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Marcelle Souza – MED 118 Medula espinhal O Sistema Nervoso Central é formado pelo encéfalo (protegido pelo crânio) e pela medula espinhal (protegida pelo canal vertebral). A medula espinhal é o órgão mais caudal do SNC, sendo, portanto, uma massa cilíndrica de tecido nervoso, levemente achatada ântero-posteriormente. Ela não ocupa totalmente o canal vertebral, de forma que, ao nível de L2, afila-se para formar o cone medular. Possui como limites: • Limite cranial: forame magno • Limite caudal: nível de L2 Abaixo de L2, as raízes nervosas de segmentos medulares superiores formam a chamada cauda equina. A medula não possui calibre uniforme, de modo que algumas regiões, denominadas intumescências, possuem maior calibre. Isso ocorre porque é a partir das intumescências que saem as fibras nervosas responsáveis pela formação dos plexos braquial (intumescência cervical) e lombossacral (intumescência lombar). A medula ainda é percorrida por sulcos longitudinais, denominados: • Sulco mediano posterior • Sulco lateral anterior • Sulco lateral posterior • Fissura mediana anterior O sulco intermédio posterior, entre o sulco mediano posterior e o lateral posterior, está presente apenas na medula cervical. Intumescência cervical Intumescência lombar Cone medular Sulco lateral anterior Fissura mediana anterior Sulco mediano posterior Sulco lateral posterior Sulco intermédio posterior Marcelle Souza – MED 118 SUBSTÂNCIA CINZENTA Na medula, possui forma de “H” e é divida em colunas/cornos: • Coluna/corno anterior • Coluna/corno posterior • Coluna/corno lateral (medula torácica e lombar alta) • Substância cinzenta intermédia (central e lateral) No centro da substância cinzenta intermédia há o canal central da medula (canal do epêndima), preenchido por líquor. SUBSTÂNCIA BRANCA Na medula, é periférica e divida em funículos: • Funículo anterior: entre fissura mediana anterior e sulco lateral anterior • Funículo lateral: entre sulco lateral anterior e sulco lateral posterior • Funículo posterior: entre sulco lateral posterior e sulco mediano posterior • Comissura branca *: entre fissura mediana anterior e a substância cinzenta Na medula cervical, o sulco intermédio posterior divide o funículo posterior em fascículo grácil (medialmente) e fascículo cuneiforme (lateralmente). NERVO ESPINHAL O nervo espinhal é formado por uma raiz ventral (motora), com os corpos dos neurônios localizados na coluna anterior da medula, e uma raiz dorsal (sensitiva), com os corpos dos neurônios localizados nos gânglios espinhais. Essas raízes são formadas pela união dos filamentos radiculares que fazem conexão com os sulcos laterais anterior e posterior da medula. SEGMENTO MEDULAR Segmento medula é toda a parte da medula na qual fazem conexões os filamentos radiculares responsáveis pela formação de um único nervo espinhal. Como possuímos 31 pares de nervos espinhais, temos 31 segmentos medulares. TOPOGRAFIA VERTEBROMEDULAR Em virtude da coluna vertebral e da medula apresentarem ritmos diferentes de crescimento, a medula não ocupa totalmente o canal vertebral e, portanto, os segmentos medulares são mais superiores do que os nervos que eles originam. A partir do 4° mês de vida intrauterina, a coluna vertebral começa a crescer mais do que a medula, de forma que as raízes nervosas se alongam, afastando-se de seus segmentos medulares. Seguindo uma regra prática, tem-se que: • De C2 a T10: processo espinhoso da vértebra + 2 = segmento medular (ex.: o processo espinhoso de C7 está sobre o segmento de T2, então uma lesão de C7 pode acarretar em comprometimento da medula torácica); • T11-T12: 5 segmentos lombares (uma lesão de T12 não necessariamente afeta o segmento medular de T12, mas pode afetar a medula lombar) • L1: 5 segmentos sacrais Nesse sentido, o conhecimento da topografia vertebromedular, ou seja, a correspondência entre a vértebra e seu segmento medular subjacente, é de suma importância clínica no diagnóstico e tratamento de lesões vertebromedulares. Marcelle Souza – MED 118 ENVOLTÓRIOS DA MEDULA A medula é revestida por três meninges, sendo elas: • Dura máter: é a meninge mais espessa e externa; forma o saco dural, o qual termina caudalmente em um fundo de saco no nível de S2. O saco dural é preenchido por líquor, filamento terminal (da pia máter) e cauda equina; • Aracnoide: meninge intermediária e está ligada a pia máter por meio de trabéculas; • Pia máter: é a meninge mais delicada e interna. Quando a medula termina, ela continua como um fino prolongamento, o filamento terminal, o qual, ao atravessar o fundo de saco, recebe prolongamentos da dura máter e passa a ser chamado de filamento da sura máter. Esse filamento continua até o cóccix, onde forma o ligamento coccígeo, um dos pontos de fixação da medula. O outro ponto de fixação é dado por meio dos ligamentos denticulados, que são pregas laterais da pia máter que formam processos triangulares, de forma que a margem medial está ligada à face lateral da pia máter e a margem lateral à dura máter e aracnoide. ESPAÇOS MENÍNGEOS • Epidural: entre dura máter e periósteo do canal vertebral; contém tecido adiposo e plexo venoso vertebral interno; • Subdural (virtual): entre dura máter e aracnoide; contém pequena quantidade de líquor; • Subaracnóideo: entre aracnoide e pia máter; contém líquor. ANESTESIAS NOS ESPAÇOS MENÍNGEOS Bloqueiam as raízes nervosas que atravessam esses espaços • Anestesia raquidiana: espaço subaracnóideo; • Anestesia epidural (peridural): espaço epidural; utilizada em partos. MICROSCOPIA DA MEDULA ESPINHAL Marcelle Souza – MED 118 SUBSTÂNCIA CINZENTA • Coluna anterior: Grupo medial (grupo de neurônios que inervam a musculatura do esqueleto axial) + grupo lateral (grupo de neurônios que inervam a musculatura do esqueleto apendicular). O grupo lateral é ainda dividido em uma porção mais medial, na qual os neurônios inervam a musculatura proximal dos membros; e uma porção lateral, responsável pela inervação da musculatura mais distal. Como o grupo medial contém corpos de neurônios cujos axônios inervam os músculos do esqueleto axial, ele está presente em toda a extensão da medula. Já o grupo lateral, por inervar os membros, está presente apenas nas intumescências cervical e lombar, locais de origem dos plexos braquial e lombossacral, respectivamente. • Coluna posterior • Substância cinzenta intermédia – central (contém o canal central da medula) e lateral (contém a coluna lateral, na medula torácica e lombar alta) CLASSIFICAÇÃO DOS NEURÔNIOS 1. Neurônios de axônio longo (tipo I de Golgi) 1.1. Neurônios radiculares somáticos: possuem o corpo localizado na coluna anterior da medula. Somáticos, porque são responsáveis pela inervação da musculatura estriada esquelética. Subdividem-se em neurônios alfa, que inervam as fibras extrafusais, e gama, que inervam as fibras intrafusais (regula a sensibilidade do fuso neuromuscular). 1.2. Neurônios radiculares viscerais: possuem o corpo localizado na coluna lateral da medula. Viscerais, pois são neurônios pré-ganglionares do Sistema Nervoso Autônomo responsáveis pela inervação da musculatura lisa, cardíaca e de glândulas. 1.3. Neurônios cordonais • Associação (“fascículos próprios”): seus axônios dão origem aos fascículos próprios, que são vias de associação da medula e, portanto, integram segmentos medulares de diferentes níveis, formando os arcos reflexos intersegmentares da medula. • Projeção (“vias ascendentes”): possui axônios ascendentes longos que terminam fora da medula, projetando-se para segmentos superiores- O hipotálamo é sensível à ação dos hormônios circulantes que, por retroalimentação, regulam sua secreção. • Regulação dos ritmos circadianos O núcleo supraquiasmático é capaz de regular os ritmos circadianos do corpo com ou sem luminosidade. Quando há o ciclo claro-escuro, ele adapta os ritmos à presença ou ausência de luminosidade. Nesse sentido, recebe informações da retina a partir do trato retino-hipotalâmico. Esse núcleo também influencia na regulação do ciclo sono e vigília. Poucos antes do período de sono iniciar, o núcleo supraquiasmático mantém conexões com o núcleo pré-óptico ventrolateral, o qual tem ação inibitória sobre o SAA. Pouco antes de acordar, ele tem conexões com neurônios do hipotálamo lateral, que possuem a orexina (hipocretina) como neurotransmissor, a qual estimula o SAA. • Regulação do comportamento emocional Sistema límbico/área pré-frontal • Integração do comportamento sexual Sistema límbico/área pré-frontal SNA Prazer MICROSCOPIA DO TÁLAMO É um órgão predominantemente somático. A aderência intertalâmica une os dois tálamos e cada tálamo é dividido pela lâmina medular interna, a qual o divide em núcleos. O tálamo possui uma porção anterior, tubérculo anterior, e uma porção posterior, pulvinar. Marcelle Souza – MED 118 1. GRUPO ANTERIOR • Circuito de Papez • No tubérculo anterior, protegido pela bifurcação da lâmina medular interna 2. GRUPO MEDIANO • Próximo à aderência intertalâmica • Tende mais a funções viscerais 3. GRUPO MEDIAL • Entre o grupo mediano e a lâmina medular interna • Núcleos intralaminares (SAA) – dentro da lâmina medular interna • Núcleo dorsomedial – conexões com a área pré-frontal 4. GRUPO POSTERIOR • Pulvinar – atenção seletiva e parte sensitiva • Corpo geniculado medial – conecta-se com o colículo inferior e faz parte da via auditiva • Corpo geniculado lateral – conecta-se com o colículo superior e faz parte da via óptica 5. GRUPO LATERAL • Núcleo reticular (SAA) • Núcleo ventral anterior (VA) – relaciona-se com o globo pálido, ligado à motricidade • Núcleo ventral lateral (VL) – relaciona-se com o cerebelo via dento-tálamo-cortical e interpósito-tálamo-cortical, ligado à motricidade • Núcleo ventral posteromedial – lemnisco trigeminal – sensibilidade geral da cabeça • Núcleo ventral posterolateral – lemniscos medial (propriocepção consciente, tato epicrítico, sensibilidade vibratória, tato epicrítico) e espinhal (tratos espinotalâmicos lateral e anterior – dor, temperatura, tato protopático e pressão) – sensibilidade geral do corpo MICROSCOPIA DO EPITÁLAMO É posterior no diencéfalo, superior ao hipotálamo e inferior ao tálamo. • Glândula pineal • Comissura posterior – cruza informações importantes para os reflexos oculares • Trígono das habênulas – habênulas (prazer) Marcelle Souza – MED 118 FUNÇÕES DA PINEAL • Secreção de melatonina – segue um ritmo circadiano – induz o sono • Sincronização do ritmo circadiano – menos luz → estimula supraquiasmático → estimula pineal • Função antigonadotrópica – inibe as gônadas – não é bem esclarecida na espécie humana • Regulação da glicemia • Regulação da morte celular • Ação antioxidante • Regulação do sistema imunitário MICROSCOPIA DO SUBTÁLAMO – Núcleo subtalâmico → conexões com o globo pálido EXERCÍCIOS DIENCÉFALO Situação Problema 1 Paciente do sexo feminino, 45 anos, procura o Hospital Universitário indignada com o diagnóstico feito por um especialista do seu plano de saúde: stress emocional. Ela queixava- se de fraqueza e cefaleia constante, episódios de síncope (desmaio), epigastralgia (queimação no estômago), polaciúria, descontrole da pressão arterial e irregularidade menstrual. Você tinha acabado de cursar neuroanatomia e discutiu o caso com o médico que a recebeu. Vocês optaram por encaminhar a paciente à Neurologia que solicitou uma ressonância magnética (RM) de crânio. O exame evidenciou um processo expansivo em III ventrículo com hidrocefalia e compressão de estruturas adjacentes. Sobre o caso responda: a) Considerando as queixas da paciente e a descrição da RM, o tumor está comprimindo qual região anatômica do SNC? b) Correlacione os sintomas da paciente com os aspectos morfofuncionais da região comprometida. c) Como é denominado o feixe de fibras que perpassa a região comprometida dividindo-a em duas áreas? A compressão atingiu ambas? Marcelle Souza – MED 118 Situação Problema 2 Paciente do sexo masculino, 60 anos, portador da síndrome metabólica, tabagista inveterado, em acompanhamento no ambulatório de Neurologia do Hospital Universitário. Trata-se de uma sequela de acidente vascular encefálico (AVE). O laudo do exame complementar anexado ao prontuário descreve um comprometimento da porção lateral do tálamo esquerdo e do joelho da cápsula interna esquerda, decorrente do acometimento de pequenas, porém importantes, artérias cerebrais. Sobre o caso responda: a) Quais alterações sensitivas e motoras você esperaria encontrar nesse paciente? Explique o seu raciocínio, descrevendo os núcleos e as vias comprometidas. b) Se o comprometimento se estendesse a região posterior do tálamo, qual seriam os déficits sensitivos e motores que se somariam ao quadro do paciente? Explique o seu raciocínio, descrevendo os núcleos e a vias comprometidas. Marcelle Souza – MED 118 Telencéfalo É formado por dois hemisférios e pela lâmina terminal. Os dois hemisférios cerebrais são divididos pela fissura longitudinal do cérebro, sendo ligados uns aos outros pelo corpo caloso. FACES: • Dorsolateral • Medial • Inferior POLOS • Frontal • Temporal • Occipital LOBOS • Frontal • Parietal • Temporal • Occipital • Ínsula Os hemisférios cerebrais são compostos por sulcos que aumentam a superfície sem grandes alterações no volume. Os sulcos delimitam os giros. • Sulco central – divide anteriormente o lobo frontal do lobo parietal posteriormente • Sulco lateral – divide superiormente os lobos frontal e parietal do lobo temporal FACE DORSOLATERAL 1. Lobo frontal SULCOS: • Pré-central • Frontal superior • Frontal inferior GIROS: • Pré-central • Frontal superior • Frontal médio • Frontal inferior – orbicular, triangular, opercular – giro de Broca 2. Lobo parietal SULCOS: • Pós-central • Intraparietal GIROS: • Pós-central • Lobo parietal superior • Lobo parietal inferior – giros supramarginal e angular Face dorsolateral Face inferior Face medial Marcelle Souza – MED 118 3. Lobo temporal SULCOS: • Temporal superior • Temporal inferior GIROS: • Temporal superior • Temporal médio • Temporal inferior *Afastando-se os lábios do sulco lateral, encontra-se o seu assoalho, o qual é atravessado por giros transversos – o giro transverso anterior contém a área da audição. 4. Lobo occipital Pequenos sulcos e giros inconstantes 5. Ínsula SULCOS: • Sulco central da ínsula • Sulco circular da ínsula GIROS: • Giros curtos da ínsula • Giro longo da ínsula FACE MEDIAL 1. Formações inter-hemisféricas • Corpo caloso – rostro, joelho, tronco e esplênio • Fórnix – colunas, corpo, pernas e comissura • Septo pelúcido – faz a separação entre as duas cavidades ventriculares do telencéfalo 2. Lobo occipital SULCOS: • Parietoccipital • Calcarino – em seus lábios encontra-se a área visual primária GIROS: • Cúneos • Occipito-temporal medial 3. Lobo frontal e parietal SULCOS: • Sulco do corpo caloso • Sulco do cíngulo – sulco paracentral, ramo marginal, sulcosubparietal GIROS: • Giro do cíngulo • Lóbulo paracentral • Pré-cúneos • Face medial do giro frontal superior Marcelle Souza – MED 118 FACE INFERIOR 1. Lobo temporal SULCOS: • Occipito-temporal • Colateral • Do hipocampo GIROS: • Continuação do temporal inferior • Occipito-temporal lateral • Occipito-temporal medial • Para-hipocampal LOBO LÍMBICO – úncus + giro para-hipocampal + istmo do giro do cíngulo + giro do cíngulo 2. Lobo frontal SULCOS: • Olfatório • Orbitários GIROS: • Reto • Trato olfatório • Bulbo olfatório VENTRÍCULOS LATERAIS Unem-se ao III ventrículo através dos forames interventriculares. CENTRO BRANCO MEDULAR Fibras mielínicas: • De associação - Intra-hemisféricas: curtas (arqueadas ou em U) e longas (fascículos) - Inter-hemisféricas: corpo caloso, comissura anterior e comissura do fórnix • De projeção - Fórnix - Cápsula interna – joelho: trato corticonuclear; perna anterior: trato corticopontino; perna posterior: trato corticoespinhal + radiações talâmicas + radiações ópticas e auditivas NÚCLEOS DA BASE 1. Corpo estriado ventral – funções psíquicas superiores • Corpo amigdaloide • Núcleo accumbens • Núcleo basal de Meynert 2. Circuito motor - motricidade • Núcleo lentiforme – putâmen e globo pálido – divididos pela lâmina medular externa. Globo pálido medial e lateral divididos pela lâmina medular interna • Núcleo caudado • Claustrum – dividido do lentiforme pela cápsula externa e do córtex da ínsula pela cápsula extrema. LOBO LÍMBICO Marcelle Souza – MED 118 MICROSCOPIA TELENCÉFALO CÓRTEX CEREBRAL 1. Citoarquitetura • Células granulares – células receptoras, predomínio em áreas sensitivas • Células piramidais – células efetuadoras, predomínio em áreas motoras – as gigantes: Betz • Células fusiformes – células efetuadoras, predomínio em áreas motoras • I – camada molecular • II – camada granular externa • III – camada piramidal externa • IV – camada granular interna • V – camada piramidal interna • VI – camada de células fusiformes A camada IV é a camada receptora de projeção, predomina na área somestésica primária. A camada V é a camada efetuadora de projeção, predomina na área motora primaria. As demais camadas são caracteristicamente de associação. Marcelle Souza – MED 118 2. Classificação • Filogenética: arquicórtex (mais antigo; hipocampo); paleocórtex (úncus e parte do giro para hipocampal); neocórtex (mais recente; restante do córtex) • Citoarquitetural: CÓRTEX • Funcional SENSIBILIDADE SOMÁTICA • GERAL 1. ÁREA SOMESTÉSICA PRIMÁRIA (S1) Localizada no giro pós-central, nas áreas 1, 2 e 3 de Brodmann. É a área da sensibilidade somática geral, chegando radiações talâmicas dos núcleos ventrais posterolateral e posteromedial carregando informações de tato, propriocepção, dor e temperatura. Existe correspondência no corpo e na área somestésica (somatotopia) – homúnculo de Penfield – áreas maiores representam as regiões com mais aferências – representado na face dorsolateral e existe um prolongamento até a face medial (membros inferiores e genitais). 