capitulo DPOC

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Nutrição na Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica 
FLÁVIA MORAES SILVA 
 
Aspectos gerais da doença 
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma doença caracterizada 
por obstrução progressiva e persistente da via aérea, geralmente associada a resposta 
inflamatória desencadeada pela exposição crônica a partículas nocivas ou gases. A 
severidade da doença está relacionada à ocorrência de exacerbações e de outras 
comorbidades, o que impacta em pior qualidade de vida. A limitação característica da 
DPOC pode ser causada por alterações nas vias aéreas, como a bronquiolite, e/ou 
destruição parenquimal, como o enfisema. Tais alterações podem ocorrer de forma 
concomitante ou isolada, variando de indivíduo para indivíduo. Quando isoladas, 
apresentam sintomas e características distintas: a bronquite manifesta-se pela presença 
de tosse crônica e produção de muco, e está associada ao aumento da espessura da 
parede das vias aéreas inferiores. Já o enfisema gera redução na capacidade 
expiratória (capacidade de expansão e força de expiração) pela diminuição da 
elasticidade alveolar, com consequente aumento da dispneia, hipoxemia e hipercapnia 
(1). 
A falta de ar (dispneia) é o principal sintoma relatado pelos pacientes com 
DPOC e a maior causa de incapacidade funcional e ansiedade; sendo diversos e ainda 
incertos os seus mecanismos (2). A hipoxemia (diminuição do oxigênio sérico) e 
hipercapnia (aumento do dióxido de carbono sérico) são sinais comuns evidenciados 
nesses pacientes. Ambas são consequências da troca gasosa deficitária, tanto pela 
presença de muco e inflamação, quanto pela diminuição do drive respiratório e 
destruição de vias aéreas inferiores que reduzem a área de trocas gasosas (3). Além 
disso, a tosse crônica com produção de muco, frequente em pacientes com bronquite 
crônica, está associada à inflamação e ao aumento das células caliciformes e 
glândulas submucosas, responsáveis pela produção e secreção de muco, que são 
estimuladas pelo fator de crescimento epidermal, o qual é mais frequentemente 
expresso nesses pacientes (4). Tais anormalidades clínicas e estruturais geralmente 
não são recuperadas após restrição à exposição aos fatores de risco e tendem a piorar 
progressivamente com a evolução da doença. Contudo, o uso de medicação contínua, 
a participação em programas de reabilitação pulmonar e, em certos casos, o uso de 
oxigenoterapia domiciliar, são capazes de manter o paciente estável (5). Os cuidados 
com a alimentação, também são essenciais para garantir um estado nutricional 
adequado, o que também está relacionado a melhor prognóstico, como será melhor 
detalhado neste capítulo. 
Como fatores de risco para o desenvolvimento da DPOC destaca-se a 
poluição, o tabagismo ativo ou passivo e a exposição a agentes químicos orgânicos 
e/ou inorgânicos e à fumaça, os quais geram um quadro clínico de dispneia 
progressiva, com piora durante o esforço físico, e tosse crônica que pode ou não 
apresentar escarro. Além disso, sintomas como fadiga, perda de peso involuntária e 
redução do apetite indicam maior severidade da condição (1,5). 
O diagnóstico de DPOC é confirmado através do exame de espirometria, 
quando este demonstra uma relação entre volume expiratório forçado no primeiro 
segundo e capacidade vital forçada (VEF1/CVF) pós broncodilatadorDPOC (17). O padrão de dieta DASH, desenvolvido inicialmente como estratégia 
para controle da pressão arterial, também foi associado a presença de DPOC em 
estudo iraniano de casos e controles no qual o escore de adesão alimentar foi superior 
nos controles em comparação aos pacientes com DPOC (18). 
Considerando-se o papel antioxidante e anti-inflamatório de determinados 
alimentos, o consumo de chá verde foi avaliado por estudo transversal envolvendo 
13.570 coreanos e demonstrou redução de 38% na chance de o indivíduo apresentar 
DPOC entre aqueles que consumiam chá diariamente (19). O consumo elevado de 
fibras também parece ser protetor para o desenvolvimento de DPOC. Estudo de 
coorte envolvendo 111.580 indivíduos demonstrou que o consumo de fibras de cerca 
de 28g/dia foi inversamente associado a incidência de DPOC, com proteção entre 40 e 
44% (20). De fato, a associação entre consumo de fibras e DPOC foi confirmada por 
metanálise que incluiu nove estudos observacionais e demonstrou que pacientes com 
ingestão de cerca de 25g/dia tiveram uma chance 15% menor de serem diagnosticados 
com DPOC (21). Estudo de coorte sueco de base populacional sugere que o consumo 
moderado de cerveja e vinho também podem ser fatores protetores para o 
desenvolvimento da DPOC (22). Ainda, o consumo frequente de peixe ( > 4x/semana) 
foi associado a menor risco para desenvolvimento da doença em estudo envolvendo 
mais de 120 mil adultos americanos, sendo a proteção conferida de 29% (23). 
Por outro lado, o consumo de carne vermelha e carne processada tem sido 
apotando como fatores de risco para o desenvolvimento da DPOC. O consumo desses 
alimentos com frequência igual ou superior a 1x/semana em comparação ao consumo 
raro ou nulo foi associado a um aumento de 1,29 vezes no risco da doença na coorte 
de enfermeiras americanas (24). Estudo de coorte conduzido com homens suecos 
demonstrou aumento de 1,26 vezes no risco de DPOC entra aqueles fumantes com 
consumo de 75g/dia de carne vermelha/ processada em comparação aqueles cujo 
consumo era inferior a 25g/dia (25). Ainda, estudo realizado com 2801 americanos 
demonstrou associação entre consumo de bebidas açucaradas com frequência maior 
ou igual a 5x/semana e presença de bronquite crônica (OR= 1,8; IC95% 1,01 - 3,20) 
(26). 
Observa-se, portanto, que um padrão alimentar saudável, com consumo de 
frutas, verduras, grão integrais, peixe e restrição do consumo de carne vermelha e 
processada, bem como de bebidas açucaradas deve ser encorajado como estratégia 
para reduzir o risco de desenvolvimento da DPOC. 
 
