Semiologia ortopédica pericial

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Semiologia Ortopédica Pericial 
Prof. Dr. José Heitor Machado Fernandes 
 2ª 
 
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Módulos 
 
• Módulo 1 - Semiologia Ortopédica Pericial 
• Módulo 2 – Termos Ortopédicos Comuns 
• Módulo 3 – Doença Musculoesquelética 
• Módulo 4 – Distúrbios Ortopédicos Gerais 
• Módulo 5 – Exame Clínico 
• Módulo 6- Marcha Humana (resumo) 
• Módulo 7- Exame Físico Ortopédico 
• Módulo 8 - Articulação Temporomandibular 
• Módulo 9 – Coluna Cervical 
• Módulo 10 – Testes Físicos Especiais 
• Módulo 11 – Coluna Torácica e Lombar 
• Módulo 12 – Articulações Sacroilíacas 
• Módulo 13 – Ombros 
• Módulo 14 – Cotovelos 
• Módulo 15 – Antebraços 
 
 
• Módulo 16 - Punhos e Mãos 
• Módulo 17 - Quadril 
• Módulo 18 – Joelhos e Pernas 
• Módulo 19 – Pés e Tornozelos 
• Módulo 20 - Trauma Ortopédico 
• Módulo 21 – Radiologia do Aparelho Locomotor 
• Módulo 22 – Dificuldades do Exame Físico Pericial 
• Módulo 23- Principais DORTs da nossa comunidade 
• Módulo 24 – Crédito de Imagens & 
 Referências Bibliográficas 
• Módulo 25 – Relação de Vídeos, na Internet, sobre 
 Exame Físico do Aparelho Locomotor 
• Epílogo 
Módulos 
 EXAME CLÍNICO 
 
 EXAME CLÍNICO 
 Assuntos do Módulo 5 
1- Abordagem ao paciente 
2- Exame Clínico ( anamnese + exame físico) 
3- Exames complementares para laudos periciais 
4- Exames laboratoriais (valores normais) 
5- Diagrama da dor nas principais articulações 
6- Para o Exame físico ortopédico detalhado (ver o módulo 7) 
7- Como o homem venceu a dor cirúrgica? 
8- Anatomia e Fisiologia do SNC e SNP 
9- Fisiopatologia da dor musculoesquelética 
10- Princípios em semiologia da dor 
11- Síndrome dolorosa miofascial (SDM) 
12- Síndrome complexa de dor regional (SCDR) 
13- Síndrome de fibromialgia (SFM) 
14- Ensino de semiologia nas escolas médicas do estado do Rio de 
Janeiro 
Abordagem ao Paciente 
• Os pacientes muito comumente nos chegam com queixas (sintomas). 
• Esses sintomas podem ou não acompanhar-se de anormalidades ao 
exame (sinais) ou em testes laboratoriais. 
 
• Por outro lado, pacientes assintomáticos podem apresentar sinais ou 
anormalidades laboratoriais e anormalidades laboratoriais podem ocorrer 
sem que existam sinais e sintomas. 
 
• Os sintomas e sinais comumente definem síndromes que podem ser a via 
final comum de uma ampla gama de alterações fisiopatológicas. 
• O fundamento básico da medicina interna é que o diagnóstico deve 
elucidar a fisiopatologia de sintomas e sinais para que o tratamento possa 
ter impacto sobre a anormalidade de base, e não apenas tentar suprimir 
os sinais e sintomas anormais. 
• A interação médico-paciente ocorre ao longo de várias etapas do 
raciocínio clínico e do processo de tomada de decisões. 
• A interação inicia-se com um levantamento das queixas ou preocupações, 
seguido de perguntas ou de uma avaliação que abordem essas 
preocupações com um grau cada vez maior de precisão. 
 
• O processo em geral exige a realização de uma anamnese ou de um exame 
físico cuidadoso, a solicitação de testes diagnósticos, a correlação dos 
achados clínicos e resultados de testes, a compreensão de riscos e 
benefícios dos possíveis caminhos de ação disponíveis e uma conversa 
cuidadosa com o paciente e a família para desenvolver um planejamento 
para o futuro. 
 
• Para cuidar de um paciente como indivíduo, o médico precisa 
compreendê-lo como pessoa. 
 Fonte: Cecil – Tratado de Medicina Interna – 22ª edição; Elsevier - 2005 
Abordagem ao Paciente 
Exame Clínico 
• Engloba: 
 * Anamnese 
 * Exame Físico 
• O exame clínico carrega em si a competência 
diagnóstica indiscutível. 
• Conhecendo-se os dados normais de um 
exame clínico, fica fácil identificar os achados 
patológicos. 
Anamnese 
• Origina-se de aná =trazer de novo e mnesis = 
memória. 
 
• Significa portanto , trazer de volta à mente 
todos os fatos relacionados à doença e à 
pessoa doente 
Anamnese 
• ESCUTAR O PACIENTE 
• RELAÇÃO MÉDICO PACIENTE 
 
• Maneiras de condução: 
 
 * Anamnese livre 
 
 * Anamnese dirigida 
Anamnese 
• Uma anamnese detalhada do paciente deve ser realizada e redigida para 
garantir a confiabilidade. 
 Naturalmente deve-se enfatizar a parte da avaliação mais relevante do 
ponto de vista clínico. 
 Frequentemente, o examinador pode estabelecer o diagnóstico 
simplesmente por meio do relato feito pelo paciente. 
 
• Nenhuma área deve ser menosprezada. 
 A repetição ajuda o examinador a se familiarizar com a história 
característica das queixas do paciente, de modo que algum desvio 
incomum, o qual separadamente indica problemas, pode ser observado 
imediatamente. 
Fonte: Magee, D J; Orthopedic Physical Assessment , 4th Ed., Elseiver- 2002 
 
Anamnese 
• Mesmo quando o diagnóstico é óbvio, a anamnese fornece informações 
valiosas sobre o distúrbio, sua situação atual, seu prognóstico e o 
tratamento adequado. 
 A anamnese também permite ao examinador determinar o tipo de pessoa 
que o paciente é, o tipo de tratamento que recebe e o comportamento da 
lesão. 
 
• É importante que o examinador mantenha o paciente focado e desistimule 
o fornecimento de informações não relevantes. 
 Isto deve ser feito de forma polida mas firme. 
 
• Questões e repostas devem fornecer informações práticas sobre o 
problema. 
Fonte: Magee, D J; Orthopedic Physical Assessment , 4th Ed., Elseiver- 2002 
 
Anamnese 
• Ao mesmo tempo, para se obter resultados ideais na avaliação, é 
importante que seja estabelecida uma boa relação com o paciente. 
 Além disso, o examinador deve escutar o paciente e detectar qualquer 
indicação de sinais ou sintomas do tipo “bandeira vermelha” que 
indiquem que o problema não é musculoesquelético e que o paciente 
precisa ser encaminhado a um profissional da área de saúde adequada. 
 
• Geralmente, a anamnese é realizada numa sequência ordenada. 
 Ela permite ao paciente descrever, do modo como ele percebe, o 
problema e as limitações causadas pelo mesmo. 
 A anamnese é o relato da condição feito pelo paciente. 
Fonte: Magee, D J; Orthopedic Physical Assessment , 4th Ed., Elseiver- 2002 
 
Anamnese 
• Achados Bandeira Vermelha na Anamnese 
 
• CÂNCER 
 - dor noturna persistente 
 - dor constante em qualquer local do corpo 
 - perda de peso inexplicável (p. ex., 4,5 a 6,8 Kg em duas semanas) 
 - perda de apetite 
 - nódulos ou tumorações incomuns 
 - fadiga injustificável 
Fonte: Magee, D J; Orthopedic Physical Assessment , 4th Ed., Elseiver- 2002 
 
Anamnese 
• Achados Bandeira Vermelha na Anamnese 
 
• CARDIOVASCULARES 
 - dificuldade respiratória 
 - tontura 
 - dor ou sensação de peso no tórax 
 - dor pulsátil em qualquer lugar do corpo 
 - dor constante e intensa na perna (panturrilha)ou no membro sup. 
 - alteração da cor ou dor nos pés 
 - edema (sem história de lesão) 
Fonte: Magee, D J; Orthopedic Physical Assessment , 4th Ed., Elseiver- 2002 
 
Anamnese 
• Achados Bandeira Vermelha na Anamnese 
 
• GASTRINTESTINAIS / GENITOURINÁRIOS 
 - dor abdominal frequente ou intensa 
 - azia ou indigestão frequentes 
 - náusea ou vômito frequentes 
 - alteração ou problemas da função vesical (p.ex., infecção do trato 
 urinário) 
 - irregularidades menstruais incomuns 
Fonte: Magee, D J; Orthopedic Physical Assessment , 4th Ed., Elseiver- 2002 
 
Anamnese 
• Achados Bandeira Vermelha na Anamnese 
 
• NEUROLÓGICOS 
 - alterações auditivas 
 - cefaléias frequentes ou intensas sem história de lesão 
 - problemas de deglutição ou alterações da fala 
 - alterações da visão (p.ex., borramento ou perda da visão) 
 - problemas de equilíbrio, coordenação ou queda 
 - episódios de desmaio 
 - fraqueza súbita 
Fonte: Magee, D J; Orthopedic Physical Assessment , 4th Ed., Elseiver- 2002 
 
Anamnese 
• Achados Bandeira Vermelha na Anamnese 
 
• MISCELÂNEA 
 - febre ou sudorese noturna 
 - distúrbios emocionais graves recentes 
 - edema ou hiperemia em qualquer articulação sem história de 
 lesão 
 - gravidez 
Fonte: Magee, D J; Orthopedic Physical Assessment , 4th Ed., Elseiver- 2002 
 
Anamnese 
 
 
• Perguntas abertas solicitam informações narrativas. 
 
• Perguntas objetivas ou diretas solicitam informações específicas. 
 
• Questões diretas são frequentemente utilizadas para completar detalhes 
de informações obtidas. 
 
 Geralmente elas exigem uma resposta breve como por exemplo “sim” ou 
“não”. 
Fonte: Magee, D J; Orthopedic Physical Assessment , 4th Ed., Elseiver- 2002 
 
• As normas da anamnese dos pacientes que apresentam afecções do 
aparelho osteoarticular não diferem daquelas que devem ser obedecidas 
em qualquer das especialidades clínicas. 
 
