Livro tratado prático de radiologia

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KARINA FERRASSA DAMAS Tratado Prático de RADIOLOGIA Cham.: 616.07572 D155t 2006 Damas, Karina Ferrassa tulo: Tratado pratico de radiologia 23211 Ac. 7202 YEXAMES CONTRASTADOS 8 Exames contrastados são aqueles efetuados com a utilização do meio de contraste iodado iônico ou não-iônico e baritado. Tratam-se de meios radio- pacos administrados por via oral ou intravenosa, e, no exame de RX, eles aparecem em cor branca no local onde estiverem ou onde contrastarem. CONTRASTE E NÃO-IÔNICO contraste iodado iônico possui maior osmolaridade do que o iodado não-iônico e é representado por diatrizoatos e iotalamatos. contraste ioda- do não-iônico possui baixa osmolaridade e é representado por iopamidol e ioexol. contraste iodado iônico contém um composto molecular de base, o ácido benzóico, ao qual se ligam três átomos de iodeto (iodo); um cátion, que é um sal (sódio ou meglumina) e ajuda na solubilidade do meio de contraste; e um ânion, diatrizoato ou iotalamato, que ajuda a estabilizar o contraste. Quando o contraste é injetado, o cátion ou o ânion se dissociam e ficam livres na corrente sangüínea (elétrons livres), podendo, dessa forma, alterar a home- ostase (equilíbrio osmótico) e causar reação alérgica. O contraste iodado não-iônico, criado em 1984 nos EUA, contém um composto molecular base, grupo amida ou glicose que não são dissociáveis, ao qual se ligam três átomos de iodo (e não mais o cátion). Quando adminis- trado por via intravenosa, não causa separação de íons, por isso é chamado de não-iônico (não produz íons elétrons, circulantes na corrente sangüínea), sendo mais difícil de alterar a homeostase e, conseqüentemente, tendo menor probabilidade de causar reação alérgica. O custo do contraste não-iônico é muito maior que o do contraste iônico, mas muitos centros médicos preferem utilizá-lo por causa da relação custo- benefício (gasta-se mais com o exame, mas tem-se menos transtornos com reações alérgicas). A dose do contraste é de 400 mg de iodeto por quilo de peso corpóreo, o que representa uma dose média de 20 a 30 g de iodeto. A dose mínima para crianças é de 4 ml/kg e para adulto, de 2 ml/kg, aproximadamente.tado Prático de Radiologia SULFATO DE BÁRIO (BASO₄) Todos os sais de bário são considerados tóxicos para o organismo huma- no; o sulfato de bário, porém, não é tóxico (para pacientes não-alérgicos) e é radiopaco, e por isso é utilizado em exames radiológicos. Esse contraste é diluído com água e ingerido, e, apesar de se misturar, muitas vezes tende a precipitar-se, por isso é importante agitá-lo antes de ingerir. Ele é utilizado para melhor visualização do sistema digestório (alças intestinais, esôfago, estômago). É um contraste denso e de difícil absorção. Esse contraste não deve ser utilizado em caso de suspeita de perfuração de vísceras, pois não pode haver bário na cavidade peritoneal (não é absorvi- do). Utiliza-se contraste iodado solúvel em água, de fácil absorção, em casos de suspeita de fístula e possibilidade de extravasamento na cavidade abdomi- nal. No mercado, existem algumas marcas, como Gastroview, Hypaque® oral, entre outras, contendo 240 ml. Geralmente, são misturados com um pó de sabor, sem açúcar, e diluídos em água. DUPLO CONTRASTE É utilizado o contraste radiopaco (sulfato de bário) e o contraste radio- transparente (dióxido de carbono). O sulfato de bário é comprado em forma de pó e diluído em água. O dió- xido de carbono, produzido pela ingestão de citrato de cálcio ou de magnésio, produz gases ao chegar no estômago. Com essa técnica, consegue-se visualizar melhor a mucosa gástrica, pos- síveis pólipos, diverticulite e úlceras. REAÇÕES ALÉRGICAS Reações mais brandas: urticária, prurido, náuseas e vômitos. Reações moderadas: urticária excessiva, taquicardia, eritema dissemina- do e vômitos excessivos. Reações graves: pressão arterial baixa, parada cardíaca ou respiratória (edema de glote), perda da consciência, convulsões, cianose e choque profundo. Observação: não se deve confundir reação alérgica com reação vasovagal, que é uma resposta fóbica à agulha (sudorese, tontura, desmaio etc.).Exames Contrasta Para que essas reações