Intervensão fisioterapica em fratura de diastase de femur com haste

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1. INTRODUÇÃO 
 
 
As fraturas da diáfise do fêmur são normalmente resultados de traumas 
violentos ou de alta energia, que podem levar há contraturas de joelho e podem 
levar há lesões de partes moles e a feridas abertas. Mas também podem ser de 
baixa freqüência e forças indiretas. 
A base para o tratamento dessa fratura é quase sempre cirúrgica, e será 
abordado o tratamento de cirurgia por haste intramedular, por ser o tratamento de 
primeira escolha e o mais utilizado, e também por proporcionar boa estabilidade no 
local fraturado. Esse tratamento visava inicialmente a imobilizar a fratura, mas com o 
decorrer do tempo ela foi sendo aperfeiçoada. 
Podem ocorrer complicações como, por exemplo, lesões associadas a essa 
fratura que podem dificultar a fixação da haste ou também infecção no local que 
requerem maiores cuidados e a embolia gordurosa, que são comuns em pessoas 
jovens. 
O tratamento fisioterapêutico sendo iniciado logo após a cirurgia, leva a uma 
grande recuperação da mobilidade e evita seqüelas fazendo com que ele retorne a 
sua vida habitual, e sempre estimulando o paciente para que ele possa conseguir 
ganhar mais mobilidade. 
A relevância desse tema foi por apresentar alta incidência da fisioterapia no 
tratamento que será realizado, em pós cirúrgico de fraturas diafisárias de fêmur 
tratada com haste intramedular, com a necessidade de reabilitar os pacientes 
fazendo com que eles voltem a realizar suas atividades. 
Objetivo desse trabalho é mostrar o tratamento da fisioterapia na reabilitação 
da fratura diafisária de fêmur no pós cirúrgico, para que o paciente não fique com 
seqüelas, e os procedimentos a serem utilizados nesses pacientes para que ele 
retorne as atividades normalmente. O objetivo da pesquisa é analisar os efeitos da 
cinesioterapia na reabilitação precoce de fraturas diafisárias de fêmur com haste 
intramedular. 
 13 
Neste trabalho, conclui-se que a fratura diafisária de fêmur ocorre em sua 
maioria no terço médio, tendo em seu tratamento cirúrgico a haste intramedular por 
promover bons resultados, e fazendo que o paciente inicie o tratamento 
fisioterapêutico o mais breve possível. Entre outros objetivos temos o fortalecimento 
muscular e o treino da marcha. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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2. REVISÃO DE LITERATURA 
2.1. ANATOMIA DO FÊMUR 
 
 
O fêmur é o osso mais longo e mais pesado do nosso corpo e seu 
comprimento corresponde a um quarto da altura da pessoa. O fêmur é formado por 
duas extremidades, uma proximal ou superior e a outra distal ou inferior, e um corpo 
que se chama diáfise e está localizada entre as regiões glúteas, abdominal e 
perineal na parte proximal e a região do joelho na parte distal. A cabeça do fêmur, 
na região proximal, arredondada articula – se com o acetábulo do osso do quadril e 
na região distal articula-se com a tíbia e a patela. (MOORE 2007). 
O fêmur é classificado de osso longo, que se localiza na coxa e apresenta duas 
epífises, uma proximal, outra distal e um corpo. O fêmur está articulado na região 
proximal com o osso do quadril e na região distal com a tíbia que com esse 
afastamento da articulação quadril faz com que os fêmures se dirigem inferior, 
medial e anteriormente. (DANGELO 2007). 
Segundo Fattini (2007) e Moore (2007), a extremidade proximal do fêmur 
consiste em cabeça, com uma pequena depressão que é a fóvea da mesma para o 
ligamento do mesmo. O colo que é a conexão da cabeça com o corpo do fêmur além 
de um prolongamento do corpo do osso e dois trocânteres um maior e outro menor 
que é o local onde o colo se une ao corpo do fêmur. A maior parte do corpo do fêmur 
é arredondada e lisa exceto posteriormente onde há uma linha larga e rugosa, a 
linha áspera. Já a extremidade distal de fêmur se expande em duas massas 
volumosas, que são os côndilos lateral e medial, formando quase toda a região 
inferior do fêmur. 
Segundo Graaff (2003) a fóvea ajuda a manter a cabeça do fêmur no acetábulo 
além de fornecer o local para entrada de uma artéria na cabeça da mesma. O corpo 
do fêmur apresenta uma curva ligeiramente medial, trazendo a articulação do joelho 
em linha com o plano de gravidade do corpo. No lado anterior, entre os trocânteres 
maior e menor, está à linha intertrocantérica e no lado posterior está a crista 
intertrocantérica. A extremidade distal é alargada para articulação com a tíbia. 
 15 
 Na região anterior da coxa encontram-se os músculos Sartório e 
Quadríceps Femoral além do iliopsoas, que são inervados pelo nervo femoral. A 
região medial, também denominada de grupo adutor, são inervados principalmente 
pelo nervo obturatório que são os músculos adutor longo, adutor curto, adutor 
magno e grácil, com exceção do pectíneo que é inervado pelo nervo femoral, e na 
região posterior, também conhecidos como músculos do jarrete, todos os músculos 
são inervados pelo nervo isquiático que são o semitendíneo, semimembranáceo e 
bíceps femoral cabeça longa exceto a cabeça curta que é suprida pelo fibular 
comum do nervo isquiático. (GRAAFF 2003; MOORE 2007). 
Os principais nervos superficiais da coxa são, anteriormente, os ramos 
cutâneos anteriores do nervo femoral e o nervo femoral lateral. Já o nervo cutâneo 
femoral posterior é o responsável pela inervação da região posterior. Forças 
musculares fortes são responsáveis por deformar a coxa quando ocorre uma fratura 
e os músculos são separados em três compartimentos cujo volume é bastante 
amplo. É pela linha áspera que boa parte da irrigação femoral ocorre após 
penetração dos vasos periostais cuja disposição é perpendicular a diáfise. A 
principal irrigação é proveniente da circulação medular e quando ocorre uma fratura, 
o fluxo medular é interrompido provocando uma proliferação desses vasos. 
(DANGELO & FATTINI 2007; FALOPPA 2008). 
 
