Gray's - Anatomia - Oftalmologia

Prévia do material em texto

Cabeça e pescoço Os linfáticos da parte superior do couro cabeludo drenam Características peculiares da parede superior incluem: em duas direções: ântero-medialmente. a possível intrusão de parte do seio posteriormente ao vértice da eles drenam para OS frontal e da fóvea troclear para a fixação de uma polia atra- linfonodos mastóideos (retroauriculares/auriculares pos- vés da qual passa músculo oblíquo superior; teriores). posteriores à orelha. perto do processo mastóide do uma depressão (fossa lacrimal) para e vasos eferentes destes linfonodos drenam a parte orbitária da glândula lacrimal. para os linfonodos cervicais profundos superiores; anteriormente ao vértice da cabeça. drenam para os linfo- a asa menor do OSSO esfenóide completa 0 nodos pré-auriculares e parotídeos, anteriores à orelha, na teto. superfície da parótida. Finalmente, pode haver uma certa drenagem linfática da Parede medial fronte para os linfonodos submandibulares através de vasos eferentes que seguem a artéria facial. As paredes mediais da órbita óssea são paralelas entre si e cada uma consiste em quatro OSSOS a maxila. o lacrimal. 0 ÓRBITA etmóide e esfenóide (Fig. 8.70). A maior contribuição para a formação da parede medial é dada pela lâmina orbital do etmóide. Esta parte do OSSO As órbitas são estruturas bilaterais na metade superior da etmóide contém coleções de células aéreas que são abaixo da fossa anterior do crânio e anteriores à fossa média do claramente visíveis em um crânio seco. crânio e que contêm o bulbo do olho, o nervo óptico. os mús- Igualmente visível, na junção entre teto e a parede me- culos extrínsecos do olho. o aparelho lacrimal. tecido geralmente associados à sutura estão os fáscia e os nervos e vasos que suprem estas estruturas. forames etmoidais anterior e posterior. Os nervos e vasos etmoidais anteriores e posteriores saem da órbita através des- tas aberturas. Órbita óssea Sete OSSOS contribuem para a estrutura de cada órbita (Fig. 8.70). São eles a o zigomático. o frontal, etmóide. o la- Asa menor do esfenóide Osso frontal crimal, esfenóide e o palatino. Em conjunto, eles dão à órbita Fissura orbital superior Canal óptico óssea a forma de uma pirâmide, com a base ampla abrindo-se Asa maior Forames etmoidais anteriormente para a face e o ápice estendendo-se em direção do esfenóide Osso etmóide póstero-medial. Completando a configuração de pirâmide estão as paredes medial. lateral, superior e inferior. ápice da órbita óssea é o forame óptico, enquanto a base (margem orbital) é formada: pelo OSSO frontal: medialmente. pelo processo frontal da maxila: inferiormente. pelo processo zigomático da maxila e OSSO zigomático; pelo zigomático. processo frontal do zigomático e processo zigomático do OSSO frontal. Teto O teto (parede superior) da órbita óssea é composto pela Osso zigomático Osso lacrimal parte orbital do OSSO frontal com uma pequena contribuição do Fissura orbital inferior Osso palatino OSSO esfenóide (Fig. 8.70). Esta delgada lâmina de separa Maxila conteúdo da órbita do encéfalo. na fossa anterior do crânio. Fig. 8.70 Ossos da órbita. Unino PAnatomia regional Órbita 8 Anteriormente ao OSSO etmóide está o pequeno OSSO lacri- Pálpebras mal e, completando a parte anterior da parede medial, encon- tra-se processo frontal da maxila. Estes dois OSSOS participam As pálpebras superior e inferior são estruturas anteriores que, da formação do sulco lacrimal. que contém o saco lacrimal, li- quando fechadas, protegem a superfície do bulbo do olho. mitado pela crista lacrimal posterior (parte do OSSO lacri- espaço entre as pálpebras é uma fenda, a rima das mal) e a crista lacrimal anterior (parte da maxila). pálpebras. Posteriormente ao etmóide, a parede medial é comple- As camadas das pálpebras, de anterior para posterior, con- tada por uma pequena parte do OSSO esfenóide, que forma sistem em pele, tecido subcutâneo, músculo estriado, septo or- uma parte da parede medial do canal óptico. bital, tarso e túnica conjuntiva (Fig. 8.71). As pálpebras superior e inferior são basicamente seme- em estrutura, exceto pelo acréscimo de dois músculos na pálpebra superior. Assoalho 0 assoalho (parede inferior) da órbita óssea, que também é teto do seio maxilar, consiste principalmente da face orbital da maxila (Fig. 8.70), com pequenas contribuições dos Pele e tecido subcutâneo zigomático e palatino. Começando posteriormente e continuando ao longo do li- A pele das pálpebras não é particularmente substancial e mite lateral do assoalho da órbita óssea. encontra-se a fissura apenas uma fina camada de tecido conjuntivo separa a pele orbital inferior. Além da extremidade anterior da fissura, o da camada de músculos voluntários subjacente (Fig. 8.71). A OSSO zigomático completa o assoalho da órbita óssea. fina camada de tecido conjuntivo e sua disposição frouxa são res- Posteriormente, o processo orbital do OSSO palatino faz uma ponsáveis pelo acúmulo de líquido (sangue) quando ocorre um pequena contribuição ao assoalho da órbita óssea, perto da trauma. junção dos maxila, etmóide e Parede lateral Orbicular das pálpebras A parede lateral da órbita óssea é formada por dois OSSOS Em direção ântero-posterior, após a pele e o subcutâneo, as fi- anteriormente, o zigomático e, posteriormente, a asa bras musculares encontradas a seguir, na pálpebra, perten- maior do OSSO esfenóide (Fig. 8.70). cem à parte palpebral do orbicular das pálpebras (Fig. 8.71), que também apresenta uma parte orbitária, que cir- cunda a órbita (Fig. 8.72). O orbicular das pálpebras é iner- vado pelo nervo facial [VII] e fecha as pálpebras. Músculo levantador Periósteo da pálpebra superior Músculo orbicular do olho Ligamento palpebral medial Septo orbital Músculo orbicular Tendão do músculo da pálpebra levantador da pálpebra superior Parte orbital Parte Fórnice superior da conjuntiva palpebral Túnica conjuntiva Tarso Ligamento palpebral lateral Glândula tarsal Músculo tarsal superior (músculo liso) Fig. 8.71 Pálpebras. Fig. 8.72 Músculo orbicular da pálpebra. Uninorte PY PJCCabeça e pescoço A parte palpebral é delgada e ancorada medialmente pelo Septo orbital ligamento palpebral medial, que se fixa à crista lacrimal anterior e lateralmente se mistura com fibras do músculo da Profundamente à parte palpebral do orbicular das pálpebras pálpebra inferior, no ligamento palpebral lateral. existe uma extensão do periósteo para as pálpebras superior e Uma terceira parte do músculo orbicular das pálpebras que inferior, a partir da margem da órbita (Fig. 8.71). Este é o septo pode ser identificada consiste em fibras na margem medial, orbital, que se estende descendo até a pálpebra superior e sobe que passam profundamente, fixando-se à crista lacrimal pos- até a pálpebra inferior, sendo contínuo com o periósteo fora e terior. Estas fibras formam a parte lacrimal do orbicular das dentro da órbita (Fig. 8.73). O septo orbital insere-se ao tendão pálpebras e podem estar envolvidas na drenagem das lágrimas. do músculo levantador da pálpebra superior (na pálpebra supe- rior) e fixa-se ao tarso, na pálpebra inferior. Tarso e levantador da pálpebra superior Proporcionando maior sustentação para cada pálpebra en- contra-se o tarso (Fig. 8.71). Existe um grande tarso superior na pálpebra superior e um tarso inferior menor, na pálpebra inferior (Fig. 8.74). Estas placas de tecido conjuntivo denso se fixam medialmente à crista lacrimal anterior da maxila pelo li- gamento palpebral medial e lateralmente. ao tubérculo orbital no zigomático, pelo ligamento palpebral lateral. Periósteo Septo orbital Tendão do músculo levantador da pálpebra superior Tendão do músculo Septo orbital Crista lacrimal anterior levantador da pálpebra superior Tarso superior Ligamento palpebral lateral Septo orbital Tarso inferior Periósteo Septo orbital Ligamento palpebral medial Fig. 8.73 Septo orbital. Fig. 8.74 Lâminas tarsais. 