alérgicas não ocorram, algumas precauções devem ser tomadas, como realizar anamnese: pergunta-se sobre o histórico do paciente, se tem asma, bronquite, alergia a iodo, se é diabético (se faz uso de medicamentos, como Glucophage®, que combinados com o iodo falência renal), se possui altos níveis de creatinina (elevados níveis indicam causam falência renal ou tumor, aumentando a chance de reações alérgicas), entre outros. Se alguma dessas respostas for positiva e suspeitar-se de que o paciente é alérgico, procede-se a dessensibilização no paciente, ou seja, a administra- ção de anti-histamínicos (anti-alérgicos) e corticosteróides, alguns dias antes do exame, para que a reação alérgica seja diminuída ou extinta. Os medicamentos utilizados no caso de reação alérgica são: difemidromi- na, epinefrina, aminofilina, cimetidina, dopamina, atropina e oxigenoterapia (com entubação do paciente, se necessário). Esses medicamentos e terapias são administrados pelo médico de plantão. HISTEROSSALPINGOGRAFIA (HSG) objetivo deste exame é avaliar a anatomia uterina e a permeabilidade tubária por meio do contraste iodado e imagens de RX. É o único exame de imagens que demonstra patologias tubárias. Indicações clínicas Pacientes com abortos espontâneos, para investigação da causa; em casos de infertilidade, para verificar se há bloqueio nas tubas uterinas, que, em alguns casos, podem ser desobstruídas com a pressão da injeção do contraste; avaliação ria); após cirurgia de tuba uterina (laqueadura ou pós-ligação tubá- demonstração de algumas patologias tubárias ou da cavidade uterina, apresentando bons resultados para endometriose verificação de anomalias congênitas, como por exemplo útero bicorno, unicorno etc. Contra-indicações Gestantes; sangramento uterino ativo; pacientes alérgicas ao contraste iodado; doença inflamatória pélvica (DIP) aguda.Tratado Prático de Radiologia Cuidados Orientar a paciente a esvaziar a bexiga, para não haver problemas de des- locamento do útero; perguntar à paciente se é alérgica a iodo ou se é diabética; o exame deve ser efetuado entre o e o dia do seu ciclo menstrual; a paciente deve tomar analgésico Feldene® 20 mg (piroxicam) sublin- gual antes do exame para diminuir as possíveis cólicas (contrações mus- culares). Equipamentos O equipamento utilizado é a fluoroscopia ou RX convencional. Materiais utilizados Bandeja; espéculo vaginal; bacia; cuba de medicamentos; gaze estéril; campos estéreis; pinças para compressa; seringa de 10 ml; agulhas de 16 g e 18 g de calibre; tubo de extensão; lubrificantes; luvas estéreis; solução anti-séptica; contraste; pinça de Pozi; condutor metálico com oliva plástica. Contraste injeção, O contraste iônico com base lipossolúvel não causa dor à paciente É utilizado contraste não-iônico com base hidrossolúvel ou lipossolúvel. traste mas pode demorar dias para ser absorvido pelo durante sua é absorvido com base hidrossolúvel causa cólicas na paciente durante organismo. O con- de aproximadamente rapidamente, 10 ml. por isso, é o mais utilizado. A quantidade a injeção, injetada mas éExames Contrastados 437 2 3 6 4 5 FIGURA 18.1 Instrumentos para realização de histerossalpingografia. Histerômetro 4 Seringa de 10 ml 2 Condutor metálico com oliva 5 Pinça dente de rato plástica 6 - Espéculo vaginal 3 Pinça de Pozi Exame FILME: 18 X 24 cm, sentido transversal em relação ao RC, somente em caso de RX convencional ou digital; POSIÇÃO: DD em posição de litotomia (ginecológica), com um apoio nas pernas; RC: perpendicular, direcionado a 5,0 cm superior à sínfise púbica; DFF: 100 cm; Depois de a paciente ser colocada no posicionamento necessário para o exame, realizam-se os seguintes procedimentos: colocar o espéculo vaginal; lavar a vagina com solução anti-séptica; fixar o lábio superior do colo uterino com a pinça de Pozi; introduzir o condutor metálico com oliva plástica e histerômetro adequado ao orifício cervical externo do útero; conectar a seringa de contraste ao cateter ou à cânula; - injetar o contraste e radiografar várias fases da injeção.438 Tratado Prático de Radiologia Dicas Se não houver apoio para as pernas na posição de litotomia, colocar os pés da paciente na mesa de exame; a cânula de injeção do contraste deve ser mostrada nas radiografias; a cintura pélvica deve ficar centrada dentro do campo de colimação. FIGURA 18.2 Paciente em posição de litotomia (ginecológica).Exames Contrastados 439 2 3 FIGURA 18.3 - Imagem AP antes do início do exame. 