APARELHO CARDIOVASCULAR - semio

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APARELHO CARDIOVASCULAR
-Os sinais/sintomas cardinais das doenças cardíacas:
Dor torácica 
Fadiga, fraqueza
Palpitação
Dispneia, ortopneia, dispneia paroxística noturna
Tosse 
Edema
Tonteira/sincope
*Abaulamentos por alterações osteomusculares X Abaulamentos por crescimento de VD: Este apresenta impulsão do precórdio, aquele não. 
-As cardiopatias: 
Cardiopatia isquêmica
Cardiopatia valvar
Cardiopatia hipertensiva
Cardiomiopatias
Pericardiopatias
Doenças congênitas 
-Região Precordial (Precórdio): 
Representa a região na face anterior da parede torácica correspondente à projeção da silhueta cardíaca. Trata-se de uma região quadrangular determinada por quatro pontos:
Ponto A: Borda superior da 3ª cartilagem costal direita entre 1 e 1,5 cm lateral ao esterno;
Ponto B: Borda inferior da 2ª cartilagem costal esquerda entre 1 e 1,5 cm lateral ao esterno;
Ponto C: Borda inferior da 6ª cartilagem costal direita entre 1 e 1,5 cm lateral ao esterno, na
altura da sincondrose xifoesternal;
Ponto D: 5º espaço intercostal esquerdo na LMC. Conhecido como Ictus cordis.
Ictus cordis: Corresponde ao ápice do coração, representado pelo ventrículo esquerdo. Localiza-se no 5º espaço intercostal na LMC. Durante a sístole, o coração faz um movimento de torção e sua ponta causa uma impressão na parede anterior do tórax. É palpável no indivíduo longilíneo, e não ultrapassa duas polpas digitais de medida. Se ultrapassar, indica uma possível hipertrofia de câmara cardíaca.
INSPEÇÃO
Abaulamentos, Retrações e cicatrizes;
Ictus cordis;
Pulsações Anormais;
Circulação colateral
Obstrução de VCS: Circulação colateral se desenvolve na metade superior do tórax. O fluxo sanguíneo segue em direção tóraco-abdominal para encher tributárias da VCI, e chegar ao coração por meio desta.
Obstrução de Veia Porta: Circulação colateral se desenvolve nas regiões periumbilical, epigástrica e face anterior do tórax. Fluxo sanguíneo centrífugo a partir do umbigo, enchendo tributárias da VCS no tórax e tributárias da VCI no abdome (circulação “em cabeça de medusa”).
Obstrução de VCI: Circulação colateral se desenvolve na parte inferior do abdome, região umbilical, flancos e face anterior do tórax. O fluxo sanguíneo periumbilical é centrípeto (em direção ao umbigo), enchendo as tributárias da veia porta. O fluxo também ascende enchendo as tributárias da VCS no tórax.
PALPAÇÃO
1-Ictus cordis;
2-Pulsações Anormais;
3-Frêmito Cardiovascular;
ICTUS CORDIS: Localiza-se no 5º EIC esquerdo na LHC, podendo variar sua posição (4º-6º EIC), normalmente. Extensão de 1 ou 2 polpas digitais. É o impulso cardíaco apical causado pela contração do VE. 
-Extensão - Determina-se a extensão do ictus, procurando-se determinar quantas polpas digitais são necessárias para cobri-lo.
-Intensidade - Avalia-se a intensidade pela palpação.
-Localização
PULSAÇÕES ANORMAIS 
Pulsações da Aorta: Pulsações sistólicas na borda esternal direita (2º e 3º EICs) e na fúrcula esternal. Causa: insuficiência aórtica, aneurisma da aorta
Pulsações da Aurícula Esquerda: Pulsações no2º EIC esquerdo. Causas: Dilatação do átrio esquerdo
Pulsações Epigástricas: Podem estar fisiologicamente presentes em indivíduos magros, em exercícios intensos e em situações de ansiedade e emoção. Causas: Hipertrofia ventricular direita (HVD); aneurisma de aorta abdominal; 
Palpação do VD 
Batimento do VD
3 ao 5 EICE linha paraesternal
Estimar aumento da cavidade
Causa – hipertensão pulmonar 
FRÊMITOS
Sensação tátil determinada por vibrações produzidas no coração ou nos grandes vasos. Corresponde à palpação de um sopro, apresentando mesmo significado semiológico. 
