, admiti-se sua verificação em 15 segundos, multiplicando seu resultado por quatro; PULSO Fatores que alteram a frequência normal do pulso: Exercício Aumenta; Febre e Calor Aumenta; Dor agua e Ansiedade Aumenta; Dor intensa não aliviada Diminui; Drogas Digitálico – Diminuem; Atropina - Aumenta; Hemorragia A perda de sangue - Aumenta; Alterações Posturais Deitada – Diminui; Sentada ou em pé - Aumenta. Alimentação Aumenta FREQUÊNCIA: normal, diminuídas, (bradisfigmia ou bradicárdico), acelerada (taquisfigmia ou taquicárdico). TIPOS DE PULSOS O pulso pode se apresentar variando de acordo com a FREQUENCIA, AMPLITUDE e RÍTMO. AMPLITUDE: Ausente, normal, fraco, filiforme e pulsante RÍTMO: Regulares: Normal, fraco, pulsante. Arrítmicos: Bisférico (ascensão rápida e duplo pico sistólico), alternante (pulso rítmico, de batimentos desiguais, alternando ondas grandes e pequenas) e bigêmino (batimentos prematuros ocasionais, resultando num intervalo mais curto entre os batimentos). Locais mais comuns para Verificação Artéria Carótida, Artéria Braquial, Artéria Radial, Artéria Femoral, Artéria Poplítea (atrás do joelho), Artéria Pediosa (no peito do pé). Apical (estetoscópio na tórax sobre o ápice do coração). PULSO ARTERIAL Valores de Referência PULSO ARTERIAL NORMAS 01 - Evitar verificação do pulso em membros afetados de pacientes neurológicos e vasculares; 02 - Não verificar pulso em membro com fístula arterio-venosa; 03 - Verificar o pulso sem usar o dedo polegar. RESPIRAÇÃO Os movimentos podem ser: RITMO NORMAL: Há regularidade nos tempos inspiratórios e expiratórios; RITMOS ANORMAIS: 1) Apneia: cessação dos movimentos ventilatórios; 2) Kussmaul: Respiração curta + pausa + Respiração curta + pausa. Ocorre na acidose metabólica. 3) Cheyne-Stokes: alterna períodos de respiração dispneica, depois superficial pausada, seguida de apneia (lesões cerebrais, ICC). Também conhecida como respiração periódica ou cíclica, é o padrão respiratório que se caracteriza por um movimento respiratório lento crescente e decrescente, que ocorre a cada 40 a 60 segundos. RESPIRAÇÃO (VER VÍDEO) 1) RN................................. 30 - 80 mov/minuto 2) Crianças (1-4 anos)...... 20 - 40 mov/minuto 3) Crianças (5-14 anos).... 17 - 22 mov/minuto 4) Adultos (>15 anos)........ 12 – 20 mov/minuto VARIAÇÃO DA RESPIRAÇÃO Os aspectos que interferem e alteram a frequência respiratória podem ser: Exercícios físicos, emoções, choro, variações climáticas, drogas, outros. “DENGUE – Manual de Enfermagem – adulto e criança – 2008, pág-33”. 01 – Observar a expansão torácica em 1 minuto, contando o número de inspirações. 02 - Se observar anormalidades, comunicá-las; 03 - Não deixar que o paciente perceba que você esta verificando a respiração, pois ele poder controlar a mesma, o que ir alterar o resultado. CUIDADOS OBRIGADO
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