CIAB 1

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CIAB 1 – Resumo:
Saúde = função + estética.
Plano de tratamento: lista ordenada de procedimentos que objetivam solucionar os problemas clínicos do paciente, atendendo, deste modo as suas necessidades e expectativas. 
Critério para inicio de tratamento: risco de perda dental.
Processo de tomada de decisão terapêutica: máxima prevenção, máxima preservação e mínima intervenção.
Sequencia de ação:
Diagnostico: considerar numero, tipo, aparência e localização das lesões de carie. 
- curetar todas as lesões, e colocar CIV com intuito de liberação de flúor (remineralização) e estimular formação de dentina. 
- Exames Clínicos: Anamnese (identificação, queixa principal, historia da doença), exame físico (aspectos gerais, extra-oral, intra-oral), exames complementares (exames radiográficos).
Controle da doença:
- Adequação do meio bucal (conjunto de procedimentos que objetivam diminuir níveis de micro-organismos criogênicos, eliminação de focos infecciosos, estabilização da atividade da carie, condicionamento psicológico do paciente, preparação da cavidade bucal para receber o tratamento restaurador, e no caso de crianças o favorecimento da maturação pós eruptiva. 
- Orientação quanto a dieta (consumo racional de açúcar)
-Motivação (incorporação de hábitos saudáveis, evidenciação de placas, orientação quanto a higiene oral) 
Restauração:
- profilaxia
- restauração provisória da cavidade com CIV
Vantagens das restaurações provisórias com CIV: biocompatibilidade, adesão às estruturas dentais, coeficiente de expansão térmica similar ao da dentina, reservatório de íons de flúor, diminuição do numero de s. mutans em placa formada sobre o mesmo. 
Técnica radiográfica: Interproximal (bite-wing) em +8º e filme 3x4 ao plano oclusal, pois obtém as coroas dentarias dos dentes, terços cervicais, interproximais e cristas alveolares. 
Cárie: doença infecciosa oportunista, de caráter multifatorial, fortemente influenciada pelos carboidratos da dieta e pela ação dos componentes salivares, transmissível, e como consequência causa desmineralização das estruturas dentarias. O Diagrama de Keys modificado diz que a carie está associada ao: substrato, tempo, hospedeiro e microbiota. 
Tratamento preventivo não-invasivo: emprego de selantes, que são resinas fluidas idealizadas para selar e proteger defeitos de esmalte, sulcos, fóssulas e fissuras, preenchendo cortes ou áreas ásperas, tornando a área não retentiva. 
Esmalte: é composto por cristais de esmalte e liquido adamantino (liquido que hidrata os cristais e carreia os íons da superfície para o interior do esmalte promovendo modificações bioquímicas). 
Mancha branca: desmineralização dos cristais de esmalte, alterando forma e organização, os espaços intercristalinos aumentam de tamanho. A característica mais marcante da mancha branca por lesão de carie é a manutenção de uma superfície externa intacta com a região imediatamente abaixo da superfície solubilizada por ácidos. 
- 28 dias aparece mancha branca sem secar a superfície dental.
- 14 dias aparece mancha branca secando a superfície dental.
Diagnostico da carie:
Mancha Branca Ativa: associada ao biofilme bacteriano, opaca, de superfície rugosa, localizadas em locais de difícil higienização (próximos à gengiva), podendo estar associada a gengivite.
Mancha Branca Inativa: sem associação ao biofilme bacteriano, superfície lisa, brilhante, aspecto polida, com coloração clara ou pigmentada, localizada próximo ao terço médio. 
Cavidade Ativa: coloração clara, fundo amolecido, com mancha branca ativa nas bordas. 
Cavidade Inativa: coloração escurecida, fundo endurecido a sondagem, margens definidas, sem halo branco ativo nas bordas. 
Defeitos de esmalte: hipoplasia, hipocalcificação, fluorose.
Fluorose: a prolongada ingestão de flúor em concentrações elevadas durante um período longo de tempo. 
Localizar no odontograma: restauração insatisfatória fraturada, restauração satisfatória com recidiva de carie, restauração em amalgama, restauração com resina composta, restauração com CIV, restauração indireta, faceta (na vestibular), IMF ou coroa total ou coroa de aço, destruição coronária, fistula (drenagem), dente impactado, fratura de coroa, fratura de raiz, resto radicular com exodontia indicada, abrasão, erosão, anquilose, outros (abfração), lesão pigmentada em esmalte ou dentina, lesão cavitada em esmalte ou dentina ativa ou inativa. 