 
2.2. FRATURA DIAFISÁRIA DE FÊMUR 
 
 
De acordo com Hoppenfeld (2001), a fratura da diáfise femoral é uma fratura do 
corpo do fêmur, que não se estende até a região articular ou metafisária. O 
mecanismo da lesão pode ser com um traumatismo de alta energia que é a causa 
da maioria das fraturas e frequentemente estão associadas a traumatismo dos 
tecidos moles e a feridas abertas. E também pode ser por traumatismo de baixa 
freqüência e forças indiretas que podem causar fraturas em adulto idosos cujos 
ossos estejam enfraquecidos. 
 16 
Segundo Apley (1998), a fratura pode localizar-se em qualquer parte da diáfise, 
mas ela é mais freqüente no terço médio. Ela pode ser em transversa ou espiral, ou 
pode haver um fragmento triangular separado de um lado, podendo haver 
deslocamento em qualquer direção. A pelve é um local que deve ser radiografado 
sempre para evitar que lesões de quadril ou fraturas pélvicas associadas passem 
despercebidas. 
 
 
2.2.1. Epidemiologia e Etiologia 
 
 
A fratura da diáfise femoral ocorre em todas as faixas etárias, mas ela é mais 
comum em adultos jovens (18 a 40 anos) e cerca de 10 a 15% são de fraturas 
expostas. Geralmente, o trauma de alta energia que origina a fratura é um acidente 
automobilístico, com motocicleta, atropelamento ou queda de altura significativa. O 
choque é grave e nas fraturas fechadas à embolia gordurosa é comum. A perna fica 
em rotação externa e pode estar encurtada e deformada e na coxa há presença de 
edema e fica contundida. (APLEY 1998; SCHWARTSMANN 2003). 
 
 
2.2.2. Diagnóstico Clinico 
 
 
O diagnostico é fácil e os sinais são evidentes e inclui a presença de dor, 
deformidade angular, edema, mobilidade anormal e encurtamento de coxa apóstraumatismo considerável e quase sempre vêm associados a lesões em outros 
segmentos. Um problema sério que pode ocorrer é a perda sanguínea (hemorragia) 
no interior da coxa que chega de 600 a 1.200 ml no dia do trauma e talvez chegando 
de 1.400 a 2.400 ml no terceiro dia, o que faz com que o paciente necessite 
submeter-se a transfusões sanguíneas. A avaliação neurovascular deve ser 
realizada, mas a maioria não apresente lesões neurológicas nem vasculares. 
(SIZINIO 2003; FALOPPA 2008). 
 17 
Segundo estes mesmos autores, a radiografia deve ser feita em antero-
posterior (AP) e perfil incluindo as de quadril e joelho e também do anel pélvico que 
nos permite verificar se há alguma fratura associada, que possa passar 
despercebida. Por exemplo, quando ocorre um trauma por impacto é importante 
verificar o estado da patela, do joelho, das regiões condiliana e trocantérica do colo 
femoral e do quadril, mas a extremidade proximal do fêmur em sua maioria não 
apresenta desvios. 
O exame da perfusão distal e da sensibilidade pode surpreender lesões que 
com freqüência ocorrem quando a fratura está associada a trauma de alta energia, 
ou se localiza na região distal da diáfise, onde a artéria esta mais próxima do osso. 
Os ligamentos e meniscos do joelho estão comprometidos em cerca de 23 a 50% 
das fraturas e essa lesão pode passar despercebida e sem tratamento pela 
dificuldade em examinar o joelho sem que a fratura esteja estabilizada. (XAVIER 
2003). 
 
 
2.2.3. Classificação da Fratura Diafisária do Fêmur 
 
2.2.3.1. Classificação AO 
 
 
Segundo Sizinio (2003), a classificação mais aceita é a classificação feita pela 
AO (Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen) que é dividida em três grupos: 
As fraturas do grupo A são as simples cujo traço é único que também é 
subdividido em três, espiral no A1, obliquo no A2 e transverso no A3. 
No grupo B estão as fraturas com cunha e também é subdividido em três, no 
B1 estão às fraturas com cunha giratória gerada por mecanismo torsional, no B2 
com cunha de flexão ou de vergamento e no B3 com cunha fragmentada. 
E no grupo C estão às fraturas complexas, no subgrupo C1 estão as 
cominutivas por mecanismo torsional, no C2 as segmentares e no C3 as cominutivas 
não espirais. 
 