Localização
Situação no ciclo cardíaco
Intensidade 
Ausculta cardíaca
Escolha correta do receptor:
Diafragma para ruídos de alta frequência;
Campânula para ruídos de baixa frequência (B3 e B4, ruflar da estenose mitral). 
Posição do paciente
Posição habitual: Paciente em decúbito dorsal, com cabeça apoiada em pequeno travesseiro e tórax totalmente descoberto. Examinador ao lado direito
Paciente sentado com tórax levemente inclinado para frente (intensifica fenômenos esteto-acústicos da base do coração);
Paciente em decúbito lateral esquerdo com mão esquerda na cabeça (intensifica fenômenos do foco mitral);
Focos e Áreas de Ausculta:
o Foco Mitral: 5º (ou 4º) espaço intercostal esquerdo na LMC (ictus cordis);
o Foco Tricúspide: 5º espaço intercostal esquerdo na LPE (base do apêndice xifóide, ligeiramente para esquerda);
o Foco Aórtico: 2º EIC direito na LPE;
o Foco Pulmonar: 2º EIC esquerdo na LPE;
o Foco Aórtico Acessório (Foco de Erb): 3º EIC esquerdo na LPE; 
AS BULHAS CARDÍACAS
1ª Bulha (B1) (TUM):
o Som de timbre mais grave e duração um pouco maior do que a 2ª bulha;
o Tem intensidade maior no foco mitral, onde costuma ser mais forte que B2;
o Origina-se do fechamento das valvas atrioventriculares, marco inicial da sístole;
o Apresenta um componente mitral (M1) e um componente tricúspide (T1), que podem estar
desdobrados;
o Coincide com o ictus cordis e com o batimentodo pulso carotídeo;
o Em 50 % das pessoas, observa-se desdobramento não relacionado com a respiração e não patológico.
2ª Bulha (B2) (TÁ ou TLÁ):
o Vem depois do pequeno silêncio. Som de timbre mais agudo e soa de maneira mais seca; 
 Nas crianças, tem maior intensidade no foco pulmonar (P2 > A2). Nos adultos e idosos, tem
maior intensidade no foco aórtico (A2 > P2);
o É constituída por quatro grupos de vibrações, sendo audíveis apenas as originadas pelo fechamento das valvas semilunares, marco inicial da diástole;
o Componente aórtico (A2) é auscultado em todo precórdio. Componente pulmonar (P2) auscultado apenas no foco pulmonar e na borda esternal esquerda; 
3ª Bulha (B3) (TU):
o Ruído protodiastólico de baixa freqüência (usar campânula);
o Melhor auscultada no foco mitral, em decúbito lateral esquerdo;
o Origina-se das vibrações da parede ventricular subitamente distendida durante o enchimento ventricular rápido. Geralmente, relacionada a uma sobrecarga de volume;
o Observada habitualmente em crianças e adolescentes, raramente em adultos.
4ª Bulha (B4) (TU):
o Ruído débil, de baixa frequência (usar campânula), que ocorre no fim da diástole (telediastólico ou pré-sistólico);
o Origina-se pela brusca desaceleração do fluxo sanguíneo, mobilizado pela contração atrial, de encontro à massa sanguínea existente no interior dos ventrículos, no final da diástole.
Geralmente, relacionada a uma sobrecarga de pressão;
o Auscultada, em condições normais, nas crianças e adultos jovens.
3ª bulha fisiológica não é ritmo de galope, e está comumente presente em crianças e jovens. É patológica quando presente em adultos maiores de 40 anos. 
-Desdobramento fisiológico
-INSPIRAÇÃO: ↑Pressão Intra-abdominal / ↓ Pressão Intratorácica → ↑ Retorno Venoso p/ Átrio Direito → Retardo da Sístole Direita → Componentes A2-P2 mais distantes → Desdobramento fisiológico de B2;
-EXPIRAÇÃO: ↑ Pressão Intrapulmonar → Retardo da Sístole Esquerda → Componentes A2-P2 próximos → Ruído único (B2). 
Desdobramento patológico de B1
Por atraso elétrico - Bloqueios de ramo; bloqueios AV com ritmo idioventricular; marca-passo com eletrodo em VE; extra-sístoles ventriculares.
Por atraso mecânico - Estenose Mitral; Estenose Tricúspide.