2. ÁREA SOMESTÉSICA SECUNDÁRIA (S2) Localizada no lobo parietal superior, nas áreas 5 e 7 de Brodmann. Interpreta as informações vindas de S1, permitindo pelo tato a identificação de objetos – lesões geram agnosias táteis, nas quais a pessoa perde a capacidade de reconhecer um objeto pelo tato. Isocórtex (neocórtex) exibe as 6 camadas Alocórtex (arqui e paleo) não exibe as 6 camadas Heterotípico – característico das áreas de projeção – predomínio de uma camada Homotípico – característico das áreas de associação Agranular: motora Granular: sensitiva Áreas funcionais corticais Projeção (primárias) informações saem dos limites do córtex Associação dentro do córtex Motoras Sensitivas Terciárias (supramodais) Sensitivas interpretação de estímulos sensitivos Sensitivas Secundárias (unimodais) Motoras planejamento Marcelle Souza – MED 118 • ESPECIAL 1. ÁREA VISUAL PRIMÁRIA (V1) Localizada nos lábios do sulco calcarino, na área 17 de Brodmann. Lesão nessa área leva à cegueira. Há retinotopia. 2. ÁREAS VISUAIS SECUNDÁRIAS Apresentam duas vias de processamento: • Via ventral: identificação das características do objeto, cores, reconhecimento de faces; • Via dorsal: identificação espacial, percepção do espaço, velocidade e movimento. Lesões nessas áreas levam a agnosias visuais. Lesões na via ventral fazem com que o paciente deixe de reconhecer objetos pela visão, cores e até mesmo reconhecer faces conhecidas (prosopagnosia). Lesões na via dorsal fazem com que o paciente deixe de perceber o movimento (acinetopsia). 3. ÁREA AUDITIVA PRIMÁRIA (A1) Está no giro temporal transverso anterior e corresponde às áreas 41 e 42 de Brodmann. Lesões unilaterais não causam surdez, mas sim déficits de audição, uma que as vias auditivas possuem componentes cruzados e não cruzados, de forma que as cócleas têm representação em ambos os hemisférios. Há tonotopia. 4. ÁREA AUDITIVA SECUNDÁRIA (A2) No lobo temporal, área 22 de Brodmann. 5. ÁREA VESTIBULAR No lobo parietal, próxima ao giro pós-central, relacionando-se mais com à posição da cabeça/propriocepção do que com a audição. Marcelle Souza – MED 118 SENSIBILIDADE VISCERAL • ESPECIAL 1. ÁREA OLFATÓRIA PRIMÁRIA Parte anterior do úncus e do giro para hipocampal; córtex piriforme. 2. ÁREA GUSTATIVA PRIMÁRIA Parte posterior da ínsula 3. ÁREA GUSTATIVA SECUNDÁRIA Região orbitofrontal da área pré-frontal MOTRICIDADE SOMÁTICA 1. ÁREA MOTORA PRIMÁRIA Localiza no giro pré-central e corresponde à área 4 de Brodmann. Isocórtex heterotípico piramidal – células de Betz – menor limiar para desencadear movimentos. Somatotopia – há uma parte do giro na face medial (membros inferiores) – áreas maiores indicam movimentos mais delicados. Movimento voluntário, tratos corticoespinhal e corticonuclear. 2. ÁREAS MOTORAS SECUNDÁRIAS • Área pré-motora Área 6 de Brodmann na face dorsolateral. Relacionada principalmente ao planejamento motor. Também tem relação com o sistema de neurônios espelhos (sistema frontoparietal que é a base para a aprendizagem motora por imitação). • Área motora suplementar Área 6 de Brodmann na face medial. Relacionada principalmente ao planejamento motor. Marcelle Souza – MED 118 PLANEJAMENTO MOTOR • A área terciária determina a intenção do movimento • Essa intenção é levada para as áreas motoras secundárias para que elas montem o plano motor • Plano motor levado à área motora primária para execução do movimento O plano motor recebe tanto influências das áreas motoras secundarias, quanto do cerebelo e dos núcleos da base. A área terciária envia a intenção para o cerebelo via córtico-ponto-cerebelar, de forma que o cerebrocerebelo desenvolve um plano motor que é passado às áreas secundárias via dento-tálamo-cortical. Os núcleos da base estabelecem um circuito em alça com o córtex, de forma que a partir da via córtico-estriado-tálamo-cortical há passagem de informações do circuito motor para as áreas secundárias. As áreas secundárias reúnem os três planos motores, os compara e forma um plano motor final, o qual será enviado para a área motora primária para execução. As áreas motoras secundárias, todavia, não são ativadas ao mesmo tempo, havendo uma distinção quanto ao motivo que levou à intenção de movimento: se for uma decisãoprópria, a área motora suplementar é ativada; se for de influência/comando externo, a área envolvida é a pré-motora. Lesões nessas áreas levam a apraxias, que são falta de planejamento e portanto, falta de precisão dos movimentos. ÁREAS TERCIÁRIAS 1. ÁREA PRÉ-FRONTAL Compreende a área não motora do lobo frontal. É subdividida em área dorsolateral e orbitofrontal. • Dorsolateral - Estratégias comportamentais - Comportamento inteligente - Memória operacional • Orbitofrontal - Supressão de comportamentos inadequados - Manutenção da atenção – concentração - Processamento das emoções – ligado a áreas do sistema límbico Tamponamento psíquico – lobotomias pré-frontais – quando a pessoa deixa de reagir a situações que normalmente resultam em alegria ou tristeza; além do déficit de atenção e comportamentos inadequados. Marcelle Souza – MED 118 2. ÁREA PARIETAL POSTERIOR “Integração das áreas secundárias somestésica, visual e auditiva” FUNÇÕES: - Percepção espacial – lesão leva à desorientação espacial - Esquema corporal – lesão leva à negligência corporal e/ou espacial, contralaterais e geralmente à esquerda, uma vez que essas áreas geralmente são mais desenvolvidas à direita. 3. CÓRTEX INSULAR ANTERIOR - Empatia - Reconhecimento da própria fisionomia como diferente da dos outros – área ativada quando nos olhamos no espelho ou em fotos - Sensação de nojo - Percepção do aspecto subjetivo das emoções 4. ÁREAS LÍMBICAS Processamento das emoções e memória 5. ÁREAS DA LINGUAGEM Lesões nessas áreas desencadeiam afasias. • Área de Broca (anterior) “Expressão da linguagem” – se expressar falando e escrevendo – áreas opercular e triangular do giro frontal inferior. LESÃO: afasia motora ou de expressão – frases telegráficas, monossilábicas (...). Marcelle Souza – MED 118 • Área de Wernick (posterior) “Percepção da linguagem” – compreende o que está sendo falado e o que está escrito – na junção dos lobos parietal e temporal LESÃO: afasia sensitiva ou de percepção – pessoa não compreende • Fascículo longitudinal superior Liga essas duas áreas LESÃO: afasia de condução – não se mantém uma conversa pois a pessoa não linka o que está sendo falado com o que vai falar. As áreas de linguagem estão geralmente no hemisfério esquerdo – “dominante” – devido à importância da linguagem para a nossa espécie. Hemisfério esquerdo – linguagem e habilidades matemáticas. Hemisfério direito – habilidades artísticas e processos visoespaciais. NÚCLEOS DA BASE • Claustrum • Núcleo caudado – acompanha os traçados dos ventrículos laterais – possui cabeça, corpo e cauda • Putâmen • Globo pálido – medial e lateral A junção de Putâmen + globo pálido forma o núcleo Lentiforme, e a junção do núcleo lentiforme com o núcleo caudado forma o corpo estriado dorsal. • Corpo amigdaloide – emoções – sistema límbico • Núcleo accumbens – prazer – sistema mesolímbico • Núcleo basal de Meynert – SARA/Doença de Alzheimer O núcleo accumbens + o núcleo basal de Meynert forma o corpo estriado ventral. Marcelle Souza – MED 118 CORPO ESTRIADO DORSAL • Striatum (neoestriado) – núcleo caudado + putâmen • Pallidum (paleoestriado) – globo pálido Das áreas motoras do córtex descem informações para o corpo estriado dorsal, que passam pelo tálamo e retornam ao córtex – circuito em alça – córtico-estriado-tálamo-cortical – modula a atividade dos neurônios motores. CIRCUITO MOTOR • Do córtex descem estímulos excitatórios para o Striatum (porta de entrada), de forma que essas informações devem seguir para o globo pálido medial (porta de saída) – o qual tem função inibitória sobre o tálamo. Existem duas vias para o circuito motor: via direta e via indireta. • Na via direta: as informações do Striatum vão direto ao pálido medial, inibindo-o. A inibição do pálido medial cessa as inibições deste sobre o tálamo, o qual, uma vez livre, estimula o córtex e permite o movimento. • Na via indireta: as informações do Striatum vão ao pálido lateral, inibindo-o. A inibição do pálido lateral cessa a inibição deste sobre o subtálamo, o qual, uma vez livre, exerce ação excitatória sobre o pálido medial. Isso desencadeia maior inibição sobre o tálamo, o qual deixa de estimular o córtex e, portanto, cessa o movimento. • É o equilíbrio dessas duas vias que permite a execução precisa dos movimentos. • Existe um circuito subsidiário ligado ao circuito motor que envolve a substância negra, a qual possui conexões recíprocas com o Striatum, tanto com fibras estriatonigrais, quanto fibras nigroestriatais (dopaminérgicas). Essas últimas se ligam a dois tipos de receptores no Striatum, D1 excitador (via direta) e D2 inibidor (via indireta). Ou seja, influencia a favor do movimento, seja estimulando a via direta ou inibindo a via indireta. Marcelle Souza – MED 118 FUNÇÕES E DISFUNÇÕES • HIPERCINESIAS – predomínio da via direta - Hemibalismo: execução de movimentos involuntários, rápidos e fortes, como se estivesse arremessando um objeto. Ocorre devido a lesões no subtálamo, o qual deixa de excitar o pálido medial, o qual passa a não inibir o tálamo que, por sua vez, leva à maior ativação do córtex motor. - Coreia de Sydenham: execução de movimentos involuntários rápidos, como se fosse uma dança. Doença autoimune ligada à lesão do estriado/caudado. • HIPOCINESIAS – predomínio da via indireta Doença de Parkinson: tremor de repouso, hipertonia padrão rigidez e bradicinesia. Ocorre devido a lesões na substancia negra, de forma que há diminuição da quantidade de dopamina das fibras nigroestriatais, que leva à menor excitação da via direta e menor inibição da via indireta. Isso favorece a via indireta, uma vez que menos inibida passa a excitar mais o pálido medial, causando menor ativação do córtex. Isso explica, dentre outros sintomas, a lentidão para realização dos movimentos. MOVIMENTOS VOLUNTÁRIOS 1. INTENÇÃO – áreas corticais terciárias 2. PLANEJAMENTO – áreas corticais motoras secundárias, cerebelo e núcleos da base 3. EXECUÇÃO – área cortical motora primária 4. CORREÇÃO – cerebelo Marcelle Souza – MED 118 CENTRO BRANCO MEDULAR Composto por fibras mielínicas, sendo chamado, em cada hemisfério, de centro semioval. Podem ser de associação ou de projeção. ASSOCIAÇÃO • Fibras inter-hemisféricas - Corpo caloso – liga o restante - Comissura anterior – liga as partes olfatórias e os lobos temporais - Comissura do fórnix – liga os hipocampos • Fibras intra-hemisféricas - Fibras arqueadas ou em U – curtas - Fascículo longitudinal superior – liga as áreas anterior e posterior da linguagem - Fascículo unciforme – liga os lobos frontal e temporal pelo sulco lateral na face dorsolateral - Fascículo do cíngulo – circuito de Papez - Fascículo longitudinal inferior – liga os lobos occipital e temporal na face medial PROJEÇÃO • Fórnix Liga o hipocampo ao corpo mamilar • Cápsula interna Abriga a maior parte das fibras que entram e saem do córtex. Continuam acima do núcleo lentiforme como coroa radiada e abaixo com a base do pedúnculo cerebral. - Perna anterior: trato corticopontino - Joelho: trato corticonuclear - Perna posterior: trato corticoespinhal e radiações talâmicas (aferentes) Lesões na cápsula interna, em AVC, por exemplo, há hemiparesia e hemiparestesia proporcionadas na metade oposta do corpo. Marcelle Souza – MED 118 EXERCÍCIOS TELENCÉFALO Situação Problema 1 Paciente do sexo masculino,59 anos, obeso, diabético, hipertenso e dislipidêmico, chega ao Pronto Socorro com queixa de perda súbita dos movimentos, além de alterações na fala. Ao exame físico o paciente estava afásico e com paresia facio-braquial à direita (diminuição importante de força na face e no membro superior). Foi realizada uma tomografia computadorizada de crânio que evidenciou um acidente vascular encefálico. a) Em quais áreas corticais está localizado o comprometimento isquêmico? b) Qual o tipo de afasia do paciente? c) Descreva a(s) via(s) cuja lesão foi responsável pela paresia facio-braquial. Situação Problema 2 Paciente do sexo feminino, 42 anos, procura o Hospital Universitário queixando-se de dores de cabeça, náuseas e vômitos, além de perda visual com piora progressiva. Após avaliação do neurologista e a realização de exames de neuroimagem, constatou-se que ele apresentava um tumor cerebral com compressão de estruturas adjacentes. Sobre esse caso, responda: a) Considerando a anatomia dos hemisférios cerebrais e as queixas da paciente cite o lobo onde provavelmente se encontra o tumor. Explique. b) Qual a localização da área visual primária? c) Além da área visual primária, existem áreas visuais secundárias que se interligam, gerando duas vias que contribuem para interpretação do estímulo visual. Cite quais são essas vias, suas localizações e as principais funções em relação à percepção visual. Marcelle Souza – MED 118 d) Cite exemplos de agnosias resultantes das lesões destas vias. Situação Problema 3 Paciente do sexo masculino, 68 anos, procurou o neurologista com queixa de tremor na mão esquerda há cerca de dois anos, que começou leve, mas acentuou-se nos últimos meses. Relatou também que “tem a sensação que os seus movimentos estão lentos e os músculos travados”. No exame físico, o médico detectou tremor de repouso na mão esquerda, rigidez muscular e bradicinesia. a) Qual é a causa mais provável do quadro clínico descrito e qual a estrutura do SNC está comprometida neste caso? b) Como esta estrutura interage com o circuito motor? c) Qual via do circuito motor que ficou prejudicada? Descreva esta via. Marcelle Souza – MED 118 Emoções e memória SISTEMA LÍMBICO: o sistema límbico reúne estruturas corticais e subcorticais que estão interligadas morfologicamente e funcionalmente e relacionadas ao processamento das emoções e memória. Também se relacionam aos processos motivacionais (de sobrevivência). EMOÇÕES: são sentimentos subjetivos que suscitam manifestações fisiológicas e comportamentais. Possuem dois componentes: • Central – subjetivo – é o sentir; • Periférico – expressivo – é o manifestar. Há as manifestações fisiológicas, ligadas ao SNA, e as manifestações comportamentais, ligadas ao sistema nervoso somático. 