2 Uninor PJAnatomia regional Órbita Implantadas nas lâminas tarsais estão as glândulas tar- Vasos sais, que desembocam na margem livre de cada pálpebra. Estas são glândulas sebáceas modificadas que secretam uma subs- A irrigação arterial das pálpebras vem de muitos vasos da tância oleosa que aumenta a viscosidade das lágrimas e dimi- região. Eles incluem: nui a taxa de evaporação de lágrimas da superfície do bulbo do olho. as artérias supratroclear, supra-orbital, lacrimal e dorsal Embora tarsos nas pálpebras superior e inferior, em do nariz, provenientes da artéria oftálmica: geral, tenham estrutura e função semelhantes, há uma dife- a artéria proveniente da artéria facial; rença característica. Associado ao tarso na pálpebra superior a artéria facial transversa, proveniente da artéria temporal está o músculo levantador da pálpebra superior (Fig. superficial; 8.74), que eleva a pálpebra. Tem sua origem na parte posterior ramos da própria artéria temporal superficial (Fig. 8.75). do teto da órbita. imediatamente superior ao forame óptico, sendo sua inserção na superfície anterior do tarso superior, A drenagem venosa segue um padrão externo através de com a possibilidade de algumas fibras se fixarem à pele da pál- veias associadas às várias artérias e um padrão interno, que entra na órbita através de conexões com as veias oftálmicas. pebra superior. E inervado pelo nervo oculomotor [III]. Em companhia do músculo levantador da pálpebra supe- A drenagem linfática ocorre, principalmente, para linfo- rior, há uma coleção de fibras musculares lisas que passam nodos parotídeos, com uma certa drenagem do ângulo medial da superfície inferior do levantador à margem superior do do olho para vasos linfáticos associados às artérias angular e tarso superior (Fig. 8.71). Inervado por fibras simpáticas pós- facial, em direção aos linfonodos submandibulares. ganglionares do gânglio cervical superior, este é o músculo tarsal superior. A perda de função do músculo levantador da pálpebra superior Inervação ou do músculo tarsal superior resulta em ptose ou queda da pálpe- A inervação da pálpebra inclui componentes sensitivo e bra superior. motor. Os nervos sensitivos são todos ramos do nervo trigêmeo [V]. Os ramos palpebrais originam-se de: Túnica conjuntiva A estrutura da pálpebra completa-se por uma membrana fina ramos supra-orbital, supratroclear, infratroclear e lacrimal (a que cobre a superfície posterior de cada pál- do nervo oftálmico pebra (Fig. 8.71) e reflete-se na superfície externa (esclera) ramo infra-orbital do nervo maxilar [V₂] (Fig. 8.76); do bulbo do olho, onde se fixa, na junção entre a esclera e a A inervação motora provém: córnea. Com esta membrana, forma-se o saco da conjun- do nervo facial [VII], que inerva a parte palpebral do orbi- tiva quando as pálpebras se fecham, e as extensões superior e cular das pálpebras; inferior deste saco são, respectivamente, fórnices supe- do nervo oculomotor [III], que inerva o levantador da pál- rior e inferior da conjuntiva (Fig. 8.71). pebra de fibras simpáticas, que inervam o músculo tarsal superior. A perda de inervação do orbicular das pálpebras pelo nervo facial Glândulas [VII] causa incapacidade de fechar as pálpebras firmemente e queda As glândulas tarsais não são apenas glândulas associadas às da pálpebra inferior, resultando num derramamento de lágrimas. pálpebras. Associam-se aos folículos dos cílios, as glândulas A perda de inervação do levantador da pálpebra superior pelo sebáceas e sudoríferas. O bloqueio e a inflamação destas duas úl- nervo oculomotor causa uma incapacidade de abrir a pálpebra su- timas é um hordéolo (terçol) e situa-se na margem da pálpebra. perior produzindo uma ptose completa. 0 bloqueio e a inflamação de uma glândula tarsal é um calázio e A perda de inervação do músculo tarsal superior pelas fibras se instala fica na superfície interna da pálpebra. simpáticas causa ptose parcial constante. Uninorte PY PJCCabeça e pescoço Aparelho lacrimal a parte maior, localiza-se em uma depressão. a fossa no frontal: O aparelho lacrimal está envolvido na produção, movimento a parte palpebral. menor. é inferior ao levantador da pál- e drenagem de líquido da superfície do bulbo do olho. E com- pebra superior, na parte súpero-lateral da pálpebra. posto por glândula lacrimal e seus ductos. canalículos lacrimais. o saco lacrimal e o ducto lacrimonasal. Numerosos ductos derramam as secreções glandulares na A glândula lacrimal é anterior. na região súpero-lateral da parte lateral do fórnice superior da conjuntiva. órbita (Fig. e divide-se em duas partes pelo levantador O líquido é continuamente secretado pela glândula lacri- da pálpebra superior (Fig. 8.78): mal e movimentado pela superfície do bulbo do olho, quando as pálpebras piscam. Artéria e veia supratrocleares Nervo infratroclear Artéria e veia supra-orbitais Nervo supratroclear Nervo supra-orbital Artéria lacrimal Artéria e veia temporais superficiais Nervo lacrimal Artéria facial transversa Artéria infra-orbital Artéria e veia angulares Nervo infra-orbital Fig. 8.75 Vasos das pálpebras. Fig. 8.76 Inervação das pálpebras. Vasos e nervo lacrimais Parte orbital da glândula lacrimal Tendão do músculo levantador da pálpebra superior Glândula lacrimal Canalículos lacrimais Septo orbital Tendão do levantador da Medial pálpebra superior Parte palpebral da Saco lacrimal glândula lacrimal Ponto lacrimal Ducto lacrimonasal Fig. 8.77 Glândula lacrimal, vista anterior. Fig. 8.78 Glândula lacrimal e levantador da pálpebra superior. Uninorte PJCAnatomia regional Órbita líquido acumula-se medialmente no lago lacrimal, de Inervação simpática onde é drenado pelos canalículos lacrimais, cada um asso- A inervação simpática da glândula lacrimal segue um trajeto ciado a uma pálpebra (Fig. 8.77). O ponto lacrimal é a aber- semelhante ao da inervação parassimpática. As fibras simpá- tura através da qual líquido entra em cada canalículo. ticas pós-ganglionares. originadas no gânglio cervical supe- Passando medialmente, canalículos lacrimais finalmente rior, têm trajeto ao longo do plexo que cerca a artéria carótida se unem, entrando no saco lacrimal entre as cristas lacrimais interna (Fig. 8.81). Elas deixam este plexo como nervo pe- anterior e posterior. posteriormente ao ligamento palpebral me- troso profundo e unem-se às fibras parassimpáticas no nervo dial e anteriormente à parte lacrimal do músculo orbicular do canal pterigóideo. Atravessando o gânglio pterigopalatino, das pálpebras (Figs. 8.79 e 8.80). Quando músculo orbicu- as fibras simpáticas deste ponto em diante seguem a mesma lar das pálpebras se contrai durante o ato de "piscar", a pe- via que as fibras parassimpáticas para a glândula lacrimal. quena parte lacrimal do músculo comprime o saco lacrimal. forçando o líquido para o ducto lacrimonasal, que drena para o meato inferior da cavidade nasal. Quando músculo relaxa, o saco lacrimal puxando líquido para si através dos canalículos do saco da conjuntiva. Canalículos lacrimais Ponto lacrimal Inervação Ainervação da glândula lacrimal envolve três diferentes com- ponentes (Fig. 8.81). Inervação sensitiva Os neurônios sensitivos da glândula lacrimal retornam ao SNC através do ramo lacrimal do nervo oftálmico [V₁]. Inervação secretomotora (parassimpática) As fibras secretomotoras da parte parassimpática da divisão autônoma do SNP estimulam a secreção de líquido da glân- dula lacrimal. Estes neurônios parassimpáticos pré-ganglio- Ducto lacrimonasal nares saem do SNC no nervo facial [VII], entram no nervo petroso maior (um ramo do nervo facial [VII]) e continuam Canalículos lacrimais com este nervo até tornar-se o nervo do canal pterigóideo Saco lacrimal (Fig. 8.81). nervo do canal pterigóideo finalmente entra no gânglio Fig. 8.79 Formação do saco lacrimal. onde neurônios parassimpáticos pré-gan- glionares trocam sinapse com pós-ganglionares. Os neurô- nios pós-ganglionares unem-se ao nervo maxilar [V₂] e Anterior continuam com ele até a origem do nervo zigomático onde con- Periósteo tinuam até que ele forneça o nervo zigomaticotemporal, que fi- Crista lacrimal anterior nalmente distribui fibras parassimpáticas pós-ganglionares em Saco lacrimal um pequeno ramo que se une ao nervo lacrimal. O nervo lacri- Ligamento palpebral ial mal, então, passa à glândula lacrimal. Lateral Parte lacrimal do músculo orbicular do olho Septo orbital Posterior Crista lacrimal posterior Fig. 8.80 Posição do saco lacrimal. 835 Uninorte PY PJCCabeça e pescoço Glândula lacrimal Nervo lacrimal Nervo zigomaticotemporal Nervo zigomaticofacial Forame redondo Nervo maxilar Ramo do nervo zigomaticotemporal Nervo zigomático Canal pterigóideo Nervo petroso maior Gânglio pterigopalatino Nervo petroso profundo Artéria carótida interna Fibras sensitivas Plexo simpático Fibras simpáticas Nervo do canal Fibras pré-ganglionares parassimpáticas pterigóideo Fibras pós-ganglionares parassimpáticas Fig. 8.81 Inervação da glândula lacrimal Vasos Osso frontal Asa menor do esfenóide Canal óptico A irrigação arterial para a glândula lacrimal ocorre por ra- Fissura orbital superior Forames etmoidais mos da artéria oftálmica, e a drenagem venosa é realizada Asa maior Osso etmóide através das veias oftálmicas. do esfenóide Osso lacrimal Fissuras e forames Numerosas estruturas entram e saem da órbita, através de vá- rias aberturas (Fig. 8.82). Canal óptico Quando a órbita óssea é vista de uma posição ântero-lateral. a abertura circular no ápice da órbita é canal óptico, que se abre para a fossa média do crânio e é limitado medialmente pelo corpo do esfenóide e, lateralmente, pela asa menor do esfenóide. Atravessando canal óptico estão nervo óptico e a artéria oftálmica (Fig. 8.83). Fissura orbital superior Osso zigomático Canal Imediatamente lateral ao canal óptico, há um espaço de forma Fissura orbital inferior lacrimonasal triangular entre o teto e a parede lateral da órbita óssea. Esta é Osso palatino Sulco infra-orbital a fissura orbital superior, que permite que estruturas passem Maxila entre a órbita e a fossa média do crânio (Fig. 8.82). Atravessando a fissura orbital superior estão ramos su- Fig. 8.82 Aberturas na órbita óssea. perior e inferior do nervo oculomotor [III], o nervo troclear nervo abducente [VI], OS ramos lacrimal, frontal e na- sociliar do nervo oftálmico [V₁] e a veia oftálmica superior (Fig. 8.83). 