14 Exames contrastados da vesícula biliar e ductos biliares Parte I (1)

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Exames contrastados da
vesícula biliar e ductos
biliares - Parte I
Repassar o conhecimento do procedimento radiológico para estudo da
vesícula biliar e dos ductos biliares.
O exame radiográfico do sistema biliar envolve o estudo da produção, do transporte e do
armazenamento da bile. A bile é produzida pelo fígado, transportada pelos vários ductos e
armazenada na vesícula biliar. A compreensão do exame radiográfico do sistema biliar exige
conhecimento da anatomia e da fisiologia básicas do fígado, da vesícula e de ductos conectados.
Relembrando anatomia:
Fígado
O fígado é o maior órgão sólido do corpo humano e pesa cerca de 1,5 quilo, ou 1/36 avos do
total do peso corporal, em um adulto médio. Ocupa a maior parte do quadrante superior direito. Das
nove regiões abdominais, ocupa quase todo o hipocôndrio direito, a maior parte do epigástrio e uma
parte significativa do hipocôndrio esquerdo. A borda superior é a parte mais larga do fígado (cerca
de 20 a 23 cm) e é convexo para ajustar-se à superfície inferior do hemidiafragma direito.
A borda direita do fígado é a maior dimensão vertical, com cerca de 15 a 17,5 centímetros. No
indivíduo de porte médio, estende-se ligeiramente abaixo da porção lateral da décima costela,
exatamente acima do rim direito. O fígado é razoavelmente bem protegido pelo gradil costal direito.
Como é um órgão bastante vascularizado e facilmente lacerado, a proteção pelas costelas é muito
necessária. A extremidade distal da vesícula biliar prolonga-se ligeiramente abaixo da margem
ântero inferior do fígado. O resto da vesícula biliar encontra-se apoiado ao longo da superfície
inferior e posterior do fígado.
Função
O fígado é um órgão complexo e é absolutamente essencial à vida. Ele desempenha inúmeras
funções diferentes, sendo que a produção de grandes quantidades de bile é a mais aplicável ao
estudo radiológico. Secreta de 800 a 1.000 mililitros de bile por dia.
A principal função da bile é auxiliar a digestão de gorduras por meio da emulsificação ou
degradação de glóbulos de gordura e da absorção delas, que se seguem à digestão. A bile também
contém colesterol, que por meio dos sais biliares, torna-se solúvel.
Vesícula Biliar e Ductos Biliares
A bile é formada nos pequenos lóbulos do fígado e percorre por pequenos ductos para ductos
hepáticos direito ou esquerdo.
Os ductos hepáticos direito e esquerdo encontram-se para continuar como ducto hepático
comum. A bile é carreada para a vesícula biliar por meio do ducto cístico para armazenamento
temporário ou é eliminada diretamente para dentro do duodeno pelo ducto biliar comum (colédoco),
o qual se associa ao ducto pancreático principal.
A vesícula biliar é um saco piriforme composto de três partes: fundo, corpo e colo. O fundo é a
extremidade distal e a parte mais ampla da vesícula biliar. A porção principal da vesícula biliar é
denominada corpo. A estreita extremidade proximal é denominada colo, que continua como ducto
cístico. O ducto cístico mede de 3 a 4 centímetros de comprimento e contém várias pregas
membranosas ao longo de sua extensão. Essas pregas são limitadas por uma válvula espiral, cujas
funções são impedir a distensão ou o colapso do ducto cístico. A vesícula biliar normal tem 7 a 10
centímetros de comprimento, cerca de 3 centímetros de largura e contém normalmente 30 a 40
mililitros de bile.
Funções da Vesícula Biliar
As três principais funções da vesícula biliar são armazenar e concentrar a bile, e contraí-la
quando estimulada.
Primeira – Se a bile não for necessária para fins digestivos, ela é armazenada para uso futuro nal
vesícula biliar.
Segunda – A bile é concentrada na vesícula biliar como resultado de hidrólise (remoção de água).l
Na situação anormal, se muita água é absorvida ou se o colesterol se torna excessivamente
concentrado, cálculos biliares (colelitíase) podem se formar na vesícula biliar. (O colesterol que não
se encontra em solução, mas forma cálculos biliares).
Terceira – A vesícula biliar normalmente se contrai quando alimentos como gorduras ou ácidosl
graxos estão no duodeno. Esses alimentos estimulam a mucosa duodenal a secretar o hormônio
colecistoquinina (CCQ). Níveis sanguíneos aumentados de CCQ provocam a contração da vesícula
biliar e o relaxamento da abertura terminal do ducto biliar comum. Além disso, a CCQ provoca
aumento da atividade exócrina do pâncreas.
