Guia prático de farmácia magistral anexo 3

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Ficha de Análise do Paciente 
Ficha de Análise do Paciente 
FICHA DE ASSISTENCIA FARAAACEUTICA 
PERFIL DO PACIENTE 
Nome: 
Endereço: N° 
Cidade: Telefone: ( ) 
DataNasc: / / Sexo: ( )F ( ) M 
Alergias conhecidas aos 
medicamentos 
( ) Ácido acetil salicilico 
( ) Cefalosporinas 
(Cefalexina, cefaclor) 
( ) Codeína 
( ) Penicilinas (Amoxacilina, 
Benzetacil, Ampicilina) 
( ) Medicamentos a 
base de sulfa 
( ) Tetraciclinas 
( ) Corantes, essências, 
aromas 
( ) Outros: 
Nome dos medicamentos qu 
tomando atualmente e que nã 
Condições de Saúde 
( ) Angina 
( ) Anemia 
( ) Artrite/Artrose 
( ) Asma 
( ) Aleitamento 
( ) Câncer 
( ) Diabetes 
( ) Epilepsia 
( ) Glaucoma 
( ) Dificuldade de 
deglutição de 
medicamento 
na forma sólida 
( ) Fenilcetonúria 
e está Nome dos mec 
o foram ' livre que está 1 
( ) Pressão Alta 
( ) Problemas 
Cardiacos 
( ) Problemas 
Renais 
( ) Problemas 
Hepáticos 
( ) Gravidez 
( ) Ülceras 
( ) Intolerância 
Lactose 
( ) Parkinson 
( ) Outros: 
licamentos de venda 
omando atualmente: 
manipulados nesta farmácia: 
Comentários do Farmacêutico 
Data: Ass.do Farmacêutico: 
845