• Alguns fatos mais importantes na abordagem desses pacientes seriam: 
 - são geralmente portadores de condições crônicas, relatando quase 
sempre longas histórias com a característica em comum de sentirem dor, 
fenômeno subjetivo muito peculiar ao universo psicológico de cada um e 
sempre acompanhado de ansiedade; 
 
 - as doenças reumáticas são multissistêmicas e a anamnese dirigida facilita 
o acesso direto ao acometimento principal, mas isto não é suficiente, 
sendo necessário para uma melhor compreensão do que se passa no seu 
conjunto psicossomático que a consulta se faça considerando o contexto 
clínico e que sejam considerados todos os sistemas orgânicos. 
Anamnese Ortopédica 
Teixeira,EA; Propedêutica Ortopédica in Rodrigues Filho,S; Perícia Médica – CREMEGO (Goiás) , 2008 
Anamnese 
 Partes componentes da anamnese: 
 
• 1. Identificação 
• 2. Queixa principal 
• 3. História da doença atual 
• 4. Anamnese Ocupacional (Organização do Trabalho) 
• 5. Revisão dos sistemas 
• 6. Antecedentes pessoais (fisiológicos e patológicos) 
• 7. Antecedentes familiares 
• 8. Hábitos de vida 
• 9. Condições socioeconômicas e culturais do paciente 
Epiphanio,EB; Vilela,JRP; Perícias Médicas Teoria e Prática, 2009 
Identificação 
• Nome 
• Registro Geral, CPF, Habilitação de Motorista, Cart. Prof. 
• Idade 
• Sexo 
• Cor (raça) 
• Estado civil 
• Profissão ( atual e ocupações anteriores) 
• Local de trabalho 
• Naturalidade 
• Residência 
 
 Epiphanio,EB; Vilela,JRP; Perícias Médicas Teoria e Prática, 2009 
• Na simples coleta de dados que identifiquem o paciente, podem-se obter 
informações preciosas que muito ajudam a formar conceitos importantes 
sobre a natureza da doença que o aflige, por exemplo: 
 - Idade: poderá auxiliar no diagnóstico desde que se tenha em mente que 
as doenças reumáticas não respeitam faixas etárias estritas. 
 
 Sabe-se, por exemplo, que: 
 o lúpus eritematoso sistêmico é uma doença que, geralmente, 
 acomete as jovens em idade reprodutiva; 
 a artrite reumatóide, as mulheres de meia idade; 
 a artrose, na idade mais avançada; 
 a artrite temporal e as síndromes articulares paraneoplásicas, os 
 idosos; 
 a espondilite anquilosante, os homens jovens. 
Identificação 
Teixeira,EA; Propedêutica Ortopédica in Rodrigues Filho,S; Perícia Médica – CREMEGO (Goiás) , 2008 
Queixa principal 
• Queixa que levou o paciente a procurar o médico, repetindo 
se possível as expressões por ele utilizadas 
• Procurar não ultrapassar 3 queixas 
• A queixa principal irá exprimir as insatisfações do indivíduo. 
 Pode ocorrer de forma objetiva ou, na maioria das vezes, 
subjetiva. 
 Habitualmente são relacionadas a algum desconforto, que 
pode ser inerente à saúde, ao trabalho, à família ou a 
circunstâncias sociais. 
 É importante saber ouvir o paciente, buscando entender as 
motivações do reclamante. 
Epiphanio,EB; Vilela,JRP; Perícias Médicas Teoria e Prática, 2009 
 
• Geralmente, é a dor a queixa principal. 
• Pode ter origem intra ou extra-articular. 
• Normalmente, é a dor articular, que é um sintoma muito 
relevante. 
• Pode constituir-se em toda a doença ou representar parte de 
um quadro geral em que podem aparecer outras alterações 
como febre, mal-estar, anorexia, alterações cutâneas e de 
outros sistemas. 
Queixa Principal 
 
•QP - Dor e/ou Limitação Funcional e/ou Deformidade 
•HDA – TRAUMA – MECANISMO 
 
 DOENÇA – CRONOLOGIA E ASSOCIAÇÕES 
 CONDIÇÃO E QUEIXA ATUAL 
 DOR , ALTERAÇÃO DA FUNÇÃO 
 FEBRE, INSTABILIDADE, ETC. 
 
História 
Queixa principal 
• Queixa que levou o paciente a procurar o médico, repetindo 
se possível as expressões por ele utilizadas. 
 Dor é a queixa principal em Ortopedia. 
 Caracterização da Dor: 
 - Localização: monoarticular ou poliarticular. 
 - Modo de início: insidiosa, aguda, subaguda. 
 - Duração: contínua, intermitente. 
 - Irradiada ou não. 
 - Intensidade: leve, moderada, grave. 
 - Tipo: superficial, profunda, referida, psicogênica. 
 Ver adiante “PRINCÍPIOS DE SEMIOLOGIA DA DOR”! 
 
A partir de uma queixa dolorosa deflagram-se várias insatisfações. 
A sensação de dor varia de acordo com o limiar doloroso de cada indivíduo. 
Baixo limiar doloroso maior sensibilidade à dor, e vice-versa. 
 
Comportamento que Evidencia a Dor 
• Defesa – rigidez anormal, movimento rígido ou interrompido ao 
movimentar a articulação ou o corpo de uma posição a outra. 
 
• Imobilização – posição estática na qual o membro totalmente estendido 
 suporta e mantém uma distribuição anormal de peso. 
 
• Atrito – qualquer contato entre a mão e a área lesada, isto é, toque, 
fricção ou o ato de segurar a área dolorosa. 
 
• Careta – expressão facial óbvia de dor que pode incluir enrugamento das 
sobrancelhas, estreitamentodos olhos, contração labial, retração dos 
cantos da boca e cerramento dos dentes. 
 
• Suspiro – expiração de ar exagerada e evidente geralmente acompanhada 
por elevação dos ombros. 
Fonte: Magee, D J; Orthopedic Physical Assessment , 4th Ed., Elseiver- 2002 
 
O diagrama da dor nas principais 
articulações, demonstra os padrões 
da dor mais comuns que indicam 
afecções ortopédicas subjacentes. 
 
A partir de uma queixa específica 
de dor, podemos avançar 
diretamente para as afecções 
específicas que possam ser 
responsáveis pela queixa. 
 
Os padrões de dor referem-se a 
afecções generalizadas ou 
sistêmicas e não a problemas 
articulares específicos. 
Artrose 
Artrite 
Reumatóide 
HIDE 
Osteoporose 
Espondiloartropatias 
soronegativas 
Atrite Reumatóide 
 SCDR 
Artrose 
Artrite Reumatóide 
 Artrose 
Artrite Reumatóide 
Doença da deposição 
de cristais 
Doença tromboembólica 
venosa 
SCDR 
Artrite Reumatóide 
Doença da 
deposição de 
cristais 
OMBRO – Diagrama da Dor 
 
Síndrome do impingimento 
Laceração do manguito rotador 
Ombro congelado 
Artrite glenoumeral 
Fratura do úmero proximal 
Síndrome do desfiladeiro torácico 
Artrose do ombro 
ANTERIOR 
COTOVELO – Diagrama da Dor 
Encarceramento do 
nervo ulnar 
Fratura da diáfise umeral 
Fratura da 
cabeça do rádio 
Bursite do olécrano 
PUNHO & MÃO – Diagrama da Dor 
Artrose dos dedos 
Fratura de 
falange 
Fratura de 
metacarpiano 
 
Fratura de escafóide 
Cisto sinovial 
Doença de Kienbock 
Dissociação escafolunar 
Artrose de punho 
Artrite Reumatóide 
QUADRIL – Diagrama da Dor 
Luxação do quadril 
Osteonecrose 
Afecções inflamatórias 
Fratura do quadril 
Coxartrose 
JOELHO – Diagrama da Dor 
Bursite do Joelho 
(síndrome da fricção 
da faixa iliotibial) 
Bursite do Joelho 
(Bursite do 
ligamento 
colateral fibular) 
Dor patelofemoral 
Fratura da patela 
Patela bipartida 
Fratura do fêmur distal 
 (Fratura tibiofemoral) 
Cisto popliteu 
(Cisto de Baker) 
TORNOZELO & PÉ – Diagrama da Dor 
Tendinite no 
tendão de 
Aquiles 
Dor na parte 
posterior do 
calcanhar 
Joanete 
Unha 
encravada 
COLUNA VERTEBRAL - Diagrama da Dor 
Esquema para Análise de Um Sintoma 
• Os seguintes elementos compõem o esquema para a análise 
de qualquer sintoma: 
1. Início ( súbito, gradativo) 
2. Duração 
3. Características ( localização, intensidade, relação com 
funções do organismo) 
4. Evolução ( influência de tratamentos ) 
5. Relação com outras queixas 
6. Situação do sintoma no momento atual 
 
 
Epiphanio,EB; Vilela,JRP; Perícias Médicas Teoria e Prática, 2009 
Sintoma-guia 
 
• O sintoma-guia é o sintoma mais salientado 
pelo paciente , e este servirá de base para a 
fase de construção da história da doença atual 
 
História da Doença Atual 
• É a parte principal da anamnese e costuma ser a chave-mestra 
para se chegar ao diagnóstico. 
• É o relato sobre os sinais e sintomas da doença que permitem 
confirmar o diagnóstico. 
 
• Esquematização da HDA: 
 
1. Determine o sintoma –guia 
2. Marque a época de seu início 
3. Use o sintoma guia como fio condutor da história e estabeleça as 
relações das outras queixas com ele 
4. Verifique se a história obtida tem começo, meio e fim 
5. Lembrar que todas as informações não devem ser registradas 
pura e diretamente , essas informações devem ser elaboradas 
pelo examinador 
História da Doença Atual 
• A obtenção da HDA dos pacientes reumáticos requer grande perícia não 
só pela cronicidade destas doenças, como também porque o 
acontecimento pode ser multissistêmico. 
• Deve-se ter preocupação em caracterizar do melhor modo possível o 
envolvimento articular, determinando a duração dos sinais e sintomas, 
a localização das articulações primariamente envolvidas, o padrão 
topográfico da progressão para outras articulações, a natureza aguda ou 
insidiosa do início da doença e também a frequência e periodicidade 
das articulações. 
 A artrite reumatóide, por exemplo, tem geralmente um início insidioso 
em punhos, metacarpofalangeanas, interfalangeanas proximais das 
mãos, joelhos e tornozelos, ao passo que a artrite úrica surge 
geralmente de forma aguda na primeiras metatarsofalangeans (pés), 
com evolução ascendente para tornozelos e joelhos. 
 As espondiloartropatias soronegativas e a condrocalcinose preferem os 
joelhos na fase inicial da doença. 
Teixeira,EA; Propedêutica Ortopédica in Rodrigues Filho,S; Perícia Médica – CREMEGO (Goiás) , 2008 
História da Doença Atual 
• O relato de sinais e sintomas permite confirmar o diagnóstico de uma 
doença geral e não apenas articular, entre eles citam-se a rigidez, febre, 
hiporexia, perda de peso, mialgia, fraqueza. 
 