Desdobramento patológico de B2
Por atraso elétrico - BRD
Por atraso mecânico – aumento na pressão do VD -> ICD, CIA, estenose pulmonar
Desdobramento Patológico de B2: “Desdobramento fixo”, independendo dos movimentos inspiratório e
expiratório;
o Por aumento de pressão no VD, o que leva a um atraso no fechamento da valva pulmonar: Insuficiência ventricular direita; comunicação interatrial; estenose pulmonar;
o Por atraso na contração do VD: Bloqueio de ramo direito. 
Ritmo de galope
Ritmo de Galope Ventricular (TUM-TA-TU): Ritmo tríplice com bulha protodiastólica (B3), originada da distensão do ventrículopelo enchimento rápido. Ex IC
Ritmo de Galope Atrial (TU-TUM-TA): Ritmo tríplice com bulha pré-sistólica (B4), associada a um aumento da pressão diastólica final do VE, ou seja, quando a distensão ventricular está diminuída, e, como mecanismo compensatório, há uma forte contração atrial, gerando B4. Ex HAS 
Estalidos
Os estalidos são ruídos agudos (característica que os diferenciam das bulhas) e de curta duração. 
São classificados, quanto à situação no ciclo cardíaco, em:
sistólicos (protossístólicos, mesossistólicos e telessistólicos); 
diastólicos. 
Estalidos diastólicos – alta frequência, curta duração, seco e de forte intensidade, protodiastólico. São os estalidos de abertura mitral e tricúspide.
Abertura passiva da valva deformada pela diferença de pressão atrioventricular ao fim do relaxamento isovolumétrico. 
Estalidos sistólicos – alta frequência, curta duração, seco e de forte intensidade
Protosistólico = ruídos de ejeção aórtica e pulmonar.
Ruídos de ejeção produzidos pelas vibrações das paredes dos vasos distendidos subitamente pela ejeção rápida de sangue.
Causas – estenose, insuficiência 
Estalidos meso e telesistólicos – alta frequência, seco e de intensidade variável
A intensidade aumenta com Valsalva e posição ortostática e diminui com o aumento do retorno venoso.
Prolapso de válvula mitral e tricúspide 
O sopro do prolapso de valva mitral é um pouco complexo. Seguindo uma primeira bulha normal e uma sístole breve e silenciosa, a valva de repente prolapsa, resultando em um estalo meso-sistólico. O estalo é tão característico de PVM que mesmo sem um sopro subseqüente, sua simples presença já é suficiente para o diagnóstico. Imediatamente depois do estalo, um breve sopro crescente-decrescente é ouvido, geralmente melhor ao ápice. Em total contraste com a maioria dos outros sopros, PVM é aumentada através de manobras de Valsalva e diminuiu se o paciente se agacha. Isto é devido ao fato de essas manobras que diminuem o volume do ventrículo esquerdo (Valsalva, posição ortostática) levarem o prolápso a acontecer mais cedo e mais severamente, enquanto aqueles que aumentam o retorno venoso e o enchimento diastólico e ,assim, aumenta o volume ventricular, ajudam a manter a tensão ao longo das cordas tendíneas e a manter a valva fechada. O único sopro que, por razões semelhantes, responde deste modo paradoxal a estas manobras comuns é da hipertrofia de miocardiopatia, também conhecido como estenose hipertrófica subaórtica idiopática. 
http://estudmed.com.sapo.pt/ausculta/ssim.htm 
Sopros cardíacos 
são produzidos por vibrações decorrentes de alterações do fluxo sanguíneo, que perde seu caráter laminar e torna-se turbulento. 
Causas de sopros:
Aumento da velocidade do fluxo sanguíneo por aumento do metabolismo basal ou por hipóxia crônica. Exemplos: Síndromes hipercinéticas (febre, hipertireoidismo, anemia); exercício físico.
Diminuição da viscosidade sanguínea. Exemplos: Anemia.
Aumento abrupto do volume de um vaso. Exemplos: Aneurisma; rumor venoso (junção jugulosubclávia).
Estreitamentos vasculares ou valvares. Exemplos: Estenoses; coarctações.
Regurgitações valvares. Exemplos: Insuficiências valvares. 
Comunicações anormais. Exemplos: Comunicação interventricular; comunicação interatrial; persistência do canal arterial.