Ducto Biliar Comum
O ducto hepático comum junta-se ao ducto cístico da vesícula biliar para formar o ducto biliar
comum. O ducto biliar comum tem, em média, cerca de 7,5 centímetros no comprimento e um
diâmetro interno aproximado de um canudo. O ducto biliar comum desce por trás da porção superior
do duodeno e da cabeça do pâncreas para entrar na segunda porção do duodeno ou porção
descendente. O término do ducto biliar comum guarda uma relação próxima com a extremidade do
ducto pancreático.
Em cerca de 40% dos indivíduos, esses dois ductos se mantêm separados quando penetram no
duodeno, como dois ductos separados com aberturas distintas. Nos restantes 60%, o ducto biliar
comum se une ao ducto pancreático para formar uma passagem individual comum por meio da
papila para a luz do duodeno. Como esse curto canal comum se torna mais estreito na maioria das
pessoas ao penetrar no duodeno, essa é a parte mais estreita dessa passagem e, portanto, um sítio
comum de impactação de cálculos biliares. Alguns autores referem-se a essa passagem como uma
ampola, a ampola hepatopancreática ou o antigo termo ampola de Water.
Próximo a abertura terminal dessa passagem para dentro do duodeno, as paredes do ducto
contêm fibras musculares circulares, denominadas esfíncter hepatopancreático ou esfíncter de Oddi.
Esse esfíncter relaxa quando os níveis de CCQ aumentam na corrente sanguínea. A presença desse
anel muscular provoca uma protrusão para dentro da luz do duodeno denominada papila duodenal
ou papila de Vater. (SOBOTTA, J.1995); (BONTRAGER, K.L. 2003, p.520-522); (GARDNER, E. et al.
1988, p. 385-389); (DANI, R.; CASTRO, L. P.1986, p.689/930-934).
Variação da Posição da Vesícula Biliar
A posição habitual da vesícula biliar varia de acordo com o biotipo do paciente.
Hiperestênico – No biotipo hiperestênico, a vesícula biliar é geralmente localizada mais superior el
lateralmente do que a média. Para se adquirir uma imagem radiográfica, a posição básica mais
comum da vesícula biliar é a OAE (oblíqua anterior esquerda), e apenas uma ligeira rotação de 15°
a 20° afastará a vesícula biliar da coluna vertebral no paciente hiperestênico.
Estênico/Hipoestênico – No biotipo mais próximo da média, que inclui os biótipos estênicol
hipoestênico, a vesícula está geralmente localizada a meio caminho entre o apêndice xifóide e a
margem lateral mais baixa da costela. Uma posição 20° a 25° em OAE é necessária para a
transferência da vesícula para longe da coluna na aquisição de uma imagem radiográfica.
Astênico – No biotipo astênico, a vesícula biliar está muito mais inferior, próxima do nível da cristal
ilíaca e próxima da linha média. Uma rotação de 35° a 40° na OAE é necessária para a
transferência da vesícula biliar para longe da coluna na aquisição de uma imagem radiográfica.
(BONTRAGER, K.L. 2003, p.522).
Vários métodos de exame radiológicos podem ser utilizados para avaliar a vesícula biliar e as
vias biliares, que podem ser desde uma radiografia simples do abdome, exames contrastados da
árvore biliar como colecistograma e colangiografia, US, TC, Medicina Nuclear e mais recentemente a
Ressonância Magnética (RM).
Exames mais invasivos como colangiografia endoscópica retrógrada (CPER) podem também ter
indicação assim como a arteriografia.
Cada um desses métodos tem suas vantagens e desvantagens. Os métodos radiológicos
frequentemente se complementam e a prática de cada um deles varia de um hospital para outro.
Colecistograma Oral ou Colecistografia
Objetivo
O objetivo da colecistografiaou colecistograma oral é estudar radiologicamente a anatomia e a
função do sistema biliar (vesícula biliar, ducto cístico e ducto colédoco).
A colecistograma oral mede a capacidade funcional do fígado de remover o meio de contraste
administrado por via oral da corrente sanguínea e excretá-lo com a bile, a permeabilidade e a
condição dos ductos biliares e a capacidade de concentração e de contração da vesícula biliar. (LEAL,
R. et al. 2006, p. 166); (BONTRAGER, K.L. 2003, p.563).
Indicações clínicas
Várias condições anormais podem ser demonstradas durante o colecistograma oral. Essas
incluem:
Colelítiase ou cálculos biliares.l
Colecistite aguda ou crônica.l
Neoplasias.l
Estenose biliar.l
Anomalias congênitas. (LEAL, R. et al.2006, p. 166).l
Contraindicações
As contraindicações ao colecistograma oral são poucas, mas incluem:
Doença hepatorrenal avançada, principalmente aquelas com comprometimento renal.l
Doença gastrintestinal ativa, tal como vômito ou diarréia, que impediria a absorção de meio del
contraste oral.