 18 
Figura 1 – Classificação AO 
Fonte: Sizinio (2003) 
 
 
2.2.3.2. Classificação de Winquist 
 
 
Segundo Pires (2006) também há a classificação de Winquist que leva em 
consideração o grau de cominuição e indica o tipo de tratamento e é dividido em 
quatro tipos: 
• Tipo I – Fratura com traço simples ou com mínima cominuição; 
• Tipo II – Cominuição de até 50% da circunferência da diáfise; 
• Tipo III – Cominuição de 50 a 100% da diáfise; 
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• Tipo IV – Cominuição da circunferência da diáfise, sem contato entre os dois 
fragmentos maiores depois da redução. 
Uma fratura em espiral é normalmente causada por quedas nas quais o pé fica 
preso, enquanto uma força giratória é transmitida para o fêmur. Uma força de 
angulação ou um traumatismo direto podem causar uma fratura transversa, que é 
comum em acidentas de motocicleta. As fraturas transversas que ocorrem após a 
meia idade devem ser vistas com desconfiança, pois elas podem ser patológicas. 
(APLEY 1998). 
Pacientes que tem uma maior gravidade de fratura e que necessitarem de 
transfusão sanguínea na primeira cirurgia, deve ter avaliação cuidadosa para reduzir 
o risco de infecção na evolução do tratamento da fratura. O tempo de exposição da 
fratura também pode levar a infecção. Foram predisponentes a infecção o tipo de 
fratura, a gravidade do paciente, o fechamento retardado da ferida cirúrgica e 
fixação interna imediata. (LIMA 2004). 
 
 
2.2.4. Situações Especiais 
 
 
Ainda podem ocorrer fraturas diafisárias de fêmur associadas com a fratura de 
colo que pode dificultar ou impossibilitar a fixação da diáfise com a haste. Também 
podem ocorrer associadas com fraturas trocantéricas que também dificulta a fixação 
da fratura diafisária com haste. Fraturas diafisárias segmentares que também implica 
em lesão de partes moles. Cominuição que pode acontecer devido a alta energia e 
acentuada lesão de partes moles, associada com fratura distal que cria dificuldade 
pelo freqüente conflito entre o implante mais adequado e a fraturas patológicas do 
fêmur que é freqüente sendo um local bastante preferido pelas metástases. (SIZINIO 
2003). 
 
 
 
 
 20 
2.2.5. Fraturas Expostas 
 
 
Segundo Sizinio (1998, 2003), as fraturas expostas de fêmur, traduzem 
importante lesão das partes moles e para que o osso chegue a se expor, ele deve 
atravessar toda a musculatura. E a classificação é feita a partir da configuração da 
fratura, grau de lesão de partes moles e intensidade do trauma. A mais utilizada é a 
de Gustilo que são: 
• Tipo I – a exposição é menor que 1 centímetro, tem pequena lesão de partes 
moles e o trauma é de baixa energia 
• Tipo II – a exposição é maior que 1 centímetro, tem maior lesão de partes 
moles chegando a rasgar a pele e é causado por trauma de alta energia 
• Tipo III – a exposição é extensa sendo maior que 10 centímetros, com grande 
lesão de partes moles (músculos, tendões) e causado por trauma de alta energia 
(SIZINIO 1998). 
Com isso é rara a existência de fraturas expostas do tipo I. Fraturas expostas 
da diáfise femoral são de emergência. Além do tradicional debridamento e da 
irrigação da ferida o osso deve ser fixado para diminuir o risco de osteíte pós 
traumática assim a fixação deve ser feita imediatamente após o debridamento e a 
irrigação (SIZINIO 2003). 
Devido o fêmur ser um osso longo e estando cercado por grandes massas 
musculares, faz com que a fratura exposta seja difícil, mas quando isso ocorre na 
maioria das vezes vem acompanhada de lesão de partes moles (TRINDADE 2005). 
 
 
2.3. INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS 
 
 
Os primeiros tratamentos visavam apenas a imobilizar a fratura e para isso 
foram desenvolvidas férulas como a de Thomas, gesso entre outros requerendo 
decúbito por pelo menos três meses. Após esse período de internação seguia-se um 
 21 
período de 2 à 3 meses de gesso. Mas esse tratamento trazia algumas seqüelas 
encurtamento, limitação da mobilidade do joelho e etc. (XAVIER 2003). 
 O gesso articulado foi uma evolução permitindo que o paciente deambulasse 
mais precocemente, diminuindo a rigidez articular. As primeiras tentativas de fixação 
interna dessas fraturas foram desastrosas, que só mudou após o uso da fixação 
intramedular, como a proposta por Kuntscher, em 1940. No inicio dos anos 60 o 
grupo AO suíço, introduziu a placa de compressão com grande sucesso 
preenchendo lacunas deixadas pela haste intramedular. Na década de 80, a fixação 
externa se firmou no meio terapêutico, especialmente para os casos com grandes 
problemas de partes moles e infecções. E nos anos 90 foram as fixações com as 
hastes intramedulares bloqueadas, que permitiam tratar fraturas muito mais 
complexas em comparação a haste tradicional de Kuntscher. Avanços mais recentes 
é a haste intramedular travada que pode ser usada em fraturas atingindo qualquer 
nível da diáfise femoral e a placa em ponte para as fraturas cominutivas (XAVIER 
2003; SCHWARTSMANN 2003). 
 
