Diabete(1)

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Diabete
Sintomas: fome, sede, grande volume urinário, fraqueza dos membros inferiores.
Diabete melito: urina adocicada.
Diabete insípido: urina não possui gosto.
Conceito (1970): distúrbio metabólico, caracterizado por deficiência relativa ou absoluta de insulina.
Conceito atual: doença relacionada com a deficiência ou ausência de insulina que provoca uma perturbação global do metabolismo.
Está relacionada a maiores taxas de urbanização, industrialização, sedentarismo e obesidade, aumento da esperança de vida e à maior sobrevida dos diabéticos.
Tolerância à glicose diminuída: indivíduos que possuem valores de glicemia que fogem da normalidade, mas não são diagnósticos de diabete.
A prevalência de diabete na população brasileira é de 8%, enquanto que no RS é de 8,9%.
Características dos diferentes tipos de diabete:
Tipo I
- Inicia antes dos 20 anos;
- Indivíduos tendem a perder peso;
- Lesões iniciais: inflamação; tardias: fibrose e atrofia.
- Células beta muito reduzidas;
- Insulina sanguínea reduzida ou nula.
Tipo II
- Inicia depois dos 30 anos;
- Indivíduos possuem excesso de peso;
- Lesões tardias: fibrose e depósito de amiloide;
- Número de células beta é normal ou reduzido.
- Insulina sanguínea é reduzida, normal ou elevada.
A predisposição genética se faz necessária (principalmente na diabetes do tipo II).
Etiologia do tipo I:
Alguns indivíduos podem desenvolver a doença após a maturidade.
Estudo de gêmeos idênticos permitiu concluir que os fatores ambientais contribuem superpostos à uma predisposição genética.
Antígenos Classe I (A, B e C) e Classe II (DR, responsáveis pela resposta imunológica) são comuns em diabéticos. Substâncias estranhas com determinadas peculiaridades geram reação imune em pessoas com específica constituição genética Classe II. O gene DR é o mais associado ao diabetes. Alelos DR3 e DR4 estão em 99% dos diabéticos. Os diabéticos possuem anticorpos contra as células beta. Estes irão desaparecer com o desenvolvimento da doença, sugerem etiologia autoimune e são específicos para desidrogenase do ácido glutâmico (GAD).
Coxsackie e outros tipos de vírus possuem papel na etiologia. As proteínas de revestimento destes vírus possuem uma região estrutural semelhante ao GAD, que induzem resposta imunológica. Ocorre produção de anticorpos contra o GAD. Em pessoas normais, não ocorre isso, mas em pessoas com os genes DR3 e DR4 sim. O anticorpo é dito diabetogênico, pois ataca as células beta, auxiliados por citocinas. O processo é lento, as evidências clínicas demoram a aparecer, pois o pâncreas produz 10x mais insulina que o necessário. Quando as células remanescentes perdem a capacidade de produzir quantidade adequada, o diabetes aparece, de forma abrupta (90% do pâncreas já fora destruído).
Atualmente existem drogas capazes de bloquear o processo imunológico, mas atenuam o processo inflamatório. O paciente vai precisar administrar a droga por toda a vida.
Etiologia do tipo II
1 – Susceptibilidade genética: não é encontrada associação com genes do complexo de histocompatibilidade. Os indivíduos apresentam anemia falciforme e distrofia muscular na infância.
2 – Obesidade: criança mal nutrida intrauterinamente tem menor massa de células beta. Susceptibilidade genética e obesidade atuam sinergicamente. Indivíduos com tecido gorduroso na região abdominal são mais insulino resistentes. 
3 – Atividade física: regula a tolerância à glicose em diabetes pelo aumento da sensibilidade à insulina. Previne a deterioração da tolerância à glicose comum com o envelhecimento.
4 – Ingestão de gorduras: consumo de gorduras saturadas eleva o colesterol que por sua vez aumenta a PA, elevando a resistência à insulina. Gorduras mono ou poli-insaturadas aumentam a quantidade de insulina. Há uma correlação inversa entre hiperinsulinemia e os níveis de HDL-colesterol.
5 – Hipertensão arterial: hiperinsulinemia é o elo de ligação entre hipertensão e as anormalidades na tolerância a glicose. Síndrome X: intolerância a glicose, hipertensão e dislipidemia. Resultantes da hiperinsulinemia e culminam em aterosclerose.
Fatores patogenéticos:
- Distúrbio da liberação de insulina pelas células beta.
- Sensibilidade dos tecidos à insulina está reduzida.