Cuidado nutricional do paciente com DPOC 
 A seguir será apresentado como o cuidado em nutrição no paciente com 
DPOC deve ser estruturado, considerando a triagem e avaliação nutricional e a 
intervenção nutricional. 
 
Triagem de risco nutricional 
 A triagem de risco nutricional tem por objetivo identificar pacientes em risco 
de desnutrição. De acordo com o National Institute for Health and Care Excellence 
(NICE), a triagem de risco nutricional do paciente com DPOC deve ser realizada no 
primeiro contato com o paciente e/ou mediante presença de exacerbação da doença, 
mudança de status social ou psicológico. Sugere-se, ainda, que em pacientes não 
hospitalizados o risco nutricional seja reavaliado anualmente (27). No ambiente 
hospitalar, a triagem nutricional deve ser feita nas primeiras 72 horas e repetida a cada 
7-10 dias naqueles pacientes sem risco nutricional (28). Essa avaliação deve ser feita 
de rotina por meio de ferramenta validada. 
 A NICE recomenda o uso da ferramenta Malnutrition Universal Screening 
Tool (MUST), a qual combina índice de massa corporal (IMC), perda ponderal e 
presença de doença aguda com impossibilidade de consumo alimentar por cinco dias. 
Os autores destacam que perda ponderal entre 5 e 10% nos últimos 3-6 meses sinaliza 
presença de risco nutricional, independente do IMC (27). 
 Em revisão sistemática de estudos realizados em unidade de pneumologia 
sobre prevalência de risco nutricional e desnutrição no paciente hospitalizado com 
doenças pulmonares, dentre os 12 que avaliaram risco nutricional, 11 utilizaram a 
ferramenta NRS-2002 (Nutritional Risk Screening - 2002). A frequência relativa de 
risco nutricional foi de 32,73% (IC 95%, 31,29%-34,17%), variando de acordo com a 
ferramenta empregada, a condição clínica do paciente (estável, exacerbado), a idade e 
presença de comorbidades, dentre outros fatores (29). 
Risco nutricional no paciente com DPOCé frequente e está associado a pior 
prognóstico: em um estudo prospectivo realizado na Turquia, 55,6% de uma amostra 
de 90 pacientes internados com DPOC apresentavam risco nutricional de acordo com 
a NRS-2002 e o risco de desnutrição foi associado a menor qualidade de vida e foi 
maior em pacientes com estágio grave e muito grave da doença (30). Outro estudo 
com 438 pacientes internados por DPOC com insuficiência respiratória o risco de 
desnutrição > 3 pontos avaliado pela NRS-2002 apresentou bom desempenho em 
predizer mortalidade um ano após a alta (AUC 0,835, IC 95% 0,797-0,869 (31). 
Ainda, em um estudo de coorte retrospectivo realizado na Austrália, 22% da amostra 
de um total de 90 pacientes hospitalizados por exacerbações de DPOC apresentou 
risco nutricional. O tempo de internação hospitalar foi maior e a sobrevida global 
inferior nos pacientes com risco nutricional em comparação aos controles (32). 
Observa-se que risco nutricional é identificado em uma parcela importante de 
pacientes com DPOC e que pode estar associado a pior prognóstico. Embora a 
Academia de Nutrição e Dietética (AND) em diretriz recente para prática do cuidado 
nutricional de pacientes com DPOC não traga recomendações sobre triagem 
nutricional devido à evidêcia limitada (justificativa apresentada) (33), sugere-se que 
esse rastreamento seja feito tanto no paciente estável em acompanhamento 
ambulatorial, como no paciente com DPOC hospitalizado a partir da ferramenta 
MUST ou NRS-2002. Ainda, no paciente idoso com DPOC a Mini-Nutritional 
Assessment - Short Form (MAN-SF) pode ser empregada, já que estudos tem 
demonstrado associação entre o diagnóstico estabelecido por essa ferramenta com a 
severidade da doença, conforme compilado em revisão conduzida por Raad e 
colaboradores (34). 
Estudos futuros poderão embasar recomendações com maior rigor científico 
acerca da melhor ferramenta para triagem nutricional nesse grupo de pacientes. De 
qualquer forma, a identificação de risco nutricional em pacientes com DPOC é 
importante tanto no atendimento ambulatorial como no hospitalar. 
 