 
2.3.1. Tração Esquelética 
 
 
Por muitos anos a tração esquelética foi o tratamento adotado, é realizado 
quando há existência de lesões isoladas em pacientes que aguardam fixação interna 
definitiva, estes são de uso temporário e não como tratamento definitivo devido à 
dificuldade de controlar a redução da fratura, as decorrências do método que são alonga permanência hospitalar, as comorbidades da posição em decúbito dorsal, 
rigidez do joelho e deformidades resultantes (FALOPPA 2008). 
A tração costumava ser o método de rotina para as fraturas da diáfise femoral e 
tem baixas percentagens de infecção, mas leva ao enrijecimento do joelho e 
consequentemente a consolidações viciosas como encurtamento e também exige 
hospitalização prolongada e ajustes freqüentes que consomem tempo. Com o 
aumento do repouso na cama aumenta também o risco de complicações 
respiratórias, de pele e hematológicas (sangue). A tração é aplicada apenas como 
 22 
medida de contemporização, quando não é possível um procedimento operatório 
imediato e quando o tratamento definitivo precisa ser adiado. (HOPPENFELD, 
2001). 
 
 
2.3.2. Tratamento Cirúrgico 
 
 
O tratamento das fraturas diafisárias do fêmur é eminentemente cirúrgico, 
porque permite a reabilitação precoce do paciente e diminui o risco de complicações 
sistêmicas. Outros parâmetros devem ser analisados para indicação do tratamento 
das fraturas diafisárias do fêmur como a configuração do traço de fratura, lesões de 
partes moles e fraturas associadas (PIRES 2006). 
 
 
 2.3.3. Métodos Cirúrgicos 
 
 
Os métodos cirúrgicos de tratamento, redução aberta e fixação interna com 
placas e parafusos e haste intramedular bloqueada ou não (primeira escolha é a 
bloqueada), são de difícil execução podendo ocorrer complicações, mas junto com a 
fixação externa esses são as melhores opções para o tratamento das fraturas 
diafisárias de fêmur. A fixação dessa fratura nas primeiras 24 horas possibilitando a 
colocação do paciente sentado e praticamente livre da dor à mobilização, traz uma 
diminuição expressiva da mortalidade desses pacientes, assim como menor 
incidência de dificuldade respiratória. (SIZINIO 2003). 
 
 
 
 
 
 
 23 
2.3.4. Tipos de Osteossíntese 
 
 
Existem basicamente três formas de se conseguir a fixação de uma fratura 
diafisária de fêmur: encavilhamento intramedular, fixação interna com placas e 
parafusos e fixação externa. Na execução das osteossínteses na diáfise femoral, 
principalmente com o uso de placas e hastes intramedulares, o distrator de fraturas 
é de extrema utilidade facilitando e permitindo a redução indireta por ligamentotaxia 
sem perturbar e desvitalizar os fragmentos. Encavilhamento intramedular ou haste 
intramedular é um tipo de fixação altamente eficiente, baseia-se no principio de um 
tubo inteiro dentro de um tubo quebrado dando excelente estabilidade contra 
encurtamento. A fixação com placas e parafusos são usados nos retardos de 
consolidação não infectados da diáfise femoral, a placa pode ser usada em toda a 
diáfise e a fixação externa é usada principalmente em fraturas expostas graves e em 
pseudo-artroses infectadas do fêmur. (SIZINIO 2003; SCHWARTSMANN 2003) 
 
• Fixação Externa – Ela é usada principalmente nas fraturas expostas e esse 
método permite tratamento da ferida sem traumatismo adicional aos tecidos moles 
lesionados. O uso definitivo dela leva ao retardo da consolidação. Entre as 
vantagens da fixação externa está o favorecimento a inspeção da ferida e da fratura 
e pode ser ajustada a trauma mínimo e as desvantagens estão os riscos de infecção 
nos locais dos pinos e esteticamente desagradável (HOPPENFELD 2001; PORTER 
2005; TRINDADE 2005). 
• Haste Intramedular – Para fraturas de ossos longos, a haste revolucionou o 
tratamento de muitas fraturas, que até a alguns anos seriam tratadas por repouso 
prolongado no leito. O trauma é menor do que com técnicas abertas e resulta em 
diminuição da permanência no hospital, mobilização mais rápida do paciente e 
reabilitação com risco mínimo de complicações associadas com a imobilidade. Essa 
haste de metal arredondada é introduzida na extremidade do osso através do canal 
medular e podem ser travada com parafusos distalmente e proximalmente (PORTER 
2005). 
 
 24 
 
 
Figura 2 – Haste Intramedular 
Fonte: Paschoal (2002) 
 