Hipersensibilidade a composto contendo iodo.l
Gravidez, a qual exige encaminhamento para ultrassonografia. (BONTRAGER, K.L. 2003, p.563).l
Preparo do paciente
Os laxativos são evitados em um período de 24 horas antes do exame. A sua utilização fica a
critério médico.
A refeição na véspera do exame deve ser leve e não conter qualquer gordura ou alimentos
frios. (LEAL, R. et al. 2006, p. 167).
O paciente deve vir em jejum para o exame.
Contraste oral
O paciente deverá ingerir de 3 a 6 gramas de ácido iopanóico ou ácido iocetâmico, que
equivalem a 6 comprimidos de Telepaque® (contraste positivo hepatotrópico iodado) tomados no
almoço e no jantar.
Esses comprimidos devem ser ingeridos, após a mastigação, com intervalos de 5 minutos entre
si, tanto no almoço quanto no jantar, de 15 a 20 horas antes do exame.
O contraste é absorvido pela mucosa intestinal e levado ao fígado onde é conjugado com a bile
e armazenado na vesícula biliar. (NISCHIMURA, L.Y. et al. 1999, p.37).
Caso a vesícula não seja visualizada, repete-se a dose e radiografa-se no dia seguinte. (DANI,
R.; CASTRO, L. P. 1986, p.700).
"Pacientes ectéricos não devem tomar o contraste nem por via oral, nem por via venosa".
Realizar radiografias em ortostática e em DV do hipocôndrio direito na altura da segunda
costela flutuante.
Icterícia
Coloração amarelada de pele e mucosas em consequência de uma acumulação de bilirrubina
no organismo.
Técnica para realização do exame
Aproximadamente 15 horas após a administração do contraste, realizar as seguintes
radiografias:
PA simples do hipocôndrio.l
OAE.l
OPE.l
Decúbito Lateral Direito (caso o paciente não possa permanecer em pé).l
PA em ortostática, que serve para dissociar a loja renal da loja biliar, caso a vesícula biliar nãol
tenha sido contrastada por fatores como obstrução do canal cístico. (BONTRAGER, K.L. 2003,
p.533).
Pacientes com diarréia, úlceras gástricas etc. poderão então, recorrer ao já ultrapassado
método de twiss, que consiste em manter o paciente em jejum sólido por mais de 24 horas e fazê-lo
ingerir nova dose de ácido iocetâmico ou iopanóico (dose dupla). Ele deve se apresentar no
departamento de radiologia no dia seguinte.
Observada de maneira nítida a imagem da vesícula biliar e ducto cístico na primeira radiografia
e não visualizando imagens sugestivas de cálculos, realizar a prova de Boyden, a qual forçará a
vesícula a excretar o sulco biliar, ativando sua função motora, em que serão realizadas radiografias
com 20, 40 e 60 minutos, após a ingestão da substância gordurosa.
RC: perpendicularChassi: 24 x 30l
A prova de Boyden poderá ser realizada em pacientes com cálculo tipo "porcelana". Quando os
cálculos forem do tipo múltiplos, mistos, é aconselhável não realizar a prova de Boyden e sim as
provas de Kirklin, que consiste em posicionar o paciente em Dec. Lat. Direito com raios horizontais e
a prova de Arkelund, em que o paciente será examinado em ortostático e receberá uma compressão
no corpo da vesícula biliar.
Prova de Boyden (função motora)
Após a primeira radiografia, o paciente deverá ingerir uma substância gordurosa (iogurte, creme del
leite, Gemada etc.).
Realizar novas radiografias, com intervalos de tempos 15, 30 e 60 minutos.l
Prova de Akerlund (cálculos Akerlund )
Radiografar o paciente ortostático com uma compressão no corpo da vesícula biliar.l
Manobra de Kirklin (cálculos Akerlund )
Radiografar o paciente em DLD. (LEAL, R. et al. 2006, p. 167).l
Obs: Esse exame é raramente realizado atualmente em razão da US das vias biliares o terem
substituído com bastante sucesso e vantagens. (BONTRAGER, K.L. 2003, p.523).
Colangiografia Operatória ou Intraoperatória
Objetivo
O objetivo da colangiografia operatória é investigar o trato biliar, fazer um estudo funcional da
ampola hepatopancreática, localizar quaisquer cálculos não observados anteriormente e detectar
pequenas lesões e estreitamentos dos ductos biliares. (LEAL, R. et al. 2006, p. 171).