36 UninorAnatomia regional Órbita Fissura orbital inferior Os forames etmoidais anterior e posterior estão na junção entre as paredes superior e medial. Estas aberturas Separando a parede lateral da órbita do assoalho da órbita, há proporcionam comunicações da órbita com o OSSO etmóide e uma abertura longitudinal, a fissura orbital inferior (Fig. 8.82). dão passagem para os nervos e vasos etmoidais anteriores e Seus limites são a asa maior do esfenóide e OSSOS maxila, pa- posteriores. latino e zigomático. Esta longa fissura permite comunicação Completando as aberturas na parede medial, há um canal entre: na parte inferior da parede, anteriormente. Fica claramente visível a depressão para o saco lacrimal, formada pelo OSSO la- a órbita e a fossa pterigopalatina, posteriormente; crimal e processo frontal da maxila. Esta depressão é contí- a órbita e a fossa infratemporal, nua com canal lacrimonasal, que leva ao meato inferior da a órbita e a fossa temporal, anteriormente. cavidade nasal. Contido no canal lacrimonasal está o ducto, uma parte do aparelho lacrimal. Atravessando a fissura orbital inferior estão nervo maxi- lar e seu ramo zigomático, os vasos infra-orbitais e uma veia comunicando-se com o plexo pterigóideo de veias. Especializações da fáscia Forame infra-orbital Periórbita Começando posteriormente e atravessando cerca de dois ter- O periósteo que reveste OSSOS que formam a órbita é a pe- ços da fissura orbital inferior, encontra-se um sulco (o sulco riórbita (Fig. 8.84). É contínua nas margens da órbita com infra-orbital), que continua anteriormente através do assoa- periósteo na superfície externa do crânio e envia extensões lho da órbita (Fig. 8.82). Este sulco liga-se com canal infra- para as pálpebras superior e inferior (os septos orbitais). orbital, que se abre para a face no forame infra-orbital. Nas várias aberturas onde a órbita se comunica com a cavi- nervo infra-orbital, um ramo do nervo maxilar [V₂] e os dade do crânio, a periórbita é contínua com a camada perios- vasos atravessam esta estrutura quando saem para a face. teal da dura-máter. Na parte posterior da órbita, a periórbita espessa-se em torno do canal óptico e da parte central da fis- Outras aberturas sura orbital superior. Este é o ponto de origem dos quatro mús- Associadas à parede medial da órbita óssea existem várias culos retos: o anel tendíneo comum. aberturas menores (Fig. 8.82). Ramo frontal do nervo oftálmico Nervo troclear [IV] Nervo óptico Ramo lacrimal do nervo oftálmico [V₁] Canal óptico Artéria oftálmica Veia oftálmica superior Ramo superior do nervo oculomotor [III] Fissura orbital superior Nervo abducente [VI] Ramo nasociliar do nervo oftálmico Ramo inferior do nervo oculomotor [III] Fissura orbital inferior Veia oftálmica inferior Lateral Medial Fig. 8.83 Canal óptico e fissura orbital superior. 837 Uninorte PY PJCCabeça e pescoço Bainha do bulbo do olho Periórbita Bainha Periósteo A bainha do bulbo do olho é uma camada de fáscia que en- Músculo cerra uma parte importante do bulbo (Figs. 8.85 e 8.86): reto superior fixa-se firmemente à esclera (a parte branca do bulbo) em torno do ponto de entrada do nervo Bainha óptico no anteriormente, fixa-se firmemente à esclera perto da mar- gem da córnea (a parte clara do bulbo); adicionalmente, à medida que os músculos se aproximam do bulbo do olho, a fáscia que reveste cada músculo se mis- tura com a bainha fascial do bulbo à medida que os mús- culos atravessam e continuam até seu ponto de inserção. Septo orbital Uma parte inferior especializada da bainha do bulbo do olho é o ligamento suspensor do bulbo (Figs. 8.85 e 8.86), Ligamento que o sustenta. Esta estrutura "em forma de tipóia" é com- suspensor Músculo reto inferior posta pela bainha do bulbo e contribuições dos dois músculos Músculo oblíquo inferior extrínsecos inferiores, bem como dos músculos extrínsecos retos medial e lateral. Fig. 8.85 Bainha do bulbo do olho. A Periórbita A Músculo reto medial Dura-máter Músculo reto lateral Periósteo Ligamento de controle do mús- Ligamento de culo reto lateral controle do mús- culo reto medial Ligamento suspensor Músculo reto inferior Músculo oblíquo inferior Septo orbital Periósteo Ligamento suspensor Ligamento Fissura orbital superior suspensor Canal óptico Saco lacrimal Anel tendíneo Ligamento comum Ligamento de controle de controle lateral medial Fissura Periórbita orbital inferior Bainha Bainha Músculo reto medial Músculo reto lateral Fig. 8.84 Periórbita. A. Vista lateral. B. Anel tendíneo comum. Fig. 8.86 Ligamentos de controle. A. Vista anterior. B. Vista superior. Unino PJCAnatomia regional Órbita Ligamentos de controle dos Os músculos extrínsecos incluem o levantador da pálpebra superior, o reto inferior, o reto medial, o reto lateral, oblíquo músculos retos medial e lateral superior e o oblíquo inferior. Uma outra especialização da fáscia na órbita são os ligamen- Os músculos intrínsecos incluem músculo ciliar, esfínc- tos de controle (Fig. 8.86). Estes são expansões da fáscia que ter da pupila e o dilatador da pupila. reveste os músculos retos medial e lateral, que se fixam às pa- redes medial e lateral da órbita óssea: Músculos extrínsecos 0 ligamento de controle medial é uma extensão da fáscia que cobre músculo reto medial e fixa-se imediatamente Dos sete músculos no grupo extrínseco, um levanta as pálpe- posterior à crista lacrimal posterior do lacrimal: bras, enquanto os outros seis movimentam o próprio bulbo do ligamento de controle lateral é uma extensão da fáscia olho (Tabela 8.8). que cobre músculo reto lateral e fixa-se ao tubérculo or- Os movimentos do bulbo do olho, nas três dimensões (Fig. bital do OSSO zigomático. 8.87), são: o posicionamento destes ligamentos pa- elevação direcionando a pupila rece restringir os músculos retos medial e lateral, por isso a depressão - direcionando a pupila denominação de especializações da fáscia. abdução direcionando a pupila lateralmente: adução direcionando a pupila medialmente: rotação interna rodando e direcionando a pupila me- dialmente (ou em direção ao nariz); Músculos rotação externa rodando e direcionando a pupila late- Há dois grupos de músculos na órbita: ralmente (ou em direção à têmpora). músculos extrínsecos do bulbo do olho (músculos o eixo de cada órbita é direcionado um extra-oculares). envolvidos em movimentos do bulbo ou pouco lateralmente de trás para frente, enquanto cada bulbo elevação das pálpebras do olho possui direção anterior (Fig. 8.88). Portanto, a tração músculos intrínsecos, dentro do bulbo do olho, que contro- de alguns músculos tem efeitos múltiplos sobre O movimento lam a forma da lente e o diâmetro da pupila. do enquanto a de outros tem efeitos únicos. Tabela 8.8 Músculos extrínsecos (do bulbo do olho) Músculo Origem Inserção Inervação Função Levantador da Asa menor do esfenóide, Superfície anterior do tarso; Nervo oculomotor [III] Elevação da pálpebra pálpebra superior anteriormente ao canal óptico algumas fibras para a pele e ramo superior superior fórnice superior da conjuntiva Reto superior Parte superior do anel Metade anterior do bulbo do Nervo oculomotor [III] Elevação, adução e rotação tendíneo comum olho, superiormente ramo superior medial do bulbo do olho Reto inferior Parte inferior do anel Metade anterior do bulbo do Nervo oculomotor [III] Depressão, adução e tendíneo comum olho, inferiormente ramo inferior rotação lateral do bulbo do olho Reto medial Parte medial do anel Metade anterior do bulbo Nervo oculomotor [III] Adução do bulbo do tendíneo comum do olho, medialmente ramo inferior olho Reto lateral Parte lateral do anel Metade anterior do bulbo Nervo abducente [VI] Abdução do bulbo do tendíneo comum do olho, lateralmente olho Oblíquo superior