ANAMNESE DE ENFERMAGEM

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ANAMNESE DE ENFERMAGEM
	
	I. Informações Gerais
	Nome do cliente:
	
	Idade:
	
	Sexo:
	
	Raça:
	
	Estado Civil:
	
	Médico:
	
	Enf.:
	
	Leito:
	
	
	Queixa principal:
	
	Alergias:
	
	Dieta:
	
	Altura/peso:
	
	Sinais vitais: PA
	
	P
	
	T
	
	
	Nome e telefone de um ente querido:
	
	Cidade em que reside:
	
	Diagnóstico (de admissão e atual)
	
	
	Condições de admissão:
	
	Data: ____/____/_____        Hora:____:____
	Acompanhado por:
	
	Via de admissão (cadeira de rodas, deambulando, maca):
	
	
	II. Fatores Predisponentes:
	A. Influências Genéticas
	1. Configuração familiar
	Família de origem:
	
	Família atual:
	
	Dinâmica familiar (descreva relações significativas entre os membros da família):
	
	
	2. História Médica / Psiquiátrica
	a.   Cliente:
	
	
	
	b.   Membros da família:
	
	
	
	3. Outras influências genéticas afetando a adaptação atual. Isto pode incluir efeitos específicos do sexo, raça, aparência, como de  feitos   físicos gerais, ou qualquer outro fator relacionado à genética que esteja afetando a adaptação do cliente e que não tenha sido mencionado em alguma outra parte desta avaliação.
	
	
	
	B. Experiências Pregressas
	1. História cultural e social:
	a. Fatores ambientais (condições de vida da família, tipo de vizinhança, condições especiais de 
	trabalho):
	
	
	
	
	b. Crenças de práticas de saúde (responsabilidade pela própria saúde; práticas especiais de 
	autocuidado):
	
	
	
	
	c. Crenças e práticas religiosas:
	
	
	
	
	
	d. Base educacional:
	
	
	
	
	e. Perdas/mudanças significativas (incluindo datas):
	
	
	
	
	f. Relações com colegas/amizades: 
	
	
	
	
	g. História ocupacional:
	
	
	
	
	h. Padrão anterior de lidar com o estresse:
	
	
	
	
	i. Outros fatores do estilo de vida que contribuem para a adaptação atual:
	
	
	
	
	C. Condições Existentes
	1. Estágio do desenvolvimento (Erikson):
	
	a. Do ponto de vista teórico:
	
	b. Do ponto de vista comportamental:
	
	c. Justificativa:
	
	2. Sistemas de apoio:
	
	
	
	3. Atividade econômica:
	
	
	
	4. Meios de produtividade/contribuição:
	
	a. Emprego atual:
	
	
	b. Contribuições de seu papel e responsabilidade pelos outros:
	
	
	
	III. Evento Precipitante:
	Descreva a situação ou os eventos que precipitaram esta doença/tratamento:
	
	
	
	
	
	IV. Percepção do Fator de Estresse pelo Cliente:
	Compreensão ou descrição do fator de estresse/doença e expectativas quanto ao tratamento
	do cliente ou familiar:
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	V. Respostas Adaptativas:
	A.  Psicossocial
	1. Nível de ansiedade (marque o nível e os comportamentos que se aplicam):
	(  ) leve
(  ) moderado
(  ) grave
(  ) pânico
(  ) calmo
(  ) amistoso
(  ) passivo
(  ) atento
(  ) hiperatividade excessiva
(  ) cooperativo
(  ) atenção alterada
(   ) "uma pilha"
(  ) não consegue concentrar-se
(  ) hipervígil
(  ) tremores
(  ) fala rápida
(  ) confuso
(  ) queixas somáticas
(  ) desorientado
(  ) temeroso
(  ) hiperventilando
(  ) despersonalização
(  ) obsessões
(  ) interpreta erroneamente o ambiente (alucinações ou delírios)
(  ) compulsões
(  ) retraído
(  ) percebe corretamente o ambiente
	outros
	
	
	2. Humor / afetividade (marque tantos quantos se apliquem):
	(    ) felicidade
(    ) tristeza 
(    ) desânimo
(    ) desespero
(    ) alegria
(    ) euforia
(    ) desconfiança
(    ) apatia (baixo tônus emocional)
3. Mecanismos de defesa do ego (descreva como são usados pelo cliente):
	Projeção:
	