Distúrbio do reconhecimento da glicose pelas células beta pode levar a liberação demasiada de insulina. 
Receptores celulares de insulina: onde a insulina se une nas células para levar insulina para dentro.
Resistência à insulina é maior com a obesidade e menor com os exercícios físicos.
Diabetes tipo II: as células são deficientes em receptores insulínicos.
Diagnóstico
Sintomatologia rica, se faz um teste de urina. Se esse mostrar glicosúria e cetonúria, deve-se confirmar o diagnóstico com teste de sangue capilar (fitas com glicoperoxidase). Consiste em determinar a glicemia por modificações de cor.
Se a glicemia ficar em níveis duvidosos (dúvida no diagnóstico), solicitação do teste oral de tolerância à glicose.
Patogênese do diabete
O cérebro e alguns outros tecidos captam a glicose do sangue na ausência de insulina.
Funções da insulina:
- Controla a glicemia: promove a entrada de glicose na célula;
- Ativa a síntese de enzimas que degradam a glicose;
- Promove a glicogênese;
- Promove a lipogênese;
- Previne a lipólise;
- Estimula a síntese proteica: acelera o transporte de a.a.;
- Inibe a síntese de enzimas gliconeogenéticas.
Glicose é armazenada no fígado e no músculo na forma de glicogênio. Baixa na glicemia leva a glicogenólise.
No adipócito, a insulina promove a penetração dos ácidos graxos livres. Esses se combinam com o glicerol para formar triglicerídeos.
Ausência de insulina: hiperglicemia. Essa resulta em hiperosmolaridade sanguínea, atraindo mais água para os vasos. No ultrafiltrado glomerular, excedendo-se o limiar renal de 160mg/100ml de glicose, ocorre glicosúria. Poliúria: a presença de glicose na urina atrairá água do sangue, podendo levar a choque hipovolêmico e coma não cetogênico hiperosmolar.
A polidipsia não consegue compensar a poliúria. O organismo recruta os ácidos graxos como fonte de energia. A lipólise resulta em glicose a partir do glicerol e, a partir dos ácidos graxos livres, forma-se acetil-CoA que vai se acumular no fígado. No fígado ocorre a cetogênese e a formação de acetoacetil-CoA. Aumenta a produção de corpo cetônicos, que leva à cetonemia, acidose metabólica e coma cetogênico. Cetólise ocorre nos rins e pulmões. Para serem excretados pela urina, precisam ser neutralizados, por isso os rins secretam bases. Com isso há mais perda de sódio e maior volume urinário. Ao estabelecer a acidose, surgem vômitos, agravando ainda mais o caso.
Os aminoácidos das proteínas musculares vão ir para corrente sanguínea. Vão ser então levados até o fígado onde vai ter gliconeogênese.
A polifagia vai existir, pois não há glicose intracelular. Astenia: extrema fraqueza física e intelectual.
Álcool: hipoglicemia. Excretado pela urina, saliva e suor.
Complicações 
Diabete é doença metabólico-vascular-neuropática.
Componente metabólico: hiperglicemia.
Componente vascular:
- Macroangiopatia: aterosclerose.
- Microangiopatia: espessamento da membrana basal dos capilares com consequente diminuição da luz vascular. Leva a complicação na retina e nos rins principalmente.
Componente neuropático: mais precoce e importante complicação. Sofre influência da microangiopatia.
- Mononeuropatia: afeta grupo de nervos cranianos ou periféricos, sensitivos, motores ou mistos. Dor aguda localizada seguida de paralisia com resolução espontânea. Patogenia: tromboses localizadas ou isquemia.
- Polineuropatia periférica: perda simétrica da sensibilidade nas extremidades distais dos membros inferiores. Perda de reflexo e sintomas como queimação, formigamento, sensação de câimbras nos pés e parestesia são frequentes.
- Neuropatia sensitiva: dor. Parestesia e disestesia que culminam com anestesia. Pode evoluir para uma artropatia neuropática. Ulcerações são frequentes, podem levar a gangrenae consequente amputação.
- Neuropatia autonômica: bexiga neurogênica hipotônica, disfunção sexual, gastroenteropatia, neuropatia cardiovascular e hipotensão postural.