4 5 6 7 FIGURA 18.4 - Imagem AP do exame no início da injeção de constraste. - Osso sacro 2 - Ar intestinal 3 - Sínfise púbica 4 - Útero 5 - Canal vaginal 6 - Histerômetro 7 - Pinça de Pozi440 Tratado Prático de Radiologia 2 8 2 7 6 3 5 4 FIGURA 18.5 - Imagem AP do exame após injeção de contraste. 3 8 2 7 6 3 5 4 FIGURA 18.6 - Imagem AP do exame após injeção de contraste. - Tuba uterina direita 2 - Ovário direito 3 - Canal vaginal 4 - Pinça de Pozi 5 - Histerômetro 6 - Tuba uterina esquerda 7 - Ovário esquerdo 8 ÚteroExames Contrastados 441 4 - 8 7 2 6 3 5 4 FIGURA 18.7 Imagem AP do exame após injeção de contraste. RESIDUAL 7 8 2 FIGURA 18.8 - Imagem AP do exame tardio (residual). Tuba uterina direita 2 - Ovário direito 3 - Canal vaginal 4 - Pinça de Pozi 5 - Histerômetro 6 - Tuba uterina esquerda 7 - Ovário esquerdo 8 ÚteroTratado Prático de Radiologia SIALOGRAFIA deste exame é avaliar as glândulas esse exame, salivares raramente por meio se de injeção O objetivo iodado imagens de RX. Por avaliam as glândulas do contraste sublinguais, e por haver numerosos ductos que se abrem na boca. Indicações clínicas Possível fístula; processo inflamatório ductal sialoadenite; sialectasia (dilatação de um ducto); sialolitíase; síndrome de Sjogren; síndrome de Mikulicz; obstrução do sistema ductal por cálculos, estenoses ou tumores causando edema e dor. Contra-indicações Gestantes; pacientes alérgicos ao iodo; infecção aguda (pois o processo inflamatório pode aumentar). Cuidados Instruir o paciente para retitrar qualquer tipo de prótese dentária (den- tadura ou prótese removível), aparelho dentário removível, jóias (brincos e gargantilhas). Deve-se informar para o paciente detalhes de como é feito 0 exame e possíveis complicações. Equipamentos O equipamento principal é uma sala de RX convencional. Materiais utilizados Seringa de 3 ml; gaze estéril; tubo de extensão; fita adesiva e cânula; luvas descartáveis; anestésicos tópicos; contraste; bandeja para colocar materiais.9 2 8 7 3 4 6 5 FIGURA 18.9 Material utilizado para realização da sialografia. - Esparadrapo 6 - Contraste iodado 2 - Seringa 7 Extensor 3 Luva estéril 8 Gaze estéril 4 Seringa 9 Cuba 5 Scalp Além disso, um foco de luz pode facilitar a localização do ducto salivar. Alguns médicos solicitam a ingestão de uma fruta ácida para obter salivação e facilitar a localização do ducto. Contraste É utilizado contraste não-iônico com base hidrossolúvel ou lipossolúvel. contraste não-iônico com base lipossolúvel é radiopaco e de difícil excre- ção, facilitando a observação dos ductos e do tecido parenquimatoso. É mais comumente utilizado em tomografia computadorizada. O contraste não-iôni- com base hidrossolúvel é de rápida excreção e não é radiopaco, facilitando a observação de cálculos e estenoses ductais. Por isso, ele é utilizado com maior freqüência nesse tipo de exame. A quantidade injetada varia em torno de 1 a 2 ml, dependendo do tamanho do ducto.rático de Exame FILME: 18 X 24 cm, no sentido transversal em relação ao RC, em caso de RX convencional ou digital; POSIÇÃO: DD; No RX convencional: PRÉ-CONTRASTE: 1. realiza-se uma radiografia simples AP em decúbito dorsal com cone (Figura 18.10); 2. o paciente deve ficar em DD oblíquo segurando a borda da mesa (a mão que irá segurar a borda da mesa deve ser a do lado contrário ao de estudo), sem usar cone de colimação e o RC deve ser angulado a 30° em direção ao ramo da mandíbula (Figura 18.11). FIGURA 18.10 - Paciente em decúbito dorsal, com O cone direcionado para a mandíbula (pré-contraste).Exames Contrastados 445 PÓS-CONTRASTE: 1. o paciente fica em DD com cone de colimação e o RC angulado de 10 a 15° para o ramo da mandíbula; 2. o paciente fica em DD oblíquo segurando a borda da mesa (a mão que irá segurar a borda da mesa deve ser a do lado contrário ao de estudo), usando cone de colimação eo RC deve ficar angulado de 10 a 15° em direção ao ramo da mandíbula (Figura 18.14); 3. efetua-se uma radiografia