Corpo do esfenóide, superior Quadrante posterior externo Nervo troclear [IV] Depressão, adução e e medialmente ao canal óptico do bulbo do olho rotação medial do bulbo do olho Oblíquo inferior Assoalho medial da órbita; Quadrante posterior externo Nervo oculomotor [III] Elevação, abdução e maxila, lateralmente ao sulco do bulbo do olho ramo inferior rotação lateral do bulbo do lacrimonasal olho Uninorte - PY PJCCabeça e pescoço Levantador da pálpebra superior e é inervado por fibras simpáticas pós-ganglionares do gânglio cervical superior. O levantador da pálpebra superior eleva a pálpebra superior (Tabela 8.8). É músculo mais importante na órbita, ori- A perda de função do nervo oculomotor [III] resulta em ptose completa da pálpebra superior, enquanto a perda da inervação sim- ginando-se do teto, imediatamente anterior ao canal óptico, pática para o músculo tarsal superior resulta em ptose parcial. na superfície inferior da asa menor do esfenóide (Fig. 8.89B). Seu principal ponto de inserção é na superfície anterior do tarso superior, mas algumas fibras também se fixam à pele do tarso superior e ao fórnice superior da conjuntiva. A inervação é realizada pelo ramo superior do nervo ocu- lomotor [III]. A contração do levantador da pálpebra superior determina a elevação da pálpebra superior. Uma característica peculiar do levantador da pálpebra su- perior é que uma coleção de fibras musculares lisas passa de Tróclea A sua superfície inferior para a margem superior do tarso supe- Oblíquo superior rior (Fig. 8.71). Este grupo de fibras musculares lisas (o mús- culo tarsal superior) ajuda a manter a elevação das pálpebras Superior Reto medial Elevação Reto superior Rotação externa Rotação interna A Reto lateral b Lateral A o u Medial o Depressão Levantador da pálpebra superior Inferior Reto superior Fig. 8.87 Movimentos do bulbo do olho. Reto medial Oblíquo superior Medial Eixo do bulbo do olho Oblíquo inferior Reto lateral Reto inferior Eixo da órbita Fig. 8.89 Músculos do bulbo do olho. A. Vista superior. B. 840 Fig. 8.88 Eixos do bulbo do olho e da órbita. Vista lateral. Continua Uninorte PJCAnatomia regional Órbita 8 c Oblíquo superior Reto superior Nervo óptico Reto lateral Reto inferior Reto medial Fig. 8.89 (cont.). Músculos do bulbo do olho. C. Ressonância magnética coronal através do olho. Na clínica Síndrome de Horner A causa mais comum da síndrome de Horner é um tu- A síndrome de Horner é causada por uma lesão no tronco mor que determina erosão no gânglio cervicotorácico, que simpático do pescoço e que resulta em disfunção simpática. é tipicamente um tumor do ápice pulmonar. Caracteriza-se por três aspectos típicos: constrição pupilar por paralisia do músculo dilatador da Síndrome de Horner induzida cirurgicamente pupila; Uma síndrome de Horner induzida cirurgicamente pode ptose parcial (queda da pálpebra superior) por paralisia ser necessária para pacientes que sofram de hiper-hidrose do músculo tarsal superior do levantador da pálpebra su- (sudorese) grave. Esta patologia muitas vezes debilitante perior; pode ser tão severa que os pacientes fiquem confinados à ausência de sudorese na face ipsilateral e no pescoço de- sua casa por medo do constrangimento. tratamento é vido à ausência de inervação das glândulas sudoríferas. relativamente direto e um tanto engenhoso. O paciente é anestesiado e coloca-se uma cânula endotraqueal bi- As alterações secundárias também podem incluir: furcada nos brônquios principais esquerdo e direito. Faz- se uma pequena incisão no espaço intercostal no lado vasodilatação ipsilateral por perda do controle simpá- apropriado e cria-se um pneumotórax induzido cirurgi- tico normal dos vasos subcutâneos; camente. paciente é ventilado através do pulmão con- enoftalmia (afundamento do olho) acredita-se que re- tralateral. sulte de paralisia do músculo orbital, embora esta seja Usando um endoscópio, pode ser visto ápice da cavi- uma característica incomum da síndrome de Horner. dade torácica de dentro, sendo rapidamente identificado gânglio cervicotorácico. As técnicas obliterativas incluem músculo orbital abarca a fissura orbital inferior e ajuda termocoagulação e excisão cirúrgica. Depois que o gânglio a manter a posição do conteúdo da órbita direcionada tiver sido destruído, remove-se endoscópio, o pulmão é para a frente. reinflado e o pequeno orifício é suturado. 841 Uninorte PY PJCCabeça e pescoço Músculos retos À medida que estes músculos passam adiante para a órbita para se inserirem na metade anterior do bulbo do olho, eles Quatro músculos retos ocupam as posições medial, lateral. in- também se dirigem lateralmente (Fig. 8.89). Devido a estas ferior e superior ao passarem de suas origens posteriormente orientações: para seus pontos de fixação na metade anterior do bulbo do olho (Fig. 8.89 e Tabela 8.8). Eles se originam como grupo de a contração do reto superior eleva. aduz e roda interna- um anel tendíneo comum no ápice da órbita e formam um mente bulbo do olho: cone de músculos quando passam para sua inserção anterior. a contração do reto inferior deprime. aduz e roda externa- no bulbo do olho. mente bulbo do olho (Fig. 8.91). Músculos retos superior e inferior Os músculos retos superior e inferior têm ações complicadas A Elevação porque ápice da órbita. onde os músculos se originam. é me- dial ao eixo central do bulbo do olho quando se olha direta- Oblíquo Reto mente para a frente: inferior superior o reto superior origina-se na parte superior do anel ten- Abdução Reto Reto díneo acima do canal óptico: Adução lateral medial reto inferior origina-se da parte inferior do anel tendí- neo comum. abaixo do canal óptico (Fig. 8.90). Lateral Medial Oblíquo Reto superior inferior Depressão Músculo testado Movimento Fissura orbital superior Reto superior Olhar lateral Reto superior Nervo lacrimal Levantador da pálpebra e para cima Nervo troclear [IV] superior Nervo frontal Nervo óptico Reto inferior Olhar lateral Oblíquo superior e para baixo Artéria oftálmica Reto medial Divisão superior do Reto lateral Olhar lateral nervo oculomotor [III] Nervo nasociliar Nervo abducente [VI] Reto medial Olhar medial Divisão inferior do nervo oculomotor [III] Olhar medial Reto inferior Oblíquo inferior e para cima Veia oftálmica inferior Fissura orbital inferior Olhar medial Oblíquo superior e para baixo Reto lateral Lateral Medial Fig. 8.91 Ações de músculos do bulbo do olho. A. Ação de músculos individuais (ação anatômica). B. Movimento do Fig. 8.90 Origens dos músculos do bulbo do olho, vista coronal. olho quando se testa músculo específico (testes clínicos). Unin rte P JCAnatomia regional Órbita 0 ramo superior do nervo oculomotor [III] inerva o reto 0 tendão do oblíquo superior atravessa a tróclea e desvia-se superior, e seu ramo inferior inerva reto inferior. lateralmente para atravessar bulbo do olho em direção pós- Para isolar a função dos músculos retos superior e inferior e tero-lateral. Continua profundamente ao músculo reto superior para testá-los, pede-se ao paciente para seguir 0 dedo do médico la- e insere-se no quadrante posterior lateral do bulbo do olho. teralmente e depois para cima ou para baixo (Fig. 8.91). pri- A contração do oblíquo superior, portanto, direciona a pu- meiro movimento traz eixo do bulbo do olho para alinhamento pila para baixo e para fora. com maior eixo dos músculos retos superior e inferior. Movendo nervo troclear [IV] inerva o oblíquo superior ao longo de 0 dedo para cima. testa-se 0 músculo reto superior e movendo-o sua superfície superior. para baixo, testa-se o músculo reto inferior. Para isolar a função do músculo oblíquo superior e testá-lo. pe- de-se ao paciente para seguir dedo do médico medialmente a fim de alinhar eixo do tendão do músculo com 0 eixo do bulbo do olho Músculos retos medial e lateral e depois para olhar para baixo. que testa músculo (Fig. 8.91). A orientação e ações dos músculos retos medial e lateral são mais diretas do que as dos músculos retos superior e inferior. Oblíquo inferior 0 reto medial origina-se da parte medial do anel tendíneo comum, medialmente ao canal óptico e abaixo dele. enquanto 0 oblíquo inferior é único músculo extrínseco que não tem 0 reto lateral se origina da parte lateral do anel tendíneo origem da parte posterior da órbita. Origina-se do lado medial comum quando este faz ponte com a fissura orbital superior do assoalho da órbita, imediatamente posterior à margem or- (Fig. 8.90). bitária e insere-se na superfície orbitária da maxila, imediata- Os músculos retos medial e lateral estendem-se para a frente mente lateral ao sulco nasolacrimal (Fig. 8.89). e inserem-se na metade anterior do bulbo do olho (Fig. 8.89). 