• A rigidez é uma manifestação de característica de doenças reumáticas 
cujo mecanismo é desconhecido. 
 
 A maioria dos pacientes queixa-se de enrijecimento das articulações e 
músculos que ocorre predominantemente ao levantar-se pela manhã, 
mas que também pode estar presente durante o dia, após um período 
de inatividade, melhorando com o início dos movimentos articulares. 
 É bastante comum tornar-se mais intensa precedendo as mudanças 
climáticas, quando cai a pressão barométrica e a umidade é alta. 
 Comumente, o frio e o tempo chuvoso acentuam-na, ao passo que o 
calor e o tempo quente, aliviam-na. 
Teixeira,EA; Propedêutica Ortopédica in Rodrigues Filho,S; Perícia Médica – CREMEGO (Goiás) , 2008 
História da Doença Atual 
• A duração da rigidez matinal é utilizada como índice clínico de bastante 
segurança para a medida da atividade inflamatória e da resposta terapêutica, 
pois é diretamente proporcional à severidade do processo inflamatório e 
inversamente proporcional ao benefício obtido com o tratamento. 
• A febre pode representar um sinal de grande valor diagnóstico das doenças 
reumáticas. 
 Existem algumas delas que não cursam com o aparecimento de febre, como 
artrose, espondilite anquilosante e os reumatismos de partes moles 
(bursites, tendinites, tenosinovites etc.). 
 Por outro lado, um grande número delas pode cursar com febre, 
especialmente nos períodos de atividades da doença, sendo difícil, muitas 
vezes, fazer o diagnóstico diferencial com infecções oportunistas, as quais os 
reumáticos são mais susceptíveis que a população normal, sobretudo 
quando em uso de corticóide e drogas imunossupressoras. 
 O lúpus eritematoso sistêmico é o principal exemplo de doença reumática 
que evolui com febre, que é característica dos períodos de atividade da 
doença. 
Teixeira,EA; Propedêutica Ortopédica in Rodrigues Filho,S; Perícia Médica – CREMEGO (Goiás) , 2008 
Sintomas gerais 
• Febre 
• Peso e variações 
• Fraqueza 
• Sudorese 
• Calafrios 
• Alterações cutâneas 
• Prurido 
 
Epiphanio,EB; Vilela,JRP; Perícias Médicas Teoria e Prática, 2009 
Revisão de Sistemas 
• Constitui um complemento da história da doença atual 
1. Sintomas gerais 
2. Cabeça e pescoço 
3. Mamas 
4. Sistema respiratório 
5. Sistema cardio-vascular 
6. Sistema digestório 
7. Sistema genitourinário 
8. Sistema hemolinfopoiético 
9. Sistema endócrino 
10. Sistema músculo-esquelético 
11. Sistema nervoso 
12. Exame psíquico 
 Epiphanio,EB; Vilela,JRP; Perícias Médicas Teoria e Prática, 2009 
Revisão de Sistemas 
• O examinador deverá investigar outros sistemas que não o musculoesquelético, 
porque as manifestações articulares podem ser similares em muitas doenças e o 
que as distinguirá será exatamente a demonstração destes achados subsidiários. 
• O acometimento de todosos órgãos deve ser cuidadosamente pesquisado e 
cronologicamente relacionado, uma vez que podem preceder o quadro articular 
e também porque certos padrões de acometimento podem sugerir certos tipos 
de diagnósticos. 
 Por exemplo: cefeléia e dolorimento na área temporal sugerem o diagnóstico de 
arterite temporal. 
 O achado de alterações oculares como conjuntivite recidivante, uveíte, pode ser 
visto em várias doenças reumáticas, entre elas a artrite reumatóide e a 
espondilite anquilosante. 
 Sintomas de colite constituem a chave diagnóstica para as entroartropatias. 
 Disúria e infecção urinária podem ser manifestações de uretrite, que pode estar 
associada à artrite gonocócica, síndrome de Reiter e até mesmo à espondilite 
anquilosante... 
Teixeira,EA; Propedêutica Ortopédica in Rodrigues Filho,S; Perícia Médica – CREMEGO (Goiás) , 2008 
Sistema Musculoesquelético 
Outras queixas: 
• Artralgia 
• Fraqueza muscular 
• Mialgia 
• Limitação de movimentos 
• Dor à mobilização 
• Cãibras 
• Traumatismos 
• Deformidades 
• Insônia e Depressão 
Epiphanio,EB; Vilela,JRP; Perícias Médicas Teoria e Prática, 2009 
Anamnese Ocupacional 
 (Organização do Trabalho) 
• - Existe exposição a riscos que desencadeiem doenças ocupacionais – 
decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal. 
 
• - Analisar prontuário médico ocupacional do trabalhador (função, tarefa 
desempenhada e as exigências e os riscos a ela relacionados) 
 
• - Ler as Atas da CIPA 
 
• - Vistoriar o posto de trabalho com o funcionário presente executando seu 
gestual laborativo (estudo do local de trabalho, organização do trabalho, 
prevalência, epidemiologia) 
 
• Análise do Posto de Trabalho ( Clique no link abaixo para abrir a 
apresentação) 
Slide 1 - Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária 
 
• - Ouvir o relato da experiência dos trabalhadores da função analisada, na 
empresa 
 
 
Slide 1 - Congresso Brasileiro de Perícia Médica 
Previdenciária 
 
Clique no link 
acima para 
abrir a 
apresentação 
 
• Recomenda-se ler a obra: 
 “História ocupacional” do Prof. Môsiris Roberto Giovanini Pereira*, 
publicada pela Editora LTR em 2004. 
 
 O livro descreve a necessidade imperiosa de se registrar, 
sistematicamente, a história ocupacional dos trabalhadores. 
 Sua construção contribui para a compreensão do adoecimento, da 
acidentalidade, da morte e da resistência da classe trabalhadora, 
 permitindo desvendar a violência oculta do trabalho. 
 
 * Mestre em epidemiologia pela UFRGS 
 Auditor Fiscal do Trabalho/RS 
 
História Ocupacional 
 
Antecedentes Pessoais 
# Amtecedentes Pessoais Fisiológicos : 
• Gestação e nascimento 
• Desenvolvimento 
• Puberdade 
• Menarca 
# Antecedentes Pessoais Patológicos: 
• Doenças sofridas pelo paciente na infância e vida adulta 
• Alergias 
• Doenças reumáticas (Faringites repetidas, cardites...) 
• Doenças ortopédicas ( fraturas, sequelas, artralgias...) 
• Distúrbios psíquicos (depressão, insônia) 
• Doenças adquiridas (, câncer 
• Cirurgias prévias 
• Traumatismos ( entorses, fraturas, queimaduras...) 
 
 
Antecedentes Familiares 
• Estado de saúde dos pais , irmãos... 
• Causas de óbitos em familiares próximos 
• Doenças hereditárias 
• Sempre indagar por patologias como diabetes, 
hipertensão, câncer, doenças alérgicas, 
tuberculose, HIV... 
Epiphanio,EB; Vilela,JRP; Perícias Médicas Teoria e Prática, 2009 
Antecedentes Familiares 
 
• Um certo número de doenças reumáticas possui associação 
com vínculo genético, sendo caracteristicamente 
manifestações familiares e muitas vezes sua constatação em 
familiares do paciente irá reforçar a suspeita diagnóstica 
(gota,espondiloartropatias soronegativas, doenças 
osteomusculares e neurológicas). 
 
• Como outros exemplos, citam-se gota, espondilite 
anquilosante e os nódulos de Heberden (nas interfalangeas 
distais das mãos com artrose). 
Teixeira,EA; Propedêutica Ortopédica in Rodrigues Filho,S; Perícia Médica – CREMEGO (Goiás) , 2008 
Fatores Psicossociais 
• Alimentação 
• Habitação 
• Ocupação atual e anteriores 
• Atividades físicas 
• Vícios ( álcool, tabagismo, tóxicos) e hábitos 
• Resposta emocional 
 
 
Epiphanio,EB; Vilela,JRP; Perícias Médicas Teoria e Prática, 2009 
Condições Sócioeconômicas 
• Condições culturais 
• Renda familiar 
• Grau de escolaridade 
• Número de dependentes 
• Vida conjugal e ajustamento familiar 
• Ganhos secundários 
• Impacto social da perícia 
Epiphanio,EB; Vilela,JRP; Perícias Médicas Teoria e Prática, 2009 
Condições Sócioeconômicas 
• A resposta emocional do paciente e de sua família à doença 
deve ser cuidadosamnete avaliada na anamnese. 
 
• O efeito da doença sobre a estabilidade econômica da 
família do paciente deve ser cuidadosamente avaliado (renda 
familiar). 
 
• Este conjunto de informações define a qualidade de vida do 
paciente e pode orientar a necessidade de se modificar seu 
trabalho, seus hábitos e mesmo o convívio com seus 
familiares. 
Exame Físico 
 
 
 
 
• O estudo do Exame Físico Ortopédico é feito 
no 
 módulo 7 
Exames Complementares para Laudos Periciais 
 
• Solicitam-se em perícias administrativas e da previdência 
para avaliação de incapacidade ou na realização de exames 
admissionais. 
 
• Vários exames são pedidos para diagnosticar ou avaliar as 
condições de saúde do periciado para confirmar ou negar 
suas queixas. 
 
• Não é comum nas perícias judiciais solicitar exames 
complementares, porque o periciado já foi submetido a 
extensa propedêutica tendo realizado tratamento. 
Exames Complementares para Laudos Periciais 
 
• O perito deve estar atento quando da interpretação dos 
exames complementares, pois muitas vezes eles não refletem 
a real situação clínica do periciado. 
 
• Alguns exames complementares são operador dependente e 
aparelho dependente. 
 - Poderão existir interpretações diferentes em 
eletroneuromiografias, radiografias... pouco contribuindo 
para uma correta complementação diagnóstica. 
 
Exames Complementares para Laudos Periciais 
 
 
• Conhecer a habilidade do profissional solicitado, a qualidade 
dos seus aparelhos e as técnicas de exame que realiza. 
 
• No laudo pericial anotar: nome do profissional, n° do crm, 
data da realização do exame, tipo de aparelho empregado ( n° 
de registro no Imetro), interpretação detalhada do exame. 
 
• Anexar cópia do exame ao laudo pericial. 
Exames Complementares para Laudos Periciais 
 
• Para exames de imagem do aparelho musculoesquelético 
acessar o módulo 21. 
 