oblíqua em decúbito dorsal residual. da FIGURA mesa com 18.11 raio central com angulação a - Paciente em decúbito dorsal de 20 oblíquo a 30° segurando direcionado a borda para (pré-contraste).446 Tratado Prático de Radiologia FIGURA 18.12 Paciente em decúbito ventral oblíquo, com 0 cone obliquado direcionado para O ramo da mandíbula (pós-contraste).FIGURA 18.13 Paciente em decúbito dorsal oblíquo, com cone obliquado direcionado para a mandíbula (pós-contraste).Exames Contrastados 449 FIGURA 18.15 Imagem AP da mandíbula com angulação de 10° (pré- contraste). SIMPLES SIMPLES A FIGURA 18.16 - Imagens da mandíbula: (A) oblíqua direita; (B) oblíqua esquerda (pré-contraste).450 Tratado Prático de Radiologia 2 A 2 2 B FIGURA 18.17 Imagens da (A) contraste oblíqua direito). direita negativa; (B) e (C) oblíquas direitas (pós- 2 - Ducto da glândula salivar - Glândula submandibularRESIDUAL FIGURA 18.18 - Imagem AP com angulação FIGURA 18.19 - Imagem oblíqua direita para mandíbula de 10° (pós-contraste residual (pós-contraste direito). direito). - - Glândula submandibular452 Tratado Prático de Radiologia 2 2 A 2 2 C D FIGURA 18.20 Imagens da mandíbula: (A), (B) e (C) oblíquas esquerdas; e (D) oblíqua esquerda negativa. - Ducto da glândula salivar 2 - - - Glândula submandibularExames Contrastados 453 2 2 A B RESIDUAL 2 2 D FIGURA 18.21 Imagens: (A), (B) e (C) AP com angulação de 10° para mandíbula, (D) oblíqua esquerda residual. - Ducto da glândula salivar 2 - Glândula submandibularSISTEMA URINÁRIO 19 24 23 22 21 2 3 20 4 5 19 6 18 7 17 8 9 10 16 15 14 12 13 FIGURA 19.1 - Vista anterior (coronal) das vias urinárias. - - Glândula supra-renal direita 10 Bexiga 19 Artéria renal esquerda 2 Córtex renal Testículo 20 - - Rim esquerdo 3 - Medula renal 12 Pênis 21 - Glândula supra-renal 4 - Papila renal 13 Uretra esquerda 5 - Pelve renal 14 22 Córtex da glândula supra- 15 - Veia ilíaca externa renal 6 - Ureter direito 16 - Artéria ilíaca externa 23 Medula da glândula supra- 7 Veia cava inferior 17 - - Artéria aorta renal 8 - Crista llíaca 18 Ureter esquerdo 24 Veia renal esquerda 9 - Osso sacro 455456 Tratado Prático de Radiologia UROGRAFIA EXCRETORA O objetivo deste exame é avaliar o sistema urinário. As estruturas mais bem visualizadas são: rins (cálices e pelve), ureteres e bexiga. Indicação clínica Qualquer pessoa que possua algum tipo de patologia ou suspeita de pato- logia do sistema urinário. É usado no diagnóstico diferencial de hipertensão renovascular e em casos de suspeita de cálculos renais. Contra-indicações A contra-indicação se dá por causa do RX ou do contraste administrado: gestantes; alérgicos a iodo; diabéticos; pacientes utilizando Glucophage® (metformina) medicamento utilizado por diabéticos que não utilizam insulina pois sua combinação com o iodo pode causar falência renal (segundo o American College of Radio- logy, o medicamento deve ser suspenso por no mínimo 48 horas antes da realização do exame); insuficiência renal aguda ou crônica; anúria; mieloma múltiplo; anemia falciforme; doença renal ou hepática grave; feocromocitoma; insuficiência cardíaca congestiva; compressão uretral; aneurisma da aorta abdominal; trauma, dor, pós-cirúrgico ou massa abdominal. Cuidados Orientar o paciente a fazer jejum de 8 horas e a tomar laxante no dia anterior ao exame para desobstruir o intestino e proporcionar melhor visualização renal; colocar avental no paciente ou deixá-lo com roupa sem metal; pedir para o paciente esvaziar a bexiga, para a urina não diluir o contraste e não forçar a parede da bexiga com aumento excessivo de líquido; puncionar a veia do paciente; restrição hídrica no dia anterior ao exame.Sistema Uri Material utilizado Algodão com álcool; mais garrote; scalp; seringa; contraste iodado; recipiente próximo (em casos de náuseas e vômitos); a de pato- isopor e faixa para compressão ureteral; pertensão luvas de procedimento. istrado: 2 3 45 ilizado o Radio- da 9 8 7 6 FIGURA 19.2 Material utilizado para a realização de urografia excretora. - Faixa de compressão abdominal 6 Luvas de procedimento 2 - Bolas de algodão umedecidas 7 Scalps (diversos tamanhos) com álcool 8 - Seringa 3 Garrote 9 Isopor para compressão 4 - Contraste iodado abdominal 