Via dos Polióis
A retina, a aorta, o glomérulo renal e os nervos do diabético contêm níveis elevados de sorbitol. O sorbitol é o elo bioquímico entre as diferentes complicações. Normalmente, a glicose é convertida a glicose-6-fosfato pela hexoquinase. Com altos níveis de glicose a hexoquinase fica saturada e então a glicose excedente é metabolizada pela via dos polióis. A aldose-redutase converte glicose em sorbitol. O sorbitol sofre a ação da sorbitol-desidrogenase, virando frutose.
O acúmulo de sorbitol leva a depleção do mio-inositol intracelular, necessário para a membrana celular. Isso resulta em diminuição da velocidade de condução nervosa: neuropatia.
Vem surgindo compostos capazes de inibir a aldose redutase.
Dificuldade de reparo
Justifica-se pela microangiopatia. Quimiotaxia fica prejudicada, enzimas dos neutrófilos são insulino-dependentes, hiperglicemia e cetoacidose são prejudiciais ao meio.
Tratamento
1 – Dieta: 70% glicídios, 20% gorduras poli-insaturadas e 10% proteínas animais. É variável.
2 – Monitorar: teste de urina, sangue capilar (antes das 4 refeições). Ministrar pequenas doses de insulina (de ação rápida e humana) conforme o nível de glicemia. Verificar glicemia após as principais refeições (caso haja necessidade).
3 – Prática de esportes.
4 – Dose de insulina: regra da tentativa e erro.
5 – Monitoração por laboratório: determinação da hemoglobina glicosilada a cada dois meses (traduz a média das glicemias dos dois últimos meses). Frutosamina (controle mensal)
Hipoglicemiantes: biguanidas e sulfoniluréias
Sulfoniloréias: estimula maior secreção da insulina (indicada para tipo II).
Biguanidas: ajudam a insuina em sua ação de introduzir a glicose nas células.
A associação de ambas tem mostrado bom resultado.
Sulfoniluréias de segunda geração: atuam também nos receptores insulínicos (podem ser usadas por diabéticos do tipo I de início recente).
Usar insulina em doses baixas: pode levar a hipoglicemia que estimula os hormônios antagônicos: adrenalina, cortisol, glucagon...
Insulina de ação rápida: agem a partir de 15 a 30 miniutos, pico máximo é entre 2 a 3 horas e agem por até 6 horas.
Insulina de ação prolongada: agem a partir de 1 a 1:30 horas, pico de ação entre 8 a 12 horas e agem por 20 a 24 horas.
Locais de aplicação
Não pode ser administrada por via oral.
É aplicada no tecido subcutânea. Locais: abdômen, parte externa da coxa, nádegas, externa superior dos braços.
Consumo de álcool: confusão entre hipoglicemia e etilismo agudo. 
Síndrome de Antabuse: pacientes tratados com sulfoniluréia (vermelhidão da face, pescoço, as vezes tórax e face dorsal dos braços e hiperemia conjuntival).
Papel predisponente à acidose lática nos que fazem uso de biguanidas.
Exercício físico: equilibrador. Utilização da glicose pelo músculo aumenta em exercícios prolongados, resultando em aumento nos receptores musculares de insulina. Leva a um aumento também, da glicogenólise e gliconeogênese hepática, sendo o substrato para a glicose provenientes do lactato, glicerol e alanina. Há uma diminuição da quantidade diária de insulina e aumento de receptores celulares no DMNID.
Diabete e gravidez
A placenta secreta hormônios antagonistas (lactogênio placentário, progesterona e estrogênios) da insulina. Há uma exacerbação do processo de diabético com maior susceptibilidade a acidose.
Pode ocorrer:
- Morte do feto: principalmente pela cetoacidose;
- Gigantismo do feto;
- Recém-nascidos nascem pequenos, imaturos e fracos.
- Hipoglicemia neonatal com risco de lesão cerebral permanente. Em função da hiperglicemia materna houve hipertrofia das ilhotas. Ao nascer há descompensação: muita insulina.
- Síndrome do desconforto respiratório;
- Polihidramismo: volume de líquido amniótico é 10 vezes maior que o normal. Prevenção: restrição ao sódio e uso de diuréticos e amniotomia;
- Hipocalcemia;
- Policitemia;
- Cardiopatias, anormalidades esqueléticas...
- Hiperbilirrubinemia: imaturidade do fígado, depósito de bilirrubina nos centros cerebrais.
Aconselha-se as mulheres diabéticas a engravidar somente quando o diabete estiver compensado.
Os níveis de glicose em jejum diminuem e os pós-prandiais aumentam: necessidade de dose maior de insulina.
Sofrimento fetal: diminuição da secreção dos hormônios pela placenta, aumento a sensibilidade à insulina.