1. Componentes das emoções • Corticais: o córtex cingular anterior – relacionado ao processamento da tristeza – em pessoas com depressão está atrofiado; o córtex insular anterior; o córtex pré-frontal (orbitofrontal). • Subcorticais: o hipotálamo; o área septal; o núcleo accumbens; o habênulas; o amígdala. - Hipotálamo • Processamento da raiva e medo • Coordena o componente periférico das emoções, a partir do seu controle sobre o SNA e Sistema Endócrino. - Área septal • Núcleos septais • Lesão bilateral nessa área levam à raiva septal • Regulação de atividades viscerais • Prazer – sistema mesolímbico - Núcleo accumbens • Prazer – sistema mesolímbico • Faz parte do corpo estriado ventral - Habênula • Situa-se no Trígono das habênulas no epitálamo • Tem ação inibitória sobre o sistema mesolímbico de recompensa (dopaminérgico) e sobre o sistema serotoninérgico de projeção difusa (associado ao humor) • A hiperfunção habenular desencadeia casos graves de depressão, uma vez que há queda da atividade dopaminérgica da via mesolímbica e serotoninérgica do sistema serotoninérgico de projeção difusa. • É ativada na não recompensa – ativada na frustração. Marcelle Souza – MED 118 SISTEMA DE RECOMPENSA Sistema dopaminérgico mesolímbico – tem origem na área tegmentar ventral da formação reticular do mesencéfalo (fibras dopaminérgicas), passa pelos núcleos accumbens e septais, chegando à área pré-frontal orbitofrontal para processamento das emoções; através do feixe prosencefálico medial. Recompensa com prazer: • Comportamentos motivacionais (para sobrevivência – fome, sede e sexo) • Situações cotidianas • Abuso de drogas – núcleo accumbens – há receptores nesse núcleo para drogas como crack e cocaína, de forma que a continuidade do uso diminui a sensibilidade desses receptores, exigindo doses cada vez mais altas para dar prazer – toxicidade. - Amígdala • É o principal componente processador das emoções – subcortical – processamento do componente subjetivo das emoções • Possui 12 núcleos divididos em três regiões o basolateral (aferências); o corticomedial (conexões olfatórias e comportamento sexual, ligada a instintos); o central (eferências). • Recebe aferências de várias estruturas, como: o áreas secundárias; o áreas terciárias; o núcleos hipotalâmicos; o núcleo dorsomedial do tálamo; o núcleos septais; o núcleo do trato solitário. • Envia eferências a partir de duas vias: o via amigdalofuga dorsal, através da estria terminal, para núcleos hipotalâmicos, núcleo accumbens, habênula e núcleos septais; o via amigdalofuga ventral, para as vias aferentes + núcleo basal de Meynert. • Reações defensivas e agressivas; comportamento sexual (hiperssexualidade) – CORTICOMEDIAL; • Reconhecimento de faces com expressões emocionais • Reações de medo e fuga – BASOLATERAL – síndrome de emergência de Cannon – reação de alarme: aferências auditivas e/ou visuais são enviadas para as áreas primárias, onde são processadas e enviadas a áreas secundárias, onde são interpretadas. Daí, partem ou Marcelle Souza – MED 118 diretamente para a amígdala ou para o córtex pré-frontal. Se vão para a amígdala diretamente, desencadeia ativação generalizada do SNA simpático e liberação de adrenalina pela medula da suprarrenal. Indo para a área pré-frontal, há análise consciente da situação, que pode ou não, dependendo da situação, bloquear o sistema desencadeado pela amígdala. • Medo no ser humano se faz por CONDICIONAMENTO – a gente aprende a ter medo ESTRUTURAS COMPLEMENTARES • Tálamo – núcleo dorsomedial e núcleos anteriores • Tronco encefálico – formação reticular (área tegmentar ventral e núcleos da rafe) e núcleos de nervos cranianos (choro) ANSIEDADE E ESTRESSE A ansiedade é uma resposta/expressão inapropriada do medo, pode ativar o simpático e elevar o nível de cortisol do corpo. Apesar de o hipocampo bloquear esse sistema, os altos níveis de cortisol podem bloquear as ações do hipocampo, reiniciando o ciclo. MEMÓRIA: é a capacidade de adquirir (aprendizagem), armazenar e evocar (lembrança) uma informação. Pode ser declarativa, quando pode ser narrada, ou não declarativa, que é a memória de procedimento, que não pode ser descrita. MEMÓRIA DECLARATIVA • Operacional (de trabalho): dura segundos a minutos até que a tarefa seja finalizada. É processada no córtex pré-frontal na região dorsolateral; • Curta duração: dura algumas horas até que possa ser formada a memória de longa duração. Está no hipocampo; • Longa duração: é processada no hipocampo e armazenada nas áreas de associação; • É o córtex pré-frontal que faz a seleção das memórias que serão de curta ou longa duração. COMPONENTES • Telencefálicos: córtex cingular posterior (memória topográfica);córtex pré-frontal dorsolateral; parte medial do lobo temporal e áreas de associação; • Diencefálicos: corpos mamilares, trato mamilo-talâmico e núcleos anteriores do tálamo. Porção medial do lobo temporal • Córtex para-hipocampal Memória topográfica associada a cenários novos • Córtex entorrinal Porta de entrada para o hipocampo • Giro denteado Memória temporal • Hipocampo Principal processador da memória (curta e longa duração, além da espacial); está associado ao corno inferior do ventrículo lateral. Recebe aferências de todas as regiões do neocórtex e manda eferências principalmente para o fórnix, que vão aos corpos mamilares do hipotálamo. Emoção (amígdala) e prazer (núcleo accumbens, área tegmentar ventral) são importantes reforçadores da memória. Marcelle Souza – MED 118 CIRCUITO DE PAPEZ Corpo mamilar – trato mamilo-talâmico – núcleos anteriores do tálamo – córtex cingular posterior (pela cápsula interna) – córtex para-hipocampal – hipocampo – corpo mamilar (através do fórnix). CORRELAÇÕES ANATOMOCLÍNICAS Amnésia anterógrada (esquece o que vai acontecer daqui pra frente) x retrógrada (esquece tudo que já aconteceu). • Síndrome de Korsakoff Devido ao alcoolismo crônico – lesão dos corpos mamilares e dos núcleos anteriores do tálamo – interrompe o circuito de Papez – as duas amnésias. • Doença de Alzheimer Disfunção no córtex entorrinal – passa a isolar o hipocampo – pessoa não cria mais memorias de curta e longa duração. As memórias estabelecidas nas áreas de associação são as últimas a serem perdidas, mas também são perdidas, pois a doença evolui com degeneração de todas funções psíquicas superiores. Compromete também o núcleo basal de Meynert, o qual projeta fibras colinérgicas para todo o córtex. Sua ocorrência depende de fatores genéticos e ambientais. EXERCÍCIOS EMOÇÃO E MEMÓRIA Situação Problema 1 Os livros de Neuroanatomia descrevem sempre um famoso caso ocorrido em 1968, quando um funcionário de uma ferrovia americana, P. T. Gage, foi vítima de um acidente, no qual teve parte do seu córtex cerebral transfixado por uma barra de ferro. Ele conseguiu sobreviver ao acidente, sem déficits motores ou sensitivos, mas sua personalidade, antes caracterizada pela responsabilidade e seriedade, mudou dramaticamente. Ele passou a ser desatento, a agir sem pensar nas consequências, perdeu totalmente o senso de responsabilidades sociais. Vagueava de um emprego a outro dizendo grosserias, palavrões e profanidades. Foi demitido por indisciplina. “Sua mente estava tão radicalmente mudada que seus amigos diziam que ele não era mais o mesmo Gage”. Sobre este famoso caso responda: a) Considerando a anatomia dos hemisférios cerebrais cite o lobo e a área funcional cortical onde provavelmente ocorreu a lesão. Marcelle Souza – MED 118 b) Correlacione as alterações observadas no paciente com as funções atribuídas a essa área. c) O paciente poderia ter um déficit de memória associado? Se sim, qual tipo? Explique. Situação Problema 2 Paciente de 71 anos chega ao ambulatório de Neurologia, acompanhada pela filha. A filha relata que a mãe sempre foi independente e morava sozinha em Maripá, uma pequena cidade próxima à Juiz de Fora. Há cerca de cinco anos ela começou a ter pequenos esquecimentos. Não se lembrava de fatos ocorridos durante o dia, como o que comera nas refeições ou onde guardou os remédios, e dos compromissos, mas todos achavam que era natural da idade. Há aproximadamente dois anos ela veio morar com a filha porque começou a ficar perdida na cidade (os vizinhos que a ajudavam) e quase incendiou a casa porque esqueceu as panelas no fogo. Mais recentemente o quadro está ainda mais acentuado: ela já esquece até o nome das pessoas mais próximas e está cada vez mais apática. O médico, após realizar um exame físico e testes específicos para memória, suspeitou de Doença de Alzheimer. Sobre o caso responda: a) Qual estrutura do SNC é inicialmente comprometida pela Doença de Alzheimer? b) Relacione as alterações apresentadas pela paciente ao tipo de memória ou função cognitiva comprometida. c) Com o avançar da doença pode haver outras áreas do SNC afetadas? Marcelle Souza – MED 118 Nervos cranianos As fibras nervosas podem ser aferentes ou eferentes. As aferentes se subdividem em: • Aferente somática geral: exteriocepção (tato, dor, temperatura, pressão) e propriocepção; • Aferente somática especial: órgãos dos sentidos não viscerais – visão, audição e equilíbrio; • Aferente visceral geral: dor visceral; visceroreceptores; • Aferente visceral especial: órgãos dos sentidos viscerais – olfação e gustação; As fibras eferentes se subdividem em: • Eferente somática: musculatura estriada esquelética; • Eferente visceral geral: glândulas, m liso, m estriado cardíaco; • Eferente visceral especial: musculatura de origem branquiomérica – músculos da mímica, mastigação e deglutição. NERVOS CRANIANOS 1. NERVO OLFATÓRIO (I) • Exclusivamente sensitivo • AFERENTE VISCERAL ESPECIAL – olfação • Origem aparente no encéfalo: bulbo olfatório • Origem aparente no crânio: lâmina crivosa do osso etmoide • Trajeto: região olfatória da cavidade nasal – lâmina crivosa do osso etmoide – bulbo olfatório 2. NERVO ÓPTICO (II) • Exclusivamente sensitivo • AFERENTE SOMÁTICO ESPECIAL – visão • Origem aparente no encéfalo: quiasma óptico • Origem aparente no crânio: canal óptico • Trajeto: as fibras da retina convergem para formar o nervo óptico – nervo óptico – quiasma óptico – corpo geniculado lateral VIA ÓPTICA • Retina: o neurônio I (fotossensíveis – cones (dia e cores) e bastonetes (escuro)); o neurônio II (bipolares); o neurônio III (ganglionares) – o prolongamento dos axônios ganglionares dá origem ao nervo óptico; • Nervo óptico • Quiasma óptico • Trato óptico • Corpos geniculados laterais • Radiação óptica • Lábios do sulco calcarino em V1 A retina contém fibras da retina nasal e da retina temporal. As fibras da retina nasal cruzam no quiasma óptico e nelas se projeta o campo visual temporal. As fibras da retina temporal não cruzam e nelas se projeta o campo visual nasal. Marcelle Souza – MED 118 LESÕES DA VIA ÓPTICA Marcelle Souza – MED 118 3. NERVO OCULOMOTOR (III) • EFERENTE SOMÁTICO: músculos extrínsecos do olho (exceto RL e OS) • EFERENTE VISCERAL GERAL: músculos intrínsecos do olho • LESÕES: ptose palpebral; midríase; estrabismo divergente; diplopia. • Origem aparente no encéfalo: sulco medial do pedúnculo cerebral • Origem aparente no crânio: fissura orbital superior 4. NERVO TROCLEAR (IV) • EFERENTE SOMÁTICO: inerva OS • Origem aparente no encéfalo: posterior; véu medular • Origem aparente no crânio: fissura orbital superior 5. NERVO ABDUCENTE (VI) • EFERENTE SOMÁTICO: inerva RL • LESÃO: estrabismo convergente • Origem aparente no encéfalo: sulco bulbo pontino • Origem aparente no crânio: fissura orbital superior 6. NERVO TRIGÊMEO (V) • AFERENTE SOMÁTICO GERAL: sensibilidade geral da cabeça • EFERENTE VISCERAL ESPECIAL: músculos da mastigação • Ramos: oftálmico, maxilar e mandibular. • Origem aparente no encéfalo: transição da ponte com o pedúnculo cerebelar médio • Origem aparente no crânio: fissura orbital superior (V1); forame redondo (V2) e forame oval (V3) 7. NERVO FACIAL (VII) • EFERENTE VISCERAL ESPECIAL: músculos da mímica • EFERENTE VISCERAL GERAL: nervo intermédio – glândulas lacrimal, submandibular e sublingual • AFERENTE VISCERAL GERAL: dor visceral da cavidadenasal – nervo intermédio • AFERENTE VISCERAL ESPECIAL: sensibilidade gustativa dos 2/3 anteriores da língua • AFERENTE SOMÁTICO GERAL: sensibilidade de parte do pavilhão auditivo e do meato acústico externo • LESÕES: paralisia facial periférica – homolateral, toda a face e total • Origem aparente no encéfalo: sulco bulbo pontino • Origem aparente no crânio: forame estilomastoideo 8. NERVO VESTIBULOCOCLEAR (VIII) • AFERENTE SOMÁTICO ESPECIAL: audição e equilíbrio • Geralmente sua lesão é conjunta com a do nervo facial • Origem aparente no encéfalo: sulco bulbo pontinho e penetra o crânio pelo meato acústico interno • Exclusivamente sensitivo 9. NERVO GLOSSOFARÍNGEO (IX) • AFERENTE SOMÁTICO GERAL: sensibilidade de parte do pavilhão auditivo e do meato acústico externo • AFERENTE VISCERAL GERAL: sensibilidade geral do 1/3 posterior da língua, faringe e corpo carotídeo • AFERENTE VISCERAL ESPECIAL: sensibilidade gustativa do 1/3 posterior da língua • EFERENTE VISCERAL GERAL: inervação da glândula parótida Marcelle Souza – MED 118 • EFERENTE VISCERAL ESPECIAL: deglutição – orofaringe • Origem aparente no encéfalo: sulco lateral posterior do bulbo • Origem aparente no crânio: forame jugular 10. NERVO VAGO (X) • AFERENTE SOMÁTICO GERAL: sensibilidade de parte do pavilhão auditivo e do meato acústico externo • AFERENTE VISCERAL GERAL: dor visceral da faringe, laringe, traqueia e esôfago • AFERENTE VISCERAL ESPECIAL: sensibilidade gustativa da epiglote • EFERENTE VISCERAL ESPECIAL: deglutição e fonação • EFERENTE VISCERAL GERAL: vísceras torácicas e abdominais • Origem aparente no encéfalo: sulco lateral posterior do bulbo • Origem aparente no crânio: forame jugular 11. NERVO ACESSÓRIO (XI) • RAIZ CRANIANA – EFERENTE VISCERAL ESPECIAL E GERAL – faringe e vísceras torácicas – acompanha o nervo vago • RAIZ ESPINHAL – EFERENTE VISCERAL ESPECIAL – trapézio e esternocleidomastoideo • Origem aparente no encéfalo: sulco lateral posterior do bulbo • Origem aparente no crânio: forame jugular • Exclusivamente motor 12. NERVO HIPOGLOSSO (XII) • EFERENTE SOMÁTICO – motricidade da língua • LESÃO: paralisia ipsilateral, atrofia e desvio para o lado lesado • Origem aparente no encéfalo: sulco lateral anterior do bulbo • Origem aparente no crânio: canal do hipoglosso INERVAÇÃO DO OLHO • Motricidade: nervo oculomotor (ES e EVG), nervo troclear (ES) e nervo abducente (ES) • Sensibilidade: óptico (ASE) e trigêmeo (ASG – ramo oftálmico) INERVAÇÃO DA LÍNGUA • 2/3 anteriores: facial (especial) e trigêmeo (geral) • 1/3 posterior: glossofaríngeo (especial e geral) • Epiglote: vago (especial) • Motricidade: hipoglosso (somático) EXERCÍCIOS NERVOS CRANIANOS Situação Problema 1 Paciente do sexo masculino, 40 anos, procurou o Pronto Socorro alegando estar com a boca “torta” e “babando” no canto da boca à direita, além de não conseguir assoviar. Durante a anamnese, o paciente relatou que os sintomas apareceram de forma aguda. a) Após ouvir o relato do paciente, qual a principal hipótese diagnóstica a ser pensada? Justifique. Marcelle Souza – MED 118 b) O que precisa ser avaliado no exame físico para definir o tipo de acometimento do paciente? Justifique. c) Cite os locais do SNC que poderiam estar comprometidos nos dois tipos de acometimento e as principais causas em cada um deles. Situação Problema 2 Paciente do sexo feminino, 62 anos, procurou atendimento médico com dor intensa na hemiface esquerda, acompanhada de hipersensibilidade da pele da região ao toque e à temperatura. No exame físico, foram detectadas hiperemia conjuntival e congestão nasal à esquerda, bem como alguns cachos de lesões vesiculares semelhantes a espinhas no lado esquerdo da testa. Durante a anamnese, a paciente revelou que teve catapora na infância e que tem passado por um período de grande estresse. Estes dados ajudaram a definir o diagnóstico de herpes zóster. Sobre o caso responda: a) Qual o nervo craniano acometido pela infecção viral? b) Qual a classificação (componentes funcionais) das fibras acometidas? Justifique. c) Estes tipos de estímulos sensitivos alterados na paciente são processados em quais núcleos do tronco encefálico? d) Quais são os outros componentes funcionais do nervo craniano acometido? É provável que eles também estejam comprometidos no caso do paciente? Justifique. Marcelle Souza – MED 118 Meninges e vascularização INTRODUÇÃO À VASCULARIZAÇÃO O sistema nervoso é formado por estruturas nobres e altamente especializadas que exigem suprimento permanente e elevado de glicose e oxigênio para seu metabolismo. Isso requer um fluxo sanguíneo contínuo e intenso. A parada da circulação cerebral após cerca de cinco minutos gera lesões irreversíveis. No sistema nervoso não há circulação linfática, há circulação liquórica – que não se relaciona com a linfática. Acidentes vasculares cerebrais (AVCs) – interrompem a circulação de determinadas áreas encefálicas, levando à necrose do tecido nervoso e, consequentemente, alterações motoras, sensoriais ou psíquicas. VASCULARIZAÇÃO ARTERIAL DO ENCÉFALO o Artérias carótidas internas o Artérias vertebrais Na base do crânio, essas artérias dão origem ao polígono de Willis, de onde saem as principais artérias para a vascularização cerebral. SISTEMA CAROTÍDEO INTERNO - Artérias carótidas internas Origem: artéria carótida comum; penetra no crânio pelo canal carotídeo, atravessa o seio cavernoso, no interior do qual descreve um S, o sifão carotídeo. Perfura a dura máter e a aracnoide e, no início do sulco lateral, bifurca-se em seus dois ramos terminais: artéria cerebral média (D e E) e artéria cerebral anterior (D e E). Elas se subdividem em ramos menores superficiais e profundos. Ela também dá origem aos ramos: • Artéria oftálmica: emerge da carótida quando ela atravessa a dura máter – irriga bulbo ocular e formações anexas • Artéria comunicante posterior: anastomosa com a artéria cerebral posterior, ramo da basilar, e contribui para o polígono de Willis • Artéria corióidea anterior: dirige-se