5 Xilocaína458 Tratado Prático de Radiologia Contraste É utilizado o contraste não-iônico com base hidrossolúvel ou lipossolúvel. contraste não-iônico com base lipossolúvel é radiopaco e de difícil excre- ção, por isso não é utilizado na urografia excretora. contraste não-iônico com base hidrossolúvel é de rápida excreção e não é radiopaco, por isso é utilizado na urografia excretora (facilita a visualização nos rins, nos ureteres e na bexiga). A quantidade de contraste injetado depende do peso do paciente; por isso, pode variar de 40 a 80 ml. Exame 1. Realizar uma radiografia simples sem contraste: FILME: 30 X 40 cm ou 35 X 43 cm, no sentido longitudinal em relação ao RC; POSIÇÃO: DD com os braços ao lado do corpo (AP); médio-sagital); RC: perpendicular, direcionado para a região da crista ilíaca (plano DFF: 100 cm; RESPIRAÇÃO: apnéia. FIGURA 19.3 Paciente em decúbito dorsal com os braços ao lado do corpo.Sistema Urinário 459 Observação: técnica realiza-se essa radiografia antes de iniciar confirmar a empregada, o posicionamento efetuado exame para cificações radiologista. anormais. Verificar o preparo intestinal de acordo e com possíveis o médico cal- 2. Injetar o contraste iodado não-iônico hidrossolúvel (40 a 80 ml); 3. Após nefrotomograma: cinco minutos da injeção do contraste, realizar o nefrograma ou o FILME: 24 X 30 cm, no sentido transversal em relação ao RC; POSIÇÃO: DD com os braços ao lado do corpo; RC: perpendicular, direcionado para a região situada entre o processo xifóide do esterno ea crista ilíaca (plano médio-sagital); DFF: 100 cm; RESPIRAÇÃO: apnéia. Observação: realiza-se essa radiografia para avaliação dos rins (néfrons). Após radiografia de 5 minutos o paciente sofre uma compressão abdominal. FIGURA 19.4 Paciente em decúbito dorsal com os braços ao lado do corpo.460 Tratado Prático de Radiologia 4. Após 15 minutos da injeção do contraste, realizar uma radiografia com compressão: FILME: SB 24 X 30 cm no sentido transversal em relação ao RC; POSIÇÃO: DD com os braços ao lado do corpo; RC: perpendicular, direcionado para a região situada entre o processo xifóide do esterno e a crista ilíaca; DFF: 100 cm; RESPIRAÇÃO: apnéia. Observação: a radiografia panorâmica permite a visualização de rins. I FIGURA 19.5 - Paciente em decúbito dorsal com os braços ao lado do corpo e com a faixa comprimindo as estruturas analisadas.Sistema Urinário 461 5. Após 15 a 20 minutos da injeção do contraste, realizar uma radiografia panorâmica com descompressão: FILME: SB 30 X 40 cm ou 35 X 43 cm, no sentido longitudinal em rela- ção ao RC; POSIÇÃO: DD com os braços ao lado do corpo (AP); RC: perpendicular, direcionado para a região da crista ilíaca (plano médio-sagital); DFF: 100 cm; RESPIRAÇÃO: apnéia. Observação: a radiografia panorâmica permite a visualização de rins e ureteres. FIGURA 19.6 Paciente em decúbito dorsal com os braços ao lado do corpo.462 Tratado Prático de Radiologia 6. Após 30 minutos da injeção do contraste, realizar mais uma radiografia: FILME: SB 35 X 43 cm ou 30 X 40 cm panorâmica, no sentido longitu- dinal em relação ao RC; POSIÇÃO: DD; RC: perpendicular, direcionado para a região da crista ilíaca; DFF: 100 cm; RESPIRAÇÃO: apnéia. 7. Realizar radiografia simples pós-miccional (residual): FILME: 18 X 24 cm, no sentido transversal em relação ao RC; POSIÇÃO: DD ou DV, com os braços ao lado do corpo; RC: perpendicular, direcionado para a região da sínfise púbica; DFF: 100 cm; RESPIRAÇÃO: apnéia. Observação: fazer residual panorâmica 35 X 43 cm ou 30 X 40 cm somente em caso de cálculos renais. FIGURA 19.7 - Paciente em decúbito dorsal com os braços ao lado do corpo.Sistema Urinário 463 5 6 7 4 8 3 2 FIGURA 19.8 - Imagem AP do abdome. 5 - Rim esquerdo - - Osso sacro 2 - Sínfise púbica direita 6 - Rim direito 7 - - Ar intestinal 3 - Crista ilíaca 8 - Vértebras lombares 4 - Alça intestinal64 Tratado Prático de Radiologia 8 7 6 2 5 3 4 FIGURA 19.9 Imagem AP 5 minutos após a injeção do contraste. 7 6 2 8 5 3 4 FIGURA 19.10 - Imagem AP 15 minutos após a injeção do contraste e com compressão - - Cálices renais 2 Rim direito 5 - Rim esquerdo 3 - Ureter direito 6 - Córtex renal 4 - Ureter esquerdo 7 - - Pelve renal 8 - Seio renalSistema Urinário 465 6 5 4 4 5 6 2 2 3 3 FIGURA 19.11 - Imagem AP 30 FIGURA 19.12 - Imagem AP 20 minutos após a injeção do contraste. minutos após descompressão. 