 
A haste intramedular é uma técnica cirúrgica que é muito usada nos casos de 
fraturas diafisárias do fêmur. Essa técnica promove ótimos resultados no que se 
refere à formação do calo ósseo e por conseqüência a consolidação da fratura. A 
cirurgia com a haste tem como objetivo a reabilitação do paciente em menor tempo 
possível, fazendo com que a fisioterapia possa ser realizada conforme a sua 
evolução. (MATIAS 2006, SANTOS 2007). 
A haste intramedular também proporciona uma boa estabilidade contra 
encurtamento, quando existe um bom contato cortical entre os fragmentos principais 
e esta estabilidade pode ser adequada contra rotação, desde que tenha contato 
entre os dois fragmentos principais. Quando ocorrem casos de fraturas mais 
complexas, o simples encavilhamento proporciona uma estabilidade insuficiente 
contra rotação e encurtamento, por isso a melhor alternativa é a haste travada que 
podem ser utilizadas também, quando quarto quintos da diáfise são acometidos 
(SIZINIO 2003). 
 25 
Existem dois tipos de haste intramedular uma é a haste estaticamente travada 
ou bloqueada, cuja haste fica fixa permitindo a mobilização precoce e são as de 
bloqueio padrão e também a versão mais moderna que é a haste dinamicamente 
travada que tem a fixação no colo e na cabeça do fêmur e são mais utilizadas 
quando ocorrem fraturas, além da diáfise, associadas com o fêmur proximal, do 
acetábulo ou em pacientes politraumatizados. Essa haste deixa o membro mais 
solto tornando-o ativo facilitando os movimentos. O tratamento de ambos são iguais 
a única diferença é quanto a sustentação de peso. (SIZINIO 2003; SANTOS et al. 
2007; FALOPPA 2008). 
 
 
 
 
Figura 3 – 1. Haste intramedular Bloqueio padrão. 2. Bloqueio para fraturas 
diafisárias com extensão subtrocantérica. 3. Bloqueio para fraturas combinadas, 
diafisárias e do colo femoral. 
Fonte: Sizinio 
 
 26 
 
2.3.5. Consolidação Óssea 
 
 
A velocidade da consolidação depende muito da idade e do estado geral do 
paciente e alguns fatores podem prolongar esse período de consolidação como, por 
exemplo, diabetes e a osteoporose. A consolidação varia de acordo com a idade, em 
uma criança consolida em até quatro semanas, já em adolescente de doze a 
dezesseis semanas e uma pessoa com mais de 60 anos de 18 a 20 semanas. 
(TRINDADE 2005). 
O calo é formado de um trauma ósseo imaturo, que não tem a estrutura de um 
osso maduro e como a finalidade é impedir a movimentação das extremidades do 
osso, a sua formação continua até que esteja suficientemente forte para isso e essa 
formação nas primeiras semanas dura alguns meses. A produção do calo é iniciada 
e mantida pelo movimento então se não houver movimento nenhum, não haverá 
formação do calo, mas se houver movimentação ininterrupta o calo continuará 
crescendo e formará um grande calo ósseo. (TIDSWELL 2001). 
Quando ocorre uma fratura, o osso ativa ao máximo todos os osteoblastos 
periósteos e intra-ósseos envolvidos na fratura. Pouco tempo depois forma-se um 
grande número de novos osteoblastos a partir das células osteoprogenitoras que 
são células-tronco ósseas que revestem as superfícies dos ossos, por isso dentro de 
um curto período de tempo desenvolve-se entre as duas extremidades quebradas do 
osso, uma grande massa de tecido osteoblástico e de nova matriz óssea orgânica. 
Essa formação é chamada de calo. (GUYTON 1998). 
O osso tem uma capacidade inacreditável de se substituir por osso novo, não 
por tecido cicatricial. A cicatrização começa segundos depois de ter sofrido a fratura 
e ainda está em andamento anos depois. As células em proliferaçãoamadurecem 
como osteoblastos que repousam na matriz intercelular de colágeno que então se 
torna impregnada de sais de cálcio, formando o osso imaturo denominado de calo 
ou tecido ósseo. A atividade osteoblástica resulta na alteração do calo primário para 
osso, sendo no final deste estágio a união completa (PORTER 2005). 
 27 
A consolidação óssea na primeira semana está em fase inflamatória e não há 
calo visível no Raio X, pois a linha de fratura ainda está visível e não há estabilidade 
do local fraturado. Até o primeiro mês de reabilitação tem o início a fase de 
reparação de calo e o osso é esponjoso, mas ainda há a ausência de calo ou o calo 
é inicial e a linha de fratura ainda está presente e a estabilidade do local é mínima. 
Entre um mês e um mês e meio é a fase de reparação do osso, mas mesmo com o 
calo unindo a fratura estará estável e o calo começa a ser visível no Raio X. No 
segundo mês a fratura está começando a remodelar e o osso esponjoso esta sendo 
substituído por osso lamelar que pode levar meses a anos para completar-se e a 
linha de fratura começa a desaparecer e a estabilidade está estável. (HOPPENFELD 
2001). 
 