0 oblíquo inferior atravessa 0 assoalho da órbita em uma A contração de cada reto medial aduz. enquanto a contração direção póstero-lateral entre 0 reto inferior e 0 assoalho da ór- de cada reto lateral abduz 0 bulbo do olho. bita, antes de se inserir no quadrante posterior lateral. imedia- tamente sob 0 reto lateral. 0 ramo inferior do nervo oculomotor [III] inerva reto me- dial. e nervo abducente [VI] inerva reto lateral (Fig. 8.91). A contração do oblíquo inferior direciona a pupila para Para isolar a função dos músculos retos medial e lateral e testá- cima e para fora. los, pede-se ao paciente para seguir dedo do médico medial e late- 0 ramo inferior do nervo oculomotor inerva oblíquo inferior. ralmente, respectivamente, no plano horizontal. Para isolar a função do músculo oblíquo inferior e testá-lo, pede- se ao paciente para seguir dedo do médico medialmente para ali- nhar 0 eixo do tendão do músculo com eixo do bulbo e depois para Músculos oblíquos olhar para cima, que testa músculo (Fig. 8.91). Os músculos oblíquos encontram-se nas partes superior e in- ferior da órbita, não se originam do anel tendíneo comum. são Músculos extrínsecos e angulares aos músculos retos em suas inserções no bulbo do movimentos do bulbo do olho olho e, diferentemente dos músculos retos, fixam-se à metade Seis dos sete músculos extrínsecos da órbita estão diretamente posterior do bulbo do olho (Tabela 8.8). envolvidos nos movimentos do bulbo do olho. Para cada um dos músculos retos, o medial, o lateral. in- ferior e superior. e para os oblíquos superior e inferior. pode Oblíquo superior ser descrita uma ação específica ou um grupo de ações (Tabela oblíquo superior origina-se do corpo do esfenóide. supe- 8.8). No entanto, estes músculos não atuam isoladamente. rior e medialmente ao canal óptico e medialmente à origem Funcionam como equipe no movimento coordenado do bulbo do levantador da pálpebra superior (Figs. 8.89 e 8.90). Passa do olho. para posicionar a pupila conforme necessário. à frente, ao longo da margem medial do teto da órbita, até Por exemplo. embora reto lateral seja o principal respon- atingir uma polia fibrocartilaginosa (a tróclea). que se fixa à sável pelo movimento do bulbo do olho lateralmente, é auxi- fóvea troclear do OSSO frontal. liado nesta ação pelos músculos oblíquos superior e inferior. Uninorte PY PJCCabeça e pescoço Na clínica Exame do olho direta no nervo, que pode associar-se a compressão tu- O exame do olho inclui avaliação das capacidades visuais, moral ou trauma. A paralisia de um músculo é facilmente da musculatura intrínseca e sua função e dos processos pa- demonstrada quando o paciente tenta movimentar olho tológicos que possam afetar olho isoladamente, ou como na direção associada à ação normal daquele músculo. parte do processo sistêmico. Tipicamente, paciente queixa-se de visão dupla (diplo- O exame do olho inclui testes para acuidade visual, as- pia). tigmatismo, campos visuais e interpretação de cores (para excluir cegueira para cores) em várias circunstâncias. O mé- Perda da inervação dos músculos em torno do olho dico também avalia a retina, o nervo óptico e seus revesti- A perda de inervação do orbicular das pálpebras pelo mentos, a lente e a córnea. nervo facial [VII] causa incapacidade de fechar firmemente Os músculos extrínsecos são inervados pelo nervo ab- as pálpebras, provocando a queda da pálpebra e cau- ducente [VI], nervo troclear [IV] e nervo oculomotor sando derramamento de lágrimas. Esta perda de lágrimas [III]. provoca ressecamento da túnica conjuntiva, que pode Os músculos extrínsecos funcionam sinergicamente para ulcerar, causando assim uma infecção secundária. proporcionar movimento ocular apropriado e conjugado. A perda da inervação do levantador da pálpebra superior por lesão do nervo oculomotor [III] causa incapacidade da reto lateral nervo abducente [VI]; pálpebra superior de elevar-se, produzindo ptose. Geral- oblíquo superior nervo troclear [IV]; mente, a lesão do nervo oculomotor [III] é causada por restante nervo oculomotor [III]. traumatismo craniano grave. A perda de inervação do músculo tarsal superior por fi- O olho pode ser afetado em doenças sistêmicas. O diabe- bras simpáticas causa uma ptose parcial constante. Qual- tes melito tipicamente afeta olho e pode causar catarata, quer lesão ao longo do tronco simpático pode induzir isto. doença macular e hemorragia retiniana, todas comprometen- Uma doença maligna pulmonar apical sempre deve ser a do a visão. suspeita porque a ptose pode fazer parte da síndrome de Ocasionalmente, ocorre paralisia unilateral dos múscu- Horner (ver pág. 841). los extrínsecos, que se deve a lesão no tronco encefálico ou Artéria etmoidal anterior Vasos Artéria dorsal do nariz Artéria supratroclear Artérias Artéria supra-orbital Artéria etmoidal posterior A irrigação arterial para estruturas na órbita, inclusive o bulbo do olho. é realizada pela artéria oftálmica (Fig. 8.90). Este vaso é um ramo da artéria carótida interna, que sai ime- diatamente depois que a artéria carótida interna deixa o seio Lateral cavernoso. A artéria oftálmica entra na órbita através do ca- nal óptico, juntamente com nervo óptico. Na órbita. a artéria oftálmica inicialmente se situa inferior Artéria ciliar e lateralmente ao nervo óptico (Fig. 8.92). Quando segue an- posterior curta teriormente na órbita, atravessa superiormente ao nervo óp- Artéria ciliar tico e prossegue pelo lado medial da órbita. posterior Na órbita, a artéria oftálmica fornece numerosos ramos, Artéria lacrimal que são seguintes: Artéria central da retina a artéria lacrimal. que se origina da artéria oftálmica na parte lateral do nervo óptico e dirige-se à região anterior na parte lateral da órbita, irrigando a glândula lacrimal, os músculos. o ramo ciliar anterior para o bulbo do olho e as Artéria oftálmica partes laterais da pálpebra; Nervo óptico Fig. 8.92 Irrigação arterial da órbita e o bulbo do olho. Uninorte PJCAnatomia regional Órbita a artéria central da retina, que entra no nervo óptico, Veia supra-orbital prossegue descendo para centro do nervo até a retina e é Veia oftálmica superior claramente vista quando se analisa a retina com um oftal- Seio cavernoso moscópio a oclusão deste vaso ou da artéria que lhe dá origem leva à cegueira; as artérias ciliares posteriores longas e curtas, que são ramos que entram no bulbo do olho posteriormente, penetrando na esclera e irrigando estruturas dentro do bulbo do olho: as artérias musculares. que são ramos que irrigam músculos intrínsecos do bulbo do olho: a artéria supra-orbital, que geralmente se origina da ar- téria oftálmica imediatamente depois de ela ter atravessado o nervo óptico, prossegue anteriormente e sai da órbita através do forame supra-orbital com o nervo supra-orbital irriga a fronte e couro cabeludo, quando atravessa es- tas áreas, até o vértice do crânio: a artéria etmoidal posterior, que sai da órbita através Veia angular Veia oftálmica Plexo do forame etmoidal posterior para irrigar as células aéreas Veia oftálmica inferior inferior pterigóideo etmoidais e a cavidade nasal; de veias Veia infra-orbital a artéria etmoidal anterior, que sai da órbita através do forame etmoidal anterior, entra na cavidade do crânio, for- Fig. 8.93 Drenagem venosa da órbita e do bulbo do olho. necendo o ramo meníngeo anterior, e continua, entrando na cavidade nasal e irrigando septo e a parede lateral e terminando como artéria dorsal do A veia oftálmica inferior é menor do que a veia oftálmi- as artérias palpebrais mediais, que são pequenos ramos ca superior, começa anteriormente e passa pela parte inferior que irrigam a área medial das pálpebras superior e inferior; da órbita. Recebe várias tributárias de músculos e da parte a artéria dorsal nasal, que é um dos dois ramos da arté- posterior do bulbo do olho ao passar pela órbita. ria oftálmica, deixa a órbita para irrigar a superfície supe- A veia oftálmica inferior deixa a órbita posteriormente: rior do nariz; a artéria supratroclear, que é o outro ramo terminal da unindo-se com a veia oftálmica superior; artéria oftálmica e sai da órbita com o nervo supratroclear, atravessando a fissura orbital superior sozinha e unindo-se irrigando a fronte ao atravessá-la e assumir uma direção ao seio cavernoso; ou superior. atravessando a fissura orbital inferior e unindo-se ao plexo pterigóideo de veias, na fossa infratemporal. Como as veias oftálmicas se comunicam com o seio cavernoso, atuam como via pela qual infecções podem propagar-se de fora para Veias dentro da cavidade do crânio. Há dois canais venosos na órbita, as veias oftálmicas superior e inferior (Fig. 8.93). A veia oftálmica