Zonas da lesão da cárie:
1º zona: dentina muito infectada e desorganizada.
2º zona: dentina infectada e desmineralizada.
3º zona: dentina desmineralizada não infectada, passível de remineralização. 
Confirmação da remoção total da carie: através dos aspectos clínicos e senso tátil, a cavidade devera apresentar dureza uniforme. 
Desvantagens da remoção da carie com brocas carbides e diamantadas em alta rotação: dor ao paciente, vibração durante o preparo cavitário podendo causar fraturas dentais, desgaste excessivo em função do difícil controle, produção excessiva de calor, e a baixa durabilidade das pontas. 
Vantagens da CVDente Us: as pontas diamantadas não rodam ou vibram, evitando com isso esmagar a dentina; apresentam boa aceitação por parte do paciente, diminuição do trauma mecânico, não produz barulho, apresentam pontas longas, possibilitam boa visibilidade da área de trabalho, longevidade das pontas. 
Resina Composta:
- Híbridas (P60): simula dentina, tem resistência, é utilizada em dentes posteriores.
- Micro-híbridas: simula esmalte, apresenta lisura, é utilizada em dentes anteriores. 
Manifesto da gengivite: de 7 à 10 dias com escovação defeituosa.
“O periodonto de revestimento é reflexo do periodonto de suporte.”
Parâmetros Clínicos para avaliação da situação periodontal: Periograma.
Profundidade de Sondagem (PS): distancia em mm da margem gengival ate o fundo de sulco ou bolsa. Admiti-se normalidade com ate 3mm de profundidade a 20g. Não deve ocorrer sangramento nem supuração. Indica presença ativa de periodontite. Requer instrumentos calibrados.
Erros inerentes a sondagem: 
- Espessura da sonda
- Mau posicionamento da sonda
- Ângulo de inserção da sonda
- Pressão Aplicada do instrumento
- Grau de inflamação 
Nível de Inserção (NI): distancia da JCE até fundo de sulco ou bolsa em mm. Não é esperada a exposição da JCE. Melhor indicador para monitorar o paciente em longo prazo, pois é medida a partir de um parâmetro fixo e um ponto móvel. Distancia entre fundo de sulco e JCE dever ser preferencialmente 0. Indica se há destruição dos tecidos de suporte periodontais. 
A sonda só irá atravessar epitélio do sulco e epitélio juncional, e nunca atingirá o conjuntivo.
Índice Gengival (IG): parâmetro para avaliação da inflamação gengival. Índice de sangramento é dado em %. IG= número de faces sangrantes x 100/ nº total de faces.
Recessão (+) e Hiperplasia (-): condições onde o tecido gengival está frequentemente alterado. Recessão: traumas mecânicos e sequelas de doença periodontal. Hiperplasia: reação pela presença de placa e efeitos adversos de medicamentos.
Lesão de Furca: usar sondas Nabers graduadas.
- Grau I: sonda atravessa ate 1/3 da face ativa.
- Grau II: sonda atravessa mais de 1/3 da face ativa.
- Grau III: sonda atravessa toda a furca. 
Mobilidade dentaria: verificação com dois instrumentais rígidos.
- Grau I: 0.2 até 1mm com mobilidade horizontal.
- Grau II: acima de 1mm com mobilidade horizontal.
- Grau III: mobilidade vertical.
Bolsa:
- Verdadeira: migração apical do epitélio juncional, apicalmente a JCE, sinal de perda óssea.
- Falsa: migração coronal da margem gengival, coronalmente a JCE, sinal de hiperplasia.
Classificação das doenças periodontais (1999):
Doenças gengivais
Induzidos por placa bacteriana:
Gengivite associada somente a placa:
- sem outros fatores locais
- com outros fatores locais (ex: uso de aparelho ortodôntico, restaurações defeituosas).
Doenças gengivais modificadas por fatores sistêmicos
- ex: leucemia, gravidez, alterações hormonais (aumento de hormônios)
Modificadas por medicamentos- ex: medicamentos que atuam no sistema nervos central, anticonvulsivantes (fenitoína), anti-hipertensivos (Nifedipina) que são bloqueadores dos canais de Ca, imunossupressores (clicosporina A).