4 - Cálices renais Córtex renal 5 Pelve renal 2 - Ureter esquerdo 6 - Seio renal 3 - Bexiga466 Tratado Prático de Radiologia RESIDUAL FIGURA 19.13 Imagem AP pós-miccional. 2 3 RESI DEC. 60 MINUTOS FIGURA 19.14 Residual panorâmica 30 X 40 cm ou 35 X 43 cm somente para visualização de cálculos ou retardo. Bexiga 2 - Rim direito 3 - - Pelve renal esquerdaSistema Urinário 467 URETROGRAFIA RETRÓGRADA objetivo deste exame é demonstrar toda a uretra para visualização de possíveis obstruções ou traumas. É um exame radiológico não funcional da uretra masculina. Indicações Homens; cálculo uretral; tumor na uretra; retenção urinária; estenose do canal da uretra; refluxo ureteral. Contra-indicação Alérgicos a iodo. Contraste São utilizados dois tipos de contraste iodado não-iônico: oleoso ou lipos- solúvel e hidrossolúvel. contraste iodado não-iônico lipossolúvel tem difícil absorção e viscosidade, enquanto o contraste iodado não-iônico hidrossolúvel é facilmente absorvido e mais viscoso; por isso, é o mais utilizado. A quan- tidade utilizada é de aproximadamente 40 ml de contraste e 20 ml de soro fisiológico. Equipamento São utilizadas radiografias do método convencional. Material utilizado Gaze estéril; substância para desinfecção (polvidine); contraste iodado; pinça de Brodney; xilocaína; soro fisiológico; luvas de procedimento; seringa 60 ml.2 3 8 7 6 5 4 FIGURA 19.15 Material utilizado para a realização da uretrografia retrógrada. - Luvas de procedimento 5 Xilocaína 2 Gaze estéril 3 Substância para desinfecção 6 Pinça de Brodney 7 - Contraste iodado 4 - Solução fisiológica 8 Seringa Cuidados É do pênis) a pinça de Brodney, através da qual deve ser injetado o distal paciente deve colocar avental. É acoplada em sua uretra (região uretra antes da introdução da pinça. necessário esvaziar a bexiga. Deve ser efetuada assepsia da região contraste. distal da Posicionamento POSIÇÃO: FILME: SB 24 X 30 cm, no sentido transversal em relação DD angular, com o corpo a 30°; o pênis deve ficar ao RC; (direita e esta e esquerda); perna deve ficar flexionada e posteriormente inverter em cima o lado da DFF: RC: com 100 angulação cm; de 30° cranial, direcionado à sínfise púbica; RESPIRAÇÃO: apnéia; ça. O Observação: paciente deve é efetuada ficar de a avental desinfecção durante da o uretra exame. antes de introduzir a pin-Exame Sistema Urinário 469 As radiografias realizadas devem seguir a seguinte ordem: antes do local da a injeção ser radiografado do contraste, (técnicas, efetua-se anatomia um abdome etc.); AP para verificação durante a injeção do 5 6 4 7 8 3 2 I FIGURA 19.16 Imagem AP do abdome. 5 - Rim esquerdo I - Osso sacro 2 - - Sínfise púbica direita 6 Rim direito 7 Ar intestinal 3 Crista ilíaca 8 - Vértebras lombares 4 - Alça intestinal2 3 FIGURA 19.17 - Imagem realizada durante a administração do contraste. I - Bexiga 2 - Fêmur 3 - Uretra distal (peniana) 4 - Pinça de BrodneySistema Urinário 471 2 3 4 A 2 3 4 B FIGURA 19.18 (A) Imagem da uretra direcionada para O lado direito. (B) Imagem negativa da uretra direcionada para O lado direito. Realizadas durante a administração do contraste. Bexiga 3 - Uretra distal (peniana) 2 Fêmur 4 - Pinça de BrodneyURETROCISTOGRAFIA MICCIONAL O objetivo deste exame é avaliar o funcionamento da bexiga e da uretra com imagens radiográficas. Indicações Mulheres; trauma pélvico; incontinência urinária; refluxo urinário; estenose de uretra. Contra-indicação Alérgicos ao iodo. Contraste São utilizados dois tipos de contraste iodado não-iônico: oleoso ou lipos- solúvel e hidrossolúvel. O contraste iodado não-iônico lipossolúvel tem difícil absorção e viscosidade, enquanto o contraste iodado não-iônico hidrossolúvel é facilmente absorvido e mais viscoso; por isso, é o mais utilizado. A dade utilizada é de aproximadamente 40 ml de contraste diluído em quanti- aproxi- madamente 150 ml de solução fisiológica. Equipamento É utilizado o método de aquisição radiológica convencional de imagem. Material utilizado Sonda; gaze estéril; substância para desinfecção (polvidine); contraste