superior começa na área anterior da ór- Inervação bita como as veias de conexão provenientes da veia supra-orbital Muitos nervos entram na órbita e inervam estruturas em suas e da veia angular, que se unem. Passa pela parte superior da ór- paredes ósseas. Eles incluem o nervo óptico [II], o nervo ocu- bita, recebendo tributárias das veias acompanhantes para os lomotor [III], o nervo troclear [IV], nervo abducente [VI] e ramos da artéria oftálmica e veias drenando a parte posterior do os nervos autônomos. Outros nervos, como nervo oftálmico bulbo do olho. Posteriormente, deixa a órbita através da fissura [V₁], inervam estruturas orbitais e depois se dirigem para fora orbital superior e entra no seio cavernoso. da órbita para inervar outras regiões. Uninorte PY PJC 845Cabeça e pescoço Nervo óptico grande ramo inferior divide-se em três ramos: nervo óptico [II] não é um nervo craniano mas um que passa abaixo do nervo óptico quando este segue é uma extensão do encéfalo que carrega fibras aferentes da pelo lado medial da órbita para inervar músculo reto me- retina do bulbo do olho para os centros visuais do encéfalo. dial: É envolvido pelas meninges cranianas, inclusive o espaço su- o segundo, descendente, que inerva o músculo reto infe- baracnóideo, que se estendem anteriormente até o bulbo do rior: olho. 0 terceiro desce e tem um trajeto em direção anterior, ao Qualquer aumento da pressão intracraniana, portanto, resulta longo do assoalho da para inervar o músculo oblí- em aumento da pressão no espaço subaracnóideo ao redor do nervo quo inferior (Fig. 8.95). óptico. Isto pode impedir o retorno venoso ao longo das veias da re- tina, causando edema do disco óptico (papiledema), que pode ser A medida que o terceiro ramo desce, ele fornece o ramo visto quando a retina é examinada com um oftalmoscópio. para o gânglio ciliar. Esta é uma raiz parassimpática para O nervo óptico deixa a órbita através do canal óptico (Fig. o gânglio ciliar e apresenta fibras parassimpáticas pré-gan- 8.94). E acompanhado, no canal pela artéria oftálmica. glionares. que farão sinapse no gânglio ciliar. com fibras pa- rassimpáticas. As fibras pós-ganglionares são distribuídas ao bulbo do olho através de nervos ciliares curtos e inervam 0 Nervo oculomotor esfíncter da pupila e músculos ciliares. O nervo oculomotor [III] deixa a superfície anterior do tronco encefálico entre o mesencéfalo e a ponte. Segue anterior- mente. na parede lateral do seio cavernoso. Nervo troclear Imediatamente antes de entrar na órbita. o nervo oculo- nervo troclear [IV] origina-se da superfície posterior do me- motor [III] divide-se em ramos superior e inferior (Fig. 8.95). sencéfalo e passa em torno dele para entrar na margem do Estes ramos entram na órbita através da fissura orbital supe- tentório do cerebelo. Continua numa via intradural, atingin- rior, situada no anel tendíneo comum (Fig. 8.94). do e passando pela parede lateral do seio cavernoso, imediata- Dentro da órbita, o pequeno ramo superior sobe na parte mente abaixo do nervo oculomotor [III]. lateral do nervo óptico para inervar músculos reto superior Imediatamente antes de entrar na órbita. nervo troclear e levantador da pálpebra superior (Fig. 8.95). sobe, passando pelo nervo oculomotor [III] e entra na órbita através da fissura orbital superior, acima do anel tendíneo comum (Fig. 8.94). Na órbita, nervo troclear [IV] sobe e desvia-se medialmente. cruzando acima do músculo levanta- dor da pálpebra superior, para entrar na margem superior do Ramo lacrimal do nervo oftálmico [V₁] músculo oblíquo superior (Fig. 8.96). Nervo troclear [IV] Ramo frontal do nervo oftálmico Nervo óptico Canal óptico Artéria oftálmica Ramo superior do Ramo superior Levantador da pálpebra superior nervo oculomotor [III] Ramo nasociliar do Reto superior nervo oftálmico [V₁] Reto medial Nervo abducente [VI] Gânglio ciliar Anel tendíneo comum Ramo inferior do nervo Ramo inferior oculomotor [III] Veia oftálmica inferior Nervo oculomotor [III] Oblíquo inferior Veia oftálmica superior Lateral Medial Reto inferior Fig. 8.94 Inervação da órbita e do bulbo do olho. Fig. 8.95 Nervo oculomotor [III] e suas divisões. Uninorte PY PJCAnatomia regional Órbita Nervo abducente atravessando gânglio ciliar sem fazer sinapse e unindo-se a nervos ciliares curtos, que vêm do gânglio para o bulbo 0 nervo abducente [VI] origina-se do tronco encefálico entre do olho: ou a ponte e o bulbo. Entra na dura-máter que reveste clivo e atravessando os nervos ciliares longos, para chegar ao continua em um canal dural, até chegar ao seio cavernoso. bulbo do olho. 0 nervo abducente entra no seio cavernoso e corre através do seio lateral, indo até a artéria carótida interna. Passa late- ralmente ao seio e entra na órbita através da fissura orbital su- No bulbo do olho, as fibras simpáticas pós-ganglionares perior, dentro do anel tendíneo comum (Fig. 8.94). Uma vez na inervam músculo dilatador da pupila. sai lateralmente, para inervar o músculo reto lateral. Nervo oftálmico [V₁] Fibras simpáticas O nervo oftálmico [V₁] é a menor e mais superior das três divi- pós-ganglionares sões do nervo trigêmeo. Este nervo, puramente sensitivo, re- cebe aferências de estruturas na órbita e de ramos adicionais As fibras simpáticas pré-ganglionares originam-se dos seg- mentos superiores da medula espinal torácica, principal- na face e no couro cabeludo. mente de T1. Entram na cadeia simpática através dos ramos Deixando gânglio trigeminal, o nervo oftálmico [V₁] vai comunicantes brancos e sobem até gânglio cervical su- para a frente na parede lateral do seio cavernoso, inferior- perior, onde fazem sinapse com as fibras simpáticas pós- mente aos nervos troclear [IV] e oculomotor [III]. Imedia- tamente antes de entrar na órbita, divide-se em três ramos ganglionares. As fibras pós-ganglionares distribuem-se ao longo da arté- nervos nasociliar, lacrimal e frontal (Fig. 8.97). Estes ramos ria carótida interna e seus ramos. entram na órbita através da fissura orbital superior com os As fibras simpáticas pós-ganglionares destinadas para a nervos frontal e lacrimal fora do anel tendíneo comum, e o órbita trafegam com a artéria oftálmica. Uma vez na órbita, as nervo nasociliar dentro do anel tendíneo comum (Fig. 8.94). fibras se distribuem para o bulbo do olho: Oblíquo superior Nervo etmoidal anterior Nervo infratroclear Reto medial Nervo supratroclear Levantador da Nervo supra-orbital pálpebra superior Nervo etmoidal posterior Reto superior Lateral Nervo lacrimal Lateral (de [V₁]) Nervos ciliares longos Nervo frontal Nervo (de [V₁]) troclear [IV] Nervo nasociliar (de Nervo óptico [II] Nervo oftálmico Fig. 8.96 Nervo troclear [IV] na órbita. Fig. 8.97 Nervo oftálmico e suas divisões. 847 Uninorte PY PJCCabeça e pescoço Nervo lacrimal Nervo frontal nervo lacrimal é o menor dos três ramos do nervo oftálmico 0 nervo frontal é maior ramo do nervo oftálmico e re- [V₁]. Uma vez na órbita, vai para frente ao longo da margem cebe aferência sensitiva de áreas fora da órbita. Saindo da superior do músculo reto lateral (Fig. 8.98). Recebe um ramo fissura orbital superior. este ramo vai para frente entre 0 le- do nervo zigomaticotemporal, que carrega fibras pós-gan- vantador da pálpebra superior e a periórbita no teto da ór- glionares parassimpáticas e simpáticas. para distribuição à bita (Fig. 8.94). A cerca de meio caminho na órbita, divide-se glândula lacrimal. em seus dois ramos terminais os nervos supra-orbital e Chegando à parte ântero-lateral da órbita. 0 nervo lacri- supratroclear (Figs. 8.97 e 8.98): mal inerva a glândula a conjuntiva e a parte lateral da pálpebra superior. 0 nervo supratroclear continua em uma direção ântero- medial. passando acima da tróclea. Sai da órbita medial- mente ao forame supra-orbital e inerva a conjuntiva e a pele da pálpebra superior e a pele da parte medial inferior da fronte: Oblíquo superior 0 nervo supra-orbital é 0 maior dos dois ramos, continua em Nervo supratroclear direção passando entre músculo levantador da pálpebra superior e a periórbita que cobre teto da órbita Nervo supra-orbital (Fig. 8.98). sai da órbita através da incisura supra-orbital e Levantador da pálpebra superior sobe pela fronte e couro cabeludo. inervando a pálpebra su- perior, a conjuntiva e a fronte. chegando posteriormente até Reto superior a parte média do couro cabeludo. Glândula lacrimal Reto medial Nervo nasociliar Reto lateral 0 nervo nasociliar tem tamanho intermediário entre os ner- Nervo lacrimal frontal e lacrimal e geralmente é 0 primeiro ramo do (de [V₁]) Nervo frontal nervo oftálmico (Fig. 8.97). Está situado mais profunda- (de [V₁]) mente na órbita. onde entra através do anel tendíneo Nervo nasociliar comum, entre ramos superior e inferior do nervo oculo- (de [V₁]) motor [III] (Fig. 8.94). Uma vez na órbita. o nervo nasociliar cruza a superfície su- perior do nervo óptico quando este passa em uma direção me- Nervo troclear [IV] dial abaixo do músculo reto superior (Figs. 8.97 e 8.99). Seu primeiro 0 ramo comunicante para 0 gânglio ciliar Nervo oftálmico (raiz sensitiva para gânglio destaca-se logo no início do seu curso através da órbita. 