Modificadas por má nutrição 
- ex: deficiência de vitamina C
Não induzidos por placa bacteriana:
De origem bacteriana especifica 
- uma única bactéria especifica (ex: sífilis)
De origem virótica
- ex: Herpética (herpes) 
De origem fungica
- ex: cândida albicans (candidiase)
De origem genética
- ex: fibromatose gengival (gengiva aumentada de tamanho)
De condições sistêmicas
- alterações muco-cutaneas, reações alérgicas.
Lesões traumáticas
- ex: queimaduras (químicas ou térmicas).
Reações de corpo estranho
Outras não especificas
Diagnostico de gengivite: vermelhidão, edema, SANGRAMENTO A SONDAGEM, mudança de contorno e consistência, presença de placa, sem perda de crista óssea (exame radiográfico), e ausência de bolsa. 
Tratamento da gengivite: eliminação dos fatores etiológicos (placa, calculo, fatores retentivos, outros) com RAR. 
Doença Periodontal:
Periodontite Crônica
- Localizada: menos de 30% dos sítios do paciente.
- Generalizada: mais de 30% dos sítios do paciente.
Periodontite Agressiva 
- Localizada: quando os incisivos, 1º molares, e ate no maximo 2 outros dentes apresentam periodontite.
- Generalizada: quando incisivos, 1º molares, e 3 ou mais outros dentes apresentam periodontite.
	Leve = 1 a 2 mm
Moderada = 3 a 4mm
Severa = >/ = 5mm
Serve para os dois tipos de periodontites, e é dado pelo nível de inserção e a bolsa periodontal. 
Obs: Para o individuo ter periodontite, ele tem que ter o nível de inserção maior que 0 e bolsa verdadeira. 
Gengivite associada a placa em periodonto reduzido. 
Periodontite Crônica:
Presença de irritantes locais compatíveis com a severidade da doença.
Destruição periodontal compatível com o biofilme.
Comum em adultos, podendo acometer jovens.
Taxas de progressão lenta a moderada. 
“dança conforme a musica”.
Tratamento: RAR, Avaliação da saúde sistêmica (idade do paciente, coloração, habilidade de controle de placa), terapêutica, e se necessária uso de medicamentos.
Periodontite Agressiva: 
Tem formas localizadas e generalizadas.
Na maioria dos casos, o paciente tem um aspecto de saúde periodontal.
Irritantes locais incompatíveis com a severidade de destruição periodontal.
Tende a ter uma tendência familiar.
Progressão rápida. 
Destruição grande e rápida mesmo com pouca quantidade de bactéria.
Comum em pacientes jovens, e sexo feminino melanodermas.
Verificar sempre antecedentes familiares.
Acontece inicialmente em incisivos e 1º molares.
“falso” sorriso, aparentemente saudável, pois a gengiva não consegue acompanhar a perda óssea devido a perda rápida.
Não mostra sinais de edemas, recessão, nem sangramento, ate com aspecto de casca de laranja.
Tratamento: RAR, avaliação medica, tratamento básico + terapia antimicrobiana, TPS, aconselhamento familiar.
A resposta do hospedeiro é muito ruim, pois a presença de qualquer indicio de bactéria pode continuar a doença. 
Periodontite como manifestação de doenças sistêmicas: 
Doenças hematológicas: neutropenia, leucemia, outras.
Alterações genéticas: síndromes.
Outras não especificas.
Diabetes mellitus não faz parte da lista de doenças sistemicas que caracteriza uma periodontite a elas relacionadas, apenas modifica o curso da doença periodontal.
Periodontite crônica modificada por diabetes e não manifestada por elas. 
Periodontite como manifestação de doenças sistêmicas – tratamento: 
Exame periodontal completo
Identificação de condições sugestivas de desordens sistêmicas
- xerostomia
-lesões muco-cutaneas
- hemorragia gengival excessiva
Solicitação de testes laboratoriais
Instituição de tratamento multidisciplinar. 
Doenças periodontais Necrosantes:
Gengivite Ulcerativa Necrosante
Periodontite Ulcerativa Necrosante
Abscessos do Periodonto: gengival, periodontal, pericoronário.
desequilíbrio na resposta imune devido o stress e tabagismo, HIV. Ocorre uma baixa na resposta imune do individuo.