iodado; luva estéril; soro fisiológico; xilocaína; seringa.Sistema Urinário 2 3 8 7 6 5 4 FIGURA 19.19 Material utilizado para a realização da uretrocistografia miccional. - Seringa 5 Xilocaína 2 - Gaze estéril 6 Sonda 3 - Substância para desinfecção 7 - Contraste iodado 4 Solução fisiológica 8 Luva estéril Cuidados O paciente deve colocar avental. É introduzida em sua uretra uma sonda pela qual deve ser injetado o contraste. Deve ser efetuada assepsia local antes da introdução da sonda. Posicionamento FILME: SB 30 X 40 cm, no sentido longitudinal em relação ao RC, e 18 X 24 cm no caso da radiografia residual; POSIÇÃO: DD ou oblíqua direita e esquerda com os braços ao lado do corpo;474 Tratado Prático de Radiologia RC: perpendicular à região da sínfise púbica; DFF: 100 cm; RESPIRAÇÃO: apnéia; Observação: efetua-se a radiografia residual panorâmica 30 X 40 cm em caso de patologia nos ureteres. Exame 1. AP simples para verificação da técnica do exame; 2. efetua-se o procedimento de sondagem do paciente; 3. injeta-se contraste; 4. AP simples com bexiga cheia; 5. são feitas duas radiografias de cada lado com o paciente urinando; 6. AP simples com o resíduo da bexiga (após urinar contraste no banheiro). 3 2 3 SIMPLES 4 FIGURA 19.20 - Imagem AP simples. FIGURA 19.21 Imagem AP da bexiga após administração do contraste. Bexiga 2 Rim esquerdo 3 Alça intestinal 4 Contraste2 3 FIGURA 19.22 - Imagem oblíqua direita da bexiga. - Rim esquerdo 2 - Bexiga com contraste 3 - UretraFIGURA 19.23 - Imagem oblíqua esquerda da bexiga.Sistema Urinário 477 Bexiga com contraste FIGURA 19.24 Imagem do exame de uretrocistografia miccional: AP pós- miccional. EXAMES POUCO UTILIZADOS Urografia intravenosa (UIV) Este exame permite avaliar as vias urinárias, desde os rins até a bexiga e uretra. Pode, por exemplo, ser realizado em pacientes hipertensos para investi- gar se há mau funcionamento renal. Coloca-se um pequeno cateter com o contraste (produto iodado opaco ao RX) numa veia do paciente e após 1 minuto inicia-se a seqüência de tomadas radiográficas (feitas a seguir no intervalo de 2,3 e 5 minutos). Urografia retrógrada É realizada dentro do centro cirúrgico por um urologista; o paciente deve estar sedado ou anestesiado. O paciente deve ficar na posição de litotomia (ginecológica). urologista introduz o cistocópio pela uretra até a bexiga; após examinar a bexiga e loca- lizar o orifício dos ureteres, introduz o cateter até a pelve renal. Efetuam-se as seguintes radiografias: 1. para verificação dos cateteres; 2. pielografia após a injeção do contraste; 3. ureterograma para vizualizar o contraste residual no ureter. RC deve ficar perpendicular e direcionado para a crista ilíaca. Cistografia retrógrada (cistograma) É realizada para a avaliação da bexiga, em casos de possíveis traumas, cálculos, tumores ou processos inflamatórios.478 Tratado Prático de Radiologia Após o esvaziamento da bexiga, é introduzido pela uretra um cateter em condições assépticas, até a bexiga, por onde são administrados de 150 a 500 ml de contraste, naturalmente (não se deve injetar sob pressão). As incidências sugeridas são: AP, posterior e bilaterais oblíquas e com a mesa inclinada. Uretrocistografia de esforço (correntinha) lação Introduz-se uma responsável pela indicação para cirurgia do angu- Este da bexiga exame sendo é realizado somente em mulheres, para a verificação da para avaliação radiográfica da bexiga. correntinha e contraste diluído pela uretra da períneo. paciente, São feitas as seguintes imagens: 2. 1. injeta-se perfil direito o ou esquerdo em posição 4. 3. perfil da bexiga contraste em após a paciente ter ortostática; urinado; perfil da bexiga com repouso; esforço. esforço é deve nha deve ser de fazer 90 a uma feito 120° angulação como da uretra. se a de paciente 10 a 30° fosse da uretra e em Em esforço repouso a a angulação correnti-SISTEMA DIGESTÓRIO 20 32 31 30 4 29 5 28 27 6 7 8 26 9 25 10 24 23 2 22 3 21 20 4 19 15 18 16 17 FIGURA 20.1 Vista anterior do sistema digestório. 