Mulheres com maior risco de desenvolver diabete gestacional:
- Diabete gestacional prévio;
- História familiar de diabete;
- Obesidade;
- Ganho excessivo de peso durante a gestação;
- História prévia de fetos com mais de 4kg;
- História de fetos natimortos, que morrem após o nascimento e fetos prematuros;
- Hipertensão que aparece durante a gestação.
Todas as gestantes diabéticas devem ser tratadas com insulina devido ao potencial de ação teratogênica dos hipoglicemiantes orais.
Hormônios Hiperglicemiantes
- Adrenalina: glicogenólise e inibição da produção de insulina.
- Acetilcolina: estimula secreção de insulina (é hipoglicemiante portanto).
- Glicocorticóides: elevam a glicemia pela ação sobre os aminoácido glicogenéticos. Cortisol é responsável pela gliconeogênese e pela inibição da glicose periférica.
Síndrome de Cushing: alta secreção de glicocorticoides. Resulta em hiperglicemia. Se durar muito tempo, as células beta explodirão, pois a alta taxa de glicemia superestimula as células a secretar insulina.
- Glucagon: ação semelhante a adrenalina, mas não estimula a glicogenólise.
- Hormônios da tireóide: ação sinérgica com a adrenalina. Hipertireoideos crônicos: hiperglicemia, glicosúria e aumento da glicogenólise.
Conceitos
- Diabete Bronzeado: 
Hemocromatose: acúmulo de ferro em células parenquimatosas. Leva a pigmentação cutânea, cirrose, diabete e insuficiência cardíaca congestiva.
- Diabete insípido: poliúria e polidipsia sem hiperglicemia. Relacionado com a deficiência de ADH.
- Diabete aloxânico: experimental, administração de aloxânio que causa necrose eletiva das células beta.
Hipoglicemia (reação à insulina ou choque insulínico):
Pode levar à inconsciência, ao coma e até a morte.
Causas:
- Erros na dosagem de insulina;
- Aplicação de insulina muito antes da refeição;
- Dose acima do necessário de hipoglicemiantes;
- Omissão de refeições;
- Redução exagerada de carboidratos;
- Vômitos e diarreias;
- Exercícios físicos intensos;
Sinais ou sintomas: fraqueza, nervosismo, dificuldade de concentração, ansiedade, choro, tremores, palidez, suor frio, pulsação rápida, respiração curta, náuseas, dores abdominais, dormência nos lábios, visão turva ou dupla, perda da coordenação motora, vertigem e cefaleia.
Usar carboidratos de rápida absorção.
Manifestações Bucais (estomatite do diabete)
Glicosúria e poliúria desencadeiam xerostomia.
A xerostomia leva a um maior atrito das superfícies mucosas, por isso o paciente pode relatar ardência bucal. O contínuo atrito leva à atrofia e erosão das superfície mucosas com o posterior aparecimento de ulcerações.
Diminuição do fluxo salivar leva a um maior acúmulo de placa que por sua vez leva a cárie e doença periodontal (gengivite e periodontite). A microangiopatia exerce papel aqui (menor capacidade de defesa).
A diminuição do fluxo salivar leva também ao desequilíbrio da microbiota: aparecimento da cândida albicans.
Crianças geradas de mães diabéticas podem apresentar malformações de esmalte.
Diabéticos apresentam reparo demorado.
Protocolo:
- Administração de antibiótico profilático;
- Administração de sedativos no pré e pós operatório (adrenalina).
- Não administrar corticosteroides com objetivo de minimizar a reação inflamatória.
- Evitar traumas desnecessários.
Marcar os procedimentos com muita antecedência, para que o diabético faça bom controle metabólico.
Critérios para diagnóstico de diabete melito
126mg/dl: glicemia em jejum;
200mg/dl:glicemia ao acaso. O paciente deve apresentar os sintomas.
200mg/dl: teste de tolerância oral a glicose. Ingestão de 75g de glicose dissolvido em água e coleta de sangue após 2 horas.
A partir dos 45 anos, todos indivíduos devem realizar teste de glicemia em jejum a cada 3 anos.
Anormalidades na glicemia de jejum (glicemia entre 110 e 126mg/dl) ou tolerância à glicose diminuída (glicemia entre 140 e 200mg/dl após administração de 75g de glicose oral).
Estágio metabólico intermediário entre pessoas normais e diabéticos. Possuem maior risco a desenvolver diabetes tipo II.
Guilherme Wendlant – ATO 2015-1
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