0 nervo nasociliar continua para a frente ao longo da pa- Lateral rede medial da órbita. entre os músculos oblíquo superior e reto medial. fornecendo vários ramos. Estes incluem: nervos ciliares longos, que são sensitivos para 0 bulbo do olho. mas também podem conter fibras simpáticas para dilatação Fig. 8.98 Relação do nervo oftálmico [V₁] e suas divisões com os músculos do bulbo do olho. Uninor PJAnatomia regional Órbita o nervo etmoidal que sai da órbita através do O gânglio ciliar também é atravessado por fibras simpáticas pós- forame etmoidal posterior para inervar as células aéreas ganglionares e fibras sensitivas destinadas ao bulbo do olho. etmoidais posteriores e o seio esfenóide: gânglio ciliar é um gânglio muito pequeno, na parte pos- nervo infratroclear, que se distribui para a parte me- terior da órbita, imediatamente lateral ao nervo óptico e entre dial das pálpebras superior e inferior, saco lacrimal e a este e músculo reto lateral (Fig. 8.99). Geralmente é descrito pele da metade superior do como recebendo pelo menos dois, e possivelmente três ramos nervo etmoidal anterior, que sai da órbita através do fo- ou raízes de outros nervos na órbita. rame etmoidal anterior para inervar a fossa anterior do crâ- nio, a cavidade nasal e a pele da metade inferior do nariz Raiz parassimpática (Figs. 8.97 e 8.99). Quando ramo inferior do nervo oculomotor [III] passa na área do gânglio ciliar, envia um ramo para o gânglio (a raiz parassimpática). O ramo parassimpático carrega fibras paras- Gânglio ciliar simpáticas pré-ganglionares, que entram no gânglio e fazem 0 gânglio ciliar é um gânglio parassimpático do nervo oculomo- sinapse com fibras pós-ganglionares parassimpáticas dentro tor [III]. Associa-se ao ramo nasociliar do nervo oftálmico [V₁] e do gânglio (Fig. 8.100). é local onde neurônios parassimpáticos pré-ganglionares e As fibras parassimpáticas pós-ganglionares deixam gân- pós-ganglionares fazem sinapse, bem como fibras desta parte da glio através de nervos ciliares curtos, que entram na região divisão autônoma do SNP seguem em direção ao bulbo do olho. posterior do bulbo do olho, em torno do nervo óptico. No bulbo do olho. as fibras parassimpáticas inervam: músculo esfíncter da pupila, responsável pela constrição pupilar; Nervo etmoidal posterior o músculo ciliar, responsável pela acomodação da lente do Nervo etmoidal anterior olho para visão de perto. Nervo infratroclear Raiz sensitiva Músculo reto medial Um segundo ramo (a raiz sensitiva) vem do nervo nasociliar Nervos ciliares longos para o gânglio (Fig. 8.100). Este ramo entra na parte póstero- Nervos ciliares curtos superior do gânglio e traz fibras sensitivas, que atravessam Glândula lacrimal gânglio e continuam ao longo dos nervos ciliares curtos para bulbo do olho. Estas fibras são responsáveis pela inervação Lateral sensitiva de todas as partes do bulbo do olho. Nervo lacrimal (de [V₁]) Reto lateral Gânglio ciliar Nervo abducente Raiz sensitiva [VI] Nervo nasociliar Ramo inferior do Nervo ciliar longo nervo oculomotor [III] Raiz simpática Nervo nasociliar (de [V₁]) Raiz parassimpática (motora) Gânglio ciliar Ramo superior do nervo oculomotor Nervo oculomotor [III] Nervo ciliar curto [III] Fibras sensitivas Fibras Fibras pré-ganglionares parassimpáticas Fibras pós-ganglionares parassimpáticas Fig. 8.99 Trajeto do nervo nasociliar no bulbo do olho. Fig. 8.100 Gânglio ciliar. 849 Uninorte PY PJCCabeça e pescoço Raiz simpática Bulbo do olho O terceiro ramo para o gânglio ciliar é mais variável. Este O bulbo do olho ocupa a parte anterior da órbita. Sua forma esfé- ramo. quando presente, é a raiz simpática e contém fibras rica é interrompida onde sofre um abaulamento. simpáticas pós-ganglionares do gânglio cervical superior (Fig. Esta projeção anterior representa cerca de um sexto da área total 8.100). Estas fibras sobem com a artéria carótida interna. do bulbo e é a córnea transparente (Fig. 8.101). saem do plexo que cerca a artéria no seio cavernoso e entram Posteriormente à córnea e. de anterior para posterior, na órbita. através do anel tendíneo comum. Na en- estão a câmara a a pupila, a câmara posterior, a tram na parte posterior do gânglio ciliar, atravessam gân- lente. a câmara postrema (vítrea) e a retina. glio e continuam ao longo dos nervos ciliares curtos. em direção ao bulbo do olho. As fibras simpáticas para bulbo do olho podem não en- trar no gânglio como ramo separado. As fibras simpáticas pós- Câmaras anterior e posterior ganglionares podem sair do plexo associadamente à artéria A câmara anterior é a área diretamente posterior à córnea carótida interna no seio unir-se ao nervo oftálmico e anterior à parte colorida do olho (íris). A abertura central [V₁] e distribuir-se ao gânglio ciliar através da raiz sensitiva do na íris é a pupila. Posteriormente à íris e anteriormente à nervo nasociliar. lente está a câmara posterior. menor. Qualquer que seja trajeto, as fibras simpáticas pós-gan- As câmaras anterior e posterior são contínuas entre si atra- glionares chegam ao bulbo do olho e inervam o músculo dila- vés da pupila. Ficam cheias de um líquido (humor aquoso) tador da pupila. que, secretado na câmara posterior. flui para a câmara ante- Artéria ciliar posterior longa Câmara postrema (vítrea) Ora serrata Artérias ciliares posteriores curtas Câmara posterior Câmara anterior Nervo óptico Córnea Disco do nervo óptico Lente Fóvea central Íris Seio venoso da esclera Corpo ciliar Esclera Corióide Retina Artéria ciliar anterior Fig. 8.101 Bulbo do olho. Uninor PJAnatomia regional Órbita rior através da pupila e é absorvido no seio venoso da es- a camada vascular (média) consiste na corióide posterior- clera (o canal de Schlemm), que é um canal venoso circular mente e é contínua com o corpo ciliar e a íris anterior- na junção entre a córnea e a íris (Fig. 8.101). mente: 0 humor aquoso fornece nutrientes à córnea avascular e à a camada nervosa (interna) consiste na parte óptica da re- lente e mantém a pressão intra-ocular. Se o ciclo normal de sua tina posteriormente e na retina não-visual, que reveste a produção e absorção for perturbado, de modo que a quantidade de lí- superfície interna do corpo ciliar e da íris, anteriormente. quido aumente, a pressão intra-ocular aumentará. Esta patologia (glaucoma) pode levar a vários problemas visuais. Vasos Lente e corpo vítreo Irrigação arterial A lente separa o quinto anterior do bulbo do olho dos qua- A irrigação arterial para o bulbo do olho vem de várias fontes: tro quintos posteriores (Fig. 8.101). E um disco transpa- rente, elástico e biconvexo fixado aos as artérias ciliares posteriores curtas são ramos da artéria músculos associados à camada média do bulbo do olho. Esta oftálmica, que penetram na esclera em torno do nervo óp- fixação nas margens da lente lhe confere a capacidade de tico e entram na camada corióide (Fig. 8.101); mudar sua refração para manter a acuidade visual. O termo as artérias ciliares posteriores longas, geralmente duas, en- tram na esclera nas partes medial e lateral do nervo óptico clínico para a opacificação da lente é catarata. Os quatro quintos posteriores do bulbo do olho, da lente à e prosseguem anteriormente na camada corióide para anastomosar-se com as artérias ciliares retina, são ocupados pela câmara postrema (vítrea) (Fig. as artérias ciliares anteriores são ramos das artérias que 8.101). Este compartimento fica cheio com uma substância transparente gelatinosa o corpo vítreo (humor vítreo). irrigam os músculos (Fig. 8.101) à medida que Esta substância, diferentemente do humor aquoso, não pode músculos se inserem na esclera, estas artérias penetram ser substituída. na esclera para anastomosar-se com as artérias ciliares posteriores longas, na camada corióide; a artéria central da retina, que atravessa nervo óptico e entra na área da retina no disco óptico. Túnicas do bulbo do olho Em torno dos componentes internos do bulbo do olho estão as Drenagem venosa suas túnicas (camadas). Elas consistem em: uma camada fi- A drenagem venosa do bulbo do olho está relacionada princi- brosa externa, uma camada vascular média e uma camada palmente com a drenagem da camada corióide. Quatro gran- nervosa interna (retiniana) (Fig. 8.101). des veias (as veias vorticosas) estão envolvidas neste processo. Elas saem através da esclera de cada um dos quadrantes poste- a camada fibrosa (externa) consiste na esclera posterior- riores do bulbo do olho e entram nas veias oftálmicas superior mente e na córnea anteriormente: e inferior. Também há uma veia central da retina acompa- nhando a artéria central da retina. Na clínica Na clínica Glaucoma Catarata A pressão intra-ocular ficará elevada se ciclo normal de Com aumento da idade e em certos estados patológi- produção e absorção do humor aquoso for perturbado, de cos, a lente do olho torna-se opaca. O aumento da modo que a quantidade de líquido aumente. Esta patolo- cidade resulta em aumento do comprometimento visual. gia é glaucoma e pode levar a vários problemas visuais, Uma cirurgia comum é a excisão da lente "turva", inclusive cegueira, que decorre da compressão da retina e substituindo-a por uma artificial. de sua irrigação. 