20 - Exames contrastados do sistema vascular

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Exames contrastados do
Estudar os diversos métodos de exames contrastados do sistema vascular.
É o estudo radiográfico do sistema vascular (artérias e veias) realizado por meio da
opacificação dos condutos vasculares, empregando vários métodos.
A escolha da técnica mais apropriada é feita levando em conta vários fatores como o risco
comparativo entre cada uma (considerando elementos como a idade do paciente), o hábito e
treinamento do médico, a necessidade de se obter a visualização do território vascular ou uma
opacificação seletiva de apenas uma região particular etc.
Angiografia
Angiografia é um exame radiológico dos vasos sanguíneos (artérias ou veias) após a injeção de
um meio de contraste que torna os vasos visíveis nos monitores dos equipamentos e os registros são
feitos em filmes e/ou discos ópticos etc.
Uma distinção entre arteriografia e flebografia (venografia) é geralmente feita, dependendo se
artérias ou veias estão sendo examinadas:
Arteriografia – estudo das artérias.l
Venografia ou Flebografia – estudo das veias.l
Angiografia cerebral
Angiografia cerebral é um estudo radiológico dos vasos sanguíneos do cérebro.
Objetivo
Estenose e oclusões vasculares.l
Aneurismas.l
Trauma.l
Malformações arteriovenosas.l
Doença neoplásica.l
O exame é realizado com anestesia local da região inguinal para punção femoral, onde será
introduzido um cateter (método de Seldinger).
O cateter é avançado até o arco aórtico e o vaso a ser estudado é selecionado. Vasos
comumente selecionados para angiografia cerebral incluem as artérias carótidas comuns, as artérias
carótidas internas, as artérias carótidas externas e as artérias vertebrais.
A quantidade de contraste necessária depende do vaso a ser examinado, mas usualmente
varia entre 5 a 10 ml.
Equipamento biplano é preferido para a angiografia cerebral. A sequência de imagem
selecionada deve incluir todas as fases da circulação arterial, capilar e venosa e normalmente dura
de 8 a 10 segundos.
As incidências necessárias dependem dos vasos a serem examinados.
Arteriografia da carótida comum
Arteriografias carotídeas estão entre as angiografias cerebrais mais frequentemente realizadas.
Ocasionalmente, antes de um angiografia carotídea de três vasos ou de quatro vasos, são feitas
duas imagens radiográficas do pescoço para visualizar cada artéria carótida comum.
A artéria carótida comum direita é demonstrada na incidência AP e a posição lateral (Perfil)
examina essa artéria e sua bifurcação em artérias carótidas interna e externa.
A área de bifurcação é cuidadosamente estudada em busca de doença oclusiva. A artéria
carótida comum esquerda é estudada de modo similar durante o exame.
Arteriografia da carótida interna
Angiografia torácica
Demonstrar o contorno e a integridade da vasculatura torácica.
Aortografia torácica – é um estudo angiográfico da aorta ascendente, do arco, da porçãol
descendente da aorta torácica e dos ramos principais.
Arteriografia pulmonar – é um estudo angiográfico dos vasos pulmonares usualmente realizadol
para investigar embolia pulmonar. É realizada menos frequentemente em razão da disponibilidade
de modalidades alternativas.
Aneurismas (hemorragias).l
Anormalidades congênitas.l
Estenose (estreitamento) dos vasos.l
Embolia.l
Trauma.l
O local de punção preferido para uma aortografia torácica é a artéria femoral. O cateter é
avançado até o local desejado na aorta torácica. Procedimentos seletivos podem ser realizados com
o uso de cateteres especialmente feitos para o acesso do vaso de interesse.
Por causa da localização da artéria pulmonar, a veia femoral é o local preferido para inserção
do cateter. Ele é avançado ao longo das estruturas venosas para o interior da veia cava inferior,
através do átrio direito do coração até o ventrículo direito e desce para a artéria pulmonar. Ambas as
artérias pulmonares são usualmente examinadas.
A quantidade de meio de contraste necessária varia de acordo com o procedimento, no entanto
uma quantidade média para angiografia torácica é de 30 a 50 ml.
Para angiografia pulmonar seletiva, a quantidade média é de 25 a 35 ml.
Imagens seriadas para angiografia torácica são obtidas em vários segundos. A taxa e a
sequência de imagens dependem de muitos fatores, incluindo tamanho do vaso, história do paciente
e preferência do médico. A respiração é suspensa durante a obtenção das imagens.
Aortografia torácica
Em razão da estrutura da aorta proximal, uma incidência oblíqua é necessária para visualizar o
arco aórtico. Uma oblíqua anterior esquerda (OAE) a 45° é preferida para evitar a sobreposição de
estruturas e para visualizar qualquer anomalia. Isso é feito por meio da manipulação do braço C, até
o grau de obliquidade desejado.
