DIAGNOSTICO E PREVENÇÃO DA DOENÇA CÁRIE, E PROTEÇÃO DO COMPLEXO DENTINO-PULPAR

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Diagnóstico e prevenção da
doença cárie, e Proteção do
Complexo dentino-pulpar
O objetivo deste tópico é saber identificar a doença cárie, tomar a decisão
terapêutica correta e aprender os protocolos para proteção do complexo dentina-
polpa.
A cárie é uma doença infecto-contagiosa e multifatorial. Apesar de ser transmissível, é importante
você entender que ela pode ser evitada desde que se tomem alguns cuidados. A maneira de como ela se
instala e se desenvolve nas pessoas, deveria ser de conhecimento não apenas de nós, profissionais da área,
mas também de toda a população. Se você perguntar para as pessoas como se adquire essa doença,
provavelmente irá ouvir muitas coisas como “porque engravidei”, “tomei muito antibiótico quando criança”,
“comi muito doce”, mas poucos responderão que é porque não realiza a higienização correta da boca. É
claro que a dieta influencia para a instalação dessa doença, porém, não é esse fator isolado que irá
desencadeá-la. Dessa forma, é importante que você conheça o Diagrama de Keyes para entender melhor
essa questão.
Diagrama de Keyes
Para se desenvolver a doença cárie, é fundamental que você tenha esses 3 componentes
simultaneamente. Não existe cárie com a presença de microrganismos e sem o substrato e o hospedeiro. Não
adianta ter uma dieta cariogênica sem a presença do microrganismo e o hospedeiro. E por fim, não adianta
colocar a bactéria junto com um substrato cariogênico em um dente sobre uma mesa que nada irá acontecer.
Ainda é importante lembrar que existe um quarto fator para tudo isso acontecer: tempo. É preciso que esses
fatores interajam concomitantemente por um determinado período para o desenvolvimento dessa doença.
Diagrama de Keyes com o fator tempo
Nesse tópico, abordaremos os aspectos clínicos da cárie. Os aspectos microbiológicos, bioquímicos e
patológicos você deverá revisar para entender melhor esse assunto.Clinicamente, a cárie apresenta regiões
que podem diferir quando esta se encontra em esmalte ou em dentina. É muito importante você conhecê-las.
Zonas da cárie em esmalte.
É importante você notar que as zonas da cárie em esmalte são difíceis de serem visualizadas uma vez
que o esmalte possui uma pequena espessura. Ao removê-la, seguramente vai eliminá-la totalmente, sem
distinção. Em dentina acontece algo diferente. Você precisa conhecer todas as regiões de cárie, que são
facilmente identificáveis, para poder tratá-la corretamente.
Zonas de cárie em Dentina
Dentina desorganizada: tecido amolecido, de cor amarelada, úmida, muito contaminada, contendo
restos de alimentos, dentina, matéria alba, bactérias. Facilmente removida com cureta ou colher de dentina.
Dentina infectada: de consistência borrachóide, pode ser de cor amarelada ou caminhando para um
tom mais escuro, removida com certa facilidade com cureta ou colher de dentina. Também é úmida. Nessa
camada encontram-se grandes quantidades de bactérias de vários tipos.
Dentina afetada: possui cor amarelada e já não é tão facilmente removida com curetas. Em muitos
casos, você necessitará da ajuda de instrumentos cortantes rotatórios para removê-la. É uma região com
grande desmineralização, mas com pouca contaminação. É uma dentina seca.
Dentina esclerosada: dentina sadia, de cor escurecida, formada rapidamente pelo organismo devido
ao avanço rápido da doença. Não deve ser removida, principalmente por ser uma dentina que possui os
túbulos dentinários obliterados, o que as tornam menos permeáveis às toxinas bacterianas.
Em outros tempos, só havia uma forma de tratamento de cárie em dentina: remoção total. Atualmente,
é importante que você saiba que a dentina pode ser mais preservada e, dessa forma, afastar o risco de uma
exposição pulpar acidental, o que poderia levar a um tratamento endodôntico precoce. Ao deixar a dentina
cariada afetada, desde que bem protegida, você possibilita uma remineralização da mesma, permitindo o seu
restabelecimento. Lembre-se que a polpa estando viva e saudável, o processo de remineralização da dentina
é possível e sempre contínua.Para entender melhor essa relação da dentina com a polpa, é fundamental você
rever esse assunto em histologia. Deve lembrar que a dentina é formada por túbulos e dentro deles
encontram-se os prolongamentos dos odontoblastos, que estão dentro da polpa. Pela Teoria Hidrodinâmica
você entende que uma dentina exposta ao meio bucal significa que a polpa também está exposta às
intempéries desse ambiente, que pode ser muito hostil devido às variações de temperaturas e até às toxinas
provocadas pelo metabolismo bacteriano.
TEORIA HIDRODINÂMICA
Sensibilidade dentinária decorrente da movimentação do fluído dentinário presente no interior
dos túbulos e canalículos da dentina, que promove ondas, estimulando as fibras nervosas
presentes próximos aos odontoblastos. Responsável pela sensibildade ao frio, substâncias
químicas, eletricidade, pressão osmótica e sensibilidade pós-operatória.