851 Uninorte PY PJCCabeça e pescoço Na clínica Oftalmoscopia Mácula lútea com fóvea central A visualização direta da câmara postrema (vítrea) do olho é Disco do nervo óptico possível na maioria das situações clínicas. É obtida usando- se um oftalmoscópio, que é uma pequena lanterna operada por bateria e com uma lente minúscula que permite a visua- lização direta da câmara postrema e da parede posterior do olho, através da pupila e da lente. Algumas vezes, é neces- sário aplicar uma droga diretamente no olho para dilatar a pupila, melhorando a visualização. 0 nervo óptico é facilmente visto. Os quatro ramos típi- da artéria central da retina e a fóvea também são vistos. Usando oftalmoscopia, médico pode diagnosticar doen- ças do nervo óptico, anomalias vasculares e alterações den- tro da retina (Fig. 8.102). Fig. 8.102 Imagem oftalmoscópica da câmara posterior do olho. Túnica fibrosa do bulbo do olho do olho e. sendo transparente. possibilita a entrada de luz no bulbo. A túnica fibrosa do bulbo consiste em dois componentes a esclera. que reveste as partes posterior e lateral do bulbo do olho (cerca de cinco sextos da e a córnea, que re- veste a parte anterior (cerca de um sexto da (Fig. Túnica vascular do bulbo do olho 8.101). A túnica vascular do bulbo consiste em três partes contínuas, no sentido póstero-anterior a corióide. corpo ciliar e a íris Esclera (Fig. 8.101). A esclera é uma camada opaca de tecido conjuntivo denso que pode ser vista anteriormente através de seu revestimento Corióide de túnica conjuntiva. como "branco do olho". E penetrada A corióide é posterior e representa aproximadamente dois ter- por numerosos vasos e nervos, inclusive 0 nervo óptico poste- da camada vascular. E uma camada altamente vas- riormente, e proporciona inserção para vários músculos cular, pigmentada. consistindo em vasos menores adjacentes envolvidos nos movimentos do bulbo do olho. à retina e vasos mais perifericamente. Fixa-se firme- A fáscia do bulbo do olho (bainha do bulbo) reveste a su- mente à retina internamente e frouxamente à esclera. perfície da esclera externamente, desde a entrada do nervo externamente. óptico até a junção enquanto, internamente. a superfície da esclera fixa-se frouxamente à corióide da tú- nica vascular. Corpo ciliar Estendendo-se da margem anterior da corióide está corpo ci- Córnea liar (Fig. 8.101). Esta estrutura em forma de triângulo entre a corióide e a íris forma um anel completo em torno do bulbo do Continuamente com a esclera anteriormente. há a córnea olho. Seus componentes incluem músculo ciliar e proces- transparente. Cobre um sexto anterior da superfície do bulbo SOS ciliares (Fig. 8.103). Uninorte PY PJCAnatomia regional Órbita 0 músculo ciliar consiste em fibras musculares lisas dis- fibras dispostas em um padrão circular compõem mús- postas longitudinal, circular e radialmente. Controladas pelo culo esfincter da pupila (Tabela 8.9), que é inervado pelo parassimpático que se dirige à órbita pelo nervo oculomotor parassimpático a contração de suas fibras diminui ou [III], estas fibras musculares, contraindo-se. diminuem o ta- causa constrição da abertura da pupila; manho do anel formado pelo corpo ciliar. fibras dispostas em um padrão radial compõem o músculo Os processos ciliares são cristas longitudinais que se proje- dilatador da pupila, que é inervado pelo simpático a tam da superfície interna do corpo ciliar (Fig. 8.103). Estendendo- contração de suas fibras aumenta ou dilata a abertura da se deles, há as fibras zonulares, fixadas à lente do bulbo do olho. pupila. que suspendem a lente em sua posição apropriada e formam co- letivamente ligamento suspensor da lente. A contração do músculo ciliar diminui tamanho do Túnica interna do bulbo do olho anel formado pelo corpo ciliar, o que reduz a tensão no liga- mento suspensor da lente. Esta, portanto, fica mais arredon- A túnica interna do bulbo é a retina (Fig. 8.101). Consiste em dada (relaxada), resultando em acomodação da lente para duas partes: posterior e lateralmente. situa-se a parte óptica visão próxima. da retina. que é sensível à luz, e anteriormente. encontra-se Os processos ciliares também contribuem para a formação a parte cega. que reveste a superfície interna do corpo ciliar do humor aquoso. e da íris. A junção entre estas partes é uma linha irregular (a ora serrata). Íris A íris completa a camada vascular do bulbo do olho anterior- Parte óptica da retina mente (Fig. 8.101). Esta estrutura circular. que se projeta do A parte óptica da retina consiste em duas camadas. Uma ca- corpo ciliar, é a parte colorida do olho, com uma abertura mada pigmentada externa e uma camada neural, interna: central (pupila). Controlando o diâmetro da pupila, existem fi- bras musculares lisas no interior da íris (Fig. 8.103): a camada pigmentada adere firmemente à corióide e continua anteriormente, sobre a superfície interna do cor- po ciliar e da íris: a camada que pode ainda ser subdividida em seus vários componentes neurais, está inserida apenas na cama- da pigmentada, em torno do nervo óptico e na ora serrata. Esclera É a camada neural que se destaca, no caso de um descolamento Corióide da retina. Várias características são visíveis na superfície posterior da Músculo camada neural da retina. ciliar disco do nervo óptico é onde nervo óptico deixa a re- Corpo tina (Fig. 8.102). É mais claro do que a retina ao seu redor, e Processo ciliar ciliar ramos da artéria central da retina distribuem-se deste ponto para fora. para irrigar a retina. Como não há células recepto- Câmara posterior ras sensíveis à luz no disco do nervo óptico. este local é deno- Seio venoso da esclera minado ponto cego da retina. Dilatador da pupila Lateralmente ao uma pequena área com coloração amarelada é denominada mácula lútea. com sua depressão Íris a fóvea central (Fig. 8.102). Esta é a área mais del- Esfíncter gada da retina, e a sensibilidade visual aqui é mais alta que em da pupila outras partes na retina porque apresenta somente cones (cé- lulas receptoras sensíveis à luz que respondem à luz forte e são sensíveis à cor). Córnea Lente Fibras zonulares Câmara anterior Fig. 8.103 Corpo ciliar. Uninorte PY PJCCabeça e pescoço Tabela 8.9 Músculos intrínsecos do olho Músculo Localização Inervação Função Ciliar Fibras musculares no corpo ciliar Parassimpático do nervo Constrição do corpo ciliar, relaxa oculomotor [III] a tensão na lente, e esta se torna mais redonda Esfíncter da pupila Fibras dispostas circularmente na íris Parassimpático do nervo Constrição da pupila oculomotor [III] Dilatador da pupila Fibras dispostas radialmente na íris Simpático do gânglio cervical Dilatação da pupila superior (T1) ORELHA a terceira parte é a orelha interna, consistindo em uma série de cavidades dentro da parte petrosa do OSSO tempo- A orelha é o órgão da audição e do equilíbrio. Possui três par- ral entre a orelha média lateralmente e meato acústico tes (Fig. 8.104): medialmente. a primeira parte é a orelha consistindo na parte A orelha interna converte sinais mecânicos recebidos da aderida à região lateral da cabeça e ao conduto que leva ao orelha média, que se iniciam como som capturado pela orelha interior da orelha: externa, em sinais elétricos, para transferir informação para 0 a segunda parte é a orelha média cavidade na parte encéfalo. A orelha interna também contém receptores para petrosa do OSSO temporal, separada do conduto externo por detectar movimento e posição. uma membrana e ligada internamente à faringe por uma estreita tuba: Orelha externa média interna Meato acústico interno Orelha (pavilhão) Meato acústico externo Cartilagem Faringe Membrana timpânica Tuba auditiva 854 Fig. 8.104 Orelha. Uninorte PJC