Arteriografia pulmonar
Angiocardiografia
Angiocardiografia refere-se especificamente ao estudo radiológico do coração e estruturas
associadas. Arteriografia coronariana é usualmente realizada ao mesmo tempo para visualizar as
artérias coronárias.
Cateterização cardíaca é um termo mais geral usado para descrever a colocação do cateter no
coração e inclui estudos adicionais aos estudos radiológicos, como obter amostras de sangue para
medição da saturação de oxigênio (oximetria) e medição das pressões e gradientes hemodinâmicos.
É necessário equipamento especializado para monetarização fisiológica para essas medições
sensíveis.
Doença arterial coronariana e angina.l
Infarto miocárdico.l
Doença valvular.l
Dor torácica atípica.l
Anomalias cardíacas congênitas.l
Outras patologias do coração e da aorta.l
Como nas outras angiografias, a artéria femoral é o local preferido para cateterização. O
cateter é avançado até a aorta e ao longo de sua extensão para o interior do ventrículo esquerdo
para o ventriculografia esquerdo. Um cateter pígtaíl é usado, pois um grande volume de contraste
será injetado. Para a arteriografia coronariana, o cateter é trocado e a artéria coronária é
selecionada. As artérias coronárias direita e esquerda são examinadas rotineiramente. Cateteres
com formatos especiais são projetados para caber em cada uma das artérias coronárias.
Após a injeção do contraste nas artérias coronárias, o cateter é imediatamente removido para
evitar oclusão do vaso. Acesso ao lado direito do coração é obtido através da cateterização da veia
femoral e o avanço do cateter através das estruturas venosas até que o lado direito do coração seja
alcançado.
Cateteres pigtail para angiografia do ventrículo esquerdo: 4F e 6F.
Aproximadamente 40 a 50 ml de meio de contraste iodado hidrossolúvel não-iônico e de baixa
osmolalidade são injetados para o ventriculografia. As artérias coronárias exigem tipicamente 7 a 10
ml de contraste por injeção.
A taxa de imagem para angiocardiografia é muito rápida, na faixa de 15 a 30 quadros por
segundo e é mais alta em pacientes pediátricos.
Se o equipamento biplano estiver disponível para o ventriculografia esquerdo, imagens eml
incidência AOD e AOE serão obtidas.
Se o equipamento é de plano único, uma imagem AOD a 30° será obtida rotineiramente.l
Uma série de imagens oblíquas é obtida para visualização completa das coronárias.
Rotineiramente, seis tomadas da coronária esquerda e duas tomadas da coronária direita são
obtidas (mais tomadas são obtidas da coronária esquerda, pois na maioria das pessoas ela e seus
ramos fornecem o suprimento sanguíneo para a maior parte do coração).
O uso de equipamento biplano de imagem é vantajoso, pois reduz a quantidade de contraste
necessária, já que duas incidências oblíquas podem ser obtidas simultaneamente. A respiração é
suspensa para a aquisição da imagem.
Coronariografia esquerda (A) e direita (B) com cateteres de Judkins 4F e angiografia do ventrículo
esquerdo em diástole (C) e sístole (D) com cateter pigtail 4F na projeção oblíqua anterior direita.
Nota-se ótima opacificação das coronárias e da cavidade
ventricular.
Angiografia abdominal
A angiografia abdominal demonstra o contorno e a integridade da vasculatura abdominal. Isso
significa que a disposição ou o deslocamento dos vasos abdominais que estão sendo estudados e
possíveis obstruções ou rotura de vasos (por exemplo, abaulamento do aneurisma) serão
demonstradas. Qualquer deslocamento dos vasos pode indicar uma lesão ocupando espaço.
Aortografia – refere-se ao estudo angiográfico da aorta, e estudos seletivos se referem à
cateterização de um vaso específico.
Cavografia – demonstra a veia cava superior e/ou inferior.
As indicações patológicas para angiografia abdominal incluem as seguintes:
Aneurismas.l
Anormalidade congênita.l
Sangramento GI.l
Estenose ou oclusão.l
Trauma.l
Para uma aortografia, a aorta é tipicamente acessada pela artéria femoral. O tamanho e o tipo
do cateter necessário dependem da estrutura, mas um cateter pigtoil é geralmente usado pela
grande quantidade de contraste a ser injetado conforme a necessidade para a aortografia.
Estudos angiográficos seletivos exigem o uso de cateteres especialmente configurados para
acessar o vaso de interesse. Estudos seletivos comumente realizados incluem o tronco celíaco, as
artérias renais e as artérias mesentéricas inferior e superior, que são selecionadas durante a
investigação de sangramento GI. Um estudo superseletivo envolve a seleção de um ramo do vaso.