 
2.3.6. Complicações 
 
 
Segundo Apley (1998), as complicações podem ocorrer precocemente ou 
tardiamente. Precocemente a lesão de pele, pois a fratura pode ser aberta e o 
ferimento às vezes precisa ser retirado. A fixação interna não deve ser usada para 
fraturas abertas a menos que o ferimento seja pequeno. A embolia gordurosa, que é 
comum em pessoas jovens com fraturas do fêmur que sua presença deve ser 
assumida em todos os casos. 
As complicações tardias ocorrem em quatro casos: retardo da união, que 
ocorre em fraturas expostas e também se for usado um excesso de tração, no caso 
de fraturas transversas e exercitar repetidamente os músculos longitudinais. A não 
união havendo o perigo de que com o atraso a imobilização seja descartada cedo. A 
fratura fica angulada podendo levar a não união. A má união com os métodos não 
cirúrgicos havendo o risco de angulação especialmente se o carregamento de peso 
for liberado cedo e a rigidez articular do joelho que é a complicação mais comum 
nas fraturas da diáfise femoral que é evitado através dos exercícios ativos precoces 
(APLEY 1998, Sena et al. 2005). 
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Tratam-se de problemas relacionados com a consolidação, como a ausência 
ou atraso da mesma, o encurtamento da extremidade e a consolidação em má 
posição. Também podem aparecer a pseudo-artrose e a marcha de trendelenburg. 
Paciente politraumatizado grave, tem como complicações freqüentes e graves o 
pulmão de choque (ou SARA) e a síndrome de dificuldade respiratória. (SERRA, G. 
2001; SIZINIO 2003). 
As complicações mais freqüentes, segundo Pires (2006) e Sena et al. (2005) 
são as infecções de partes moles, pseudartrose (que é rara na ausência de 
infecção), trombose venosa profunda, tromboembolismo pulmonar e osteomielite. 
Para reduzir as complicações respiratórias associadas à fratura da diáfise do 
fêmur, tem que ocorrer a fixação definitiva precoce (nas primeiras 24 horas após a 
fratura) o que diminui a incidência da síndrome da embolia gordurosa e da síndrome 
da angustia respiratória aguda. (FERREIRA 2008). 
 
 
2.4. TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO 
 
 
Os objetivos principais para a realização do tratamento fisioterapêutico visam 
o alívio da dor, redução de edema, manter ou restaurar a amplitude de movimento 
das articulações, preservar a velocidade de consolidação da fratura pela atividade e 
o retorno do paciente as suas funções o mais rapidamente possível, e o tratamento 
deve ser iniciado o mais precocemente após a cirurgia, para que os resultados 
sejam percebidos mais rápido. (SANTOS et al. 2007) 
O tratamento fisioterapêutico tem como objetivo fazer com que o paciente 
retorne a sua vida sem que haja dificuldades de locomoção. Para isso tem que haver 
um realinhamento para restaurar a rotação e comprimento do membro, melhorar a 
estabilidade, restaurando o contato cortical para estabilidade axial, restaurar e 
manter completa a amplitude de movimento do joelho e quadril, fortalecimento 
muscular principalmente do quadríceps e isquiostibiais e restaurar o padrão de 
marcha normal. (HOPPENFELD 2001). 
 29 
Antes de iniciar o tratamento fisioterapêutico, geralmente o paciente 
permanece durante alguns dias em tração cutânea a espera da estabilização de 
seus sinais vitais ou dos resultados das analises clinicas, radiográficas e outras 
explorações previas a intervenção cirúrgica. Durante esse período, serão ensinados 
exercícios respiratórios, isométricos das duas extremidades e isotônicos da 
extremidade sã, além de prevenir as seqüelas da imobilidade, nos servirá – no pós-
operatório imediato – para que o paciente assuma, com maior facilidade, sua 
participação nos programas que vamos lhe instituir. (SERRA, G. 2001). 
A fixação por haste intramedular permite mobilização precoce do paciente, 
permitindo que sejam praticados exercícios de amplitude de movimento para o 
joelho. Portanto, é a forma mais utilizada para fratura da diáfise femoral. 
(HOPPENFELD 2001) 
 
 
2.4.1. Fase de pós-operatório imediato 
 
 
Esta fase vai do pós cirúrgico, até entorno de uma semana e meia e tem como 
objetivos prevenir a pseudo artrose, as seqüelas da imobilização e diminuir o edema 
pós traumático e pós cirúrgico. Meça os movimentos ativos e passivos do quadril, e 
principalmente do joelho em ambos os membros. Deve ser observada a diminuição 
da amplitude de movimento secundariamente a dor, ou ao edema e observar se 
existe qualquer discrepância no comprimento dos membros, e avaliar se há 
necessidade de uma palmilha de elevação para o sapato. É necessário colocar a 
extremidade afetada em férula anti rotatória para evitar esse tipo de movimento ao 
nível do foco da fratura. Será colocada também uma bandagem elástica 
compressiva desde a raiz dos dedos, para diminuir o edema ou também pode ser 
tratado pela elevação da extremidade, com aplicação de crioterapia para ajudar na 
reabsorção do hematoma que costuma acompanhar tais fraturas (HOPPENFELD 
2001; SERRA, G. 2001). 
Logo depois serão realizados exercícios de amplitude de movimento ativos 
para quadril e joelho do membro contra lateral e do pé da extremidade afetada e 
 30 
exercícios de fortalecimento (isométricos) do quadríceps, associados com a 
respiração, para ajudar a neutralizar as forças rotacionais de ambos os membros 
sendo realizado várias vezes por dia, e tem como o objetivo o aumento a força, da 
massa e da flexibilidade de um músculo ou de um grupo muscular. Não será 
permitido amplitude de movimento passivos de quadril e joelho (HOPPENFELD 
2001; SERRA, G. 2001; TRINDADE 2005). 
 