	Supressão:
	
	Anulação:
	
	Deslocamento:
	
	Intelectualização:
	
	Racionalização:
	
	Negação:
	
	Repressão:
	
	Isolamento:
	
	Regressão:
	
	Formação reativa:
	
	Cisão:
	
	Religiosidade:
	
	Sublimação:
	
	Compensação:
	
	4. Nível de auto-estima (marque com um X):
	(    ) baixo  (    ) moderado   (    ) alto
	Coisas que o cliente gosta em si mesmo:
	
	Coisas que o cliente gostaria de mudar nele mesmo:
	
	
	Avaliação objetiva da auto-estima:
	Contato ocular:
	
	Aparência geral:
	
	Higiene pessoal:
	
	Participação em atividades em grupo e interações com outras pessoas:
	
	
	5. Estágio e manifestações de luto (marque com um X):
	(    ) negação
(     ) raiva
(    ) negociação
(     ) depressão
(    ) aceitação
	Descreva os comportamentos do cliente que estão associados a este estágio de tristeza em
	resposta a perdas ou mudanças:
	
	
	
	6. Processo de pensamento (marque tantos quantos se apliquem):
	(   ) claro
(   )  lógico
(   )  fácil de acompanhar
(   )  relevante
(   )  confuso
(   )  bloqueio
(   )  delirante
(   )  desconfiado
(   )  lentidão das associações
(   )  intacta 
(   )  memória recente: perda ou intacta
(   )  memória remota: perda ou intacta
(   )  de curso acelerado
	outros:
	
	
	7. Padrões de comunicação (marque tantos quantos se apliquem):
	(   )  claro
(   )  coerente
(   )  neologismos
(   )  fala pastosa incoerente
(   )  afasia
(   )  desagregação
(   )  fuga de idéias
(   )  perseveração
(   )  ruminação
(   )  loquacidade
(   )  fala tangencial
(   )  fala lenta, empobrecida
	impedimento da fala (descreva)
	
	outros:
	
	
	8. Padrões de interação (descreva o padrão de interações pessoais do cliente com a equipe e os colegas na unidade: p.ex., manipulador, retraído, isolado, verbal ou fisicamente hostil,
	querelante, passivo, afirmativo, agressivo, passivo-agressivo, outros):
	
	
	
	
	9. Orientação em relação à realidade
	Orientado em relação a:
tempo
_________________
pessoa
_________________
 
lugar
_________________
situação
_________________
	10. Idéias de destruição de si próprio/outras pessoas: Sim (      ) Não (      )
	Caso afirmativo, considere o plano; meios disponíveis:
	
	
	
	
	B. Fisiológicas
	1. Manifestações psicossomáticas (descreva quaisquer queixas somáticas que possam ter
	relação com o estresse):
	
	
	
	
	2. História e avaliação de drogas:
	Uso de drogas vendidas com receita: ( nome, dose, indicação, resultados)
	
	
	
	Uso de drogas vendidas sem receita: (nome, dose, indicação, resultados)
	
	
	
	Uso de drogas de rua ou álcool: (nome, quantidade usada, freqüência de uso, última vez que
	usou, efeitos produzidos)
	
	
	
	
	3. Avaliações físicas pertinentes:
	a. Respiração: normal  (     ) difícil (     )
	Freqüência
	
	Ritmo
	
	b. Pele:
(   ) quente
(   ) seca
(   ) úmida
(   ) fria
(   ) pegajosa
(   ) rosada
(   ) cianótica
(   ) turgor baixo
(   ) edemaciada
 
 
 
Evidências de:
(   ) equimoses
(   ) erupção cutânea
(   ) perda de pêlos
(   ) marcas de picadas de agulha
 
(   ) hirsutismo
(   ) outros
	c. Estado dos músculos esqueléticos: (   ) fraqueza  (   ) tremores
	Extensão do limite de movimentos (descreva limitações):
	
	Dor (descreva):
	
	Deformidades ósseas (descreva):
	
