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15 - Exames contrastados da vesícula biliar e ductos biliares - Parte II

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Exames contrastados da
vesícula biliar e ductos
biliares - Parte II
Repassar o conhecimento do procedimento radiológico para estudo da
vesícula biliar e dos ductos biliares.
Colangiografia Pós-operatória pelo Dreno de Kehr (Tubo T)
Também denominada Colangiografia tardia, é realizada normalmente no setor de radiologia.
Objetivo
A Colangiografia Pós-operatória é um exame realizado para verificar possíveis cálculos
residuais nos ductos biliares não-localizados no ato cirúrgico.
Se houver essa suspeita, o cirurgião coloca um cateter especial em T no colédoco. O cateter se
prolonga até a superfície do corpo, permanecendo fechado. (BONTRAGER, K.L. 2003, p.529); (LEAL,
R. et al. 2006, p. 173).
Indicações
As colangiografias pelo dreno de Kehr (tubo T) são realizadas para:
Visualizar qualquer resíduo ou cálculos não detectados previamente.l
Avaliar o sistema do ducto biliar.l
Demonstrar pequenas lesões, estreitamentos ou dilatações nos ductos biliares.l
Extrair pequenos cálculos do ducto biliar durante o procedimento pelo tubo, T utilizando um cateterl
especial com cesto. (BONTRAGER, K.L. 2003, p.525).
Preparo do paciente
Antes do início do exame é realizado assepsia e retirada de ar do dreno, evitando assim, uma
possível pseudoimagem (imagem falsa), se possível observar o refluxo da bile.
Assim que o refluxo da bile atravessar todo o cateter, conectar uma seringa ao cateter, com 15
mililitros de contraste iodado. (LEAL, R. et al. 2006, p. 173).
Nesse tipo de exame é muito importante que seja retirado todo o ar do dreno e da seringa
(com contraste) para evitar que bolhas de ar formem artefatos que podem induzir a um erro
diagnóstico. (BIASOLI JR, A. 2006, p.421)
Metodologia
O procedimento mais indicado é a fluoroscopia, mas quando é realizada em aparelhos de raios
X convencionais, sem TV, a procedência deverá ser a seguinte:
Realizar uma radiografia em AP simples, sem contraste para avaliar o posicionamento e a técnical
apropriada.
Injetar de 3 a 5 mililitros de contraste iodado e radiografar as vias biliares.l
Aguardar cerca de 3 minutos para que o contraste se encaminhe para o duodeno, e radiografar asl
vias biliares.
Injetar o restante do contraste, cerca de 10 mililitros e novamente radiografar as vias biliares.l
(LEAL, R. et al. 2006, p. 173),
Atualmente, este exame é acompanhado por aparelhos de fluoroscopia e até mesmo pelo
método de subtração digital de imagens.
Colangiografia Trans-Hepática Percutânea (CTP)
A colangiografia trans-hepática percutânea consiste na inserção de uma agulha longa sob visão
fluoroscópica através da pele até o fígado e, em seguida, injeta-se o meio de contraste em um dos
ductos biliares do fígado, logo o contraste flui através do trato biliar. O médico pode utilizar a
ultrassonografia como guia durante a inserção da agulha. (DANI, R.; CASTRO, L. P. 1986, p.700).
Indicações
A CTP é realizada nos seguintes casos:
Icterícia obstrutiva – Se o paciente está ictérico e suspeita-se de dilatação dos ductos, umal
obstrução dos ductos biliares pode ser a causa. A obstrução pode ser em consequência de cálculo
ou estenose biliar.
Extração do cálculo e drenagem biliar – A CTP permite ao radiologista diagnosticar a condição e,l
utilizando equipamento especializado, remover o cálculo ou dilatar a porção restrita do trato biliar.
O excesso de bile pode ser drenado durante a CTP para descomprimir os ductos biliares.
(BONTRAGER, K.L. 2003, p.525).
É útil pelos mesmos motivos da CRE e tem vantagem de permitir que o operador institua a
drenagem biliar, se necessária. Está sendo cada vez mais reservada para os pacientes com
obstrução biliar que necessitam de drenagem permanente ou temporária da bile. É possível fazer
biópsias com agulhas de tumores, drenagem de coleções líquidas e instituir a drenagem externa ou
interna (colédoco duodenal) por via percutânea.
O exame é realizado no departamento de radiologia por um especialista. O paciente deve estar
em decúbito dorsal na mesa de raios X. A porção superior direita do abdome é limpa e um
anestésico local é administrado. Deve ser realizada radiografia exploradora em AP apropriada para
verificar a posição e a técnica.