• Para neurografia, eletroneuromiografia e velocidades de 
condução nervosa sensitiva e motora, acessar o 
 módulo 15. 
EXAMES LABORATORIAIS 
NORMAIS 
Série Vermelha 
•Hemácias: 4.500.000 – 6.200.000 /m l 
•Hemoglobina: 12-17.5 g/dl 
•Hematócrito (VG): 35-45% 
•Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM): 31-37% Hb/células 
•Volume Corpuscular Médio (VCM): 80-100 fl. 
•Contagem de Reticulócitos: 0.2-2% dos eritrócitos 
 
Série Branca 
•Contagem de Leucócitos: 5.000 - 10.000 células/m l 
•Mielócitos: 0 
•Metamielócitos: 0 
•Neutrófilos - bastões: 0-5% 
•Neutrófilos - segmentados: 40-60% 
•Linfócitos: 20-40% 
•Células B: 5-25% 
•Células T: 60-88% 
•Supressor: 10-43% 
•Auxiliar: 32-66% 
•Relação CD4/CD8: 1-3 
•Eosinófilos: 1-3% 
•Monócitos: 4-8% 
•Basófilos: 0-1% 
 
Plaquetas 
Contagem de Plaquetas: 150.000 - 450.000/mm3HEMOGRAMA – Valores Normais 
 
Eletrólitos, Enzimas, Metabólitos e Outros 
 
 
Eletrólitos 
 
•Ca: 8,4-10,2 mg/dl 
•Cl: 96-106 mEq/l 
•HCO3: 22-28 mEq/l 
•K: 3,5-4,5 mEq/l 
•Mg: 1,3-2,1 mg/dl 
•Na: 135-145 mEq/l 
•Osmolaridade: 280-295 mOsm/Kg 
•P: 2,4-4,5 mg/dl 
 
Enzimas 
 
•ALT (TGP): 10-30 
•AST (TGO): 8-20 
•LDH: 55-140 UI/l 
•Fosfatase alcalina: varia de acordo com o método 
 
Metabólitos 
 
•albumina: 3,5-5,0 
•bilirrubina conjugada (direta): 0,0-0,2 mg/dl 
•bilirrubina total: 0,2-1,0 mg/dl 
•creatinina: 0,6-1,2 mg/dl 
•uréia: 7-18 mg/dl 
 
Endocrinologia 
 
•glicemia: 70-110 mg/dl 
•PTH: 15-65 
•Hb glicosilada: 6,5-7,5% 
 
 
 
Outros 
 
•VHS:  20 segundos 
•osmolaridade urinária: 50-1.000 mOsm/kg 
•gradiente albumina soro/ascite:  1,1  Dx.: hipertensão porta 
 
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JOSÉ HEITOR MACHADO 
FERNANDES 
68 
 
 
 Como o Homem venceu a Dor 
Cirúrgica ? 
JOSÉ HEITOR MACHADO 
FERNANDES 
69 
 A dor é um dos sintomas psico-físicos mais tradicionais dentro da 
medicina e merece ser avaliada na sua totalidade, dentro da concepção holística 
do ser humano. 
 O paciente com dor deve ser encarado como uma pessoa e não como 
uma doença. 
 É preciso adequar os tratamentos aos sintomas psico-físicos e às 
doenças que estes sintomas estão denunciando. 
Componente 
físico da dor 
descrito no 
século XVII 
por 
DESCARTES 
Forte 
componente 
psicológico da 
dor 
demonstrado 
por FREUD 
JOSÉ HEITOR MACHADO 
FERNANDES 
71 
 
DOR 
 
• A Medicina nasceu, fundamentalmente, das tentativas de 
aliviar a dor : 
 “ Sedare dolorem divinum opus est. “ 
 Hipócrates 
 
• “ Nem tudo o que é mensurável é importante; nem tudo 
o que é importante é mensurável.” 
 A. Einstein 
Hospital Geral de Massachussets, Boston 
EUA, 16 de Outubro de 1846 
Dr. William Thomas Green Morton 
Inventor da “Anestesia Inalatória” 
Narcose por inalação de gases químicos 
Primeira Demonstração Pública da Anestesia Cirurgica 
- 16 de Outubro de 1846- 
DR. William Thomas Green Morton 
Dr. John Collins Warren 
JOSÉ HEITOR MACHADO 
FERNANDES 
75 
História da Anestesia Cirúrgica 
• Um monumento erigido pelos bostonianos sobre a tumba de 
Morton, no cemitério de Mount Auburn, nos arredores da 
cidade, tem o seguinte epitáfio redigido pelo Dr. Jacob 
Bigelow: 
 
 William T.G. Morton – “ Inventor e reavaliador da anestesia 
inalatória. Antes dele, todo o tempo cirúrgico era uma 
agonia. Depois dele a dor cirúrgica foi anulada. 
 Deve a ciência a ele o controle da dor”. 
 
DOR 
 
• Estudos epidemiológicos revelam que está havendo 
aumento marcante da ocorrência de dor na 
população de numerosas regiões em todos os 
continentes. 
 
• Dor é a principal razão pela qual 75%a 80% dos 
indivíduos procura o sistema de saúde; 
 
• Estima-se que 30% a 40% da população brasileira 
apresente dor crônica. 
 
DOR 
 
 DOR VISÃO GERAL 
 
 
• A dor é um sintoma muito frequente e desagra- 
 dável que pode levar a incapacidade funcional e ser 
responsável pelo surgimento de outras graves 
manifesrações clínicas, como a depressão. 
JOSÉ HEITOR MACHADO 
FERNANDES 
78 
 
DOR 
 
 COMPORTAMENTOS DE DOR 
 
 
• Na dor aguda, encontram-se os comportamentos de 
tipo automático, que podem ou não ajudar o paciente. 
Os comportamentos respondentes são as respostas 
espontâneas aos estímulos dolorosos, como segurar o 
pé após deixar cair sobre ele um objeto pesado. 
 
 
JOSÉ HEITOR MACHADO 
FERNANDES 
79 
 
DOR 
 
 COMPORTAMENTOS DE DOR 
 
 
• Na dor sub-aguda surgem muitos comportamentos 
volicionais, como caminhar lentamente ou usar uma 
bengala,na tentativa de reduzí-la. 
 
 
DOR 
 
 COMPORTAMENTOS DE DOR 
 
• Os comportamentos de dor crônica são comportamentos 
semelhantes aos encorajados ou reforçados 
positivamente, tendo, portanto, uma frequência muito 
maior da que poderia esperar. 
 
 
 P.ex., esfregar a região dolorosa do corpo pode 
 ser um comportamento respondente, nos primeiros 
estágios da dor. 
 
DOR 
 
 COMPORTAMENTOS DE DOR 
• Os comportamentos de dor crônica 
 
 P.ex. – esfregar a região dolorosa do corpo... 
 - pode ser um comportamento respondente, nos primeiros 
estágios da dor, mas se o sofredor obtiver a simpatia 
desejada e os cuidados amorosos, sua frequência pode 
aumentar, transformando-se em comportamento 
operatório de dor. 
 
 Este tipo de comportamento pode controlar e limitar a 
mobilidade e a função do paciente, se a dor cronificar. 
 
 
ANATOMIA E FISIOLOGIA 
 DO SISTEMA NERVOSO 
CENTRAL E PERIFÉRICO 
O SNC , 
como visto por IRNM sagital 
Cortesia da Philips Medical 
Systems 
87 
JOSÉ HEITOR MACHADO 
FERNANDES 
90 
Teoria de Melzack e Wall 
 
• Estímulos em fibras nervosas grossas ( tipo A-beta e 
A alfa ) rapidamente levam a estimulação sensorial ( 
não dolorosa) ao nível da substância gelatinosa, que 
faz sinapse com interneurônios, exercendo ação 
inibitória pré-sináptica, “ fechando” a via ascendente 
de dor, que eventualmente traria o estímulo de dor 
mais lentamente pelas fibras tipo C. 
 
 
 FISIOPATOLOGIA DA DOR 
 Sistema Nervoso Central 
Fisiopatologia da Dor Musculoesquelética 
Fisiopatologia da Dor Musculoesquelética 
Fisiopatologia da Dor Musculoesquelética 
Fisiopatologia da Dor Musculoesquelética 
JOSÉ HEITOR MACHADO 
FERNANDES 
109 
Fisiopatologia da Dor Musculoesquelética 
JOSÉ HEITOR MACHADO 
FERNANDES 
110 
Fisiopatologia da Dor Musculoesquelética 
 
• Princípios em Semiologia da Dor 
Fonte: Lumertz, M.S.; – Liga da Dor da FFFCMPA; modificado 
para dor musculoesquelética. 
Anamnese 
• Trazer de volta à mente todos os fatos relacionados com a doença e 
com a pessoa doente. 
 
 Identificação 
 Queixa Principal 
 História da Doença Atual (HDA) 
 Antecedentes Pessoais e Familiares 
 Hábitos de Vida e Condições Sócio-econômicas e Culturais 
 Revisão de Sistemas (ou Interrogatório Sintomatológico) 
 
 Identificação 
• Nome 
• Idade 
• Sexo 
• Cor (raça) 
• Estado civil 
• Profissão 
• Local de trabalho (SN) 
• Naturalidade 
• Residência/Procedência 
• Outros (SN) 
Cor branca 
Cor parda 
Cor preta 
A.C.S. 49 anos, masculino, 
branco, casado, marcineiro, 
natural de Balneário Pinhal e 
procedente de Porto Alegre. 
 
 Queixa Principal 
 Registro conciso do que levou o paciente a procurar o médico. 
 
 
-Palavras do paciente 
-Objetivo 
-Recusar “rótulos diagnósticos” 
 
 Dor aguda no 
ombro direito. 
 
 História da Doença Atual (HDA) 
Não é o registro puro e direto das informações do paciente, 
mas a “interpretação” destas pelo médico. 
• Características semiológicas da dor: 
– Localização (paciente aponta área e médico anota conforme nomenclatura) 
– Irradiação 
– Qualidade ou caráter 
– Intensidade 
– Duração 
– Relação com funções orgânicas(ex. dor torácica - relação com respiração) 
– Evolução 
– Fatores desencadeantes ou agravantes 
– Fatores atenuantes 
– Manifestações concomitantes 
algia = dor 
 Antecedentes Pessoais e Familiares 
 
 ITU de repetição na infância; 
 Amigdalectomia com 10 anos e 7 meses; 
 Pneumonia na infância e quando adulto; 
 Acidente na mão esquerda com serra-circular; 
 Nega alergias, HAS, DM, dislipidemia e quaisquer 
outras comorbidades. 
 Em uso de Alginac 1000 mg há 1 semana. 
 