 
 
 
 Figura 4 – Isometria de quadríceps 
 Fonte: Neto 
 
Exercícios isométricos para adutores de quadril, são realizados em diversos 
ângulos. Paciente fica sentado com o quadril flexionado e as pernas estendidas ou 
flexionadas, entre os joelhos será colocada uma bola para o paciente apertar com os 
joelhos durante 5 a 10 segundos sendo realizada 10 repetições (CANAVAN 2001). 
A amplitude de movimento (ADM) de joelho é realizada com o paciente em 
decúbito dorsal (DD), é realizada a flexão de joelho e a extensão em ambos os 
membros, fazendo o calcanhar deslizar sobre a maca. Para a ADM de quadril, na 
extensão o paciente deve estar em DV e realiza o movimento para trás e para a 
flexão do quadril, com o paciente em DD com joelho flexionado para que seja 
atingida a ADM completa (KISNER 2005, DUTTON 2006). 
Alongamentos são realizados para aumentar a amplitude de movimento de 
uma articulaçãoou músculos provocados pelo encurtamento, fazendo com que os 
movimentos sejam mais eficientes. A intensidade e a duração variam em cada caso, 
 31 
mas inicialmente será leve e com poucas repetições, que será aumentada conforme 
a evolução do tratamento (TRINDADE 2005; KISNER 2005). 
 
 
 
 
Figura 5 – 1. Alongamento de Quadríceps. 
 2. Alongamento de Ísquiostibiais 
Fonte: 1. TV Multimidia 
 2. Luiz 
 
 
Se o paciente não conseguir realizar o alongamento de quadríceps nessas 
posições, ele poderá realizar em decúbito ventral (DV) com um rolo de toalha sob a 
coxa logo acima do joelho para prevenir a contração da patela contra a maca sendo 
 32 
mantido de 30 a 60 segundos e relaxando pó 5 a 10 segundos sendo repetido por 5 
vezes (CANAVAN 2001; KISNER 2005). 
Outros exercícios podem ser realizados, como exercícios para o tornozelo para 
a melhora do retorno venoso e também massagens de deslizamento para aumentar 
o limiar doloroso. (SANTOS et al. 2007) 
 
 
 
 
Figura 6 – Bomba Tibiotársica 
Fonte: Neto 
 
 
Se o edema estiver presente será realizado com o paciente em DD com 
membros elevados sobre o triangulo e serão realizadas flexão e extensão do 
tornozelo. (KISNER 2005) 
Se for utilizada uma haste estaticamente travada, será permitida sustentação 
do peso com contato dos dedos do pé, ou sustentação parcial de peso, durante as 
transferências e quando o paciente estiver andando. Deve ser evitada sustentação 
integral do peso, para evitar encurtamento do fêmur no local fraturado. No caso de 
ter sido empregado uma haste dinamicamente travada, incentive a sustentação do 
peso conforme tolerância do paciente durante transferências, e quando estiver 
andando. Se houver bom contato cortical no local fraturado, o fêmur não sofrerá 
encurtamento (HOPPENFELD 2001; SERRA, G. 2001). 
 
 33 
 
 
2.4.2. Fase de recuperação funcional 
 
 
Os objetivos da fase anterior se somarão a esta que também tem como o 
objetivo aumento do arco articular e o inicio da deambulação. E segundo Hoppenfeld 
essa fase pode ser dividida em duas etapas (SERRA, G. 2001). 
 
 
1ª Etapa: DUAS A QUATRO SEMANAS 
 
Serão mantidos os exercícios de amplitude de movimentos ativos para quadril, 
joelho e tornozelo, com os exercícios de fortalecimento para aumentar a força, a 
massa e a flexibilidade dos músculos isquiotibiais e quadríceps e também com a 
aplicação da crioterapia sobre a articulação do joelho antes e depois das 
mobilizações para ajudar na reabsorção do hematoma e também realizando 
mobilização passiva do joelho e do quadril para se evitar a imobilização articular, 
evitando-se as rotações da extremidade afetada. Deve-se insistir na continuação de 
exercícios isométricos freqüentes para favorecer a formação do calo ósseo. Os 
movimentos passivos podem ter inicio no final desse período. (HOPPENFELD 2001; 
SERRA, G. 2001; KISNER 2005; TRINDADE 2005). 
Na mobilização passiva, estão incluídos a mobilização patelar cujo paciente 
fica sentado ou deitado sendo realizado em latero – lateral e crânio – caudal e 
mobilizações na cabeça da fíbula, no fêmur e na tíbia para se evitar imobilização 
(CANAVAN 2001; DUTTON 2006). 
Se encontrarmos dificuldades para iniciar o trabalho muscular na extremidade 
afetada, serão feitos exercícios de resistência naquela que está sã para provocar 
uma atividade reflexa realizando dez repetições, mas ficando atento a colocação das 
mãos. Assim, aplicando resistências à adução e a abdução, obteremos como 
resposta esses mesmos movimentos de maneira recíproca e se resistirmos a flexão 
vamos obter uma extensão. A deambulação costuma iniciar-se no quinto ou no 
 34 
sétimo dia dependendo de como está a resistência e a força do quadríceps 
(HOPPENFELD 2001; SERRA, G. 2001; ANDREWS 2005). 
Segundo esses mesmos autores, nos casos de fraturas tratadas com haste 
dinamicamente travada, faça com que o paciente continue com a sustentação do 
peso conforme sua tolerância. Pacientes com fraturas instáveis tratadas com haste 
estaticamente travada não devem sustentar o peso, ou o sustentarão parcialmente 
com a ajuda de muletas ou aparelho deambulador, e com deambulação de três 
pontos. Fraturas estáveis tratadas com esse dispositivo podem progredir até a 
completa sustentação do peso, conforme tolerância do paciente. 
 