ao longo do trato óptico, penetrando no corno inferior do ventrículo lateral para irrigação dos plexos corioides, parte da cápsula interna, núcleos da base e diencéfalo SISTEMA VÉRTEBRO BASILAR - Artérias vertebrais: Origem: artérias subclávias. Sobem no pescoço pelos forames transversos das vértebras e penetram no crânio pelo forame magno. Percorrem a face ventral do bulbo e no nível do sulco bulbo pontinho unem-se para formar a artéria basilar. As artérias vertebrais dão origem a duas artérias espinhais posteriores (1/3 da medula) e uma artéria espinhal anterior (2/3 da medula) que vascularizam a medula. Além disso, originam também a artéria cerebelar inferior posterior que irriga a porção inferior e posterior do cerebelo. A artéria basilar percorre anteriormente a ponte no sulco basilar e termina bifurcando-se para formar as artérias cerebrais posteriores esquerda e direita. Além disso, a artéria basilar durante seu trajeto emite outros ramos, sendo eles: Marcelle Souza – MED 118 • Artéria cerebelar superior – mesencéfalo e parte superior do cerebelo • Artéria cerebelar inferior anterior – irriga parte anterior e inferior do cerebelo • Artéria do labirinto – penetra no meato acústico interno junto com o nervo facial e vestibulococlear vascularizando estruturas do ouvido interno • Ramos pontinos: irrigam boa arte da ponte. Comprometimento da basilar ou interrupção do fluxo nesses ramos – comprometimento da ponte para baixo – tratos motores e sensitivos interrompidos – pescoço para baixo – aspectos relacionados aos nervoscranianos comprometidos (audição, gustação, etc) – permanecem alguns movimentos oculares (mesencéfalo) – movimento vertical dos olhos – síndrome do encarceiramento POLÍGONO DE WILLIS Círculo arterial do cérebro – anastomose arterial em forma de polígono na base do cérebro que circunda o quiasma óptico e o túber cinéreo e relaciona-se com a fossa interpeduncular. • Artérias cerebrais anteriores • Artérias cerebrais médias • Artérias cerebrais posteriores • Artéria comunicante anterior • Artérias comunicantes posteriores As artérias cerebrais anteriores, médias e posteriores dão ramos corticais e ramos centrais. • Ramos corticais: córtex e substância branca • Ramos centrais: diencéfalo, núcleos da base e cápsula interna Marcelle Souza – MED 118 TERRITÓRIO CORTICAL DAS TRÊS ARTÉRIAS CEREBRAIS • Artéria cerebral anterior: faz uma curvatura no joelho do corpo caloso e se distribui na face medial do cérebro, desde o lobo frontal até o sulco parietoccipital, além da parte superior da face dorsolateral, fazendo limite com o território da artéria cerebral média. A obstrução de uma das artérias cerebrais anteriores causa paralisia e parestesia no membro inferior contralateral, uma vez que ela irriga áreas corticais motoras e sensitivas correspondentes às pernas (porção alta dos giros pré e pós-central); déficit comportamental. A artéria cerebral anterior possui uma porção pré comunicante (A1 – dá apenas ramos centrais) e porção pós comunicante (A2 – ramos corticais). Dá dois ramos: artéria pericalosa e artéria caloso marginal. • Artéria cerebral média: percorre o sulco lateral em toda sua extensão, distribuindo ramos que vascularizam a maior parte da face dorsolateral do cérebro. Sintomatologia da obstrução: paralisia e parestesia do corpo do lado oposto (exceto membros inferiores), podendo haver graves distúrbios da linguagem. Quadro especialmente grave quando a obstrução atinge ramos profundos da artéria cerebral média (artérias estriadas), as quais vascularizam núcleos da base e cápsula interna (local de passagem de grande parte das fibras de projeção do córtex). O segmento anterior ao córtex insular é o M1 (ramos centrais) e pós ínsula é o M2 (ramos corticais). O M1 dá artérias estriadas que irrigam os núcleos da base e cápsula interna. A lesão de M2 leva ao déficit motor e sensitivo de tudo menos membros inferiores; déficit cognitivo. Se for no hemisfério esquerdo pode causar déficit de linguagem. • Artéria cerebral posterior: percorre a face inferior do lobo temporal e ganha o lobo occipital, irrigando a área visual nos lábios do sulco calcarino. Sua obstrução causa cegueira em uma parte do campo visual. Marcelle Souza – MED 118 MENINGES • São membranas conjuntivas que envolvem o Sistema Nervoso Central (SNC) • Dura máter, aracnoide e pia máter • Leptomeninge: aracnoide + pia máter • Paquimeninge: dura máter • Proteção de centros nervosos 1. DURA MÁTER É a meninge mais superficial, espessa e resistente, formada por tecido conjuntivo rico em fibras colágenas, contendo vasos e nervos. No encéfalo: 2 folhetos (interno e externo) – folheto externo atuando como periósteo dos ossos do crânio – sem capacidade osteogênica – dificulta consolidação de fraturas no crânio. Não existe espaço epidural, mas alguns traumas podem levar ao deslocamento do folheto externo da dura máter do osso e levar a um hematoma epidural. Na medula: 1 folheto (interno) A dura máter é muito vascularizada. No encéfalo, a principal artéria que a irriga é a artéria meníngea média – ramo da artéria maxilar interna. É ricamente inervada, ao contrário das outras meninges. O encéfalo não possui terminações nervosas sensitivas, então a sensibilidade intracraniana se localiza na dura máter e nos vasos sanguíneos, responsáveis pela maioria das dores de cabeça. PREGAS DA DURA MÁTER Folheto interno se destaca do externo e forma pregas que dividem a cavidade craniana em compartimentos. Marcelle Souza – MED 118 • Foice do cérebro: em forma de foice, vertical e mediano, ocupa a fissura longitudinal do cérebro e o separa em dois hemisférios. • Tenda do cerebelo: septo transversal entre os lobos occipitais e o cerebelo. Separa a fossa posterior da fossa média do crânio, dividindo a cavidade craniana em um compartimento supratentorial (superior) e infratentorial (inferior), importante clinicamente na diferenciação das sintomatologias. A borda anterior da tenda do cerebelo é denominada incisura da tenda e ajusta-se ao mesencéfalo. Em certas circunstâncias, a incisura da tenda pode lesionar o mesencéfalo e nervos que surgem nessa região – III e IV. • Foice do cerebelo: abaixo da tenda do cerebelo, divide o cerebelo em hemisférios direito e esquerdo. • Diafragma da sela: pequena lâmina horizontal que fecha a sela túrcica, deixando apenas um pequeno orifício para a passagem da haste hipofisária. Isola e protege a hipófise, ao mesmo tempo em que dificulta a cirurgia desta glândula. CAVIDADES DA DURA MÁTER Folhetos da dura máter separam-se delimitando cavidades. • Cavo trigeminal (de Meckel) – loja do gânglio trigeminal: contém o gânglio trigeminal SEIOS DA DURA MÁTER Canais venosos revestidos de endotélio e situados entre os folhetos interno e externo da dura máter. O sangue proveniente das veias do encéfalo e do globo ocular é drenado para os seios da dura máter, de onde vão para as veias jugulares internas. Os seios comunicam-se com veias da superfície externa do crânio através de veias emissárias. a. Seios da abóbada • Seio sagital superior: ímpar e mediano, percorre a margem de inserção da foice do cérebro. Termina na confluência dos seios, próximo à protuberância occipital interna, formada pela confluência dos seios sagital superior, reto e occipital e pelo inicio dos seios transversos esquerdo e direito. Marcelle Souza – MED 118 • Seio sagital inferior: margem inferior da foice do cérebro, termina no seio reto. • Seio occipital: margem da foice do cerebelo • Seio transverso: é par, dispõe-se de cada lado da inserção da tenda do cerebelo no osso occipital, desde a confluência dos seios até a parte petrosa do osso temporal, onde passa a ser denominado seio sigmoide. • Seio reto: ao longo da linha de união entre a foice do cérebro e a tenda do cerebelo. Recebe anteriormente o seio sagital inferior e veia cerebral magna, terminando na confluência dos seios SEIOS DA BASE • Seio cavernoso: situado de cada lado do corpo do esfenoide e da sela túrcica. Recebe o sangue das veias oftálmica superior e central da retina, além de algumas veias do cérebro. Drena através dos seios petroso inferior e superior e comunica-se com o seio cavernoso do outro lado através do seio intercavernoso. É atravessado pela artéria carótida interna, nervo abducente, troclear, oculomotor e ramo oftálmico do trigêmeo. • Seios intercavernosos: unem os dois seios cavernosos, envolvendo a hipófise. • Seio esfenoparietal: percorre a face inferior da pequena asa do esfenoide e desemboca no seio cavernoso. • Seio petroso superior: na porção petrosa do osso temporal, ao longo da inserção da tenda do cerebelo, drena o sangue do seio cavernoso para o seio sigmoide. • Seio petroso inferior: percorre o sulco petroso inferior e termina na veia jugular interna • Plexo basilar: comunica-se com o seio petroso inferior e cavernoso, liga-se ao plexo do forame occipital e, através deste, ao plexo venoso vertebral interno. • Seio sigmoide – em forma de S, continuação do seio transverso até o forame jugular, onde continua com a veia jugular interna.Marcelle Souza – MED 118 2. ARACNOIDE Separa-se da dura máter por um espaço virtual denominado subdural, o qual contém pequena quantidade de líquido para lubrificação entre as duas membranas. Separa-se da pia máter pelo espaço subaracnóideo, que contém o líquor, havendo ampla comunicação entre o espaço subaracnóideo do encéfalo e da medula. Presença de trabéculas aracnoideas entre a pia máter e aracnoide. CISTERNAS SUBARACNOIDEAS Dilatações do espaço subaracnóideo que contém grandes quantidades de líquor. • Cisterna cerebelo-medular ou cisterna magna: a maior e mais importante. Entre a face inferior do cerebelo, o teto do IV ventrículo e a face dorsal do bulbo. Continua caudalmente com o espaço subaracnóideo da medula e liga-se ao IV ventrículo pela sua abertura mediana. Punções suboccipitais para retirada de líquor. • Cisterna pontina • Cisterna interpeduncular • Cisterna quiasmática • Cisterna superior • Cisterna da fossa lateral do cérebro Marcelle Souza – MED 118 GRANULAÇÕES ARACNOIDEAS Prolongamento do espaço subaracnóideo em direção a um seio da dura máter. Absorção do líquor. Passagem do líquor para o sangue. Predominam no seio sagital superior. 3. PIA MÁTER Mais interna das meninges, aderida intimamente à superfície do encéfalo. Membrana pio-glial – recebe prolongamentos dos astrócitos em sua porção mais profunda. Dá resistência aos órgãos nervosos. LÍQUOR • Fluido aquoso e incolor • Ocupa o espaço subaracnóideo e as cavidades ventriculares • Proteção mecânica do SNC • Volume total: 100-150 ml – renova-se completamente a cada 8 horas • Formação, circulação e absorção do líquor – plexos corioides e epêndima das paredes ventriculares o Ventrículos laterais (corno inferior e parte central) o Forames interventriculares o III ventrículo o Aqueduto cerebral o Aberturas laterais e mediana do IV ventrículo o Espaço subaracnóideo o Granulações aracnoideas o Seios da dura máter o Circulação sistêmica Marcelle Souza – MED 118 HEMATOMAS a. Hematoma extradural: entre osso e dura máter – origem arterial; evolução rápida b. Hematoma subdural: entre dura máter e aracnoide. As pequenas veias que drenam para o encéfalo precisam sair da região do parênquima e atingir os seios da dura máter – podem se romper e gerar o hematoma – origem venosa; evolução lenta CORRELAÇÕES CLÍNICAS a. Hidrocefalias a. Acúmulo de líquor no SNC i. Comunicante: pouco frequentes; não há problema na circulação; excesso de produção ou déficit de absorção ii. Não comunicante: mais frequentes; existe obstrução b. Hipertensão craniana a. Estojo ósseo + meninges formam um compartimento inexpansível e tem que abrigar o parênquima, vasos sanguíneos e líquor b. Causas: i. ↑ parênquima – tumores ii. ↑ sangue – hematomas iii. ↑ líquor – hidrocefalias c. Caso não resolvida, pode levar a hérnias – deslocamento de tecido nervoso por uma compressão não resolvida c. Hérnias intracranianas a. Cíngulo – giro do cíngulo passa por baixo da foice do cérebro e vai para o lado oposto. Comprime a artéria cerebral anterior dos dois lados b. Úncus – maior pressão no compartimento supratentorial – empurra úncus pela incisura da tenda do cerebelo e comprime a região posterior do mesencéfalo – SARA e oculomotor – coma c. Tonsilas – aumento generalizado de pressão dentro da caixa craniana e força a tonsila do cerebelo a passar pelo forame magno – comprime a região posterior do bulbo comprimindo a formação reticular com seus centros respiratório e vasomotor – parada cardiorrespiratória Marcelle Souza – MED 118 EXERCÍCIOS MENINGES E VASCULARIZAÇÃO Situação Problema 1 Paciente do sexo masculino, 50 anos, após ter passado por uma extensa cirurgia para exérese de um tumor cerebral, evoluiu com quadro de febre, cefaleia intensa, náuseas, vômitos e sinais de irritação meníngea (rigidez de nuca). O quadro foi abrupto, tendo início poucas horas após o procedimento cirúrgico. Foi realizada uma punção liquórica que evidenciou mais de 1000 células/mm3 (normal até 05 células/mm3), com predomínio de polimorfonucleares, além de hipoglicorraquia sugerindo um processo infeccioso. Com base em seus conhecimentos de neuroanatomia, responda: a) Qual estrutura do SNC está comprometida? b) A principal queixa do paciente era a cefaleia intensa. O que justifica este sintoma? c) A punção liquórica foi realizada provavelmente em que local? Explique. d) Onde o líquor é produzido? E absorvido? e) Esquematize a circulação liquórica. Situação Problema 2 Paciente do sexo feminino, 67 anos, hipertensa, diabética, em uso irregular de medicação, chega acompanhada pela filha ao setor de emergência, com queixa de quadro súbito de “fraqueza na perna” e dificuldade de caminhar. Ao exame foi detectada paresia e diminuição de sensibilidade em membro inferior direito com prejuízo da deambulação. A filha ainda relatou que a mãe estava estranha, distraída e mais agressiva, desde que tudo começou pela manhã. O exame de imagem confirmou um acidente vascular encefálico obstrutivo. Sobre o caso responda: a) Qual a provável artéria acometida e o lado da lesão? b) Qual a origem dessa artéria no Polígono de Willis? Seria possível um mecanismo compensatório? Marcelle Souza – MED 118 c) Qual o território cortical de irrigação dessa artéria? d) Considerando os sintomas da paciente, em quais áreas corticais está bem caracterizado o comprometimento isquêmico? Marcelle Souza – MED 118 Sistema nervoso autônomo Sistema nervoso somático: sistema nervoso da vida de relação o Aferente: leva impulsos dos receptores periféricos aos centros nervosos o Eferente: leva aos músculos esqueléticos o comando dos centros nervosos Sistema nervoso visceral: sistema nervoso da vida vegetativa o Aferente: conduz impulsos dos visceroreceptores a áreas específicas do SNC o Eferente: traz impulsos de centros nervosos a estruturas viscerais, terminando em glândulas, músculo liso e músculo estriado cardíaco – SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO – fibras eferentes viscerais gerais Somático eferente Visceral eferente Músculos esqueléticos Músculo cardíaco, músculo liso e glândulas Voluntário Involuntário 1 neurônio – neurônio motor somático – corpo na coluna anterior da medula 2 neurônios – corpo do neurônio pré- ganglionar presente no SNC e corpo do neurônio pós-ganglionar no SNP (em gânglios) ORGANIZAÇÃO DO SNA Diencéfalo e telencéfalo regulam as funções viscerais, sendo o hipotálamo o mais importante. Corpo do neurônio pré-ganglionar Corpo do neurônio pós-ganglionar Medula – T1 a L2 (toracolombar – coluna lateral), S2-S4 Gânglios do SNA, fora do SNC, envolvidos por células neurogliais denominadas anficitos Tronco encefálico – agrupa-se formando núcleos de origem de alguns nervos cranianos, como o nervo vago Neurônios multipolares Fibra pré-ganglionar mielínica – mielina + neurilema Fibra pós-ganglionar amielínica – só neurilema – fibra de Remak – terminam nas vísceras em contato com glândulas, músculo liso ou cardíaco DIFERENÇAS ENTRE SISTEMA NERVOSO SIMPÁTICO E PARASSIMPÁTICO Diferenças anatômicas e farmacológicas Critério Simpático Parassimpático Posição dos neurônios pré- ganglionares Na coluna lateral da medula, de T1 a L2 – TORACOLOMBAR No tronco encefálico (núcleos de nervos cranianos) ou medula (S2-S4) – CRANIOSACRAL Posição dos neurônios pós- ganglionares Gânglios paravertebrais e pré- vertebrais – longe da vísceraGânglios próximos ou dentro das vísceras Tamanho das fibras pré- ganglionares Curtas Longas Tamanho das fibras pós- ganglionares Longas Curtas Classificação farmacológica das fibras pré-ganglionares Colinérgicas Colinérgicas Marcelle Souza – MED 118 Classificação farmacológica das fibras pós-ganglionares Adrenérgicas – noradrenalina – exceto: glândulas sudoríparas e vasos dos músculos estriados esqueléticos, que são colinérgicas Colinérgicas – acetilcolina DIFERENÇAS FISIOLÓGICAS De maneira geral, os SNA simpático e parassimpático possuem ações antagônicas, mas trabalham em harmonia para promover a homeostase. Maioria das estruturas corporais tem inervação autônoma mista, exceto glândulas sudoríparas, eretores do pelo e pineal (inervação simpática). • Simpático o 1 pré ativando vários pós o Reação de alarme – “to fight or to flight” o Ações difusas e amplas • Parassimpático o 1 pré ativando poucos pós o Ações mais localizadas o Geralmente associadas ao relaxamento Órgãos Simpático Parassimpático Íris Midríase Miose Coração Taquicardia e dilatação das coronárias Bradicardia e constrição das coronárias Vasos sanguíneos Vasoconstrição - Brônquios Dilatação Constrição Tubo digestivo Menor peristaltismo e fechamento dos esfíncteres Maior peristaltismo e abertura dos esfíncteres Bexiga Relaxamento da parede e enchimento Contração da parede e esvaziamento Glândula suprarrenal Secreção de adrenalina - Glândula lacrimal Pouco efeito sobre a secreção Secreção abundante Glândulas salivares Secreção viscosa e pouco abundante Secreção fluida e abundante Glândulas sudoríparas Secreção copiosa - Músculos eretores do pelo Ereção - Genitais masculinos Vasoconstrição e ejaculação Vasodilatação e ereção SISTEMA NERVOSO SIMPÁTICO 1. Tronco simpático Duas cadeias de gânglios (pós-ganglionares) unidos por ramos interganglionares localizados a cada lado da coluna vertebral – gânglios paravertebrais. Da base do crânio até o cóccix, onde se unem. • Cervicais: 3 – cervical superior, médio e inferior • Torácicos: 10 • Lombares: 3 a 5 Marcelle Souza – MED 118 • Sacrais: 4 a 5 • Coccígeo: 1 – ímpar – onde convergem e terminam as duas cadeias simpáticas 2. Nervos esplâncnicos • Formados a partir de T5: maior (termina nos gânglios celíacos), menor (termina nos gânglios aórtico-renais) e imo. • Possuem trajeto descendente, atravessam o diafragma e penetram na cavidade abdominal, onde terminam nos gânglios pré-vertebrais. • São fibras pré-ganglionares que passaram pelo tronco simpático sem fazer sinapse, já que fazem sinapse nos gânglios vertebrais. 