Avaliação nutricional 
A prevalência de desnutrição na DPOC descrita na literatura varia entre 10 e 
50% (34-37). A etiologia da desnutrição é multifatorial e está presente principalmente 
nos pacientes com padrão enfisematoso. O fumo, o consumo alimentar insuficiente, a 
hipoxemia e hipercapnia, o uso crônico de esteroides, comorbidades sistêmicas, a 
idade e sintomas como falta de ar e produção elevada de secreção podem contribuir 
para o comprometimento do estado nutricional (38). O comprometimento do estado 
nutricional, por sua vez, é um fator de risco reconhecido para piores desfechos 
clínicos em pacientes com DPOC e está associado a pior qualidade de vida, aumento 
de mortalidade, maior tempo de internação hospitalar, maiores custos hospitalares, 
maior frequência de readmissão hospitalar (34). Portanto, a avaliação nutricional 
adequada desses pacientes é parte essencial do cuidado nutricional. A avaliação da 
composição corporal é importante, já que a perda ponderal e de massa muscular são 
responsáveis por redução da capacidade ao exercício em pacientes com DPOC. Além 
disso, IMC e índice de massa livre de gordura (IMLG) reduzidos são importantes 
fatores prognóstico do processo da doença (39). 
O IMC é fácil de ser calculado e faz parte do índice BODE (escoreprognóstico preditor de mortalidade em pacientes com DPOC), sendo amplamente 
empregado nos estudos envolvendo essa população (39). Contudo, sugere-se que o 
uso do IMC para avaliar o estado nutricional de um indivíduo acerca da sua 
adiposidade é menos útil do que a razão cintura/estatura. Além disso, o IMC não 
reflete as mudanças na estatura relacionadas à idade, postura ou proporção de massa 
gorda/ massa muscular, sendo um marcador pouco confiável do estado nutricional. 
Por conta disso, um IMC elevado não anula a possibilidade de um diagnóstico de 
desnutrição (34). Apesar disso, quando empregado, deve-se considerar o ponto de 
corte de 20 kg/m2 para diagnóstico de desnutrição, já que pacientes com DPOC com 
IMC 35 kg/m2 Risco cardiovascular ↑ 
Obesidade Sarcopênica 
 
IMC 30-35 kg/m2 e 
IMMA 5% nos 
últimos 6 meses e IMLG 5% nos 
últimos 6 meses 
Risco de morte ↑ 
Fonte: Adaptado de Schols e colaboradores (43). 
Abreviaturas: IMC = índice de massa corporal; IMMA = índice de massa muscular 
apendicular; DP = desvio padrão; IMLG = índice de massa livre de gordura; PP = 
perda ponderal 
 