 Antecedentes Pessoais e Familiares 
• Antecedentes familiares (História Familiar - HF): 
– Estado de saúde ou motivo do óbito (e idade) dos pais, irmãos, 
cônjuge e filhos do paciente. 
– Doentes na família e natureza da enfermidade. 
– História familiar de diabetes, hipertensão arterial, câncer, doenças 
alérgicas, varizes, etc. doenças com caráter familiar comum 
– Paciente com doença de caráter hereditário, pesquisar genealogia. 
  Pai com história de lombociatalgia D. 
 Tio com fratura do colo femoral E. operada. 
 Avó e pais com HAS. 
 Avó com Ca de útero. 
Avô falecido por Ca de esôfago. 
Irmã falecida por leucemia. 
 
Hábitos de Vida e Condições Sócio-econômicas 
 e Culturais 
• Alimentação; 
• Habitação; 
• Ocupação atual e ocupações anteriores; 
• Atividades físicas; 
• Vícios; 
• Condições sócio-econômicas; 
• Condições culturais; 
• Vida conjugal e ajustamento familiar. 
 
Tabagismo: quantidade? A 
quanto tempo? 
Alcoolismo: quantidade 
ingerida? Tipo de bebida? 
Uso de tóxicos/drogas? 
Nega etilismo e tabagismo. 
Faz trabalho pesado com madeiras diariamente. 
Reduzida ingesta líquida. 
 Revisão de Sistemas 
Complemento da HDA. 
Registrar os sintomas negados também. 
1) Sintomas gerais; 
2) Cabeça e pescoço; 
3) Tórax; 
4) Abdome; 
5) Sistema genitourinário; 
6) Sistema hemolinfopoiético; 
7) Sistema endócrino; 
8) Metabolismo 
9) Coluna vertebral e extremidades; 
10) Sistema nervoso; 
11) Exame psíquico e avaliação das condições emocionais (SN). 
 Revisão de Sistemas 
1) Sintomas gerais: 
– Febre 
– Astenia (sensação de fraqueza) 
– Fadiga (sensação de cansaço) 
– Alteração de peso 
– Sudorese (eliminação abundante de suor) 
– Calafrios 
– Prurido (sensação desagradável que provoca o desejo de coçar) 
2) Cabeça e pescoço: 
• Crânio, face e pescoço 
– Cefaléia (dor de cabeça) 
• Olhos 
– Diplopia (visão dupla) Escotomas (manchas campo visual) 
 
 
 Revisão de Sistemas 
2) Cabeça e pescoço: 
• Ouvidos 
– Otorréia (secreção auditiva) Vertigem (sensação de rotação) 
• Nariz e cavidades paranasais 
– Rinorréia (corrimento nasal) Epistaxe (hemorragia nasal) 
• Cavidade bucal e anexos 
– Sialose (produção excessiva de saliva) Halitose (mau hálito) 
• Faringe 
– Disfagia (dificuldade de deglutir) Odinofagia (dor ao deglutir) 
• Laringe 
– Disfonia (alteração da voz) Pigarro (ato de raspar a garganta) 
• Tireóide e paratireóides 
– Bócio (aumento de volume glandular tireóideo) 
• Vasos e linfonodos 
– Adenomegalias (crescimento de linfonodos) 
 
 Revisão de Sistemas 
3) Tórax: 
• Parede torácica 
• Mamas 
• Traquéia, brônquios, pulmões e pleura 
– Dispnéia (dificuldade para respirar) Ortopnéia (dispnéia ao decúbito) 
– Hemoptise (eliminação de sangue dos brônquios ou pulmões pela 
boca) 
• Diafragma e mediastino 
• Coração e grandes vasos 
– Palpitação (percepção incômoda dos batimentos cardíacos) 
– Síncope (perda súbita e transitória da consciência - desmaio) 
• Esôfago 
– Pirose (sensação de queimação retroesternal - azia) 
 Revisão de Sistemas 
4) Abdome: 
• Parede abdominal 
• Estômago 
– Hematêmese (vômito com sangue) 
• Intestino Delgado 
– Esteatorréia (aumento de gordura nas fezes) 
• Cólon, reto e ânus 
– Tenesmo (dor acompanhada por desejo de defecar); Diverticulose 
• Fígado e vias biliares 
– Icterícia (coloração amarelada da pele e das mucosas); Esteatose 
• Pâncrea 
 - Neoplasias 
 Revisão de Sistemas 
5) Sistema genitourinário: 
• Rins e vias urinárias 
– Disúria (micção com sensação de dor, desconforto ou queimação) 
– Polaciúria (aumento da freqüência miccional) 
– Poliúria (aumento do volume miccional - >2,5L/dia) 
– Oligúria (diurese <400mL/dia) - Anúria (diurese <100mL/dia) 
 
• Órgãos genitais masculinos 
– Priapismo (ereção persistente, dolorosa, sem desejo sexual) 
 
• Órgãos genitais femininos 
– Menarca (primeira menstruação) 
– Amenorréia (ausência de menstruação em mais de 3 ciclos) 
– Menorragia (perda excessiva de sangue durante a menstruação) 
– Dispareunia (dor durante o coito) 
 
 Revisão de Sistemas 
6) Sistema hemolinfopoiético: 
– Petéquias (hemorragia puntiforme em pele e mucosas) 
– Equimoses (hemorragia em placa em pele e mucosas) 
7) Sistema endócrino 
– Polidipsia (aumento do consumo de líquidos – sede) 
8) Metabolismo 
9) Coluna vertebral e extremidades 
– Artralgia (dor articular) Mialgia (dor muscular) 
10) Sistema nervoso 
– Parestesia (alteração da sensibilidade) Paresia (alteração da 
motricidade) 
11) Exame psíquico e avaliação das condições emocionais (SN) 
 
 Revisão de Sistemas 
 Geral: sobrepeso e astenia. Nega náuseas e vômitos, 
lombalgia, sudorese e febre; 
 
 Cardíaco e respiratório: nega taquicardia e taquipnéia; 
 
 Gastrointestinal: nega história de diarréia crônica; 
 
 Urinário: nega hist. prévia de litíase renal. 
 
 Urológicos: nega disúria, noctúria, dor uretral, próstata 
 normal ao exame. 
 Exame Físico Geral 
• Aspecto geral 
• Atitude (“fáscies”) 
• Estado nutricional 
• Nível de consciência, atenção, orientação, memória 
• Peso e altura 
• Cálculo do IMC 
• Freqüência respiratória e cardíaca 
• Pressão arterial 
• Temperatura 
 
REG, LOC, MUC, acianóticas e anictéricas. 
Peso: 93 kg. Altura: 1,83 m. IMC: 27,77 kg/m2. 
P.A.: 130x90. T.: 36ºC. F.R.: 20 mpm. 
 
 Exame Físico Específico 
 Cabeça 
 Tórax 
 Coração 
 Abdome 
 Genitourinário 
 
Respiratório: MVUD, sem ruídos adventícios. 
Cardíaco: BNF, RR, 2T, sem sopros. 
Abdominal: não realizado. 
Urológico: realizado, sem anormlidades. 
 Musculoesquelético: dor a elevação-abdução do ombro D em 
100° de elevação; dor à palpação do tendão do supraespinhoso; 
testes de Neer, Hawkins e Yocum positivos. 
 
Hipóteses Diagnósticas 
 Bursite subacromial, subdeltoide; 
 Luxação acromio-claviular grau I; 
 Tendinite da porção longa do Bíceps; 
 Tendinite do Supraespinhoso; 
 Ruptura parcial do tendão do Supraespinhoso; 
 Síndrome miofascial com pontos-gatilho 
associada a tendinite do supraespinhoso; 
 Bursite subacromial, tendinite da porção longa 
do Bíceps, tendinite do Supraespinhoso, síndrome 
miofascial nos músculos do ombro. 
 
 
 Solicitam-se exames de imagem e laboratoriais, se necessário. 
 
 
 
= Diagnóstico e Conduta Terapêutica 
 Bibliografia – semiologia da Dor 
 
• PORTO, Celmo Celeno. Exame Clínico. 5.ed. Rio de 
Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. 
 
• Bickley LS, Hoekelman RA. Bates, Propedêutica Médica, 
7a ed. Rio de janeiro, Guanabara Koogan, 2001. 
 
• Benseñor IM, Atta JA, Martins MA. Semiologia Clínica, 1a 
ed. São Paulo, Sarvier, 2002. 
 
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 PRINCIPAIS SÍNDROMES DE DOR 
 
 Síndrome dolorosa miofascial (SDM) 
 
 Síondrome Complexa de Dor Regional (SCDR) 
 
 Síndrome de Fibromialgia (SFM) 
Pontos Gatilhos 
 
 
• SÍNDROME DOLOROSA 
MIOFASCIAL 
 PONTOS GATILHO 
• SDM 
 
INTRODUÇÃO 
• O diagnóstico diferencial das dores crônicas 
relacionadas aos tecidos moles é um desafio. 
 Do extremo da simulação, ao frustrante dilema da dor 
crônica miofascial, a documentação tem sido 
baseada, na maioria dos casos, na experiência clínica. 
• Os limiares de percepção dolorosa podem oscilar, 
durante a crise, imediatamente após, em períodos 
subclínicos e em períodos assintomáticos. 
INTRODUÇÃO 
• Estas alterações ocorrem devida ansiedade e 
excessiva tensão experimentada pelos pacientes 
durante a realização da algometria de pressão dos 
pontos-gatilho. 
• Aliada à variabilidade nociceptiva fisiológica, 
inerente e transitória de cada pessoa a contínua 
modificação nociceptiva, experimentada pelos 
indivíduos com síndromes dolorosas recorrentes. 
• O uso da imagem infravermelha (IR) como meio 
diagnóstico da SDM e seus pontos-gatilho, constitui-
se em importante recurso objetivo 
 
Definição 
• “A síndrome dolorosa miofascial (SDM )” é uma 
afecção álgica do aparelho locomotor ,que acomete 
músculos ,tendões, fáscias e ligamentos . 
 
• Caracteriza-se pela dor e aumento da tensão dos 
músculos afetados . 
 
• Yeng, T. C. e col - Medicina de Reabilitação 
Aplicada á Ortopedia e Traumatologia Roca - 1999. 
 
• Síndrome dolorosa miofascial 
 
• A SDM é uma condição dolorosa muscular 
regional caracterizada 
 pela ocorrência de bandas musculares tensas 
palpáveis, nas quais se 
 identificam pontos dolorosos, os PGs, que 
quando estimulados por 
 palpação digital ou durante a punção com 
agulha, ocasionam dor 
 localmente ou referida à distância. 
 