Classifique os sopros:
Situação no Ciclo Cardíaco;
Localização (Epicentro);
Irradiação;
Intensidade;
Características Estetoacústicas;
Variação (Modificações do Sopro com a fase da respiração com a posição, e com atividade física). 
Por lesão orgânica ou funcional 
Situação no ciclo cardíaco
Sopro sistólicos 
De ejeção – EA Ep 
De regurgitação – IM IT
Sopros Diastólicos
De enchimento – EM ET
De regurgitação – IA IP
Sopros sisto-diastólicos (contínuos) - PCA 
Palpe o pulso carotídeo, durante a ausculta cardíaca, para determinar o que é sistólico e o que é diastólico, lembrando que a sístole é, normalmente, concomitante ao batimento do pulso carotídeo. 
Sopros valvares
Sopro sistólico de ejeção – crescendo – decrescendo – diamante – EA, EP
Sopro sistólico de regurgitação – holossistólico, constante não varia de intensidade – IM, IT
Sopro diastólico de enchimento ventricular – mesodiástole -> telediástole, ruflar diastólico , baixa frequência – EM ET, estalido de abertura, reforço pré-sistólico
Sopro diastólico de regurgitação – sopro aspirativo de alta frequência, IA, IP
Sopro sistodiastólico contínuo – em maquinaria – PCA, fistulas arteriovenosas, anomalias dos septos aortopulmonares 
Intensidade do sopro
+/6 - Muito baixo, não auscultado de primeira e apenas por profissionais experientes;
++/6 - Baixo, mas facilmente perceptível;
+++/6 - Moderado, mas sem frêmito associado;
++++/6 - Alto, com frêmito associado;
+++++/6 – muito alto com frêmito associado; facilmente palpável
++++++/6 - Extraordinariamente alto, facilmente palpável, e auscultado mesmo com o receptor afastado da parede torácica. 
A intensidade do sopro não é diretamente proprocional ao grau de lesão vascular ou valvar. Lembre-se que uma pequena comunicação pode determinar uma grande velocidade de fluxo, havendo um sopro intenso, enquanto uma grande comunicação com menor velocidade de fluxo provoca sopro menos intenso. 
O sopro pode ser de alta frequência (agudo) ou de baixa frequência (grave), esta depende intimamente da velocidade do fluxo. Os sons de alta frequência (agudos) se devem à grande velocidade do fluxo sanguíneo passando por pequeno orifício. Já os de baixa frequência (graves) devem-se a menor velocidade do fluxo sanguíneo ao passar por orifícios maiores. 
Timbre e tonalidade
suave, 
rude, 
musical, Fenômeno de Gallavardin 
ruflar, EM
aspirativo, IA
em jato de vapor, PCA
granuloso, 
piante, IM
áspero. 
Relação com a respiração
Sopros no coração direito aumentam de intensidade com a inspiração;
Sopros no coração esquerdo diminuem ou não se alteram com a inspiração;
Sopros de lesões aórticas intensificam-se com a expiração; 
Relação com a posição do paciente:
Decúbito lateral esquerdo: Aumenta a relação do ápice com a parede torácica, observando-se intensificação dos sopros de etiologia mitral;
Posição sentada com tórax semifletido: Aumenta a relação da base cardíaca com a parede torácica, intensificando os sopros da base, principalmente insuficiência aórtica.
Sopros sistólicos e a relação com as bulhas
Protosistólico abafa B1 – insuficiência mitral, insuficiência tricúspide, CIV pequena
mesossistólico – não abafa B1 e B2 sopro em diamante estenose aórtica estenose pulmonar CIA
telessistólico = abafa B2 – PVM disfunção músculo papilar
Holossistólico – abafa B1 e B2 sopro em plateau - – insuficiência mitral, insuficiência tricúspide, CIV grande
Manobras especiais
Manobra de Pachon 
Inspiração profunda (manobra de Rivero-Carvalho)
Valsalva
Handgrip
Cócoras -> posição em pé
Posição em pé -> cócoras
Elevação dos MsIs 
Pachon - Paciente em decúbito dorsal com a mão esquerda sobre a cabeça realize o decúbito lateral esquerdo aproximando o coração da parede torácica. Fenômenos da área mitral
Inspiração profunda: quando o paciente inspira, a pressão intra-torácica diminui, o que aumenta o retorno venoso e consequentemente aumenta o volume no lado direito do coração, por isso, essa manobra amplifica os fenômenos oriundos destas câmaras cardíacas, por exemplo na Insuficiência tricúspide. 