3. Gânglios vertebrais • Localizados anteriormente à coluna vertebral e artéria aorta abdominal • Dois gânglios celíacos • Dois gânglios aórtico-renais • Um gânglio mesentérico superior • Um gânglio mesentérico inferior 4. Ramos comunicantes • Brancos o Unem medula ao tronco o Fibras pré-ganglionares o T1 a L2 • Cinzentos o Unem o tronco aos nervos espinhais o Fibras pós-ganglionares o Todos os nervos espinhais o Como o número de gânglios do tronco simpático é frequentemente menor que o número de nervos espinhais, de um gânglio pode emergir mais de um ramo comunicante cinzento 5. Filetes vasculares e nervos cardíacos cervicais • Nervos cardíacos cervicais superior, médio e inferior, que se destacam dos gânglios cervicais correspondentes, dirigindo-se ao coração • Nervos acompanhando vasos – colando nas adventícias – ex.: nervo e plexo carotídeo interno INERVAÇÃO DA PUPILA 1. Neurônio pré-ganglionar a. T1 e T2 2. Fibra pré-ganglionar a. Ramo comunicante branco 3. Neurônio pós-ganglionar 4. Tronco simpático a. Gânglio cervical superior 5. Fibra pós-ganglionar a. Nervo e plexo carotídeo interno 6. Músculo dilatador da pupila Marcelle Souza – MED 118 Lesões: Síndrome de Horner • Miose • Queda da pálpebra • Vasodilatação cutânea e deficiência de sudorese SISTEMA NERVOSO PARASSIMPÁTICO 1. Parte craniana • Neurônio pré-ganglionar o Tronco encefálico – núcleos de nervos cranianos (que compõem a coluna eferente visceral geral) ▪ Núcleo de Edinger-Westphal ▪ Núcleo lacrimal ▪ Núcleo salivatório superior ▪ Núcleo salivatório inferior ▪ Núcleo dorsal do vago • Fibra pré-ganglionar o Nervos cranianos III, VII, IX, X • Neurônio pós-ganglionar o Gânglio ciliar – nas proximidades do ramo oftálmico do trigêmeo o Gânglio óptico – nas proximidades do ramo mandibular do trigêmeo o Gânglio pterigopalatino – nas proximidades do ramo maxilar do trigêmeo o Gânglio submandibular – nas proximidades da glândula submandibular • Fibra pós-ganglionar • Vísceras Núcleo Nervo craniano Gânglio Órgão inervado Edinger-Westphal – mesencéfalo III Ciliar Músculo esfíncter da pupila e músculo ciliar Lacrimal – ponte VII Pterigopalatino Glândula lacrimal Salivatório superior – ponte VII Submandibular Glândulas submandibular e sublingual Salivatório inferior – bulbo IX Óptico Glândula parótida Dorsal do vago – bulbo X Viscerais Vísceras torácicas e abdominais 2. Parte sacral • Neurônio pré-ganglionar o S2-S4 • Fibra pré-ganglionar o Raízes ventrais dos nervos espinhais sacrais ▪ Nervos esplâncnicos pélvicos se destacam dos espinhais – eretores • Neurônio pós-ganglionar o Vísceras pélvicas • Fibra pós-ganglionar • Vísceras Marcelle Souza – MED 118 INERVAÇÃO DA BEXIGA • Quando a bexiga está cheia, o músculo detrusor da bexiga se distende • A informação dessa distensão é levada por fibras aferentes até a medula o Simpático – T10 A L2 o Parassimpático – S2 a S4 • A informação é passada para o parassimpático sacral – S2-S4 – raízes ventrais → nervos espinhais sacrais → nervos esplâncnicos pélvicos • Dos esplâncnicos vão ao gânglio parassimpático na víscera • Esvazia bexiga Até o primeiro ano de vida, a fibra que chega à medula trazendo a informação sensitiva se comunica com o sistema motor diretamente através de um arco reflexo e desencadeia o esvaziamento da bexiga. Com o desenvolvimento e maturidade das estruturas do sistema nervoso – quando essa informação chega à medula, ela sobe em direção ao cérebro, tomamos a consciência de que a bexiga está cheia – podemos segurar se quisermos. Simpático + parassimpático + parte aferente do sistema nervoso visceral constituem os plexos viscerais, que existem nas cavidades torácica, abdominal e pélvica. EXERCÍCIOS SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO Situação Problema 1 Paciente do sexo feminino, 67 anos, internada na enfermaria de cuidados paliativos com câncer avançado em ápice de pulmão direito, evoluiu com miose, vasodilatação cutânea e rubor associados à deficiência de sudorese em hemiface direita. Foi avaliada pelo médico assistente que suspeitou de Síndrome de Horner com comprometimento da inervação da pupila. a) Qual inervação foi comprometida? Esquematize esta inervação. b) Aponte o provável local da lesão considerando o histórico da paciente. c) Os sinais e sintomas da paciente estão associados à atividade de que parte do sistema nervoso autônomo? Explique. Marcelle Souza – MED 118 d) Qual a origem e trajeto das fibras responsáveis pela miose apresentada pela paciente.do SNC e, assim, formando a via ascendente da medula. 2. Neurônios de axônio curto (tipo II de Golgi) 2.1. Neurônios internunciais: seu axônio é curto e, portanto, permanece na substância cinzenta. Faz conexão com as fibras aferentes que penetram pela raiz dorsal e os neurônios motores da coluna anterior, formando os arcos reflexos polissinápticos medulares. SUBSTÂNCIA BRANCA 1. VIAS DESCENDENTES São formadas por fibras que se originam no córtex ou de várias áreas do tronco encefálico e que terminam fazendo sinapse com os neurônios medulares. A divisão dessas vias ocorre em dois sistemas, sendo eles: sistema lateral e sistema medial. • Sistema lateral Marcelle Souza – MED 118 Composto por fibras nervosas que terminam nos neurônios do grupo lateral da coluna anterior, em sua porção mais lateral, ou seja, a porção que contém o grupo de neurônios responsáveis pela inervação da musculatura do esqueleto apendicular distal – motricidade voluntária, com movimentos precisos e delicados. - Trato corticoespinhal lateral: motricidade voluntária da musculatura distal - Trato rubroespinhal (involuído no homem) A MOTRICIDADE VOLUNTÁRIA É CRUZADA, o trato corticoespinhal lateral cruza antes de chegar à medula. • Sistema medial Composto por fibras nervosas que terminam nos neurônios restantes da coluna anterior, ou seja, os do grupo medial e os da porção mais medial do grupo lateral – motricidade voluntária, inervação da musculatura do esqueleto axial e apendicular proximal, funções predominantemente relacionadas à manutenção do equilíbrio e da postura básica. - Trato corticoespinhal anterior - Trato vestibuloespinhal lateral - Trato vestibuloespinhal medial - Trato reticuloespinhal bulbar - Trato reticuloespinhal pontino - Trato tetoespinhal 2. VIAS ASCENDENTES Trato corticoespinhal lateral Trato rubroespinhal Marcelle Souza – MED 118 São formadas por fibras cordonais de projeção ou ramos ascendentes de fibras da raiz dorsal (fascículos grácil e cuneiforme). Cada filamento radicular da raiz dorsal, ao ganhar o sulco lateral posterior, divide-se em dois grupos de fibras: grupo medial e grupo lateral. Essas fibras se bifurcam em um ramo ascendente, mais longo, e um descendente, mais curto, além de ramos colaterais. Ao entrar na medula, há várias possibilidades de sinapses, dentre elas: - sinapses com neurônios motores, na coluna anterior: arco reflexo somático; - sinapses com neurônios pré-ganglionares, na coluna lateral: arco reflexo visceral; - sinapses com neurônios internunciais, na coluna posterior: arco reflexo polissináptico; - sinapses com neurônios cordonais de associação, na coluna posterior: arco reflexo intersegmentar; - sinapses com neurônios cordonais de projeção, na coluna posterior: vias ascendentes; - passar pela medula sem fazer sinapse, ascendendo até o bulbo e, lá, fazendo sinapse nos núcleos grácil e cuneiforme: fibras dos fascículos grácil e cuneiforme, que são fibras ascendentes do grupo medial. • Vias ascendentes do funículo posterior - Fascículo grácil (medialmente): identificado em toda extensão da medula, conduz impulsos dos membros inferiores e metade inferior do tronco; DIRETO; - Fascículo cuneiforme (lateralmente): identificado na medula cervical e torácica alta, conduz impulsos dos membros superiores e metade superior do tronco; DIRETO. * funções: - propriocepção consciente; - tato epicrítico (discriminativo); - sensibilidade vibratória; - estereognosia: capacidade de perceber, com as mãos, a forma e tamanho de um objeto. • Vias ascendentes do funículo lateral - Trato espinocerebelar anterior: propriocepção inconsciente e detecção dos níveis de atividade do trato corticoespinhal; CRUZADO; - Trato espinocerebelar posterior: propriocepção inconsciente; DIRETO; - Trato espinotalâmico lateral: temperatura e dor (aguda e de localização precisa); CRUZADO. • Vias ascendentes no funículo anterior - Trato espinotalâmico anterior: pressão e tato protopático (mais grosseiro); CRUZADO. Marcelle Souza – MED 118 • A sensibilidade tátil tem duas vias na medula, uma direta, no funículo posterior, e uma cruzada, no funículo anterior, sendo, portanto, difícil perder toda a sensibilidade tátil nas lesões medulares, com exceção de quando há transecção completa do órgão. • Observando o quadro, podemos ver que estruturas situadas mais posteriormente tendem a ter trajeto direto, enquanto que as anteriores, cruzado. CORRELAÇÕES ANATOMOCLÍNICAS • Paralisias flácidas: hiporreflexia + hipotonia + atrofia = síndrome do neurônio motor inferior. A hiporreflexia é devido à perda da eferência do reflexo, de modo que o neurônio motor que desencadeia a contração está lesionado. A hipotonia é a perda da resistência normal (“membro bobo”). • Paralisias espásticas: hiperreflexia + hipertonia + sinal de Babinski positivo = síndrome do neurônio motor superior. ↓ O tônus é o estado de tensão elástica que o músculo em repouso apresenta e que permite iniciar a contração mais rapidamente. Durante a manutenção da postura, por exemplo, por ação da gravidade, o tronco tende a cair, o que gera um reflexo de estiramento, estirando as fibras intrafusais, o que sensibiliza fibras sensitivas ali presentes que mandam o estímulo para a medula. Na coluna anterior, fazem sinapses com os motoneurônios alfa que determinam a contração das fibras extrafusais. O neurônio motor superior é responsável por modular esse processo, estabelecendo vias inibitórias e excitatórias que geram o balanço entre inibição e estímulo da contração. Por isso, mesmo havendo um estiramento natural causado pela gravidade nos nossos membros, não há flexão, por exemplo, dos braços de forma involuntária, pois há vias inibitórias Marcelle Souza – MED 118 ativadas pelo neurônio motor superior. Todavia, em uma síndrome do neurônio motor superior, há a perda desse balanço entre estímulo e inibição e, como a via eferente do neurônio motor inferior está integra, haverá reflexo, porém, com uma resposta acentuada (podendo apresentar clônus). A hipertonia é encontrada no padrão espasticidade, sendo que, nos membros superiores, a musculatura flexora é hipertônica (resistência para a extensão) e nos membros inferiores a musculatura hipertônica é a extensora (resistência para a flexão). A explicação de afetar diferentes grupos musculares está ligada à ação da gravidade. Nos membros superiores: a gravidade leva ao estiramento das fibras, estimulando a contração e, como não há regulação por vias inibindo o motoneurônio alfa, a musculatura permanece contraída (flexão de punho, flexão do cotovelo, adução do ombro e rotação medial do ombro). Nos membros inferiores: a gravidade tende a fletir o joelho e o quadril, o que estira a musculatura antagonista extensora, de forma que o membro inferior fique em extensão. O sinal de Babinski está relacionado a uma extensão do hálux durante o reflexo cutâneo-plantar. Essa extensão indica lesão do neurônio motor superior, com comprometimento do funículo lateral, por onde passa o trato corticoespinhal lateral. → Lesões das raízes nervosas - Hérnia de disco - Tabes Dorsalis: associada à neurosífilis, com comprometimento das fibras que formam os fascículos grácil e cuneiforme – perda de propriocepção consciente, sensibilidade vibratória, estereognosia e tato epicrítico. → Lesões na medula • Coluna anterior - Poliomielite e Esclerose lateral amiotrófica (ELA) • Canal central - Siringomielia: alargamento do canal central, o que comprime a comissura branca e as fibras do trato espinotalâmico lateral que ali cruzam, causando perda de sensibilidade térmica e dolorosa. O tato épreservado e, portanto, há uma “dissociação sensitiva”. • Lesões traumáticas - HEMISSECÇÃO Síndrome de Brown-Séquard: sintomas do mesmo lado são decorrentes de tratos não cruzados na medula, como o corticoespinhal lateral e fascículos grácil e cuneiforme; sintomas do lado oposto são decorrentes de tratos que cruzam na medula, como os tratos espinotalâmicos lateral e anterior. - TRANSECÇÃO “Choque espinhal” – perda absoluta da sensibilidade, movimentos e do tônus nos músculos inervados pelos segmentos medulares abaixo da lesão. - COMPRESSÃO • Intervenções cirúrgicas Secção cirúrgica dos tratos espinotalâmicos laterais (cordotomias) – em caso de dores resistentes aos medicamentos. A secção é feita acima e do lado oposto ao processo doloroso. Marcelle Souza – MED 118 EXERCÍCIOS MEDULA ESPINHAL Situação Problema 1 Paciente de 56 anos de idade, vítima de acidente automobilístico, foi levado pelo SAMU ao Hospital de Pronto Socorro com quadro de hemiplegia direita, perda de propriocepção e sensibilidade vibratória no tronco e nos membros também à direita, associada à perda contralateral da sensibilidade térmico-dolorosa e percepção de pressão. O diagnóstico foi de traumatismo raquimedular. Responda as questões abaixo interpretando os achados clínicos do paciente: a) Associe os achados clínicos do paciente às vias medulares comprometidas. b) Associe o trajeto das vias (cruzadas ou diretas) com a antimeria (lado) da lesão. c) Qual a localização destas vias na substância branca da medula? d) Em qual nível (região) está localizada a lesão medular? Situação Problema 2 Paciente de oito anos de idade, recém-imigrado do Afeganistão, foi levado a Unidade Básica de Saúde com dificuldade de movimentação do membro inferior esquerdo, associada a febre, mal-estar e dor de garganta. O exame físico evidenciou flacidez muscular e paralisia do membro inferior esquerdo, com abolição de reflexos. A suspeita diagnóstica foi de comprometimento medular associado à poliomielite, doença erradicada no Brasil, mas que persiste em alguns países do mundo, o que impede a erradicação global. Sobre este caso, pergunta-se: a) Qual estrutura da medula foi comprometida? b) Como se classificam os neurônios afetados? c) Qual tipo de paralisia o paciente apresentou? Como você chegou a esta conclusão? d) Explique porque o paciente apresentou arreflexia (abolição de reflexos). Marcelle Souza – MED 118 Tronco encefálico O tronco encefálico é a estrutura que se limita cranialmente com o diencéfalo e inferiormente com a medula, situando-se anteriormente ao cerebelo. Ele