 Além da avaliação antropométrica, da composição corporal e da história 
nutricional, a avaliação do consumo alimentar é de grande relevância nos pacientes 
com DPOC, haja vista que os sintomas da doenças, especialmente a dispenia, podem 
contribuir para redução da ingestão calórico-proteica. Estudo observacional realizado 
com 168 pacientes com DPOC estável demonstrou que a maioria dos pacientes não 
atingiu o requerimento calórico e proteico estimado, sendo a inadequação no consumo 
alimentar maior naqueles desnutridos. Os autores também demonstraram que a 
frequência de refeições realizadas foi associada à desnutrição e à qualidade de vida 
(50). Menor consumo alimentar em pacientes com estágio mais avançaso do DPOC 
foi demonstrado por Jung e colaboradores, sendo a ingestão calórica reduzida o 
principal determinante da perda ponderal (51). Sugere-se, portanto, avaliação do 
consumo alimentar desses pacientes por meio de inquéritos dietéticos como 
recordatório de 24 horas e/ou registro alimentar e quantificação do consumo calórico 
e proteico. Deve-se despender atenção especial durante os quadros de exacerbação, 
nos quais a chance de redução do consumo alimentar é ainda maior. 
 
Terapia Nutricional 
 De acordo com a AND a terapia nutricional prescrita por nutricionista para 
pacientes com DPOC está associada a melhores desfechos, como peso corporal, 
qualidade de vida e capacidade funcional, e deve compor os programas 
multiprofissionais de reabilitação pulmonar, sendo essa recomendação classificadacomo forte (33). 
 De acordo com o NICE os objetivos da terapia nutricional devem ser definidos 
de acordo com o estágio da DPOC, visando a manutenção ou repleção nutricional 
(ganho de peso corporal). Nos pacientes estáveis desnutridos deve-se promover ganho 
ponderal de 2 kg, já que sugere-se haver melhora funcional com isso. Naqueles 
pacientes com exacerbação deve-se minimizar perda ponderal e de massa muscular. 
Naqueles em programa de reabilitação pulmonar é recomendável que aconselhamento 
nutricional seja incorporado como parte da intervenção (27). 
 
 Necessidade calórica: 
 Recomenda-se determinação de necessidade calórica de forma 
individualizada., baseada na ingestão de cada paciente e no seu peso corporal, a fim 
de prescrever aporte calórico que contribua para atingir ou manter um peso corporal 
desejável. Considera-se como peso corporal desejável aquele que garante um IMC 
entre 25 e 29,9 kg/m2, já que essa faixa de IMC parece estar associada a menor risco 
de mortalidade em comparação a faixas menores. A AND sugere que sejam utilizadas 
equações para estimativa da taxa metabólica basal (TMB), podendo ser empregada a 
equação proposta pela Organização Mundial da Saúde, ou de Harris-Benedict, ou 
ainda - se estiverem disponíveis dados de MLG - a equação desenvolvida por 
Westertep (33). 
 Apesar da AND sugerir que a TMB seja estimada pelas equações acima 
citadas, existem algumas equações desenvolvidas e validadas especificamente para 
pacientes com DPOC, dentre as quais destacam-se as equações de Moore (52) e 
Farooqi (53) apresentadas no quadro abaixo: 
 
