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Divisão topográfica do abdome: A divisão topográfica abdominal se faz em quadrantes ou Seções Quadrantes: QSD, QID, QSE, QIE. Seções: Hipocôndrio direito Epigástrio Hipocôndrio esquerdo Flanco direito Mesogástrio Flanco esquerdo Fosa Ilíaca direita Hipogástrio Fossa Ilíaca esquerda Inspeção: Observar o abdome estando posicionado de pé à direita do leito. Pele - cicatrizes, estrias (estrias púrpuras da Sd. de Cushing), veias dilatadas (cirrose hepática), áreas hemorrágicas (manchas azuladas nos flancos - sinal de Grey Turner; ou em área peri-umbilical - sinal de Cullen, que ocorrem na pancreati te aguda hemorrágica). Cicatriz Umbilical, com presença de inflamações ou hérnias. Contorno abdominal. Simetria de órgãos ou massas visíveis. Peristalse sendo útil sentar-se para visualizar o abdome de forma tangencial. Lembre-se de que a peristalse está aumentada na obstrução intestinal. Pulsações abdominais podem indicar um aneurisma aórtico, embora as mesmas sejam comuns nas pessoas magras. Ausculta: Auscultar os ruídos hidroaéreos. Normalmente se ausculta um único ponto (QID) Auscultar aorta, renais (Sopros sisto- diastólicos na artéria renal devem ser pesquisados num ponto 2,5cm acima e lateral à cicatriz umbilical), ilíacas e femorais. Atrito (tumor hepático, infecção gonocócica hepática e infarto esplênico). Percussão: Avalia a distribuição dos gases no abdome. Identifica massas sólidas ou preenchidas por líquido. Deve-se percutir suavemente todos os quadrantes para avaliar a distribuição do timpanismo e da macicez (macicez nos dois flancos = ascite) Percutir também a borda ântero-inferior do tórax (à direita = macicez hepática; esquerda = timpanismo sobre a câmara de ar do estômago = espaço de Traube). Palpação: Solicite ao paciente para respirar pela boca. Observar sempre a face do paciente, em busca de eventual expressão de dor. Palpar inicialmente com movimentos suaves e superficiais para identificar hipersensibilidade abdominal, resistência muscular e massas superficiais. Palpar então com movimentos profundos, para definir massas abdominais. Quando a palpação profunda for difícil use as duas mãos, uma sobre a outra. Irritação peritoneal = pedir ao paciente para tossir (identifica o local de maior irritação) ! palpar suavemente com um único dedo (mapear a região sensível) + pesquisar a descompressão dolorosa. Abdome Dr. Ivan Paredes Dr. Carlos Caron Dr. Joachim Graff Dr. Carlos Borges Dr. Carlos Cardoso Faculdade Evnagélica do Parana (FEPAR) Grupo de Estudos em Semiologia e Propedeutica (GESEP) Dr. Carlos Caron e Dr. Ivan Paredes Setembro/2007 P r o p e d ê u t i c a I I O Exame Físico do Abdome Neste módulo estudaremos o exame físico do abdome, estabelecendo sempre relações com a fisiologia, anatomia e clínica. Como de costume, será abordada a Inspeção, palpação, percussão e ausculta do sistema estudado. Fígado: Percussão = medir o diâmetro vertical em LHCD (6 a 12cm) e na linha médio esternal (4 a 8cm). Palpação = Colocar mão esquerda por debaixo do paciente (paralelo a 11º e 12º costelas) fazendo compressão para frente. A mão direita é colocada á direita do abdome do paciente lateralmente ao músculo reto com as pontas dos dedos abaixo da borda inferior da macicez hepática. Pedir para o paciente respirar profundamente. A borda inferior do fígado fica palpável a cerca de 4cm abaixo do rebordo costal direito na LHCD, durante a inspiração. Pode-se utilizar a “técnica da mão em garra”, principalmente se o paciente for obeso. Baço: O baço, quando aumenta, o faz no sentido anterior, inferior e medial. Percussão = Percutir região inferior esquerda da parede torácica anterior (Espaço de Traube), que se apresenta maciça a percussão na vigência de esplenomegalia. Verificar a presença do sinal da percussão esplênica (percutir o espaço intercostal mais baixo na LAAE ! timpanismo ! pedir para o paciente inspirar profundamente ! percutir novamente ! permanece timpânico se não houver esplenomegalia). Palpação = Com a mão esquerda por trás do paciente faça pressão para dentro da região inferior da caixa torácica ! solicitar ao paciente para inspirar profundamente ! com a mão direita por debaixo do rebordo costal esquerdo tente palpar a ponta ou a margem do baço fazendo pressão para dentro. Manobra de Schuster = Paciente em decúbito lateral direito com MIE fletido e MID estendido + MSE atrás da cabeça. Rins: Rim direito = Com a mão esquerda por t r á s d o p a c i e n t e l o g o a b a i x o e paralelamente à 12º costela ! elevar a mão esquerda tentando deslocar o rim para frente ! posicionar a mão direita firme e profundamente no quadrante superior direito logo abaixo do rebordo costal ! pedir ao paciente para o paciente inspirar profundamente ! tentar capturar o rim entre as duas mãos. Rim esquerdo = Com a mão esquerda por trás do paciente faça pressão para dentro do flanco esquerdo do paciente ! solicite ao paciente para inspirar profundamente ! c o m a m ã o d i r e i t a p a l p e profundamente o quadrante superior esquerdo. Avaliação de hipersensibilidade renal = punho-percussão dos ângulos costo- vertebrais. Ascite: Abdome protuberante, com f lancos abaulados, sugere a possibilidade de líquido ascítico. O teste da macicez móvel é de extrema importância (a macicez desloca-se para o lado de maior declive, ao passo que o timpanismo se desloca para cima). O teste