Indicações
Procedimento realizado durante o ato cirúrgico de remoção da vesícula biliar para:
Investigar a perviedade do trato biliar.l
Determinar o estado funcional da ampola hepatopancreática.l
Revelar quaisquer cálculos não detectados previamente.l
Demonstrar pequenas lesões, estreitamentos ou dilatações dentro dos ductos biliares. (LEAL, R. etl
al. 2006, p. 171); (BONTRAGER, K.L. 2003, p.525); (NISCHIMURA, L.Y. et al.1999, p. 38).
Como o próprio nome já diz é um exame realizado durante cirurgia, geralmente durante uma
colecistectomia (retirada da vesícula biliar). O cirurgião pode suspeitar de cálculos residuais
localizados em um dos ductos biliares.
Após a remoção da vesícula biliar, um pequeno cateter é introduzido na porção remanescente
do ducto cístico. É injetado o meio de contraste iodado e são feitas radiografias convencionais que
mostram imagens nítidas das vias biliares. Frequentemente, as radiografias simples podem revelar a
presença de um cálculo biliar calcificado.
Na maioria dos casos é exigido o uso de aparelho portátil com elevado mA e uso de grade
difusora. Alguns cirurgiões preferem o uso do intensificador de imagens ou arco cirúrgico para
produzir imagens em tempo real dos ductos durante a injeção do meio de contraste. (BONTRAGER,
K.L. 2003, p.528).
No dreno previamente instalado, o médico poderá injetar o contraste na região própria do
fígado do paciente.
As radiografias são obtidas com a cooperação do cirurgião anestesista, que fará o paciente ficar
em apnéia.
O cirurgião deve indicar o ponto de centralização apropriado no lençol estéril que cobre a
incisão ou, pelo menos, indicar lugares conhecidos apropriados como o apêndice xifóide.
(BONTRAGER, K.L. 2003, p.528).
Com as radiografias reveladas e colocadas no negatoscópio para visão do cirurgião, será dada
sequência e término do exame. (LEAL, R. et al. 2006, p. 171).
Metodologia
O paciente deve estar sobre o plano da mesa cirúrgica, em decúbito dorsal (DD). O hipocôndrio
direito, com sua projeção coincidindo sobre o filme (ao nível das costelas flutuantes).
Pelo menos duas e, de preferência, três radiografias são obtidas em posições um pouco
diferentes.
Cada exposição é precedida por uma injeção fracionada de contraste.
As posições incluem AP, OPD e OPE, inclinando a mesa cirúrgica. A OPD é útil no afastamento
dos ductos biliares da coluna dorsal, especialmente no paciente hipoestênico. (BONTRAGER, K.L.
2003, p.528).
Realiza-se uma radiografia simples em AP, sem contraste para avaliar o posicionamento e a
técnica.
O médico injetará, através do dreno, 5 mililitros de contraste. Deve ser realizada a segunda
radiografia no ato da injeção.
Aguardam-se 2 minutos e o médico injetará, através do dreno, mais 5 mililitros do contraste e
proceder a realização da terceira radiografia, também no ato da injeção.A critério médico será realizada a quarta radiografia.
O médico injetará através do dreno, mais 10 mililitros de contraste.
Para essa quarta radiografia, quem determina o tempo de aguardo é o médico.
R.C – perpendicular ao abdome, entrando 5 centímetros acima da Crista Ilíaca ou no local indicadol
pelo cirurgião.
Chassis – 24 x 30 (em AP no sentido longitudinal e oblíquas no sentido transversal). (BONTRAGER,l
K.L. 2003, p.528).
Obs: Sempre que possível, realizar uma radiografia simples antes do início da cirurgia.
Referências
BONTRAGER, K.L. Tratado de Técnica Radiológica e Base Anatômica. 5. ed., Rio de
Janeiro:Guanabara Koogan, 2003.
LEAL, R. et al. Posicionamentos em Exames Contrastados. 1. ed. São Paulo: Corpus, 2006.
NISCHIMURA, L.Y. et al. Enfermagem nas Unidades de Diagnóstico por Imagem – Aspectos
Fundamentais. 1. ed. São .Paulo: Atheneu, 1999.
DANI, R.; CASTRO, L. P. Gastroenterologia Clínica. 1. ed. Vol.II, Rio de.Janeiro: Guanabara Koogan,
1986.
SOBOTTA, J. Atlas de Anatomia Humana. 20. ed. Rio de.Janeiro: Guanabara Koogan, 1995.
GARDNER, E.; GRAY, D.J.; O?RAHILLY, R. Anatomia – estudo regional do corpo humano. 4. ed. Rio
de.Janeiro: Guanabara Koogan, 1988.