 
 A equação de Moore foi a primeira a ser validada para pacientes com DPOC e 
no estudo orginal diferença de 73± 279 calorias para pacientes estáveis e de 108± 297 
calorias para pacientes exacerbados foi evidenciada em comparação à calorimetria 
indireta (52). No estudo de Farooqi também foram propostas fórmulas considerando a 
MLG ao invés do peso corporal, as quais podem ser consultadas na publicação 
original (53). Nordeson e colaboradores também propuseram uma equação 
envolvendo MLG para pacientes desnutridos (IMC 30 kg/m2 o julgamento 
clínico acerca do peso corporal a ser utilizado para o cálculo deve ser empregado (33). 
Naqueles pacientes desnutridos com DPOC, quando o objetivo for promover repleção 
nutricional oferta calórica maior faz-se necessária, sendo recomendado até 45 
kcal/kg/dia (55) com base em resultados de ensaio clínico que demonstrou aumento 
de 7kg em 12 meses nos pacientes que receberam tal prescrição (56). 
 Cabe destacar que as equações preditivas e fórmulas de bolso acima 
apresentadas devem representar o "ponto de partida" na determinação da necessidade 
calórica do paciente com DPOC e que o nutricionista deve monitorar o consumo 
alimentar, o peso corporal e parâmetros de massa muscular para avaliar se a 
prescrição está adequada (atentar para o fato de que o consumo alimentar pode ser 
inferior a prescrição) aos objetivos nutricionais estabelecidos para cada caso. Ainda, é 
importante lembrar que o quadro clínico deve ser sempre considerado e que em 
pacientes com hipercapnia a oferta hipercalórica pode vir a piorar essa condição, já 
que maior produção de gás carbônico é associada a maior oferta calórica (57). 
 Distribuição de macronutrientes: 
 O percentual de calorias provenientes de carboidratos, proteínas e lipídios na 
dieta do paciente com DPOC deve ser estabelecido de forma individualizada, já que 
as evidências acerca da influência de proporções diferentes daquelas recomendadas 
para a população em geral sob os parâmetros pulmonares são escassas e 
contraditórias. Comorbidades, (como diabetes e doenças cardiovasculares), estilo de 
vida, preferências alimentares e barreiras financeiras devem ser considerados na 
distribuição de macronutrientes da dieta desses pacientes (33). 
 No que diz respeito ao aporte proteico, recomenda para pacientes com 
doenças crônicas como DPOC e idade > 65 anos oferta proteica de 1,2-1,5 gramas/kg 
de peso atual/dia. Pacientes com exacerbação da doença por quadro infeccioso 
apresentam maior necessidade proteica, sendo recomendada oferta de pelo menos 1,5 
gramas/kg de peso atual/dia (39). De acordo com as recomendações do NICE para 
manejo da desnutrição no paciente com DPOC, nesses pacientes, bem como naqueles 
em programas de reabilitação pulmonar nos quais se objetiva aumento de massa 
muscular, a oferta proteica também deverá ser > 1,5 gramas/kg de peso atual/dia, 
enquanto que naqueles pacientes estáveis, sem desnutrição e sem risco nutricional 
recomenda-se dieta normoproteica (0,8 - 1,2 g/kg de peso atual/dia) (27). 
 Atenção especial para alguns aminoácidos, dentre os quais a leucina, tem sido 
despendida, já que a mesma parece ter um potencial três vezes superior aos demais 
em estimular vias de sinalização anabólica no músculo esquelético (55). O metabólito 
da leucina, beta-hidroxi-beta-metilbutirato (HMB) parece prevenir a perda de massa 
muscular (58). Metanálise de sete ensaios clínicos demonstrou aumento signficativo 
de massa muscular em idosos que receberam suplementação de 2-3 gramas de 
HMB/dia por 8-48 semanas (59). Um ensaio clínico, que randomizou 34 pacientes 
com DPOC admitidos na unidade de terapia intensiva para receber 3g/dia de HMB ou 
placebo por sete dias, demonstrou que a intervenção melhorou resposta inflamatória e 
parâmetros respiratórios (60). Estudos futuros poderão confirmar o benefício de 
suplementos de aminoácidos específicos para pacientes com DPOC - no momento, a 
recomendação é direcionada à oferta proteica. 
 Micronutrientes: De acordo com a AND o nutricionista deve avaliar os níveis 
séricos da 25 hidroxi-vitamina D, haja vista a associação inversa com marcadores de 
função pulmonar evidenciada por diversos estudos, especialmente naqueles pacientes 
com fenótipo exacerbador. Nos pacientes com duas ou mais exacerbações/ ano e 
níveis séricos de 25(OH)Daumento da massa muscular, melhora nos escores do questionário de 
qualidade de vida, no teste de caminhada e em parâmetros de função pulmonar (63). 
Posteriormente, Collins e colaboradores reuniram 12 ensaios clínicos randomizados 
que avaliaram o efeito do suporte nutricional (fortificação de alimentos, 
aconselhamento nutricional, SNO e/ou dieta enteral) em pacientes com DPOC. Os 
resultados desta metanálise demonstraram melhora de marcadores de função 
pulmonar - força muscular inspiratória e expiratória aumentaram, assim como a força 
de preensão manual, sendo essa melhora associada a ganho ponderal > 2 kg. Ainda, 
alguns estudos incluídosn na revisão sistemática demonstraram melhora da qualidade 
de vida dos pacientes com DPOC que receberam suporte nutricional - sendo este 
composto por prescrição de SNO em 10 dos 12 estudos revisados (64). 
NICE recomenda SNO para pacientes com IMC 10% nos últimos 3-6 meses). Deve-se 
dar preferência para aqueles com elevada densidade energética (2 kcal/m), a fim de 
garantir oferta de menores volumes e orientar o consumo entre as refeições, a fim de 
evitar dispneia pós-prandial e saciedade precoce que podem dificultar a adesão ao 
consumo do suplemento. Ainda, sugere-se oferta de 300-900 calorias/dia por meio 
dos suplementos (cerca de dois SNO por dia) por um período de 2-3 meses para 
garantir os benefícios demonstrados na literatura (27). Cabe destacar que a prescrição 
da quantidade de suplementos deve ser individualizada e ponderar a relação entre 
consumo e necessidade calórica a fim de complementar o déficit calórico de cada 
paciente com o SNO . 
Atentar para a consistência da dieta também se faz necessário, especialmente 
naqueles pacientes com fenótipo exacerbador e durante os quadros de exacerbação da 
doença, já que o esforço ventilatório despendido para a mastigação e deglutição 
podem fazer com que o paciente reduza o consumo alimentar, por sentir-se cansado. 
Portanto, cabe avaliar, de forma individualizada, os benefícios de modificar a 
consistência da dieta a fim de reduzir o risco de dessaturação e garantir melhor 
ingestão alimentar. 
 A Figura 1 apresenta o fluxograma proposto pelo NICE para manejo 
nutricional da desnutrição em pacientes com DPOC estáveis não hospitalizados , com 
fluxo de acordo com o risco nutricional definido pelo MUST e posteriormente fluxo 
para prescrição de SNO naqueles identificados como tendo alto risco nutricional ou 
com IMC baixo (27). Na Tabela 2 estão sumarizadas as recomendações da diretriz 
publicada em 2019 pela AND para manejo nutricional de pacientes com DPOC, 
estruturadas de acordo com as etapas do processo de cuidado em nutrição (33), e o 
grau de evidência, bem como a classificação dessa recomendação. Observa-se que, 
apesar de a maioria das recomendações ser classificada como imperativa, a evidência 
não é forta. Isso aponta que são necessários estudos melhor delineados para que as 
condutas nutricionais no paciente com DPOC possam ser embasadas em evidências 
científicas robustas. Isso reforça a necessidade de monitoramento desses pacientes 
para avaliar de forma individualizada se a conduta adotada está sendo efetiva. 
 