Em seguida, uma agulha comprida, fina e flexível é inserida por via intercostal no fígado e, com
a ajuda do fluoroscópio, o ducto biliar é encontrado e é injetado 20 a 40 mililitro do meio de
contraste. O meio de contraste, então, flui pelos ductos e pode ser observado no monitor do
fluoroscópio. (DANI, R.; CASTRO, L. P. 1986, p.701).
São obtidas radiografias de quaisquer achados anormais conforme necessário por fluoroscopia.
(BONTRAGER, K.L. 2003, p.529).
O procedimento pode distinguir entre uma icterícia (coloração amarelada da pele e dos olhos
causada por uma quantidade excessiva de bile no fluxo sangüíneo) obstrutiva e não-obstrutiva. Se
houver obstrução, ela será localizada.
Colangiopancreatografia Endoscópica Retrógrada (CPER)
Objetivo
A colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER) é utilizada primordialmente para
diagnosticar e tratar condições dos ductos biliares como cálculos de colédoco, estenoses
inflamatórias (cicatriciais), extravasamentos (por trauma ou cirurgia) e câncer.
A CPER combina o uso de raios X e um endoscópio, que é um tubo longo e flexível, com
iluminação e uma microcâmera na sua ponta. Através dele o médico pode ver o estômago e o
duodeno por dentro, encontrar a papila de Vater (saída no intestino dos ductos biliar e pancreático),
introduzir um cateter (sonda muito fina) através dele e injetar contraste para opacificar a árvore
biliar e o pâncreas, permitindo que sejam vistos aos raios X.
Indicações
O diagnóstico da CPER é realizado para alcançar o seguinte:
Investigar a funcionalidade dos ductos biliares/pancreáticos.l
Revelar qualquer cálculo não detectado previamente.l
Evidenciar pequenas lesões, estreitamentos ou dilatações dos ductos biliares / pancreáticos.l
(BONTRAGER, K.L. 2003, p.525).
A CPER possibilita a papilotomia, a biópsia, a retirada de cálculos dos ductos biliares, a
dilatação de estenoses e a introdução de moldes nasobiliares para avaliar a obstrução. (DANI, R.;
CASTRO, L. P. 1986, p.702).
Contraindicações
pancreatite aguda ou em fase de recuperação.l
pseudocisto pancreático. (DANI, R.; CASTRO, L. P. 1986, p.702).l
Preparo
O paciente deverá estar com o estômago e o duodeno vazios para o procedimento ser acurado
e seguro.
Não deve beber nem comer nada após as 20 horas da noite anterior ao procedimento, ou por 6
a 8 horas anteriores, dependendo do horário do exame.
O médico precisará saber se o paciente tem algum tipo de alergia, especialmente ao iodo, pois
o contraste é iodado.
Procedimento
O paciente deitará sobre o lado esquerdo (DLE) na mesa de exame na sala de raios X.
O procedimento é realizado geralmente por um gastroenterologista. (BONTRAGER, K.L. 2003,
p.531).
Será administrado um medicamento para adormecer a sua garganta e um sedativo para
auxiliar o relaxamento durante o exame.
O endoscópio será introduzido através da boca e o médico o dirigirá através do esôfago,
estômago e duodeno até atingir o ponto onde o ducto da árvore biliar e do pâncreas se abram no
duodeno (papila de Vater). (BIASOLI JR, A. 2006, p.421).
Nesse momento, o paciente será virado de barriga para baixo e o médico passará uma
pequena sonda de plástico (cateter) através do canal de trabalho do endoscópio e o introduzirá, pelo
orifício da papila, no ducto a ser estudado. Por este cateter o médico injetará contraste nos ductos
para eles aparecerem de maneira clara aos raios X.
As radiografias são realizadas logo após o contraste ser injetado.
Se o exame evidenciar um cálculo ou estreitamento dos ductos, o médico pode inserir
acessórios pelo canal de trabalho do endoscópio para remover o cálculo ou aliviar a obstrução.
Também poderão ser retiradas amostras de tecido (biópsias)
para exame posterior.
As possíveis complicações da CPER são pancreatite (inflamação do pâncreas), infecção,
hemorragia e perfuração do duodeno.
A CPER demora de 30 minutos a 2 horas. O paciente poderá sentir algum desconforto quando o
médico injetar ar no seu duodeno e contraste nos ductos. Entretanto, os analgésicos e sedativos
farão com que não sinta muito desconforto.
Após o procedimento, o paciente ficará no hospital por 1 a 2 horas até que termine a ação do
sedativo. O médico se certificará que não tem sinais de complicações antes de liberá-lo.