	Coordenação (descreva limitações):
	
	
	d. Estado neurológico:
	História de (marque todos que se aplicarem): convulsões   (     )
	(descreva método de controle):
	
	cefaléias (descreva localização e freqüência):
	
	episódios de desfalecimento   (       )   tonteiras   (       )
	formigamento / dormência (descreva localização):
	
	e. Cardiovasculares: 
	PA
	
	Pulso
	
	
	História de (marque todos que se aplicarem):
	(     ) hipertensão
(     ) palpitações
(     ) sopro no coração
(     ) dor torácica
(     ) dispnéia
(     ) dor nas pernas(     ) flebite
(     ) veias varicosas
(     ) edema de tornozelo/perna
(     ) dormência/formigamento nas extremidades
	f. Gastrintestinais:
	Padrão de dieta habitual:
	
	Alergias a alimentos:
	
	Dentadura? 
	
	Superior   (      )   Inferior    (      )
	Algum problema de mastigação ou deglutição?
	
	Alguma alteração recente no peso?
	
	Algum problema de:
	
	indigestão/azia?
	
	aliviada por
	
	náuseas/vômitos?
	
	aliviados por
	
	perda de apetite?
	
	História de úlceras?
	
	Padrão de funcionamento intestinal habitual
	
	Constipação?
	
	Diarréia?
	
	Tipo de auxílio ao cuidado de si mesmo dado para quaisquer dos problemas acima
	
	
	g. Geniturinários / Reprodutivos
	Padrão miccional habitual
	
	Hesitação urinária?
	
	Freqüência:
	
	Noctúria?
	
	Dor/ardência?
	
	Incontinência?
	
	Alguma lesão genital?
	
	Corrimento? 
	
	Odor?
	
	História de doenças sexualmente transmitidas?
	
	Em caso afirmativo, explique, por favor:
	
	
	Alguma preocupação quanto à sexualidade / comportamento sexual?
	
	
	Método de controle anticoncepcional usado:
	
	Mulheres:
	Data do último período menstrual _____/_____/______
	Duração do período e do ciclo:
	
	Problemas associados à menstruação?
	
	Seios: Dor / pontos doloridos e sensíveis?
	
	Inchação?
	
	Corrimento?
	
	Caroços?
	
	Pintas?
	
	Pratica o auto-exame do seio? (     )  Sim    (     ) Não   Freqüência:
	
	Homens:
	Corrimento peniano?
	
	Problemas da próstata?
	
	
	h. Olhos
SIM
NÃO
EXPLIQUE
Óculos?
(      )
(      )
______________________________
Lentes de contato?
(      )
(      )
______________________________
Edema?
(      )
(      )
______________________________
Corrimento?
(      )
(      )
______________________________
Prurido?
(      )
(      )
______________________________
Turvação
(      )
(      )
______________________________
Visão dupla?
(      )
(      )
______________________________
	i. Ouvidos
SIM
NÃO
EXPLIQUE
Dor?
(      )
(      )
______________________________
Eliminação de Secreções
(      )
(      )
______________________________
Dificuldade auditiva?
(      )
(      )
______________________________
Aparelho de audição?
(      )
(      )
______________________________
Zumbidos?
(      )
(      )
______________________________
	j. Efeitos colaterais da medicação:
	Que sintomas o cliente está apresentando que podem ser atribuídos à medicação atualmente 
	usada?
	
	
	
	k. Valores laboratoriais alterados e possível significância:
	
	
	
	l. Padrões de atividade/repouso:
	Exercício (quantidade, tipo, frequência):
	
	
	Atividades nos momentos de lazer:
	
	
	Padrões de sono: Número de horas por noite
	
	Uso de meios auxiliares para dormir?
	
	Padrão de vezes que desperta durante a noite?
	Sente-se descansado ao acordar?
	Padrões de autocuidado:
	independente
	
	Necessita de auxílio com:
	mobilidade
	
	
	higiene
	
	
	evacuação
	
	
	alimentação
	
	
	vestir-se
	
	
	outros
	
	Frase que descreva higiene pessoal e aparência geral
	
	n. Outras avaliações físicas pertinentes:
	
	
	
	VI. Resumo da Avaliação Psicossocial /Física
	
	
	
	Déficits De Conhecimento Identificados:
	
	
	
	Diagnósticos De Enfermagem Indicados:
	
	
	
	
	Entrevistado por:
	
	Data: _____/_____/_______