 
 
Figura 1. Fluxo para identificação de risco nutricional e prescrição de SNO em 
pacientes com DPOC 
Fonte: Adaptado de Banner J e colaboradores (27). 
Abreviaturas: MUST = Malnutrition Universal Screening Tool; IMC = índice de 
massa corporal; PP= perda ponderal; NPO = nada por via oral; SNO = suplemento 
nutricional oral; RP = reabilitação pulmonar; SNE = sonda nasoentérica. 
Tabela 2. Recomendações da Academia de Nutrição e Dietética para o processo de 
cuidado em nutrição de pacientes com DPOC 
Recomendação Grau de 
evidência 
Classificação 
1. Nutricionista deve avaliar o consumo energético dos pacientes adultos 
com DPOC 
Fraco 
Imperativo 
2. Nutricionista deve avaliar o IMC e outros parâmetros de peso corporal. 
Deve ser mantido IMC entre 25 e 29,9 kg/m2, já que está associado a menor 
risco de morte em comparação aos valores inferiores e superiores. 
Forte 
Imperativo 
3. A TMB de pacientes com DPOC pode ser determinada pela equação da 
OMS, por Harris-Benedict ou por Westertep, sendo esta última a que 
apresenta maior acurácia. 
Fraco 
Condicional 
4. Pode-se considerar 30 kcal/kg de peso atual/dia na estimativa do gasto 
energético total para pacientes não obesos. 
Fraco 
Imperativo 
5. Níveis séricos de 25(OH)D devem ser avaliados e monitorados na rotina 
de atendimento nutricional de pacientes com DPOC, já que estão 
associados à função pulmonar. 
 
Fraco 
Imperativo 
6. Adultos com duas ou mais exarcerbações/ano devem ter dosagem sérica 
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