se subdivide em: • Bulbo: mais caudal • Ponte: entre bulbo e mesencéfalo • Mesencéfalo: mais cranial No tronco encefálico há conexão com 10 dos 12 pares de nervos cranianos (do III ao XII) NERVOS CRANIANOS I – nervo olfatório II – nervo óptico III – nervo oculomotor IV – nervo troclear V – nervo trigêmeo VI – nervo abducente VII – nervo facial VIII – nervo vestibulococlear IX – nervo glossofaríngeo X – nervo vago XI – nervo acessório XII – nervo hipoglosso Limite inferior: forame magno Limite superior: sulco bulbo-pontino A superfície do bulbo é percorrida por sulcos longitudinais que continuam com os sulcos da medula, de forma a delimitar as áreas anterior, lateral e posterior do bulbo (continuação dos funículos medulares). - Área anterior: percorrida pela FISSURA MEDIANA ANTERIOR. De cada lado dessa fissura há uma eminência denominada pirâmide (entre fissura mediana anterior e sulco lateral anterior), a qual é formada pelas fibras descendentes que formam o trato corticoespinhal. As fibras desse trato cruzam o plano mediano obliquamente na decussação das pirâmides (inferior às pirâmides). - Área lateral: situada entre o SULCO LATERAL ANTERIOR e o SULCO LATERAL POSTERIOR, contém uma eminência oval, a oliva, formada essa por substância cinzenta (núcleo olivar inferior). • Sulco lateral anterior: dele emergem filamentos radiculares do nervo hipoglosso (XII) XI X IX XII Marcelle Souza – MED 118 • Sulco lateral posterior: dele emergem filamentos radiculares dos nervos glossofaríngeo (IX), vago (X) e a raiz craniana do nervo acessório (XI). - Área posterior: situada entre o SULCO LATERAL POSTERIOR e o SULCO MEDIANO POSTERIOR, subdividindo-se, assim como o funículo posterior da medula, em fascículo grácil e cuneiforme pelo SULCO INTERMÉDIO POSTERIOR. As fibras ascendentes dos fascículos grácil e cuneiforme terminam, respectivamente, nos núcleos grácil (tubérculo do núcleo grácil) e cuneiforme (tubérculo do núcleo cuneiforme). • Sulco mediano posterior: termina a meia altura do bulbo e o afastamento dos seus lábios contribui para a formação dos limites laterais do IV ventrículo. O grosso feixe de fibras que conecta o bulbo ao cerebelo é o pedúnculo cerebelar inferior. Limite inferior: sulco bulbo-pontino Limite superior: mesencéfalo Limite lateral: pedúnculo cerebelar médio (as fibras transversais da superfície da ponte, que formam suas estriações, se convergem para formar o pedúnculo de cada lado). Longitudinalmente e ventralmente, é percorrida pelo sulco basilar, o qual abriga a artéria basilar. Conexão com nervos: • Nervo trigêmeo (V): emerge entre a ponte e o pedúnculo cerebelar médio, possui uma raiz sensitiva (maior) e uma raiz motora (menor); • No sulco bulbo-pontino (de medial para lateral): nervo abducente (VI), nervo facial (VII) – raiz sensitiva (nervo intermédio) e raiz motora (maior) – e nervo vestibulococlear (VIII). Síndrome do ângulo ponto-cerebelar: muitas raízes nervosas em uma área pequena desencadeia uma riqueza de sintomas. Limite inferior: ponte Limite superior: diencéfalo É atravessado pelo aqueduto cerebral, canal que liga o III ao IV ventrículo. Em volta do aqueduto há a substância cinzenta periaquedutal. - Posteriormente ao aqueduto: teto do mesencéfalo - Anteriormente ao aqueduto: dois pedúnculos cerebrais VII V VIII VI Marcelle Souza – MED 118 • Teto do mesencéfalo – vista dorsal Quatro colículos (dois superiores, que fazem conexão com o corpo geniculado lateral, da via óptica; e dois inferiores que se conectam ao corpo geniculado medial, da via auditiva). Caudalmente a cada colículo inferior emerge o nervo troclear (IV), único nervo craniano que emerge dorsalmente. • Pedúnculos cerebrais – vista ventral Parte posterior: tegmento e parte anterior: base; separados pela substância negra. A partir da substância negra é possível delimitar dois sulcos, um lateral e um medial. Do sulco medial emerge o nervo oculomotor (III). Delimitam uma depressão, a fossa interpeduncular, limitada esta anteriormente pelos corpos mamilares. No fundo da fossa há a substância perfurada posterior. → IV VENTRÍCULO Continua caudalmente com o canal central do bulbo e cranialmente com o aqueduto cerebral. Sua comunicação com o espaço subaracnóideo se dá através de duas aberturas laterais e uma abertura mediana dos recessos laterais. • Assoalho É formado pela parte dorsal da ponte e porção aberta do bulbo. Limite ínfero-lateral: pedúnculo cerebelar inferior, tubérculos do núcleo grácil e cuneiforme. Limite súpero-lateral: pedúnculo cerebelar superior. • Teto Metade cranial: véu medular superior (fina lâmina de substância branca). Metade caudal: véu medular inferior, tela corioide e plexo corioide – produz líquor (líquido cerebroespinhal). IV Sulco mediano Colículo facial Eminência medial Sulco limitante Trígono do hipoglosso Locus ceruleus Estrias medulares do IV ventrículoÁrea vestibular III Marcelle Souza – MED 118 MICROSCOPIA DO TRONCO ENCEFÁLICO O sulco mediano posterior do bulbo, continuação do presente na medula, afasta seus lábios para a abertura do IV ventrículo. Na medula, a substância cinzenta era disposta em colunas, de forma que a coluna anterior é eferência somática (ES), a coluna lateral eferência visceral geral (EVG) e coluna posterior aferência somática e visceral geral (ASG e AVG). Com a abertura do IV ventrículo, há uma rotação dessa estrutura, de forma que a eferência, antes anterior, passa a ser medial, enquanto que a aferência, antes posterior, passa a ser lateral. Os núcleos motores (mediais) são separados dos núcleos sensitivos (laterais) por meio do sulco limitante do IV ventrículo. A substância cinzenta do tronco é fragmentada (núcleos), sendo divida em substância cinzenta homóloga e substância cinzenta própria. A homóloga é composta por colunas de nervos cranianos, como disposto na imagem ao lado. A coluna de eferência somática (ES) é a mais medial de todas. A coluna de eferência visceral geral (EVG), representada em amarelo, é aquela relacionada ao SNA. A de eferência visceral especial (EVE) é que inerva músculos de origem branquiomérica (mastigação, deglutição e músculos da mímica/expressão facial). A de aferência visceral é dividida em geral (SNA) e especial (gustação e olfação, sendo no tronco apenas gustação). A de aferência somática geral (ASG) está relacionada à sensibilidade geral da cabeça (dor, temperatura, propriocepção e tato). Já a coluna de aferência somática especial (ASE) relaciona-se com a visão, audição e equilíbrio (a visão não se inclui no tronco). Marcelle Souza – MED 118 MICROSCOPIA DO BULBO 1. Substância cinzenta homóloga • Eferência somática: núcleo do hipoglosso – 1 – motricidade voluntária da língua; • Eferência visceral geral: núcleo do vago – 2 – inerva vísceras torácicas e abdominais e núcleo salivatório inferior – 3 – inervação da parótida; • Eferência visceral especial: núcleo ambíguo – 4 – deglutição e fonação (faringe e laringe); • Aferência visceral geral e aferência visceral especial: núcleo do trato solitário – 5 – gustação; • Aferência somática geral: núcleo do trato espinhal do trigêmeo – 6 – dor e temperatura; • Aferência somática especial: núcleos vestibulares inferior (7) e medial (8) – equilíbrio. Macete para memorizar os núcleos: ato de tomar sorvete: • Coloca a língua para fora: núcleo do hipoglosso (músculos da língua); • Percebe que está frio: núcleo do trato espinhal do trigêmeo (sensibilidade geral da cabeça; dor e temperatura); • Sente o gosto do sorvete: núcleo do trato solitário (gustação); • Começamos a salivar: núcleo salivatório inferior (inerva parótida); • Engole o sorvete: núcleo ambíguo (deglutição); • Sorvete vai para o estômago sofrer ação do suco gástrico: núcleo dorsal do vago (inerva vísceras torácicas e abdominais); • Mantemos o equilíbrio durante todo o processo: núcleos vestibulares inferior e medial (equilíbrio). 2. Substância cinzenta própria • Núcleo grácil e núcleo cuneiforme: recebem fibras do funículo posterior da medula. Nos núcleos grácil e cuneiforme, essas fibras cruzam o plano mediano na decussação sensitiva formando as fibras arqueadas internas, as quais se fletem cranialmente para formar o lemnisco medial (carrega informações de tato epicrítico, estereognosia, sensibilidade vibratória e propriocepção consciente). O lemnisco medial leva essas informações ao tálamo. • Complexo olivar inferior: recebe aferências do córtex cerebral, núcleo rubro e medula. Também cruzam o plano mediano na decussação sensitiva e, através das fibras olivocerebelares, se dirigem ao cerebelo (via pedúnculo cerebelar inferior). Está associado à aprendizagem motora. 3. Substância branca FIBRAS TRANSVERSAIS • Fibras arqueadas internas (do núcleo grácil e cuneiforme para formar o lemnisco medial e as fibras olivocerebelares em direção ao cerebelo) e fibras arqueadas externas. 1 3 2 4 5 8 7 6 Marcelle Souza – MED 118 FIBRAS LONGITUDINAIS - Vias ascendentes: tratos e fascículos ascendentes oriundos da medula + lemnisco medial • Fascículos grácil e cuneiforme • Trato espinotalâmico lateral • Trato espinotalâmico anterior • Trato espinocerebelar anterior • Trato espinocerebelar posterior • Lemnisco medial - Vias descendentes: tratos que vão em direção à medula + trato corticonuclear • Trato corticoespinhal • Trato rubroespinhal • Trato tetoespinhal • Tratos reticuloespinhais pontino e bulbar • Tratos vestibuloespinhais lateral e medial • Trato corticonuclear: origem no córtex e termina nos núcleos motores do tronco encefálico, homólogo ao trato corticoespinhal - Vias de associação • Fascículo longitudinal medial: transita informações entre diferentes segmentos do tronco encefálico – corresponde ao fascículo próprio. Está na porção medial e dorsal do tronco. MICROSCOPIA DA PONTE ESTRUTURA INTERNA Possui uma parte anterior (BASE) e uma parte posterior (TEGMENTO), que são separados pelo corpo trapezoide. - Base da ponte: fibras longitudinais (trato corticoespinhal, trato corticonuclear e trato corticopontino) e fibras transversais (associadas aos núcleos pontinos). Com relação às fibras transversais: fibras do córtex chegam à ponte via trato corticopontino, de forma que as fibras corticopontinas fazem sinapse nos núcleos pontinos. Dos núcleos pontinos saem as fibras transversais da ponte (pontinas ou pontocerebelares) que vão em direção ao cerebelo via pedúnculo cerebelar médio. Há formação da via córtico-ponto-cerebelar, de importância associada ao planejamento e correção de movimentos no cerebelo. Fascículo longitudinal medial Marcelle Souza – MED 118 - Tegmento da ponte: substância cinzenta homóloga • Eferência somática: núcleo do abducente – 1 – inerva musculo extrínseco do olho responsável por sua abdução (retolateral); • Eferência visceral geral: núcleo lacrimal – não está representado na figura (inerva glândulas lacrimais) – e núcleo salivatório superior – 2 – submandibular e sublingual; • Eferência visceral especial: núcleo motor do trigêmeo – 3 – mastigação – e núcleo facial – 4 – músculos da mímica/expressão facial; • Aferência somática geral: núcleo sensitivo principal – 5 – tato; • Aferência somática especial: núcleos vestibulares superior – 6 – e lateral – 7 – equilíbrio – e núcleos cocleares – 8 – audição. Não há aferência visceral, a qual está presente apenas no bulbo (trato solitário). • Nervo trigêmeo (V) Responsável pela eferência visceral especial (nervo motor do trigêmeo, mastigação) e pela aferência somática geral (núcleo sensitivo principal, tato). As informações de sensibilidade geral veiculadas pelo trigêmeo, tanto na ponte, como também no bulbo e mesencéfalo, sobem ao tálamo através do lemnisco trigeminal. • Nervo vestibulococlear (VIII) Possui uma parte coclear relacionada à audição e uma parte vestibular relacionada ao equilíbrio. Ambas têm origem no ouvido interno. - AUDIÇÃO: fibras partem do gânglio espiral e, através da parte coclear do nervo vestibulococlear, chegam aos núcleos cocleares dorsal e ventral, na ponte. Partindo desses núcleos, a maioria das fibras cruza o plano mediano no corpo trapezoide, contornam o núcleo olivar superior e chegam ao colículo inferior (mesencéfalo) pelo lemnisco lateral. Do colículo inferior se ligam ao corpo geniculado medial, no tálamo, compondo a via auditiva. A via auditiva possui tanto componentes cruzados como não cruzados, dificultando a perda total da audição. - EQUILÍBRIO: fibras partem do gânglio vestibular e, através da parte vestibular do nervovestibulococlear, chegam à área vestibular, nos núcleos: superior, lateral – ponte – e inferior e medial – bulbo. A partir desses núcleos, mandam informações para: fascículo longitudinal medial (coordenação dos movimentos dos olhos com a cabeça); fascículo vestibulocerebelar (conexões reciprocas com o cerebelo); tratos vestibuloespinhais (equilíbrio e postura) e fibras vestibulotalâmicas. 1 2 4 3 5 6 7 8 Marcelle Souza – MED 118 MICROSCOPIA DO MESENCÉFALO ESTRUTURA INTERNA O mesencéfalo é dividido, a partir do aqueduto cerebral, em uma parte anterior (PEDÚNCULOS CEREBRAIS) e posterior (TETO MESENCEFÁLICO). - PEDÚNCULOS CEREBRAIS A substância negra os divide em base do pedúnculo e tegmento do pedúnculo. A base é formada por vias descendentes motoras (tratos corticoespinhal, corticonuclear e corticopontino), enquanto que o tegmento é formado por substância cinzenta homóloga e própria. - Tegmento: substância cinzenta homóloga • Eferência somática: núcleo do nervo troclear – 1 – inervação do músculo oblíquo superior – e núcleo do nervo oculomotor – 2 – inervação da maior parte dos músculos extrínsecos do olho; • Eferência visceral geral: núcleo de Edinger- Westphal – 3 – inervação dos músculos intrínsecos do olho, também através do nervo oculomotor. Circuito oculomotor: parte eferente somática do oculomotor + eferente visceral (núcleo de Edinger-Westphal) • Aferência somática geral: núcleo do trato mesencefálico – 4 – propriocepção. - Tegmento: substância cinzenta própria • Substância negra: tem conexões recíprocas com o corpo estriado, através das fibras estriatonigrais e nigroestriatais (dopaminérgicas) – a diminuição das fibras nigroestriatais e, portanto, do nível de dopamina, levam à doença de Parkinson. • Núcleo rubro: associado à motricidade voluntária; recebe aferências do córtex e do cerebelo, compondo o trato rubroespinhal (em direção à medula) e as fibras rubro-olivo- cerebelares (em direção ao cerebelo). • Substância cinzenta periaquedutal: associada ao portão da dor. - TETO MESENCEFÁLICO • Colículos superiores – controle do olhar vertical; recebem aferência da retina (pelo nervo óptico – II) e do córtex visual, mandando informações para o núcleo do nervo oculomotor e para a medula (trato tetoespinhal). • Colículos inferiores – núcleo do colículo inferior recebe as fibras do lemnisco lateral e leva essas informações para o corpo geniculado medial. - ÁREA PRÉ TETAL: controle dos reflexos pupilares. 1 2 4 3 Marcelle Souza – MED 118 CORRELAÇÕES ANATOMOCLÍNICAS - Lesão de área anterior: comprometimento motor - Lesão de tegmento: comprometimento sensitivo 1. Bulbo • Lesão da área anterior: hemiparesia oposta + lesão do XII (hipoglosso). A hemiparesia oposta ocorre, pois há comprometimento das pirâmides bulbares e, portanto, do trato corticoespinhal (cruza na decussação das pirâmides – hemiparesia oposta). A lesão do XII leva a um desvio da língua para o lado da lesão. • Síndrome de Wallemberg: comprometimento isquêmico da área dorsolateral do bulbo devido à oclusão da artéria cerebelar inferior posterior (ACIP), que irriga essa área. O comprometimento do pedúnculo cerebelar inferior e dos tratos espinocerebelares anterior e posterior cursam com incoordenação motora. O comprometimento do trato e núcleo espinhal do trigêmeo leva à perda de sensibilidade da face do lado lesado. A lesão do trato espinotalâmico lateral leva à perda de sensibilidade do lado oposto do corpo. Por fim, também podem ocorrer disfonia e disfagia devido ao comprometimento do núcleo ambíguo. Então, resumindo: incoordenação motora, perda de sensibilidade da face do lado lesado, perda de sensibilidade do corpo do lado oposto, disfonia e disfagia. 2. Mesencéfalo • Lesão da base (síndrome de Weber): hemiparesia oposta + lesão do III (oculomotor). A hemiparesia oposta ocorre em decorrência do comprometimento dos tratos corticoespinhal e corticonuclear. A lesão do III cursa com grande alteração no movimento dos olhos, diplopia, estrabismo divergente (o músculo retolateral deixa de ter o balanço/oposição), midríase (por perda dos músculos intrínsecos). • Lesão do tegmento (síndrome de Benedikt): hemianestesia oposta + lesão do III. A hemianestesia oposta ocorre em virtude da lesão dos lemniscos medial, espinhal (tratos espinotalâmicos lateral e anterior) e trigeminal. Os medial e espinhal afetam a sensibilidade do corpo, enquanto que o trigeminal a da face. A lesão do III tem as mesmas consequências citadas anteriormente. 