 
 
Figura 7 - Mostra fratura instável da diáfise fêmur e evolução com Haste Bloqueada 
Fonte: Paschoal 
 
 
 35 
2ª Etapa: QUATRO A SEIS SEMANAS 
 
Ainda podem ocorrer queixas de dor, parestesia (formigamento), ou edema da 
extremidade fraturada. Examine o local cirúrgico para qualquer sinal de infecção ou 
alteração. Evite a incidência de carga torcional. Continue com os exercícios de 
amplitude de movimentos ativos podendo ser iniciado os movimentos passivos para 
ganhar amplitude de movimento e exercícios contra resistência, tomando cuidado 
onde por as mãos, ou de fortalecimento utilizando caneleiras no tornozelo 
inicialmente com peso leve, enfatizando os movimentos de joelho de flexão e 
extensão (HOPPENFELD 2001; SERRA, G. 2001; KISNER 2005; DUTTON 2006). 
 
 
 
 
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Figura 8 – 1. Flexão do quadril resistida com o joelho fletido 
 2. Abdução resistida do quadril 
 3. Extensão do quadril e do joelho resistida 
 4 . Hiperextensão resistida do quadril. 
Fonte: KISNER 
 
 
Quase todas as fraturas estão estáveis por volta da sexta semana, a não ser 
que tenha ocorrido perda de tecido ósseo ou cominuição intensa. A estabilidade vai 
aumentando de acordo que vai se formando o calo que junta a fratura. 
(HOPPENFELD 2003). 
Permaneça com a sustentação do peso conforme o tolerável para a fratura 
tratada com haste dinamicamente travada. No caso de fraturas instáveis tratadas 
com haste estaticamente travadas, deve ter continuidade a sustentação parcial do 
peso usando muletas ou aparelho deambulador, e marcha de três pontos 
(HOPPENFELD 2001, SERRA, G. 2001). 
 
 
2.4.3. Fase de resolução (a partir da 8º semana) 
 
 
Os objetivos nessa fase será a seqüência do aumento de todo o arco articular 
do joelho e do quadril e aumento da potência de toda a extremidade fraturada. E 
para conseguir o primeiro objetivo serão utilizadas a polioterapia, ou hold -relax 
(sustentar - relaxar), e a mobilização ativa do quadril e do joelho e continuam-se 
evitando os movimentos de rotação e se insistirá nos últimos graus de extensão do 
joelho. Pode-se aplicar uma massagem a musculatura do músculo, com técnicas de 
deslizamento superficial e mobilização dos tecidos moles, antes de iniciar os 
exercícios para aumento da potência, mas sempre evitando a zona do foco da 
fratura e os exercícios de amplitudes de movimento ativos/passivos e de 
fortalecimento progressivo que continuará sendo realizado no quadril e joelho. O 
 37 
paciente ainda pode precisar de muletas ou deambulador para realizar a marcha 
(HOPPENFELD 2001, SERRA, G. 2001, KISNER 2005). 
Também realizaremos exercícios contra resistência, mas vigiando atentamente 
a colocação de nossas mãos (caso a resistência aplicada seja manual) ou a dos 
pesos (caso seja com aparelhos). Quando efetuarmos a resistência dos movimentos 
de quadril, devem situar-se entre a articulação e o foco, quando realizarmos esses 
exercícios no joelho, deve ser assegurado de que o músculo esteja completamente 
apoiado sobre um plano reto para que não haja flexão. A sustentação de peso 
poderá ser completa ou parcial conforme a tolerância do paciente (HOPPENFELD 
2001, SERRA, G. 2001).Segundo esses mesmos autores, a partir da décima segunda semana, os 
exercícios de movimentos ativos para quadril e joelho são mantidos como também 
os exercícios contra resistência progressiva com utilização de caneleiras para 
quadríceps, isquiotibiais e glúteos inclusive exercícios isocinéticos. A deambulação 
com o peso total, sem qualquer auxilio de muletas ou aparelho deambulador, não 
costuma ser autorizada até transcorrida umas 12 ou 16 semanas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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3. METODOLOGIA DA PESQUISA 
 
 
O estudo foi realizado através de livros textos do período de 1998 a 2008, 
pesquisados na Universidade Veiga de Almeida, na Biblioteca Nacional do Rio de 
Janeiro e livros pessoais e pesquisas on-line através da base dados de artigos 
publicados nos sites Bireme, Pubmed, Scielo pesquisado no período de Março de 
2009 a Junho de 2009. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 39 
CONCLUSÃO 
 
 
. Conclui-se que a fratura diafisária de fêmur pode ocorrer em diversas partes 
da diáfise sendo, em sua maioria, no terço médio e ocasionado por traumatismo de 
alta energia que poderá levar a fraturas associadas e podendo haver complicações. 
O tratamento será sempre cirúrgico. 
A haste intramedular é o tratamento cirúrgico mais utilizado e por promover 
bons resultados diminuindo a permanência do paciente no hospital, o que diminui o 
risco de imobilidade fazendo com que ele inicie o tratamento imediatamente. 
O tratamento fisioterapêutico do pós cirúrgico consiste em um realinhamento 
para restaurar o comprimento do membro, aumentar a amplitude de movimento, e 
um programa de fortalecimento muscular para o membro e principalmente restaurar 
o padrão da marcha para ao final da fisioterapia, ele retorne as atividades diárias 
sem qualquer sinal de seqüela ou auxilio para se locomover.