Se for executado algum tipo de procedimento terapêutico durante a CPER, tal como a remoção
de um cálculo, é aconselhável a observação hospitalar por 24 horas. (BONTRAGER, K.L. 2003, p.531).
Colangiografia Endovenosa (CEV)
Objetivo
O objetivo do colangiografía venosa é estudar radiologicamente as vias biliares através de
infusão endovenosa.
A colangiografia endovenosa (CEV) é realizada por infusão intravenosa de ioglucamato de
meglumina diluído em soro fisiológico, captado pelo fígado e excretado no sistema biliar.
O desenvolvimento de outros métodos de avaliação das vias biliares como o US, TC e
cintilografia tornou esse método obsoleto. Embora permitisse avaliar a via biliar extra-hepática, a
inadequada opacificação dos ductos biliares obtida por CEV associada à toxicidade do contraste fez
com que essa técnica fosse praticamente abandonada a partir da década de 80. (NISCHIMURA L.Y.et
al.1999, p.37).
Indicações clínicas
Dilataçõesl
Estenoses.l
Obstruções por cálculos ou tumor localizados no hepatocolédoco.l
Uma vesícula biliar não-visualizada durante um colecistograma oral.l
Pacientes colecistectomizados.l
Vômito ou diarréia intensos que impediu a absorção do meio de contraste prévio para um CGO.l
(DANI, R.; CASTRO, L. P. 1986, p.700).
Contraindicações
As principais contraindicações do exame são insuficiência renal, hepática ou circulatória grave
e nível de bilirrubina acima de 4mg%. (NISCHIMURA L.Y.et al.1999, p.37).
Preparo do paciente
Os laxativos são evitados num período de 24 horas antes do exame. A sua utilização fica a
critério médico.
A refeição na véspera do exame deve ser leve e não conter qualquer gordura.
Contraste
Ao chegar pela manhã no departamento de radiologia, o paciente poderá ser submetido a dois
tipos de procedimentos:
Infusão contínua – consiste em injetar 30 gramas de ioglicamato de meglumina, por vial
endovenosa, de modo que a administração demore no mínimo 10 minutos.
Ou gota a gota – consiste em diluir 2 ampolas de 30 mililitros cada, fazendo um total de 60l
gramas de ioglicamato de meglumina em 150 mililitros de soro fisiológico, corridos no mínimo em
60 minutos e no máximo em 120 minutos.
Metodologia
Normalmente são obtidas com tempos determinados, após iniciar o contraste com:
30 minutos em projeção AP.l
60 minutos.l
90 minutos.l
120 minutos (DANI, R.; CASTRO, L. P. 1986, p.700).l
Ou até o encerramento a critério médico.l
Observações
Nos exames realizados em pacientes colecistectomizados, é recomendado manter o paciente eml
D.D. durante todo o exame. (Método de Robert Wise).
Pacientes com taxa de bilirrubina menor que 3 miligramas e maior que 5 miligramas não podem serl
submetidos a esse tipo de exame e pacientes que fazem uso anticoncepcionais ou antibióticos
terão as imagens prejudicadas.
Atenção especial a possíveis reações ao meio de contraste no momento da chegada deste aosl
pulmões, onde ocorrerá a liberação de histamina. A colangiografia endovenosa é raramente
realizada hoje por causa da elevada incidência de reações ao meio de contraste. Com esse risco
adicional de possível reação ao meio de contraste, outros procedimentos de diagnóstico são mais
seguros e mais precisos.
A colangiografia endovenosa é raramente realizada hoje por causa da elevada incidência de
reações ao meio de contraste. Com esse risco adicional de possível reação ao meio de contraste,
outros procedimentos de diagnóstico são mais seguros e mais precisos.
Referências
BONTRAGER, K.L. Tratado de Técnica Radiológica e Base Anatômica. 5. ed., Rio de.Janeiro:
Guanabara Koogan, 2003.
LEAL, R. et al. Posicionamentos em Exames Contrastados. 1. ed. São.Paulo: Corpus, 2006.
BIASOLI JR., A. Técnicas Radiográficas. 1. ed. Rio de janeiro: Rubio, 2006.
NISCHIMURA L.Y.et al. Enfermagem nas Unidades de Diagnóstico por Imagem – Aspectos
Fundamentais. 1. ed. São Paulo: Atheneu, 1999.
NOVELLINE, R.A. Fundamentos de Radiologia de Squire. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 1999.
DANI, R.; CASTRO, L. P. Gastroenterologia Clínica. 1. ed. Vol. 2. Rio de janeiro: Guanabara Koogan,
1986.

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