Abscesso gengival: sem presença de bolsa, dor...
Abscesso periodontal: com presença de bolsa, perda óssea radiograficamente, dor...
Periodontite associado com lesão endodontica:
Lesão Endo-perio: começa no dente e vai para o periodonto.
Lesão Perio-endo: começa no periodonto e vai para o dente.
Lesão Combinado: acontece nas duas ao mesmo tempo. 
Desenvolvimento ou deformidades e condições adquiridas:
Fatores localizados
Deformidades mucogengivais-dento
Deformidades mucogengivas – áreas edentulas.
Traumas oclusais
O fumo foi considerado um modificador significante das múltiplas formações de periodontite. 
Diagnostico periodontal:
Diagnostico clinico
Exames complementares
Parâmetros clínicos
Periodontite Crônica x Aguda:
Índice de Placa – escovação do paciente.
Índice de sangramento – existe gengivite ou não?
PS – presença ou não de periodontite.
NI – grau de severidade da doença.
Mobilidade – não interfere no diagnostico.
Lesão de furca – não interfere no diagnostico e sim no prognostico da doença.
Recessão – indica perda de inserção
Retração X Recessão: 
Retração: margem gengival descolada sem migrar apicalmente.
Recessão: migração apicalmente da margem gengival. 
Diagnostico por imagem das alterações periodontais:
Observar os tecidos de suporte: como osso alveolar, cemento, ligamento periodontal (diferenciado porque ele não é mineralizado, apenas aparece o espaço periodontal), lamina dura (osso compacto, cortical), espaço do ligamento periodontal (área radiolucida logo abaixo da lamina dura), cemento radicular (não aparece no estado normal), crista óssea alveolar.
Com relação a laminada dura, observar: continua, espessura constante, radiopacidade, modificações em dentes multirradiculares. 
Com relação ao espaço do ligamento periodontal, observar: continuidade, radiolucidez, espessura uniforme, limites anatômicos. 
Com relação ao osso: 1,5 à 2mm apicalmente a JCE. A forma da crista óssea reflete a forma da papila interdental, nos anteriores é triangular e nos posteriores é trapezoidal. Para papilas anteriores espera-se uma crista afilada. Região de col puntiforme. Ares papilares estreitas. Crista óssea com forma compatível ao tecido mole a ser sustentado. 
Aceita-se como referencial de normalidade para a localização anatômica da crista: Paralelismo entre as linhas traçadas de JCE e JCE de dentes adjacentes sobre a crista óssea alveolar. Que a distancia entre essas linhas seja de até 2mm (em radiografia bite-wing).
Defeito ósseo horizontal: identificaremos um defeito horizontal quando o paralelismo entre as linhas for mantido e existir uma distancia entre as linhas for > 2mm (são características de periodontite crônica).
Defeito ósseo vertical: identificamos um defeito vertical quando o paralelismo estiver ausente independente da distancia entre as linhas (são características de doença periodontal agressiva, ligado a desordens oclusais em níveis primário e secundário, pode revelar um aspecto clinico saudável no periodonto de proteção).
A triangulação: discreto alargamento do espaço do ligamento periodontal na crista. Prováveis precursores dos defeitos verticais.
O esfumaçamento da crista sem comprometimento aparente da altura normal. Provável precursor do defeito horizontal.
Radiografias:
Colocação em duas dimensões de estruturas com 3 dimensões (não mostra profundidade).
Não mostra relação entre os tecidos moles e duros.
Mostra menos destruição que o real.
Modificações geométricas na técnica podem mascarar lesões.
Dificuldade de interpretar sítios tratados e não tratados.
Defeitos – classificação: a classificação com relação ao numero de paredes serve só para os defeitos verticais.
- O defeito ósseo de três paredes (sobrou 3 paredes).
- o defeito ósseo de duas paredes (sobrou 2 paredes).
- o defeito ósseo de uma parede. 
Admite-se um discreto alargamento do espaço do ligamento periodontal na região de furcapara sugerir lesão visível por imagem. 
Radiografar toda a bolsa ou perto dela?
Em doenças generalizadas, com mais de 30% de acometimento, exame radiográfico periapical de toda a bolsa.
Em doenças localizadas, com menos de 30% de acometimento, exame radiográfico nas áreas afetadas.