A polpa tem um papel biológico muito importante. Ela é responsável em transmitir a mensagem de
dor ao cérebro quando algo a está agredindo. Dessa forma, o organismo tem a possibilidade de se prevenir
antes de haver um dano maior. Além disso, ela é responsável pela formação da dentina secundária e terciária
ao longo da vida. Com isso, a dentina protege a polpa deixando-a mais distante do meio bucal.
Dentina primária: presente na formação inicial do dente, antes de sua erupção.
Dentina secundária: formada ao longo da vida após a erupção dental.
Dentina terciária: originada quando há a presença de cárie. Formada de forma muito rápida,
na tentativa de isolar a polpa de injúrias provenientes do meio bucal.
A formação da dentina secundária faz com que quanto mais superficial ela estiver (próxima ao
esmalte), menores as quantidades e diâmetros dos túbulos devido à sua deposição dentro dos mesmos. E ao
contrário, quanto mais próxima à polpa, essa dentina apresenta maiores quantidades e diâmetros dos túbulos.
A isso, atribuímos densidade dos túbulos.
Densidade dos túbulos dentinários
Quanto mais dentina tiver entre a polpa e término do preparo cavitário, maior é a proteção biológica.
Dessa forma, quanto mais rasa for a cavidade, menor a chance de agressão que essa polpa sofrerá. É seu
dever protegermos a polpa para mantê-la viva, independentemente da profundidade da cavidade. Em
Dentística, utilizamos alguns materiais que possuem essa função. São: hidróxido de cálcio P.A. (pó),
hidróxido de cálcio pasta/pasta (ou cimento), ionômero de vidro quimicamente ativado ou fotopolimerizável,
óxido de zinco e eugenol (OZE), sistema adesivo e verniz cavitário. As propriedades desses materiais você
deverá recordar nas suas anotações de Materiais Dentários.Você deverá seguir os seguintes protocolos para
Proteção do Complexo Dentina Polpa:
Protocolo de proteção do complexo dentina-polpa para restauração de Resina Composta
Protocolo de Proteção do complexo dentina-polpa para restauração de Amálgama
Um bom material protetor deve ter boa compatibilidade biológica, módulo de elasticidade próximo da
dentina, adesão aos tecidos dentais, atividade antimicrobiana, resistência mecânica, opacidade e baixa
solubilidade. O hidróxido de cálcio é um ótimo material protetor e já testado ao longo de décadas com muito
sucesso clínico. Possui boa ação antimicrobiana e junto com seu alto pH exerce um papel fundamental no
processo de paralização da cárie. Promove a deposição de dentina reacional e esclerose dos túbulos
dentinários. Em compensação, como principais defeitos, tem alta solubilidade, baixa resistência e não
aderem aos tecidos dentais.O ionômero de vidro possui importantes atributos como adesão aos tecidos
dentais, atividade antimicrobiana (pela liberação de flúor), módulo de elasticidade próximo da dentina,
menor solubilidade e adere com a resina composta. Mas você não deve colocar diretamente em cavidades
profundas, pois pesquisascomprovam altos índices de inflamação pulpar quando este material se encontra
em cavidades profundas.O OZE foi utilizado por muito tempo como base para as restaurações de amálgama.
Tem um importante papel anódino devido ao eugenol. No entanto, tem sido substituído gradativamente pelo
ionômero de vidro uma vez que apresenta propriedades melhores.O Verniz também está deixando de ser
usado uma vez que o sistema adesivo possui melhores características para proteger a polpa quando se
encontra em cavidades rasas.O Sistema adesivo tem uma importante propriedade que consiste em selar os
túbulos dentinários, que acaba funcionando como obstáculo para a penetração de agentes tóxicos em direção
à polpa. O problema é que para isso acontecer, é necessário que se coloque vários componentes na dentina
que são prejudiciais à polpa como o ácido fosfórico e os componentes presentes no primer e no bond . Dessa
forma, você deve evitar colocar sistema adesivo diretamente em cavidades profundas, somente em cavidades
rasas.
TÉCNICA DE CAPEAMENTO PULPAR DIRETO
Em casos de exposição pulpares pequenas, menores que 1 mm e em pacientes jovens, você poderá
tentar fazer um tratamento conservador a fim de manter a polpa vitalizada. Utilize o hidróxido de cálcio pó.
Este material, como dito anteriormente, é utilizado há décadas, e seu alto pH estimula o mecanismo de
reparação pulpar. A morte da camada mais superficial das células na polpa possibilita que haja estímulo de
diferenciação das células mesenquimáticas em odontoblastos para sintetização de dentina reparadora. Sobre
esse hidróxido de cálcio pó, você colocará cimento de hidróxido de cálcio que terá a função de proteção ao
pó, além de reforçar essas atividades fisiológicas. Sobre o cimento de hidróxido de cálcio, você colocará
cimento de ionômero de vidro modificado por resina que possui propriedades complementares desse último,
ou seja, além da proteção, tem adesão aos tecidos dentais, resistência mecânica e libera flúor. Para
amálgama você poderá ainda substituir este último por OZE. Por fim, será colocado um sistema adesivo
sobre o ionômero ou verniz sobre o OZE.