13 - Flexura direita do colo (hepática) 23 - Flexura esquerda do colo (esplênica Nariz 14 Colo ascendente do intestino grosso ou lineal) 2 Boca 15 Ceco 24 Estômago 3 Glândula sublingual 16 Apêndice 25 Ligamento falciforme do fígado 4 Glândula tireóide 17 Reto 26 Fundo gástrico 5 Prega vocal 18 - Colo sigmóide 27 Epiglote 6 Traquéia 19 - Colo descendente do intestino 28 Glândula submandibular 7 Esôfago 8 Parte cárdica grosso 29 Orofaringe 20 - Intestino delgado (jejuno e 30 - Glândula parótida 9 Piloro 21 Colo transverso do intestino grosso 31 Nasofaringe 10 Fígado 22 Pâncreas 32 Cavidade oral Duodeno 12 Vesícula 479480 Tratado Prático de Radiologia DACRIOCISTOGRAFIA Trata-se do estudo contrastado das vias lacrimais realizado por meio das imagens radiográficas. O aparelho lacrimal inclui a gândula lacrimal e os ductos. A lágrima é secretada pela glândula direcionada para o ducto e desemboca na concha nasal média e inferior. O objetivo desse exame é verificar a anatomia (localização do bloqueio ou estenose) do ducto lacrimonasal, por meio do contraste iodado e da radio- grafia convencional. Indicações Pacientes com os seguintes sintomas: olho lacrimejando (epífora); sem secreção purulenta; dermatite na pálpebra inferior; sem sinais de inflamação. Pacientes com o seguinte histórico: após cirurgia nasal; pós-trauma de face; dacriocistite aguda; criança com persistência da membrana na região da válvula de Hasner. Pacientes com suspeita de: tumor na região nasal, ocular ou no próprio ducto lacrimonasal; cisto; fístula; calcificações. Contra-indicações Pacientes alérgicos ao contraste iodado; gestantes até o segundo trimentre de gestação. Contraste São utilizados dois tipos de contraste: o iodado hidrossolúvel e o lipos- solúvel. O contraste iodado hidrossolúvel tem rápida eliminação e mistura-se com a lágrima. O contraste iodado lipossolúvel tem eliminação mais lenta e não se mistura com a lágrima, delimitando e contornando, assim, as estrutu- ras que possivelmente estejam obstruindo o ducto lacrimonasal e, por isso, é o mais utilizado nesses exames. São injetados de 1 a 3 ml do contraste.Sistema Digestório 481 Equipamento É utilizado o RX convencional ou digital. Material utilizado Utilizam-se também: agulha butterfly n. 25 com bisel cortado; seringa de 3 ml; contraste lipiodol ou hidrossolúvel; extensor; esparadrapo. Cuidados Orientar o paciente a colocar avental; instruir o paciente sobre como será realizado o exame; instruir posicionamentos; o paciente a seguir a orientação do técnico de RX quanto aos o médico deve fazer a punção do canalículo superior ou inferior e injetar o contraste. Posicionamento AP da órbita método de Rhese FILME: SB 18 X 24 cm, no sentido transversal em relação ao RC; POSIÇÃO: DV/DD; PMS: ângulo 55° com filme no sentido horizontal e 35° no sentido vertical; LAM: perpendicular; RC: perpendicular, direcionado para a região supra-orbital; DFF: 100 cm; Observação: a radiografia é realizada com cone. Posicionamento lateral da órbita FILME: SB 18 X 24 cm, no sentido transversal em relação ao RC; POSIÇÃO: DD a perna do lado oposto do puncionado flexionada e o braço do mesmo lado passando sobre o tórax e segurando a mesa com o crânio em perfil; PMS: paralelo; LOM: perpendicular; RC: perpendicular, direcionado para a órbita; DFF: 100 cm. Observação: a radiografia é realizada com cone.482 Tratado Prático de Radiologia Exame 1. paciente efetua o posicionamento em AP oblíquo direcionado para a órbita; 2. o paciente efetua o posicionamento em perfil e direcionado para a órbita; 3. o médico punciona o canalículo superior ou inferior; 4. o médico injeta o contraste; 5. o paciente efetua o posicionamento em perfil direcionado para a órbita (Figura 20.4); 6. o paciente efetua o posicionamento em AP direcionado para a órbita (Figura 20.5). FIGURA 20.2 Paciente em decúbito dorsal com os braços ao lado do corpo e a cabeça FIGURA 20.3 Paciente em decúbito dorsal car levemente obliquada. oblíquo com braço direito sobre corpo as segurando lado esquerdo da mesa com 0 crânio em perfil.Sistema Digestório 483 FIGURA 20.4 - - Paciente em decúbito dorsal FIGURA 20.5 Paciente em decúbito dorsal oblíquo com O braço direito sobre corpo com os braços do lado do corpo. A radiografia é realizada com cone. segurando O lado esquerdo da mesa. O canalículo superior ou inferior já foi puncionado, as órbitas estão próximas à mesa. A radiografia é realizada com cone.