da onda líquida também traz subsídios, apesar de apenas se tornar positivo quando a ascite é óbvia (sinal do piparote). Identificação de órgão ou massa em abdome ascítico: Devem-se manter os dedos de uma das mãos esticados e firmes, colocando-os sobre a superfície abdominal para assim e x e r c e r u m b r e v e m o v i m e n t o d e compressão diretamente no sentido da estrutura a ser detectada. Este movimento desloca o líquido de forma que a superfície da estrutura se torna palpável. Avaliação de possível apendicite: Dor peri-umbilical irradiada para FID que se torna localizada nesta região com a evolução. A defesa voluntária inicial pode ser substituída por rigidez muscular involuntária. Pode-se também avaliar a descompressão dolorosa que sugere inflamação peritoneal (sinal de Blumberg). A dor no QID durante uma compressão exercida no QIE sugere apendicite (sinal de Rovsing). Sinal do psoas ! Colocar a mão acima do joelho direito do paciente e pedir que eleve a coxa contra a sua mão. Sinal do obturador ! Flexionar a coxa direita do paciente com o joelho dobrado e realizar a rotação interna da perna na altura do quadril. A dor hipogástrica direita constitui sinal positivo. Hiperestesia cutânea ! Comprimir a prega cutânea em diversos pontos da parede abdominal do paciente, entre o polegar e o indicador, sem beliscá-lo. Avaliação de possível colecistite: Deve-se pesquisar o sinal de Murphy, que consiste em hipersensibilidade do HD através de palpação com mão em garra sob o rebordo costal, no ponto onde a borda lateral do músculo reto faz intersecção com o gradil costal ! pede-se para o paciente inspirar profundamente e, enquanto ele está e x p i r a n d o , a s m ã o s e m g a r r a s e aprofundam no rebordo costal direito ! o paciente suspende abruptamente a expiração se houver inflamação de vesícula biliar (sinal de Murphy). Estruturas habitualmente palpáveis no abdome: Cólon sigmóide P o r ç õ e s d o s c ó l o n s transverso e descendente Pólo inferior do rim direito Pulso da aorta abdominal Pulso das artérias ilíacas Promontório Apêndice Xifóide Localização do Baço: 9º, 10º e 11º costelas, posterior a linhaaxilar média esquerda, atrás do estômago e acima do rim esquerdo. Topografia do ângulo costovertebral: Bordo in fe r io r da 12º c o s t e l a e a p ó f i s e s transversas das vértebras lombares superiores. Aplica-se a manobra de Giordano para aval iar sensibilidade renal. Principais Sinais Relacionados ao Abdome Próstata Examinar o paciente sempre em decúbito lateral esquerdo. Com o toque retal, examina-se a superfície posterior da próstata, sendo então possível os seguintes achados: Próstata normal = estrutura arredondada com cerca de 2,5cm de comprimento. Pode-se perceber o sulco mediano entre os dois lobos laterais. lembre-se de que apenas a superfície posterior da próstata é palpável, não sendo assim possível detectar as lesões anteriores. Hiperplasia prostática benigna = Glândula com aumento simétrico,estando regular e firme, apesar de discretamente elástica. O sulco mediano pode estar apagado. Prostatite = A sua forma aguda se caracteriza por febre, estando a glândula muito sensível ao toque. Apresenta-se firme, quente e edemaciada. Câncer de próstata = A glândula se apresenta com uma área nodular de endurecimento, podendo estar com os seus bordos irregulares e com apagamento do sulco mediano. Hérnias Inspeção: Inspecionar região inguinal e femoral cuidadosamente, em busca de abaulamentos. Solicitar ao paciente para fazer força para baixo. Palpação: Tentar palpar hérnias inguinais. Introduzir o dedo indicador, invaginando a pele escrotal, e seguir o cordão espermático, até encontrar o anel inguinal externo, de formato triangular. Peça ao paciente para tossir ou fazer força e pesquise eventuais massas colidindo contra o dedo. Hérnia inguinal direta = origina-se acima do ligamento inguinal, próximo ao anel inguinal externo fazendo compressão lateral no dedo indicador. Hérnia inguinal indireta = origina-se acima do ligamento inguinal, no anel inguinal interno, fazendo compressão na ponta do dedo indicador. Hérnia femoral = origina-se abaixo do ligamento inguinal, sendo mais lateral. Hérnia Inguinal Indireta Hérnia Inguinal Direta Hérnia Femoral Próstata Professores Dr. Ivan Paredes Dr. Carlos Caron Dr. Joachim Graf Dr. Carlos Borges Dr. Carlos Cardoso GESEP (Grupo de Estudos de Semiologia e Propedêutica) Faculdade Evangélica do Paraná Padre Anchieta, 2770. Campina do Siqueira 80730-000 Curitiba - PR Bibliografia Consultada: BATES, B. Propedêutica Médica. 8ª ed. Guanabara Koogan, 2004. SEIDEL, H. M. et al. Mosby Guia de Exame Físico. 6ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007. EPSTEIN, O.; et al. Exame Clínico. 3ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004. TALLEY, N.J., O’CONNOR, S. Exame Clínico – Um guia do diagnóstico físico. 4ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003. Sites de Interesse: http://www.martindalecenter.com/MedicalClinical_Exams.html: site tipo “portal” sobre propedêutica e semiologia, contendo vídeos, textos, imagens, etc. http://www.conntutorials.com/video.html: vídeos de propedêutica separados por áreas como cabeça e pescoço, cardiovascular, neurológico, etc. Contato com o grupo de professores: gesep@googlegroups.com Home Page da Disciplina: http://web.mac.com/ivanjose/GESEP
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