 
• TRIGGER POINT (PONTO GATILHO) 
 
– Ponto hiper-irritável em um músculo esquelético 
associado a um nódulo hiper-sensível, palpável, 
localizado em uma faixa tensa do músculo (“taut-band”). 
 
– O ponto é doloroso à compressão e pode dar origem a 
dor referida característica, sensibilidade referida, 
disfunção motora e fenômenos autonômicos 
(Simons, Travell & Simons, 1999). 
 
 
 
 
Travell & Simons 
Janet G. Travell, MD 
 
 
David G. Simons. MD 
 
 
Pontos Gatilho comuns na SDM 
Localizações mais frequentes dos pontos-gatilho miofasciais 
Ativação dos Pontos Gatilho 
– Estímulos diretos: 
 
• sobrecarga muscular sustentada, repetitiva ou aguda; 
• fadiga (“overuse” , uso excessivo); 
• trauma de impacto direto; 
• radiculopatia; 
• permanência do músculo em posição encurtada. 
 
 
– Estímulos indiretos: 
 
• a partir de outros pontos gatilho existentes; 
• doença visceral; 
• disfunção articular; 
• distúrbios emocionais. 
 
Síndrome Miofascial & Síndrome da Fadiga Crônica 
• A síndrome miofascial foi conceituada em 1989, pelo Dr. Stefen 
Campbell, como “uma prima próxima da fibromialgia ou talvez 
um seu ancestral imediato”. 
• A SDM consiste de uma dor muscular profunda, localizada, 
denominada trigger point ( ponto-gatilho), que piora com a 
palpação local e, frequentemente, associa-se à rigidez local e ao 
distúrbio do sono 
 Os trigger points podem se localizar em qualquer músculo do 
corpo e são bastante dolorosos. 
 
• A síndrome da fadiga crônica é assim denominada devido à sua 
apresentação inicial, caracterizada por fadiga intensa, associada 
com sintomas que sugerem processo infeccioso subjacente. 
 A presença de pontos gatilhos e bandas musculares 
caracterizam 
 a SDM. 
 
- Estimulados ou pressionados, reproduzem a 
 dor referida . 
- Ao alongamento e contração podem gerar dor referida. 
 
- São ativos quando presentes em áreas de dor 
- São latentes quando presentes em áreas assintomáticas. 
 
- O espasmo muscular na SDM pode ser retroalimentado por 
 estímulos nociceptivos somáticos e/ou viscerais . 
 
• A síndrome dolorosa miofascial (SDM) é uma das causas mais 
comuns de dor músculo-esquelética. 
 
 É uma condição dolorolsa regional, caracterizada pela 
ocorrência de bandas musculares tensas palpáveis, nas quais 
se identificam áreas hipersensíveis, os pontos-gatilho (trigger-
points). 
 
 Estes, quando estimulados, por palpação digital, geram dor 
localmente, à distância ou referida. 
 
 Acomete músculos, tecidos conjuntivos e fáscias, 
principalmente na região cervical, cintura escapular e lombar. 
A dor e a incapacidade gerada pela SDM pode ser bastante 
significativa. 
 
• A síndrome miofascial é caracterizada por dor localizada ou 
regional associada à presença de contratura muscular. 
 
• Pode ocorrer em qualquer parte do corpo, mas surge com 
maior frequência em certas regiões (cervical, dorsal alta, 
ombro, interescapular, lombar e nádegas). 
 
• Tende a ser mais aguda e mais específica que a 
fibromialgia, além de afetar menos músculos que ela; e sua 
característica é a presença de pontos-gatilho que 
apresentam dor referida à distância. 
 
 
• A natureza localizada sugere que o estresse muscular agudo 
ou crônico está envolvido. 
 
• Ocorre de maneira isolada ou combinada com outras 
causas de dor. 
 
• A síndrome miofascial e a fibromialgia podem acometer o 
mesmo paciente ( Alvarez,D.J. & Rockwell, P.G.Trigger points: 
diagnosis and Treatment. Am Fam.Physician. 65: 653-60,2002) 
 
• A maioria dos pacientes com dor crônica tem dor 
miofascial, seja isolada, seja associada a outras síndromes 
dolorosas. 
 
SDM - Incidência 
• É a dor crônica mais frequente, embora seja difícil 
determinar a incidência na população geral. 
• Praticamente todos os indivíduos apresentam esse 
quadro durante algum período de sua vida (Han,S.C. & 
Harrison,P. Myofascial pain syndrome and management. 
Reg. Anesth. 22:89-101, 1997). 
 
• Em clínica de dor, entre 30 e 85% dos pacientes 
apresentam essa condição, enquanto que em clínica 
geral cerca de 30% dos pacientes apresentam 
essasíndrome. 
Síndrome Dolorosa Miofascial 
• Definição = Disfunção primária localizada em 
músculos específicos. 
 
• Sexo = Ambos os sexos, mais em mulheres 
 
• Início = Eventos traumáticos, esportivos ou 
sobrecargas; É comum em doenças ocupacionais. 
Pode ser insidioso ! 
 
• Localização = Localizada ou segmentar 
 
• Faixa etária = predomina em adultos. Pode ocorrer 
em criança. 
 
• SDM 
• Dor à palpação = Limitada às bandas de tensão dos 
músculos; pontos gatilhos nas bandas de tensão; 
pressão na tíbia e no deltóide resulta em sensação 
normal 
 
• Simetria = Usualmente assimétrica; sensibilidade à 
pressão e dolorimento sempre mais expressivo em 
um lado; pode ser bilateral 
 
• Dor referida = Espontaneamente, à pressão dos 
pontos gatilhos; à inserção de agulha. 
 
• SDM 
 
• Dor nas pregas cutâneas = Ausente 
 
• Anormalidade da consistência à palpação = 
Limitada à banda de tensão; o restante do 
músculo é normal. 
 
• Tensão muscular (diagnosticada com medidor 
de complacência tecidual) = Aumentada 
somente nos pontos-gatilhos 
 
• SDM 
• Critérios diagnósticos 
• PGs podem estar presente no local ou distante do local da 
dor referida, com limiar de geração da dor à digitopressão 
inferior a 2 kg/cm2 em relação aos tecidos normais; 
reprodução da queixa à compressãodo ponto gatilho, alívio 
da dor pelo agulhamento e/ou infiltração com anestésico local 
do ponto gatilho. 
 
• Fatores comuns a ambas condições 
• Exames laboratoriais, exame neurológico, exame ósteo-
articular normal; fadiga, anormalidade do sono; depressão e 
ansiedade; acentuação da dor durante os estresses, tensões 
emocionais e exercícios extenuantes; redução da dor com o 
calor ou exercícios leves. 
 
SDM 
 Bases fisiopatológicas 
 Disfunção localizada em uma região do músculo; sensibilização 
das terminações nervosas periféricas e do SNC, acúmulo de 
substâncias algiogênicas e isquemia tecidual 
 
 Fraqueza muscular e fadiga 
 Fraqueza específica; ausência de amiotrofia; dor após a 
atividade do músculo com ponto-gatilho; ausência de fadiga. 
 
 Reação ao tratamento 
 Elevação do limiar à dor à pressão (2 ou mais kg/cm2) na área 
do ponto doloroso ou do ponto- gatilho; dor aliviada com o 
tratamento 
 
 
 
Fatores contribuintes da SDM 
 
• postura incorreta, vibração, força excessiva, 
movimentos repetitivos; 
• posição encurtada de um músculo por um período 
específico de tempo (dormindo, trabalhando); 
• esfriamento do músculo (mudanças de 
temperatura nos ambientes de trabalho); 
• fadiga; 
Fatores contribuintes da SDM 
 
• enfermidade viral, parasitária; 
• assimetria esquelética (perna mais curta, 
escoliose); 
• deficiências nutricionais (complexo B, vitamina C, 
ácido fólico); 
• déficits endócrinos (hipotiroismo, deficiência 
estrogênio); 
• causas psicossociais. 
• estresse 
• distúrbio do sono 
Fatores precipitantes da SDM 
 
• Trauma leve 
• Artrose (coluna, joelhos, quadril) 
• Problemas emocionais 
• Tensão 
• Atividade física 
• Durante trabalho ou esporte 
• Hipotireoidismo 
Dor Referida para as regiões lombar, 
quadril e joelho 
Critérios maiores 
 e 
Critérios menores 
 
 da SDM 
 
– Critérios maiores e Critérios menores da SDM 
 
 
• Os critérios para SDM são os estabelecidos 
por Simons (1990), nos quais devem ser 
incluídos cinco dos critérios maiores e, pelo 
menos, três dos critérios menores. 
• Critérios Maiores SDM 
 
• Queixa de dor regional; 
• Queixa dolorosa ou alteração de sensação em 
uma distribuição de dor referida por um TP; 
• Banda muscular tensa/contratura palpável nos 
músculos acessíveis; 
• Ponto intensamente dolorido ao longo da 
banda muscular palpável; 
• Alguns graus de restrição da amplitude 
articular. 
• Critérios Menores SDM 
 
• Reprodução de queixas clínicas ou alteração das 
sensações pela pressão do ponto miálgico; 
• Explicitação de uma resposta contrátil localizada 
através da inserção da agulha ou palpação no 
sentido transversal do ponto hipersensível da 
banda muscular; 
• Alívio da dor por estiramento do músculo ou 
infiltração do ponto sensível. 
• O diagnóstico da SDM depende, sobretudo da história e do 
exame físico. 
 No entanto, devido à subjetividade que cada paciente refere de 
seus sintomas, nem sempre se identificam todos os pontos na 
avaliação clínica. 
• O não reconhecimento desta síndrome é responsável por 
numerosos diagnósticos errôneos e insucessos terapêuticos, 
de sintomas dolorosos crônicos, perda da produtividade e 
consequente incapacidade biopsicosocial. 
• Em virtude disso, muitos doentes com SDM são considerados 
simuladores, neuróticos, apresentando anormalidades 
psicossomáticas ou transtornos psíquicos. (Bonica JJ. Myofascial 
syndromes with trigger mechanismm. Lea & Febiger; 1953.p.1150-1.) 
Síndrome Dolorosa Miofascial 
 
 
 História, 
 Exame Físico 
 Exames Complementares 
 
 
 
 (adaptado de Rachlin, 1994) 
 História 
 
• História médica e cirúrgica 
• revisão dos sistemas; 
• trauma; 
• condições médicas e tratamentos prévios; 
• procedimentos cirúrgicos; 
• doenças crônicas debilitantes (p. ex. artrites); 
• doenças endócrinas; 
• doenças endócrinas; 
• alergias; 
• medicamentos; 
 