3. Ponte • Lesão da base: hemiparesia oposta + lesão do VI (estrabismo convergente, diplopia) • Síndrome de Millard-Gubler: hemiparesia oposta + lesão do VI + lesão do VII • Lesão da base: hemiparesia oposta + lesão do V (anestesia da face e desvio da mandíbula em virtude da perda da inervação dos músculos mastigatórios). • PARALISIAS FACIAIS A parte superior da face recebe, através do nervo facial, fibras oriundas dos dois lados do córtex (contralaterais e ipsilaterais). A parte inferior da face, também através do nervo facial, recebe fibras apenas contralaterais, oriundas do lado oposto do córtex. - PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA: lesão do nervo facial e, portanto, das fibras que chegam às metades inferior e superior do rosto – homolateral, total e flácida (síndrome do neurônio motor inferior). - PARALISIA CENTRAL: lesão do trato corticonuclear ou do próprio córtex – afeta apenas a metade inferior contralateral do rosto, portanto é uma paralisia parcial e espástica (síndrome do neurônio motor superior). Marcelle Souza – MED 118 EXERCÍCIOS TRONCO ENCEFÁLICO Situação Problema 1 Paciente de 60 anos de idade, diabético, hipertenso, submetido à angioplastia coronariana há 10 anos. Evoluiu com quadro de incoordenação motora à direita, perda da sensibilidade térmico-dolorosa facial à direita e perda de sensibilidade térmico-dolorosa no dimidio esquerdo do corpo, disfagia importante associada à disfonia. Sobre o caso, responda: a) Que parte do tronco encefálico está comprometida? O comprometimento desta parte é total ou apenas de uma região? Qual a antimeria (lado)? b) Associe os achados clínicos do paciente às estruturas acometidas. c) Como é denominada esta síndrome e qual a sua principal causa? Situação Problema 2 Paciente de 49 anos de idade, previamente hígida. Comparece ao Hospital Universitário relatando quadro de seis meses de zumbido e redução da audição à direita. Evoluiu com cefaleia intensa com vômitos frequentes não precedidos necessariamente de náuseas. Queixa- se também de tontura e de que sua boca está torta. Ao exame apresenta audiometria alterada à direita, provas de equilíbrio alteradas, hemiparesia facial também à direita com desvio da comissura labial para esquerda. Sem demais observações no exame neurológico. Pergunta- se: a) Que parte do tronco encefálico está provavelmente comprometida? b) Associe os achados clínicos do paciente às estruturas acometidas e sua antimeria. Situação Problema 3 Paciente de 37 anos de idade chega ao pronto atendimento do Hospital Universitário com os seguintes sinais e sintomas: hemiparesia direita, impossibilidade de mover o olho esquerdo para cima, para baixo e medialmente, diplopia, ptose palpebral e midríase. Relata que estes sinais tiveram aparecimento súbito. Não apresenta outras alterações no exame neurológico. a) Que parte do tronco encefálico está provavelmente comprometida? b) Associe os achados clínicos do paciente às estruturas acometidas e sua antimeria. Marcelle Souza – MED 118 Formação reticular E reflexos integrados no tronco encefálico A formação reticular é um agregado de neurônios de diferentestipos e tamanhos que ocupa a porção central do tronco encefálico. Continua com o diencéfalo superiormente e com a medula inferiormente, é uma estrutura heterogênea e intermediária entre substância branca e cinzenta. Núcleos importantes: • Núcleos da rafe, em destaque o núcleo magno da rafe: serotonina; • Locus ceruleus: noradrenalina; • Núcleo pedúnculo pontino: acetilcolina; • Área tegmentar ventral: dopamina. Mantém conexões recíprocas com: • Cérebro • Cerebelo • Nervos cranianos • Medula: tratos reticuloespinhais, fibras espinoreticulares e fibras rafe espinhais. Funções: • Controle da atividade elétrica cortical – ciclo sono e vigília • Controle eferente da sensibilidade • Controle da motricidade • Controle do SNA • Controle neuroendócrino • Integração de reflexos 1. Controle da atividade elétrica cortical - Sistema Ativador Reticular Ascendente (SARA): sistema de fibras ascendentes que tem uma ação ativadora sobre o córtex cerebral. São elas: • Fibras serotoninérgicas (núcleos da rafe) • Fibras noradrenérgicas (locus ceruleus) • Fibras colinérgicas (núcleo pedúnculo pontino) O SARA se divide, quando no limite entre mesencéfalo e diencéfalo, em um ramo dorsal (vai ao tálamo e depois ao córtex) e um ventral (se agregam fibras histaminérgicas do núcleo tuberomamilar do hipotálamo posterior, indo direto ao córtex). - Sistema Ativador Ascendente: • Fibras serotoninérgicas • Fibras noradrenérgicas Marcelle Souza – MED 118 • Fibras colinérgicas • Fibras histaminérgicas - Coma: lesão no Sistema Ativador Ascendente ou lesão difusa no cérebro. • Ciclo vigília-sono Durante o estado de vigília, o Sistema Ativador Ascendente (SAA) transmite impulsos ativadores para o córtex continuamente. Um pouco antes de dormirmos, o núcleo pré-óptico ventrolateral do hipotálamo anterior envia impulsos inibitórios ao SAA, que deixa de ativar o córtex. Paralelamente, o núcleo reticular do tálamo envia impulsos inibitórios aos núcleos sensitivos talâmicos, de forma que barra a passagem de estímulos sensoriais ao córtex. Dessa forma, entramos no estado de sono de ondas lentas e de grande amplitude, no qual o eletroencefalograma é sincronizado e a atividade elétrica do córtex é devida a circuitos intrínsecos, sem influência de aferências sensoriais externas. Pouco antes de despertarmos, os neurônios do Sistema Ativador Ascendente voltam a disparar, cessando a inibição dos núcleos talâmicos sensitivos e iniciando um novo estado de vigília. Neurônios do locus ceruleus, noradrenérgicos, são os responsáveis pela interrupção do sono e, portanto, são chamados de neurônios do despertar. O período de sono não é uniforme, de forma que é divido em sono REM e sono não REM. O sono REM (rapid eye movement) é o estado de sono no qual há intensa atividade cortical, com alto consumo de oxigênio. Esse período também é chamado de sono paradoxal, configura cerca de ¼ do tempo total de sono e é durante ele que temos os nossos sonhos e consolidação da memória. Esse sono é gerado por neurônios colinérgicos do núcleo pedúnculo pontino. Durante o sono REM, o corpo está em atonia, ou seja, os neurônios motores estão inibidos, a fim de que, dentre outros, não vivenciemos fisicamente os sonhos. O sono não REM, os outros ¾ restantes, é o sono de ondas lentas, no qual há baixo consumo de oxigênio, sendo um período de repouso. 2. Controle eferente da sensibilidade • Atenção seletiva: capacidade de selecionar informações sensoriais, dentre as diversas que recebemos, e concentrar em algumas e outras não de acordo com o nosso interesse. • Habituação: deixamos de perceber estímulos apresentados continuamente. - Vias da analgesia: “portão da dor” • Controle espinhal da dor (substância gelatinosa): pela raiz dorsal, entram tanto estímulos táteis (fibras mais grossas), quanto os estímulos dolorosos (fibras mais finas). As fibras mais grossas do tato podem bloquear a entrada das fibras mais finas da dor. Ex.: quando batemos em algum lugar e esfregamos a mão no local, gerando um estímulo tátil para tentar parar/amenizar a dor. • Controle supraespinhal da dor: as fibras se originam na substância cinzenta periaquedutal, fazem sinapse no núcleo magno da rafe na ponte e, através de fibras serotoninérgicas, atingem a substância gelatinosa na medula. Lá, fazem sinapse com neurônios encefalinérgicos, os quais Marcelle Souza – MED 118 liberam encefalina (analgésico endógeno), a qual impede a sinapse entre o neurônio da raiz dorsal e o neurônio do trato espinotalâmico lateral. Morfina: tem receptores na região da substância cinzenta periaquedutal e na região dos núcleos da rafe, de forma que ativa esse sistema. Antidepressivos que atuam na inibição da recaptação da serotonina aumentam a sua disponibilidade nas sinapses, de forma que atuam como analgésicos nessa via. 3. Integração de reflexos • Atividade motora estereotipada: - centro do vômito (bulbo) - núcleo parabducente (ponte) – OLHAR HORIZONTAL - centro locomotor (mesencéfalo) – locomoção • Centro respiratório Continuamente, os níveis de oxigênio do sangue, captados por receptores do corpo carotídeo, e o nível de distensão dos alvéolos são passados, por fibras aferentes viscerais geria do nervo vago, ao núcleo do trato solitário. Desse núcleo, as informações são passadas ao centro respiratório da formação reticular do bulbo, de onde saem fibras reticuloespinhais que farão sinapse com fibras que inervam os músculos respiratórios (diafragma – nervo frênico – e músculos intercostais – nervos intercostais). Os neurônios motores relacionados com os nervos frênico e intercostais também recebem fibras do trato corticoespinhal, o que permite o controle, até certo ponto, voluntário da respiração. • Centro vasomotor Coordena os mecanismos que regulam o calibre vascular, do qual depende basicamente a pressão arterial, influenciando também no ritmo cardíaco. Informações sobre a pressão arterial captada por barorreceptores do seio carotídeo chegam ao núcleo do trato solitário através de fibras aferentes viscerais gerais do nervo vago. Do trato solitário, partem tanto fibras para o núcleo dorsal do vago (impulsos parassimpáticos) quanto fibras reticuloespinhais para a coluna lateral da medula (impulsos simpáticos). Nesse sentido, o SNA, tanto simpático quanto parassimpático, faz a adequação do calibre vascular. As fibras para as conexões reflexas podem passar através da formação reticular ou do fascículo longitudinal medial. 1. Reflexo mandibular ou mentoniano • Pesquisa: percutir o mento de cima para baixo • Resposta esperada: fechamento súbito da boca • Via aferente: ramo mandibular do nervo trigêmeo. Esse ramo faz conexão no núcleo do trato mesencefálico do trigêmeo (aferência somática geral). Marcelle Souza – MED 118 • Via eferente: ramo mandibular do nervo trigêmeo. Do núcleo do trato mesencefálico do trigêmeo saem fibras para o núcleo motor do trigêmeo (eferência visceral especial), do qual sai a eferência para contração dos músculos mastigadores, em especial o masseter. • Função: manter a boca fechada. A gravidade tende a estirar os músculos da mastigação, o que leva à contração do masseter. Dessa forma, é possível manter a boca fechada sem atividade voluntária para esse fim. 2. Reflexo corneano ou corneopalpebral • Pesquisa: mecha de algodão na córnea • Resposta esperada: fechamento bilateral dos olhos • Via aferente: ramo oftálmico do nervo trigêmeo. Desse ramo → gânglio trigeminal → raiz sensitiva do trigêmeo → núcleo sensitivo principal e núcleo do trato espinhal do trigêmeo. • Via eferente: nervo facial. Dos núcleos do trigêmeo, seguem fibras cruzadas e não cruzadas aos núcleos faciais, de onde sai o nervo responsávelpelo fechamento dos olhos. • Lesão: a lesão do trigêmeo abole a resposta reflexa de ambos os lados quando a córnea lesada é tocada, mas não quando se toca a córnea bilateral. A lesão do facial de um lado abole a resposta reflexa desse mesmo lado, qualquer que seja o olho tocado. • Função: proteção 3. Reflexo lacrimal • Pesquisa é feita da mesma forma que o corneano e a resposta esperada é o lacrimejo. Os dois reflexos geralmente acontecem ao mesmo tempo • Via aferente: mesma via do reflexo corneano • Via eferente: nervo intermédio (facial), mas a partir do núcleo lacrimal. • Função: proteção • Reflexo SOMATOVISCERAL, uma vez que tem aferência somática geral e eferência visceral geral. 4. Reflexo de piscar • Via aferente: fibras aferentes da retina vão ao colículo superior (através do nervo óptico, trato óptico e braço do colículo superior); • Via eferente: núcleo facial (músculo orbicular); medula (tetoespinhal) – proteção com a mão quando o estimulo é muito forte; • Função: proteção. • Resposta esperada: piscar bilateralmente. 5. Reflexo de movimentação dos olhos • Função: permite a adequação do movimento e posição dos olhos ao movimento da cabeça • Nistagmo: movimento oscilatório de vaivém dos olhos devido a uma super estimulação (endolinfa continua girando dentro dos canais semicirculares); • Via aferente: gânglio vestibular → parte vestibular do nervo vestibulococlear → núcleos vestibulares → registrar a posição da cabeça; • Via eferente: pelo fascículo longitudinal medial, essas informações chegam aos nervos que determinam o movimento dos olhos → troclear, oculomotor e abducente. 6. Reflexos pupilares Marcelle Souza – MED 118 • Pesquisa: estimula o olho com luz • Resposta esperada: miose 6.1. Fotomotor direto: observa-se a miose do lado estimulado 6.2. Consensual: observa-se a miose do lado contralateral • Os dois reflexos devem ocorrer simultaneamente, ou seja, a miose deve ocorrer bilateralmente, independente do olho estimulado. • Via aferente e eferente: retina → nervo óptico → quiasma óptico (as fibras do reflexo consensual cruzam o plano mediano no quiasma e na comissura posterior) → trato óptico → colículo superior → área pré-tetal → comissura posterior → núcleos Edinger-Westphal → nervo oculomotor → contração da pupila. As fibras que cruzam o quiasma se relacionam com o núcleo de Edinger-Westphal do lado contralateral. • Aferência → retina, nervo óptico, trato óptico. • Eferência → nervo oculomotor. • Lesão: se um estímulo luminoso direcionado ao olho direito não causar miose em nenhum dos dois olhos, o problema está na aferência. Se um estimulo luminoso direcionado ao olho direito e causar miose apenas no olho contralateral, a aferência está íntegra, o que sugere comprometimento da eferência (nervo oculomotor). 7. Reflexo do vômito A irritação da mucosa gastrointestinal ativa visceroreceptores ali presentes que levam essa informação ao núcleo do trato solitário a partir de fibras aferentes gerais do nervo vago. Do trato solitário, essas informações seguem ao centro do vômito, de onde saem fibras que farão conexão com as fibras que desencadearão as respostas motoras necessárias. Elas vão para: • O núcleo dorsal do vago (SNA parassimpático): abertura da cárdia (entre estomago e esôfago) e aumento da contração do estômago; • A medula, na sua coluna lateral: fechamento do piloro (entre estômago e intestino); • Neurônios motores da medula cervical e toracolombar: contração dos músculos da parede abdominal, aumentando a pressão intra-abdominal; • O núcleo do hipoglosso: protrusão da língua. Marcelle Souza – MED 118 EXERCÍCIOS FORMAÇÃO RETICULAR Situação Problema 1 Paciente de 70 anos de idade, com tumor de pâncreas avançado e múltiplas metástases ósseas em coluna vertebral, é internado na enfermaria de cuidados paliativos, com dor não responsiva a medicamentos. A proposta é realizar instilações intracerebrais de morfina, propiciando um controle da dor e maior conforto ao paciente. Sobre o caso pergunta-se: a) Como o tratamento proposto age no controle da dor? Esquematize a via. b) Neste caso o controle do “portão da dor” é espinhal ou supraespinhal? c) Cite e explique outro exemplo de controle eferente da sensibilidade. Situação Problema 2 Paciente de 49 anos de idade é encaminhada ao ambulatório de Neurologia do Hospital Universitário para aprofundar a investigação diagnóstica de quadro de perda de sensibilidade em hemiface direita. Ao exame apresenta perda de sensibilidade tátil, térmica e dolorosa na face à direita, sem déficit motor associado. Antes de prosseguir no exame neurológico, o professor pergunta aos alunos presentes: a) Qual nervo craniano está comprometido? O comprometimento é total ou parcial? b) Quais reflexos podem estar alterados? Uni ou bilateralmente? c) Qual deles é um reflexo monossináptico ou simples? Esquematize as vias envolvidas neste reflexo. d) Qual deles é somatovisceral? Explique. Marcelle Souza – MED 118 Cerebelo O cerebelo é um órgão do sistema nervoso suprassegmentar, localizado dorsalmente ao tronco encefálico e contribuindo para formar o teto do IV ventrículo. É responsável pela manutenção do equilíbrio, postura, coordenação de movimentos e aprendizagem motora. Possui manifestações ipsilaterais e involuntárias. É separado do lobo occipital do cérebro pela tenda do cerebelo, uma prega de dura máter. Liga-se à medula e ao bulbo através do pedúnculo cerebelar inferior, à ponte pelo pedúnculo cerebelar médio e ao mesencéfalo pelo pedúnculo cerebelar superior. ASPECTOS ANATÔMICOS • Vérmis, porção ímpar e mediana; • Hemisférios cerebelares; • Sulcos transversais que delimitam as folhas do cerebelo; • Fissuras do cerebelo que delimitam lóbulos (conjunto de folhas). FISSURAS PRINCIPAIS • Prima: divide o corpo do cerebelo em porção anterior e posterior • Horizontal: divide o cerebelo em porção superior e inferior • Póstero-lateral: separa o lóbulo flóculo-nodular do resto do corpo LÓBULOS PRINCIPAIS • Folium: mais posterior • Flóculo: se estende transversalmente • Nódulo: mediano • Tonsilas: ventrais e projetam-se medialmente sobre a face dorsal do bulbo – se deslocadas caudalmente podem ir para o forame magno e comprimir o bulbo – hérnia de tonsila SUBSTÂNCIA BRANCA E CINZENTA A substância branca é central, formando o corpo medular do cerebelo, enquanto que a substância cinzenta é periférica, formando o córtex cerebelar. No interior do corpo medular há aglomerados de substância cinzenta, os núcleos centrais do cerebelo. NÚCLEOS CENTRAIS (de medial para lateral) • Fastigial • Globoso • Emboliforme • Denteado DIVISÃO ANATÔMICA • Fissura póstero-lateral: divide o cerebelo em lóbulo flóculo nodular e corpo do cerebelo • Fissura prima: divide o corpo do cerebelo em anterior e posterior Interpósito Marcelle Souza – MED 118 MICROSCOPIA DO CEREBELO CITOARQUITETURA DO CÓRTEX CEREBELAR • Camada molecular: composta por fibras paralelas e contém as células estreladas e as células em cesto. • Camada de células de Purkinje (média): formada pelas células de Purkinje, que são células grandes, com formato piriforme, possuindo dendritos que se alongam até a camada molecular e um axônio descendente que faz sinapse nos núcleos centrais, agindo de forma inibitória (ação GABAérgica). • Camada granular: composta por pequenas células, as células granulares, as quais possuem axônios que atravessam a camada de média e se bifurcam em T na camada molecular. Essas fibras são as fibras paralelas e fazem sinapse com os dendritos das célulasde Purkinje, de ação excitatória (ação glutamatérgica). Há também as células de Golgi, menos numerosas que as granulares. CONEXÕES INTRÍNSECAS As fibras que penetram no cerebelo se dividem em: • Fibras trepadeiras: axônios de neurônios do complexo olivar inferior. Enrolam-se ao redor dos dendritos das células de Purkinje exercendo ação excitatória glutamatérgica. Ligadas, junto às fibras olivocerebelares, à aprendizagem motora. • Fibras musgosas: demais feixes. Quando entram no cerebelo emitem ramos colaterais que se dirigem aos núcleos centrais, excitando-os (glutamatérgicas). Dirigem-se à camada granulosa, onde fazem sinapse excitatória com as células granulares, que por sua vez também excitam os dendritos das células de Purkinje na camada molecular a partir das fibras paralelas. As células de Purkinje, por sua vez, possuem função inibitória sobre os núcleos centrais. Forma-se, assim, o circuito cerebelar básico. CIRCUITO CEREBELAR BÁSICO As fibras musgosas, ao adentrar o cerebelo, excitam os núcleos centrais pelos seus ramos colaterais, estimulando o envio de eferências por eles. Essa resposta é modulada pela ação inibitória das células de Purkinje. Células estreladas, de Golgi e em cesto também interferem no circuito, tendo ação inibitória. Marcelle Souza – MED 118 DIVISÃO FUNCIONAL DO CEREBELO Além da divisão transversal, na qual o cerebelo é dividido pela fissura póstero-lateral em flóculo- nodular e corpo do cerebelo, há também uma divisão longitudinal do corpo do cerebelo. A divisão longitudinal o divide em: • Zona medial: corresponde ao vérmis; os axônios das células de Purkinje dessa região terminam nos núcleos fastigial e vestibular lateral; • Zona intermédia: núcleo interpósito; • Zona lateral: núcleo denteado. A divisão funcional tem por base a divisão longitudinal, sendo, portanto o cerebelo dividido em: • Vestibulocerebelo: corresponde ao lóbulo flóculo-nodular e manda eferências para os núcleos fastigial e vestibulares; • Espinocerebelo: engloba as zonas medial e intermédia, possui conexões com a medula e manda eferências para os núcleos fastigial e interpósito; • Cerebrocerebelo: corresponde à zona lateral, possui conexões com o córtex cerebral e manda eferências para o núcleo denteado. Divisão anatômica Divisão funcional Corpo do cerebelo Zona medial Espinocerebelo Zona intermédia Espinocerebelo Zona lateral Cerebrocerebelo Lóbulo flóculo-nodular Vestibulocerebelo CONEXÕES EXTRÍNSECAS 1. Vestibulocerebelo • Aferência: vem dos núcleos vestibulares através de fibras do fascículo vestibulocerebelar. Trazem informações sobre a posição da cabeça para equilíbrio e postura básica. • Eferência: do vestibulocerebelo, as informações vão para os núcleos vestibulares medial e lateral. Do medial, partem fibras através do fascículo longitudinal medial que coordenam o movimento da cabeça e dos olhos. Do lateral partem tratos vestibuloespinhais que controlam a musculatura axial e proximal dos membros, objetivando equilíbrio e postura. 2. Espinocerebelo • Aferência: vem dos tratos espinocerebelares. O trato espinocerebelar anterior penetra o cerebelo pelo pedúnculo cerebelar superior e traz informações sobre a atividade elétrica do trato corticoespinhal e propriocepção inconsciente. O trato espinocerebelar posterior penetra Marcelle Souza – MED 118 no cerebelo pelo pedúnculo cerebelar inferior e traz informações principalmente acerca da propriocepção inconsciente. Atingem a zona medial e intermédia. • Eferência: da zona medial: as informações saem do núcleo fastigial pelo trato fastigiobulbar, chegando aos núcleos vestibulares e formação reticular do bulbo. Dos primeiros, saem tratos vestibuloespinhais, e dos segundos o trato reticuloespinhal, de forma que ambos atuam na medula no grupo medial de neurônios da coluna anterior, que controla a musculatura axial/proximal e fornece equilíbrio e postura. Da zona intermédia: as informações saem pelo núcleo interpósito, de onde saem fibras para o núcleo rubro (trato rubroespinhal, via interpósito-rubro-espinhal) e para o tálamo do lado oposto – do tálamo para o córtex (trato corticoespinhal, via interpósito-tálamo-cortical). Ambos atuam sobre neurônios motores do grupo lateral da coluna anterior da medula, controlando a musculatura distal e, portanto, movimentos delicados. 3. Cerebrocerebelo • Aferência: córtex cerebral – núcleos pontinos – pedúnculo cerebelar médio – zona lateral – via córtico-ponto-cerebelar – chegam informações motoras e não motoras do córtex; • Eferência: informações chegam ao núcleo denteado e chegam ao tálamo pelo lado oposto, seguindo para as áreas motoras do córtex, de onde se origina o trato corticoespinhal e se direciona para o grupo lateral da medula – via dento-tálamo-cortical. FUNÇÕES DO CEREBELO • O cerebelo é um órgão fundamentalmente motor, inconsciente, ipsilateral e involuntário • Manutenção do equilíbrio e postura –vestibulocerebelo e espinocerebelo • Manutenção do tônus muscular – espinocerebelo • Controle dos movimentos voluntários – cerebrocerebelo e espinocerebelo • Aprendizagem motora – fibras olivocerebelares e fibras trepadeiras • Funções cognitivas – cerebrocerebelo com área pré-frontal CONTROLE DOS MOVIMENTOS VOLUNTÁRIOS 1. PLANEJAMENTO • Das áreas terciárias do córtex sai a intenção do movimento, que é direcionada ao cerebrocerebelo via córtico-ponto-cerebelar; • Do cerebrocerebelo é formado um plano motor, que vai para as áreas motoras secundárias via dento-tálamo-cortical; • Nas áreas motoras secundárias também houve a formação de um plano motor, o qual é comparado com o desenvolvido no cerebrocerebelo, chegando a um plano motor final; • O plano motor final é enviado à área motora primária, que inicia o movimento. 2. CORREÇÃO • Ao iniciar o movimento, fibras dos tratos espinocerebelares enviam ao espinocerebelo informações da atividade elétrica do trato corticoespinhal; • Espinocerebelo compara o movimento que está sendo executado com o que foi planejado e, caso necessite de correção, envia essa informação via interpósito-tálamo-cortical às áreas motoras do córtex. Delas, uma ordem diferente desce para os neurônios motores da medula via trato corticoespinhal. Marcelle Souza – MED 118 CORRELAÇÕES ANATOMOCLÍNICAS • Lesão do cerebelo por completo Perda de equilíbrio + perda de tônus muscular + incoordenação dos movimentos A perda de equilíbrio gera um alargamento da base e a diminuição do tônus afeta a postura (oscilante), parece um andar de bêbado – “embriaguez aguda” (curiosidade: a intoxicação aguda por álcool lesiona reversivelmente as células de Purkinje do cerebelo). • Síndrome do vestibulocerebelo Perda de equilíbrio, marcha com base alargada e movimentos irregulares das pernas (ataxia) Tendência a quedas Sugere tumor no teto do IV ventrículo • Síndrome do espinocerebelo Perda de tônus muscular e da precisão dos movimentos (dismetria) Tremor terminal • Síndrome do cerebrocerebelo Incoordenação de movimentos (membros): atraso, decomposição, rechaço, tremor terminal, disdiadococinesia, dismetria. - lesão do vérmis: equilíbrio + fala - lesão dos hemisférios: coordenação dos movimentos O cerebelo tem grande capacidade de recuperação funcional, já que possui citoarquitetura homogênea e as áreas intactas aos poucos assumem as funções das lesionadas. Quando há lesão dos núcleos centrais não há recuperação. EXERCÍCIOS CEREBELO Situação Problema 1 Criança de quatro anos de idade comparece ao ambulatório de neurologia acompanhada da mãe que relata que a menina sofre quedas frequentes enquanto caminha e nos últimos meses quase não conseguemais ficar de pé. Relata também que a criança queixa-se frequentemente de dores de cabeça e tem tido vômitos não precedidos de náuseas principalmente no período da manhã. Ao exame você se depara com uma menina ativa, que responde a comandos e reage a estímulos. O exame neurológico com a paciente deitada está completamente normal. Não foram encontrados ataxia, dismetria, decomposição ou quaisquer outros dados relevantes. Apenas quando a criança fica de pé é notada relevante redução de equilíbrio. O exame de imagem trazido pela mãe evidencia lesão expansiva em fossa posterior do crânio com compressão de estruturas adjacentes. Levando em consideração seus conhecimentos de neuroanatomia, responda: a) Qual a localização mais provável do tumor? Qual estrutura do sistema nervoso está provavelmente comprimida? b) O comprometimento desta estrutura é total ou parcial? Explique correlacionando com os sintomas da paciente. Marcelle Souza – MED 118 c) Descreva as conexões eferentes da parte acometida. Situação Problema 2 Paciente de 55 anos de idade, natural e residente de Bias Fortes, trabalhador rural. Etilista 1L de destilado/dia desde os 15 anos de idade. Comparece à consulta no ambulatório de neurologia acompanhado da esposa. Paciente relata que há aproximadamente 1 ano tem tido dificuldade no trabalho (“tirar leite”). Revela que não é mais capaz de realizar a ordenha nas vacas de forma precisa e que suas mãos estão “bobas” (sic). Também relata que seus patrões já lhe chamaram a atenção mais de uma vez, dizendo que andava bêbado no pasto em horário de serviço, o que ele nega: “só bebo a noite doutor, mas minhas pernas também estão bobas, mesmo de dia parece que estou tonto o tempo todo”. Ao exame apresenta hipotonia global importante e ataxia grave nos quatro membros, além de marcha oscilante com alargamento da base de sustentação. Não há tremor ou rechaço, há leve dismetria e sutil disdiadococinesia. Não há queda quando o paciente permanece de pé parado, mas você nota que há esforço para não oscilar na posição. Sobre o caso responda: a) O comprometimento do cerebelo é total ou parcial? Explique correlacionando com os sintomas do paciente. b) As manifestações de qual das três síndromes cerebelares são mais evidentes? c) Explique a possível etiologia do acometimento cerebelar do paciente. Marcelle Souza – MED 118 Diencéfalo O cérebro é composto pelo diencéfalo e telencéfalo. O diencéfalo é mediano e ímpar, sendo subdivido em: tálamo, hipotálamo, epitálamo e subtálamo. Essas estruturas possuem relações com o III ventrículo. III VENTRÍCULO É uma cavidade mediana e ímpar. Comunica-se inferiormente com o aqueduto cerebral e superiormente com os forames interventriculares direito e esquerdo – ventrículos laterais. • Assoalho: quiasma óptico, infundíbulo, túber cinéreo, corpos mamilares; • Teto: estrias medulares do tálamo, tela e plexo corioide; • Parede lateral: sulco hipotalâmico, que vai desde o aqueduto cerebral até os forames interventriculares e delimita, superiormente, o tálamo e inferiormente o hipotálamo; • Parede anterior: lamina terminal (pertence ao telencéfalo e está situada entre o quiasma óptico e a comissura anterior); • Parede posterior: epitálamo • Recessos: recesso do infundíbulo, óptico, pineal e supra pineal. TÁLAMO Duas massas ovoides de substância cinzenta unidas pela aderência intertalâmica (ausente em 30% das pessoas). São perpassadas por um feixe de fibras que forma a lâmina medular interna. Sua extremidade anterior é composta pelo tubérculo anterior do tálamo e sua porção posterior pelo pulvinar, o qual mantém relações com os corpos geniculados medial e lateral. É separado do telencéfalo pela cápsula interna. HIPOTÁLAMO Importante, dentre outras funções, para regulação do Sistema Nervoso Autônomo e de glândulas endócrinas, sendo o principal responsável pela homeostase. Formado por: quiasma óptico, infundíbulo, túber cinério e corpos mamilares (núcleos mamilares). O fórnix é um feixe de fibras que parte do hipocampo e vai até os corpos mamilares, de forma que divide o hipotálamo em medial e lateral. O hipotálamo medial contém os núcleos hipotalâmicos, enquanto que o lateral é formado pelo feixe prosencefálico medial. EPITÁLAMO • Glândula pineal (epífise) • Comissura posterior • Comissura das habênulas – continua anteriormente formando as estrias medulares do tálamo SUBTÁLAMO É delimitado medialmente pelo hipotálamo e lateralmente pela capsula interna. Não possui relações diretas com as paredes do III ventrículo por se situar profundamente ao hipotálamo. Lâmina terminal Corpo mamilar Túber cinéreo Infundíbulo Quiasma óptico Forame interventricular Marcelle Souza – MED 118 MICROSCOPIA DO HIPOTÁLAMO O hipotálamo é um órgão predominantemente visceral. Ele é dividido pelo fórnix em hipotálamo medial, que contém os núcleos hipotalâmicos, e hipotálamo lateral, que contém fibras longitudinais, sendo local de passagem do feixe prosencefálico medial (liga a área septal do telencéfalo à formação reticular do mesencéfalo). HIPOTÁLAMO MEDIAL 1. Hipotálamo supra-óptico – do quiasma óptico para cima • Núcleo supraquiasmático • Núcleo supra-óptico • Núcleo paraventricular 2. Hipotálamo tuberal – do infundíbulo/túber cinéreo para cima • Núcleo arqueado (infundibular) • Núcleo ventromedial • Núcleo dorsomedial (+ superior) 3. Hipotálamo mamilar – dos corpos mamilares pra cima • Núcleos mamilares (circuito de Papez) • Núcleo tuberomamilar (SAA) • Núcleo posterior Há ainda uma divisão por um feixe de fibras que determina a divisão do hipotálamo em anterior (hipotálamo supra-óptico e tuberal) e posterior (hipotálamo mamilar). FUNÇÕES • Regulação do Sistema Nervoso Autônomo O hipotálamo anterior (destaque para os núcleos dorsomedial e ventromedial) tem ação parassimpática, enquanto que o posterior (núcleo posterior) tem ação simpática. • Regulação da temperatura corporal O hipotálamo anterior contém o centro de perda de calor (vasodilatação, sudorese, etc.) enquanto que o posterior contém o centro de conservação de calor (promove vasoconstrição, calafrios, etc.). Lesões no hipotálamo anterior levam à não dissipação do calor, o que acarreta a febre central (é letal). • Saciedade, fome e sede O hipotálamo anterior (também medial), no seu núcleo ventromedial, contém o centro da saciedade. O hipotálamo lateral contém o centro da fome e o da sede. Se há lesão desses centros no hipotálamo lateral, deixamos de comer e há morte por inanição, deixamos de ter sede e há morte por desidratação. Ele está de alguma forma relacionado ao equilíbrio hidrossalino, pois se há demanda de reter água e aumentar a PA, há comandos para comer comida salgada e beber mais água. Marcelle Souza – MED 118 • Regulação do sistema endócrino - Relações do hipotálamo com a neurohipófise Nos núcleos supra-óptico e paraventricular há presença de neurônios neurossecretores que produzem ADH (vasopressina, hormônio antidiurético) e ocitocina (estimula contração muscular lisa do útero e ejeção do leite). Esses hormônios, através do trato hipotalâmico-hipofisário, passam à neurohipófise, onde são liberados para a corrente sanguínea. - Relações do hipotálamo com a adenohipófise No núcleo arqueado há produção de hormônios que vão para a adenohipófise a fim de inibir ou estimular a liberação de hormônios adenohipofisários. Os hormônios produzidos no núcleo arqueado vão para o trato túbero-infundibular, passam ao sistema porta hipofisário e chegam na adenohipófise. Alguns hormônios da adenohipófise são: ACTH, GH, FSH, GH, LH, MSH, prolactina.
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