Valsalva: é o contrário da inspiração profunda, onde o paciente fará uma expiração com a glote fechada ou contra algum obstáculo que impeça a saída de ar dos pulmões, como a mão do próprio paciente. Nesse caso, a pressão intratorácica aumenta e diminui o retorno venoso, o que diminui o volume em todas a cavidades do coração. Essa manobra diminui a intensidade de todos os sopros do coração, mas aumenta o sopro da cardiomiopatia hipertrófica e antecipa o click e prolonga o sopro do prolapso mitral. Essas alterações serão explicadas melhor nas aulas de Estenose Aórtica e Insuficiência Mitral. Essamanobra é contra-indicada no paciente com Síndrome coronariana ou Insuficiência Cardíaca. 
Handgrip
Mudança de posição do paciente de deitado para ortostático ou de cócoras para em pé: ambas as manobras reduzem o retorno venoso e portanto diminuem todos o sopros do coração, com exceção do sopro da cardiomiopatia hipertrófica e do prolapso mitral, que irão sofrer a mesma influência da manobra de Valsalva. 
Mudança de posição do paciente de em pé para cócoras: causa aumento do retorno venoso, aumentando o volume em todas as cavidades cardíacas, o que acentua ou não altera todos os sopros do coração, mas diminui o sopro da cardiomiopatia hipertrófica e atrasa o click e o sopro do prolapso mitral. 
Elevação passiva dos membros inferiores do paciente: aumenta o retorno venoso para o lado direito do coração, de modo que amplifica o fenômenos oriundos dessas câmaras. Por aumentar o volume no ventrículo esquerdo, essa manobra causa a diminuição no sopro da cardiomiopatia hipertrófica. 
handgrip reduz o sopro da estenose aórtica e aumenta o da insuficiência mitral. 
Na avaliação dos sopros cardíacos, para auxiliar-nos na diferenciação de determinadas hipóteses diagnósticas, podemos lançar mão de algumas manobras, que alteram o retorno venoso ou a resistência periférica. Abaixo, seguem-se alguns exemplos:
- Posição de cócoras (squatting): provoca aumento do retorno venoso ao coração por comprimir vasos dos membros inferiores e abdominais. Mudando de posição da posição ortostática para a de cócoras é útil para detectar a presença da cardiomiopatia hipertrófica, pois o sopro diminui e, ao contrário, da de cócoras para ortostática possibilita aumento do mesmo.
- Posição em decúbito dorsal: provoca aumento do retorno venoso ao coração, em relação à posição ortostática.
- Inspiração profunda (manobra de Rivero-Carvalho): provoca aumento do retorno venoso ao coração direito, causando maior volumes e fluxo para o coração direito, pela redução da pressão intratorácica. Essa manobra intensifica o sopro decorrente da insuficiência tricúspide, diferenciando-a da mitral e pode intensificar o sopro da estenose pulmonar.
- Manobra de Valsalva ( o paciente exala contra a glote fechada por 20 segundos ):
Causa aumento da pressão intra-torácica e, portanto, diminuição do retorno venoso ao coração. Tem efeito oposto à posição de cócoras. - Elevação das pernas: mesma influência por aumento do retorno venoso.
Preensão isométrica “Handgrip” ( o paciente usa uma mão para apertar dois dedos do examinador ou um objeto sustentadamente por 1 min ou mais ) : causa um aumento a resistência vascular periférica e da pós-carga, reduzindo a ejeção de sangue pela válvula aórtica e aumentando o volume contido no ventrículo esquerdo. É útil para aumantar a intensidade dos sopros da regurgitação mitral e da CIV e reduz o sopro da cardiomiopatia hipertrófica.
Ausculta Dinâmica: O sopro da EA aumenta com as manobras que aumentam o volume sistólico (agachamento) e diminui de intensidade em condições que cursam com redução do fluxo transvalvar (Valsalva e posição ereta). O agachamento aumenta o retorno venoso e, portanto, o volume sistólico. Valsava e posição ereta diminuem o fluxo sanguíneo nas câmaras cardíacas.
Na CMH, quando o volume do VE aumenta, a obstrução diminui, e o contrário é verdadeiro. Portanto, manobras que aumentam o volume de VE, diminuem a intensidade do sopro, como é o caso do agachamento, que aumenta o retorno venoso. Já a manobra de Valsalva, reduz o retorno venoso ao coração, o que diminui a cavidade, aumentado a obstrução e o sopro.