 História 
 
• História relativa à dor miofascial 
• características da dor; 
• história do início: episódios atuais e passados; 
• atividades ocupacionais; 
• atividades esportivas; 
• problemas com o sono; 
• fatores psicológicos que contribuem para estresse; 
• sintomas endócrinos; 
• sintomas da articulação têmporo-mandibular 
 
 Exame Físico 
 
 Exame físico completo; 
• Observação da postura e movimentação do 
paciente; 
• Exame postural; 
• Avaliação muscular: 
• arco de movimento; 
• flexibilidade dos músculos; 
• força muscular; 
• contratura muscular; 
• tensão muscular; 
• pontos-gatilho; 
 Exame neurológico. 
• Exames complementares 
 
• Testes laboratoriais 
• testes químicos do sangue, EQU; 
• hemograma completo; 
• velocidade de hemossedimentação VHS; 
• T3,T4, radioimunoensaio; 
 
 Estudos radiológicos 
• tomografia computadorizada; 
• Imagem de ressonância magnética; 
• mielografia; 
 
 Teste neurológico 
• eletroneuromiografia e velocidade de condução nervosa. 
 Fases da síndrome dolorosa miofascial 
______________________________________ 
 
• Fase 1 
 Dor aguda intermitente 
________________________________________ 
• Fase 2 
• Dor constante 
________________________________________ 
• Fase 3 
 Dor ao movimento 
________________________________________ 
• Fase 4 
 Indolor 
________________________________________ 
 
 
 
 Exame Físico na SDM 
Encurtamento do músculo na presença de um ponto 
gatilho miofascial 
Reflexo pilomotor é um dos distúrbios autônomos que podem estar 
presentes perto da área de um ponto-gatilho miofascial 
Pode ocorrer edema perto da área de um ponto-gatilho 
miofascial, devido a problemas circulatórios 
Pode ocorrer celulite perto da área de um ponto-
gatilho miofascial 
A perda de pêlos do dermátomo pode ocorrer em casos de 
pontos-gatilho miofasciais dos músculos para-espinhais 
SDM o que buscar no exame físico ? 
 
 O exame físico na SDM é a arte de tocar ! 
 A ciência de retirar da matéria o cerne da questão ! 
 
• 1- Banda muscular com TP ao deslizar o dedo no sentido 
longitudinal da banda muscular; 
 
• 2- Reprodução dos sintomas por compressão digital 
sustentada por 10 a 20 segundos; 
 
• 3- Resposta contrátil localizada ao deslizamento 
 rápido, com a ponta dos dedos sobre o PG; 
 
• 4- Dor, ao estiramento ativo do músculo; 
 
 
SDM o que buscar no exame físico ? 
 O exame físico na SDM é a arte de tocar ! 
 A ciência de retirar da matéria o cerne da questão ! 
 
• 5- Restrição de movimento (devido à tensão aumentada 
nas bandas musculares que não permitem a extensão 
em seu alcance máximo); 
 
• 6- A dor é aumentada a uma contração contra 
resistência; 
 
• 7- A fraqueza pode ser investigada pelo teste de força e 
não está associada à atrofia do músculo, ou à dor; 
 
SDM o que buscar no exame físico ? 
 O exame físico na SDM é a arte de tocar ! 
 A ciência de retirar da matéria o cerne da questão ! 
• 8- As alterações de sensibilidade são comuns tanto em 
TPs ativos, como em zona de dor referida; 
 
• 9- Distúrbios autonômicos ou atividade vasomotora 
(palidez durante a estimulação do TP miofascial, 
hiperemia, lacrimejamento, coriza, aumento do suor, etc.) 
 
• 10- Alteração dos músculos próximos à TP (tensãoà 
palpação), “nódulos de fibrose, bandas endurecidas ou 
palpáveis”; 
SDM o que buscar no exame físico ? 
 O exame físico na SDM é a arte de tocar ! 
 A ciência de retirar da matéria o cerne da questão ! 
 
• 11- O TP pode ser palpado em uma banda 
nitidamente circunscrita (ponto ou nódulo). A 
dígito-pressão em um ponto-gatilho ou latente, 
desencadeia “um sinal” de salto; 
 
• 12- Pressão contínua em um ponto-gatilho pode 
causar dor localizada ou na zona de referência do 
TP. 
 
 
Características dos 
 pontos-gatilho 
Outros Síndromes Relacionados com TrPs 
or “Tender Points” 
• Síndrome Dolorosa 
Miofascial....... 
 [ 20 - 30% Incidence ] 
• Síndrome Complexa de Dor 
Regional........... 
 [Incidência ?] 
• Fibromialgia............ 
 [ 3 - 5% ] 
Estes síndromes são parte de 
um”continuum”??? 
 
 
Pontos-gatilho Miofasciais 
Fatores Diagnósticos 
• Tem área de dor referida específica; 
• Estão frequentemente fora da área de dor 
percebida pelo paciente; 
 
• Ponto-gatilho ativo, simula fluxo simpático 
regional / segmentar; 
 
• A área de dor é usualmente percebida como 
refrescada ou fria; 
Pontos-gatilho 
 O músculo contendo o ponto-
gatilho ativo é frequentemente 
achado pelo reconhecimento da 
dor referiada pelo 
 paciente. 
TrP 
Dor percebida 
Frequentemente frio 
Parestesia 
Dormência 
 
Infraespinhoso 
Ponto-Gatilho Miofascial Diagnóstico 
Palpação é a chave ! 
Ponto intenso 
 Dolorimento 
‘Banda muscular palpável’ 
 Resposta local ( Twich) 
 Sinal do Salto 
Paciente reconhece 
Pontos-gatilho Miofascial 
Achados Clínicos: Valor Diagnóstico & Dificuldade 
Examination Difficulty Diagnostic value
Spot Tenderness + ++
Jump Sign + +
Pain Recognition ++ +++
Palpable Band +++ ++++
Referred Pain +++ +
Twitch Response ++++ ++++
Fluxograma do curso natural da Dor Miofascial 
Fatores 
Patogênicos 
Banda Tensa 
 TrPs Latentes 
TrPs Ativos 
Persistência 
sem 
progressão 
Regressão 
Expontânea 
 TrPs Adicionais 
& Cronicidade 
STRESS 
Fatores 
Perpetuantes 
Ponto Gatilho 
Principal 
Ponto Gatilho 
Satélite 
Ponto Gatilho 
Satélite 
Ponto Gatilho 
de Junção 
Ponto Gatilho 
de Junção 
Classificação dos Pontos-Gatilho 
Músculo Bíceps 
Similaridades entre SDM & SFM 
• São afetadas pelo clima frio. 
 
• Podem envolver atividade elevada dos nervos simpáticos e 
condições como o fenômeno de Raynaud. 
 
• Apresentam a cefaléia tensional e a parestesia como o 
principal sintoma associado. 
 
• Não são afetadas por medicação antiinflamatória e 
analgésica, seja do tipo cortisona ou formulações 
convencionais. 
Fonte: Técnicas Neuromusculares Modernas - Chaitow,L e DeLany J Ed. Manole 2001 
 
 
 
 
CARACTERISTICA FIBROMIALGIA SMF 
Dor Difusa Local 
Fadiga comum incomum 
Tender points Presentes ausentes 
Trigger points ausentes presentes 
Prognóstico com 
tratamento 
Crônica(em 80%) melhor 
 FIBROMIALGIA X SINDROME MIOFASCIAL 
Diferenças entre Fibromialgia e Síndrome dolorosa Miofascial 
 
Características 
Fibromialgia SíndromeDolorosa Miofascial 
Distribuição Simétrica e dores difusas Assimétrica e local em pontada 
Sexo Mais mulheres (>80%) Ambos os sexos 
Idade Preferencialmente 40-60 anos Qualquer idade 
Localização 18 tender points Pontos gatilhos/trigger points 
Algometria 4 kg de pressão Limiar de dor - 2 Kg 
Radiação Espalhada/crônica Em pontos específicos 
Espasmo muscular Geralmente não Presente com encurtamento 
Fraqueza muscular Incomum Comum 
ADM Não restrita Sempre restrita 
Atividade muscular Dor difusa Dolorida em áreas 
Contração local à palpação Ausente Freqüente 
Outros sintomas 
Fadiga, distúrbio do sono, dor, rigidez 
matinal 
Baixa resistência da pele 
Aspectos Diferentes entre 
 SDM & SFM 
• A SDM afeta os homens e mulheres igualmente, enquanto que a 
Fibromialgia envolve principalmente as mulheres (80%). 
• A SDM é normalmente localizada em áreas como o pescoço e os 
ombros, ou a coluna lombar e as pernas, apesar de poder afetar 
várias partes do corpo ao mesmo tempo, enquanto a fibromialgia 
é um problema generalizado – envolvendo geralmente todos “os 
quatro cantos”do corpo simultaneamente. 
• Os músculos que contêm áreas que parecem “um elástico 
esticado” são encontrados em 30% dos indivíduos com SDM, 
porém em mais de 60% dos pacientes com SFM 
Aspectos Diferentes entre 
 SDM & SFM 
• Os indivíduos com SDM apresentam uma resistência muscular 
inferior que os pacientes com SDM. 
 
• A SDM pode às vezes ser séria o suficiente para causar 
distúrbios de sono, enquanto na fibromialgia o distúrbio do 
sono tem uma função mais causativa e é uma característica 
pronunciada da condição. 
 
• A SDM não produz rigidez matinal, enquanto a fibromialgia 
sim. 
• Geralmente não há fadiga associada à SDM, enquanto que 
ela é comum na fibromialgia. 
Aspectos Diferentes entre 
 SDM & SFM 
• A SDM pode ocasionalmente levar à depressão (reativa) e à 
ansiedade, ao passo que em uma pequena porcentagem de 
casos de fibromialgia, essas condições podem ser o gatilho 
inicial da doença. 
• Condições como a síndrome do intestino irritável, 
dismenorréia e sensação de inchaço nas articulações são 
observadas na fibromialgia, mas raras na SDM. 
• Os fármacos antidepressivos tricíclicos de baixa dosagem são 
úteis no tratamento dos distúrbios do sono e de muitos 
outros sintomas da fibromialgia –mas não da SDM. 
Aspectos Diferentes entre 
 SDM & SFM 
• Os programas de exercícios (treinamento cardiovascular) 
podem ajudar alguns pacientes de fibromialgia, segundo 
especialistas, mas essa abordagem não tem utilidade na SDM. 
 