TÉCNICA DE CAPEAMENTO PULPAR INDIRETO
Idêntica à técnica anterior, porém, como não há exposição pulpar, apesar de ser uma cavidade muito
profunda, não há necessidade de se colocar o hidróxido de cálcio pó. Coloca-se apenas cimento de hidróxido
de cálcio nas regiões mais profundas das paredes de fundo. Na sequência, o ionômero ou o OZE protegendo
esse último e o protocolo segue como explicado anteriormente. Para cavidades médias e rasas repita o
protocolo da mesma maneira, utilizando os materiais vistos nas tabelas.Pelo que foi visto até agora, você
percebeu que é fundamental conhecer todas as nuances dessa doença, uma vez que são várias as
possibilidades de tratamento e proteção do complexo dentina-polpa. Dessa forma, é importante que você
conheça os vários aspectos clínicos que ela se apresenta para saber tomar a decisão correta.Diante de uma
lesão de cárie, basicamente você tem apenas três opções para o tratamento:
Decisão Terapêutica
Mas para tomar a decisão correta, você precisa fazer uma excelente inspeção visual. Boa iluminação,
profilaxia, campo limpo e seco com um bom isolamento relativo são fundamentais para se atingir esse
objetivo. Aliado a um bom exame radiográfico, praticamente você conseguirá fechar qualquer diagnóstico
de lesão de cárie.Como regra, é importante verificar se as lesões de manchas brancas estejam cavitadas ou
não. Quando não cavitadas, a chance de se optar por um tratamento conservador, sem intervenção cirúrgica,
aumenta bastante. Quando lisas e brilhantes, significa que são inativas. Dessa forma você poderá apena
proservar essa lesão. Tome cuidado para não confundir com manchas por fluorose ou hipoplasia do esmalte.
Geralmente elas podem se encontrar em qualquer região do dente, estão localizadas ou generalizadas e não
possuem relação com falta de higienização. As cáries inativas geralmente se encontram em elementos
dentais ou em regiões com maiores riscos de cárie como, por exemplo, nos terços cervicais dos dentes onde
há maior acúmulo de placa bacteriana. As manchas brancas ativas se apresentam opacas e rugosas. Apesar
do também tratamento conservador, é importante que você oriente o paciente quanto à higienização e dieta
menos cariogênica, além de uma boa profilaxia e aplicação tópica de flúor a fim de evitar a progressão da
doença, que poderia caminhar para uma cavitação. Nesse caso, a indicação do tratamento passa a ser
invasivo, ou seja, apenas restaurador.
Mancha Branca
E regiões de sulco, há um cuidado a mais para se preocupar. Clinicamente, a cárie se apresenta
enegrecida. E este aspecto está presente tanto em cáries crônicas como ocultas. Dessa forma, é fundamental
que você tenha em mãos uma radiografia interproximal para auxiliá-lo nesse diagnóstico.
Cárie de sulco
Em cáries crônicas você deve apenas proservar. Lembre-se que a cárie está estacionada e não há
cavitação ainda. Eventualmente, se houver uma grande dúvida, uma mínima intervenção também está
indicada. Utilize uma ponta diamantada tronco cônica bem delgada para que a abertura da cavidade seja bem
pequena, restrita apenas em esmalte. Restaure com resina composta, pois este material permite ter resistência
em pequenas espessuras devido a sua adesão aos tecidos dentais.Em caso de cárie oculta, apesar de muitas
vezes não haver a abertura da cavidade, você deve intervir cirurgicamente nesse dente. Lembre-se que
apesar de progressão lenta, ela é contínua. Se nada for feito, seguramente haverá comprometimento da
vitalidade pulpar. Dessa forma, o único tratamento possível é o restaurador.Para finalizar, qualquer tipo de
lesão de cárie (tanto aguda, quanto crônica), quando cavitada, recomenda-se realizar o tratamento
restaurador uma vez que nessa situação, a correta higienização fica impossibilitada.
Quiz 
 1
Ao remover dentina cariada de um elemento dental, você repara que chegou em
uma camada em que ela ainda sai com cureta, porém está bastante resistente e seca.
Qual zona de cárie em dentina que se encontra e qual material protetor que deverá
utilizar?
Dentina desorganizada e protege com cimento de hidróxido de cálcio.
Dentina infectada e protege com cimento de ionômero de vidro.
Dentina afetada e protege com sistema adesivo.
Dentina esclerosada e protege com verniz.
N.d.a.
Referências
BUSATO, Adair Luis Stefanello. Dentística: filosofia, conceitos e prática clínica. São Paulo: Artes
Médicas, 2005.
PEREIRA, José Carlos; ANAUATE-NETO Camilo; GONÇALVES, Silvia Alencar. Dentística. Uma
abordagem multidisciplinar. São Paulo: Artes Médicas, 2014