Manobra de Rivero Carvalho	
diferenciação dos sopros de origem mitral e tricúspide.
Com o paciente em decúbito dorsal, ausculta-se o foco tricúspide, em seguida, solicita-se ao paciente que inspire profundamente. Durante a manobra inspiratória, procura detectar modificações na intensidade do sopro. 
Sopro não altera – insuficiência mitral
Sopro aumenta de intensidade - insuficiência tricúspide 
FISIOPATOLOGIA: Na inspiração profunda, a pressão negativa torácica aumenta o retorno venoso para o átrio direito, aumentando o enchimento ventricular e, consequentemente, intensificando a regurgitação pela insuficiência tricúspide durante a sístole. O mesmo não acontece do lado esquerdo, em que o enchimento ventricular não é alterado, ou até diminuído. 
Sopro de Carey-Coombs-Grant: (diastólico) Hiperfluxo através da válvula mitral não estenosada – febre reumática aguda, insuficiência tricúspide e na CIA
Cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva: é o único sopro que aumenta de intensidade com a manobra de Valsalva e diminui com a posição de cócoras. 
Cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva: é o único sopro que aumenta de intensidade com a manobra de Valsalva e diminui com a posição de cócoras. Isso ocorre pelo fato de que as manobras que reduzem o volume cavitário do ventrículo esquerdo (Valsava, posição ortostática, uso de vasodilatador) aproximam o septo hipertrofiado da válvula mitral e, assim, intensifica-se a obstrução subaórtica.
Ausculta Dinâmica: O sopro da EA aumenta com as manobras que aumentam o volume sistólico (agachamento) e diminui de intensidade em condições que cursam com redução do fluxo transvalvar (Valsalva e posição ereta). O agachamento aumenta o retorno venoso e, portanto, o volume sistólico. Valsava e posição ereta diminuem o fluxo sanguíneo nas câmaras cardíacas.
Na CMH, quando o volume do VE aumenta, a obstrução diminui, e o contrário é verdadeiro. Portanto, manobras que aumentam o volume de VE, diminuem a intensidade do sopro, como é o caso do agachamento, que aumenta o retorno venoso. Já a manobra de Valsalva, reduz o retorno venoso ao coração, o que diminui a cavidade, aumentado a obstrução e o sopro.
Sopro de Austin Flint: É um ruflar diastólico, por fechamento funcional da válvula mitral em decorrência de insuficiência da válvula aórtica.
Sopro Circular de Miguel Couto: Na insuficiência mitral crônica, o sopro propaga-se em faixa a partir do foco mitral, atingindo região axilar e dorso.
Fenômeno de Gallavardin- estenose aórtica com válvula muito calcificada podendo gerar um sopro sistólico em ponta semelhante a insuficiência mitral porém sem irradiação axilar.
Sopro de Graham Steel - É um sopro diastólico precoce, que ocorre na insuficiência da válvula pulmonar secundário a hipertensão pulmonar. 
APARELHO CARDIOVASCULAR
Para marcar a sístole - Ictus cordis e o pulso carotídeo 
sons que delimitam a sístole e diástole - 1 bulha cardíaca inicio da sístole 2 bulha cardíaca final da sístole
Sons diastólicos - desdobramento de B2 protodiastólico, Estalido de abertura da mitral mesodiastólico, 3 bulha proto diastólico, 4 bulha telediastólico 
Desdobramento da segunda bulha é patológico – BRD, CIA (segunda bulha desdobrada e fixa) Estenose aórtica (B2 desdobrada na expiração) 
B3 – diminuição da complacência ventricular
AS CINCO PRINCIPAIS CAUSAS DE DOR NO PEITO
Coração -Doença isquêmica e Doença do pericárdio
Pulmão - Doença pulmonar/pleura
Doença do aparelho digestivo - esôfago
Doença osteomuscular 
Ansiedade / Fibromialgia 
A estimativa do tamanho cardíaco é possível determinando-se o índice cardiotorácico.
- Deve-se calcular o índice, dividindo o diâmetro transversal do coração na incidência póstero-anterior pela largura da cavidade torácica.
- O coração está aumentado se o índice é maior que 0,5 para os adultos ou 0,6 para os infantes.