• O prognóstico dos pacientes de SDM é excelente, já que os 
pontos-gatilho normalmente respondem ràpidamente à 
massagem, acupuntura e às técnicas de manipulação, 
enquanto o prognóstico da fibromialgia é menos positivo – 
com tratamento e fase de recuperação demorados sendo a 
norma. 
 Fonte: Técnicas Neuromusculares Modernas - Chaitow,L e DeLany J Ed. Manole 
2001 
• Síndrome dolorosa miofascial 
 
• Características clínicas da SDM 
 
• - Dor difusa em um músculo e sua fáscia 
 
• - Dor regional em peso, queimor ou latejamento, surtos de 
dor e referência de dolorimento à distância 
 
• - Banda muscular tensa e palpável contendo pontos 
intensamente dolorosos ( PGs) 
 
• - Reprodução das queixas ou alterações das sensações 
durante a compressão do ponto miálgico 
 
 
 
• Síndrome dolorosa miofascial 
 
 
• Características clínicas da SDM 
 
• - Alívio da dor após estiramento do músculo ou 
após a infiltração do ponto sensível 
 
• - Possível limitação da amplitude do movimento 
 
• - Encurtamento muscular ao estiramento passivo 
 
 
• A SDM pode decorrer de várias condições 
 
• Traumatimos = micro ou macrotraumatismos mecânicos 
 
• Sobrecarga funcional 
 - Os músculos sobrecarregados funcionalmente, podem sofrer 
lesões estruturais , incluindo a necrose. 
 
• Isquemia 
 
 - A isquemia associada a atividade muscular libera radicais 
ácidos ( ac. Láctico), íons K e outros produtos acumulados do 
metabolismo oxidativo que podem excitar os nociceptores. O 
acúmulo de bradicinina gera a Dor Isquêmica. 
 
Condições nas quais as SDMs podem estar associadas ou ser 
a causa da dor 
 
• Cefaléia tensional e cefaléia cervicogênica 
 
• Radiculopatia ( distribuíção miomérica dos PGs ) 
 
• Ciatalgia ( sínd. Do Piriforme, do Glúteo mínimo e do Glúteomédio) 
 
• Síndrome do Desfiladeiro Torácico SDT 
 
• Dor torácica não visceral 
 
• DORTs: epicondilites,tendinites e tenossinovites 
 
Síndrome do Desfiladeiro Torácico Miofascial 
A dor referida de pon 
tos-gatilho presentes 
nos mm. escaleno an- 
terior e médio, infra- 
espinhal, subescapular 
serrátil posterior e gran 
de dorsal é a causa de dor 
no ombro e ao longo do 
braço – simula o padrão de dor 
 da SDT 
Fonte: 
Lucy White Fergunson e Robert Gerwin 
 Tratamento Clínico da Dor Miofascial 
Artmed 2007 
 
Síndrome do Desfiladeiro Torácico Miofascial 
• Condições nas quais as SDMs podem estar associadas ou ser 
a causa da dor 
 
• Síndrome Complexa de Dor Regional SCDR ( DSR e Causalgia) 
 
• Artrose 
 
• Síndrome do impacto do ombro, bursite subacromial e subdeltoídea 
 
• Bursite trocantérica femural PGs e PDs nos músculos glúteos 
 
• Dor abdominal e pelviperineal não-visceral 
 
• Doenças oncológicas 
 
• Dor pós-operatória 
 
 
• Experiência Clínica no Diagnóstico das 
 
 Síndromes de Dor Regional entre 
 
Portadores de LER / DORT em Porto Alegre 
 
 
 
SMF e SCDR em uma Amostra de 
Casos de LER/DORT Atendidos em um 
Ambulatório de Saúde do Trabalhador do SUS(CIAST) em 
Porto Alegre: 
 
 Fatores de Risco Ocupacionais Associados às Síndromes de 
Dor Regional 
 
 
Maria Inês Reinert Azambuja 
Paulo Tschiedel 
 
Rev Bras Med Trab 2004; 2(3):176-84. 
Introdução: 
A síndrome miofascial (SMF) e a síndrome complexa de dor 
regional (SCDR) são condições pouco reconhecidas, cuja 
associação com o trabalho ainda está sendo construída. 
 
 A OS 606 do INSS as exclui da lista de patologias 
potencialmente associadas ao trabalho. 
 
 Neste artigo analisamos a associação entre a prevalência 
de SMF e de SCDR e exposições a fatores ergonômicos 
referidas na anamnese 
ocupacional. 
Metodologia: 
 Estudamos 101 mulheres em acompanhamento ambulatorial por 
LER/DORT 
(excluídos sete casos de fibromialgia) no CIAST, um ambulatório 
do SUS (Sistema Único de Saúde) que 
atende portadores de doenças do trabalho em Porto Alegre. 
 
Identificamos casos de possível SMF e de SCDR com base em 
critérios clínicos. 
 
Comparamos as prevalências das duas síndromes conforme 
referências à repetição, força, sobrecarga estática, posição 
inadequada, vibração e a acidente do trabalho prévio entre 
os casos de LER/DORT. 
 
Adicionalmente, comparamos a ocorrência destas síndromes em 
três grupos de ocupações com diferentes composições de força e 
repetição na atividade laboral. 
 
Resultados: 
Nesta amostra,a SMF foi significativamente mais prevalente em 
pacientes com relação à sobrecarga estática e posição 
inadequada. 
 
 A SDRC mostrou-se positiva e significativamente associada a 
acidente do trabalho prévio e negativamente associada à posição 
inadequada. 
 
 Não houve diferença na ocorrência de SMF em ocupações 
com diferentes níveis de exigência de força e de repetições. 
 
Já a SDRC mostrou uma relação de dose resposta 
na exigência crescente de força relativamente à repetição no 
desenvolvimento das tarefas. 
Conclusões: 
 A SMF e SCDR foram muito freqüentes nesta amostra de 
casos crônicos. 
 
A repetição, a sobrecarga estática e a força, possivelmente, 
associam-se a diferentes patologias osteomusculares. 
 
É necessário revisar os critérios para a inclusão de patologias 
entre as reconhecidamente associadas ao trabalho, e 
valorizar a força, mesmo na ausência de repetição, ao longo 
de toda a jornada de trabalho, como fator de risco para o 
desenvolvimento de DORT e mau prognóstico para a sua 
evolução. 
FINAL DA APRESENTAÇÃO DO CIAST-SUS DE POA 
 
 
Tratamento do ponto-gatilho 
miofascial 
Tratamento da SDM 
• Frequentemente, os pacientes com SDM fazem uso 
de numerosos medicamentos e podem apresentar 
recorrência da dor após tratamento mal idealizado. 
• Um programa terapêutico adequado deve obedecer 
a um modelo interdisciplinar para controle da dor e 
reabilitação física, psíquica e social do paciente. 
• Basicamente o tratamento da SDM consiste na 
inativação dos pontos-gatilho e interrupção do ciclo 
vicioso dor-> espasmo-> dor 
Tratamento da SDM 
• É imprescindível diagnóstico correto da localização de 
todos os PG implicados, uma vez que, a perpetuação 
destes pontos, se não tratados, podem recidivar a 
doença e ser causa de diversos retornos médicos. ( Travel JG, 
Simons DG. Myofascial pain and disfunction: the trigger point manual, the upper 
extremities.Williams & Wilkins; 1992) 
• O diagnóstico depende, sobretudo da história e do 
exame físico. Devido à subjetividade que cada paciente 
refere de seus sintomas, nem sempre se identificam 
todos os pontos na avaliação clínica. 
 
• O uso da imagem infravermelha (IR) é um recurso 
objetivo na demonstração dos pontos-gatilho 
miofasciais, correlatos com as queixas objetivas do 
paciente. 
Tratamento da SDM 
• Diversos são os tratamentos utilizados para a 
síndrome miofascial e o objetivo é restaurar o 
músculo e o movimento articular. 
• Evitar imobilização e fatores 
 predisponentes. 
• A aplicação de agentes como calor e frio pode 
reduzir a dor. 
• A terapia manual que engloba técnicas como 
massagem, alongamento, mobilização e 
manipulação, é eficaz para a síndrome miofascial. Os 
tecidos moles tenedem a encurtar quando 
imobilizados ou restritos por lesão. 
Tratamento da SDM 
• O resfriamento e o alongamento de um músculo que aloja um 
ponto-gatilho ajudam rapidamente na desativação do 
comportamento neurológico anormal do local. Travell e Mennell 
descreveram estes efeitos em detalhes ( Mennell 1974, Travell 
1952). 
 
• Recentemente, Travell e Simons (1992) desaconselharam o uso da 
abordagem com spray frio para o resfriamento da área, devido a 
considerações ambientais relativas ao dano da camada de ozônio. 
 Eles recomendam o uso da massagem com gelo, para alcançar os 
mesmos fins. Independentemente da abordagem usada, os 
objetivos permanecem os mesmos – resfriar os tecidos da 
superfície, enquanto o músculo subjacente que aloja o ponto-
gatilho é alongado ( o músculo não deve ser resfriado). 
Tratamento do ponto-gatilho miofascial 
• Correção dos desiquilíbrios posturais; 
• Corrigir os mecanismos corporais errados e as 
posturas habituais; 
• Evitar movimentos repetitivos prolongados; 
• Manter bom condicionamento físico; 
• Prevenir estresse e tensão; 
• Corrigir desequilíbrio endócrino. 
 Fonte: Adaptado de Rachlin, 1994 
Exemplo da Sequência de Tratamento 
– Trabalhar primeiro os locais mais agudos; 
 
– Localizar o ponto gatilho; 
 
– Aplicar um alongamento contínuo e suave; 
 
– Aplicar sobre o ponto a técnica de compressão 
progressiva; 
 
– Alongar novamente 
 
Exemplo de Tratamento Conservador para pontos-
gatilho no músculo Grande dorsal 
• Terapia de ponto gatilho 
 
• Alongamento miofascial 
 
• Programa de exercícios domiciliares 
 
• Estágio de disfunção neuromuscular 
 Agudo 
Tratamento não invasivo do PONTO-GATILHO ATIVO 
__________________________________________________ 
• Modalidades de terapias físicas, incluindo estimulação 
elétrica; 
• Mobilização dos tecidos moles; 
(massagem)Flexibilização e fortalecimento muscular 
com gelo, se necessário; 
• Uso de técnicas de relaxamento; 
• Recuperar o comprimento e a flexibilidade muscular; 
• Programa de exercício progressivo de fortalecimento e 
tolerância muscular; 
 
• Estágio Patológico Distrófico