Um exemplo comum disso é a seleção da artéria hepática ou esplênica, que são dois ramos do
tronco celíaco.
A cateterização para a cavografia é obtida através da punção da veia femoral. O cateter é
então avançado até o nível desejado.
Uma quantidade média de contraste para uma aortografia e para uma cavografia é de 30 a 40
ml. A quantidade de contraste para estudos seletivos varia, dependendo do vaso a ser examinado.
Como em outros procedimentos angiográficos, o contraste de escolha é iodado, hidrossolúvel e
não-iônico, com baixa osmolalidade.
As imagens são obtidas com o paciente na posição supina; qualquer obliquidade exigida é
obtida através da manipulação do braço C. Imagens seriadas são obtidas tipicamente por vários
segundos. A taxa e a sequência de imagens dependem de muitos fatores, incluindo tamanho do
vaso, história do paciente e preferência médica.
Antes da realização de qualquer estudo arterial seletivo, uma angiografia abdominal
geralmente é obtida, preferivelmente incluindo desde o diafragma até a bifurcação da aorta. Ramos
associados da aorta, como as artérias renais direita e esquerda e as artérias mesentéricas superior e
inferior, podem ser visualizados.
Angiografia periférica
Angiografia periférica é um exame radiológico da vasculatura periférica após a injeção de
contraste. Angiografia periférica pode ser uma arteriografia, em que a injeção é feita através de
um cateter em uma artéria, ou uma venografia, onde a injeção é feita no interior de uma veia
periférica. Venografias são raramente realizadas nos dias de hoje por causa da sensibilidade
aumentada do ultrassom (Doppler colorido) para demonstrar patologia.
As indicações patológicas para angiografia periférica incluem as seguintes:
Doença aterosclerótica.l
Estenose ou oclusão dos vasos.l
Trauma.l
Neoplasia.l
Embolia ou trombose.l
A técnica de Seldinger é usada para acessar a artéria femoral, ou, alternativamente, para uma
arteriografia periférica.
Para uma arteriografia de membro inferior, o cateter é avançado imediatamente superior à
bifurcação da aorta. Para uma arteriografia de membro superior, o cateter é avançado ao longo da
aorta torácica e abdominal.
Para um estudo do membro superior esquerdo, a artéria subclávia esquerda é selecionada, e
para um estudo do membro superior direito, a artéria subclávia direita é selecionada a partir do
tronco braquiocefálico.
A quantidade média de contraste necessária para uma arteriografia de membro superior é
muito menor que para uma arteriografia de membro inferior. Isso ocorre pela diferença no tamanho
da parte e pelo fato de o exame de membro superior ser unilateral, ao passo que no membro inferior
o exame é bilateral.
O estudo do membro superior exige o cálculo do tempo do fluxo sanguíneo. A diferença básica
entre o estudo do membro superior e inferior é o fato de ele ser unilateral no membro superior, e
não bilateral como no membro inferior.
Pela existência de variação no fluxo sanguíneo através de ambos os membros inferiores como
resultado da potência e oclusão de vaso, o tempo de circulação deve ser determinado para garantir
que o contraste seja visível nos vasos durante o estudo. Diferentes métodos podem ser usados para
controlar o tempo do estudo. Isso pode ser feito manualmente controlando a velocidade do
movimento da mesa durante a obtenção da imagem, ou a programação pode ser feita por
computador.
Usando a técnica atual, uma vez que o tempo do fluxo sanguíneo tenha sido e estabelecido, a
mesa se move na faixa predeterminada e imagens são obtidas na incidência PA. Essas imagens
podem então ser reconstruídas para garantir a visualização de todo o membro inferior ou podem ser
vistas individualmente. (BONTRAGER, K. L. 2003, p. 689). A respiração é suspensa para obtenção da
imagem.
Flebografia - membros inferiores
Estudo do sistema vascular venoso dos membros inferiores: pé, perna, coxa e cintura pélvica.
Obstrução das veias.l
Má circulação sanguínea.l
Bandeja de flebografia.l
Cateter.l
Scalp.l
Trocarte venoso.l
Butterfly 19 ou 20.l
Material para assepsia.l
Cuba rim esterilizada.l
Luvas esterilizadas.l
Esparadrapo.l
Contraste iodado não iônico a 50%.l
Soro fisiológico.l
Jejum absoluto de oito a dez horas antes do exame.
Esse exame é realizado por um médico angiologista ou cirurgião vascular, com o auxílio de um
técnico/tecnólogo em radiologia. São realizadas radiografias em AP e Perfil, na quantidade que o
médico determinar.
Paciente em decúbito dorsal (DD), com o membro a ser radiografado na linha central da mesa
(LCM). Se o exame for para os dois membros inferiores, o plano médio sagital (PMS) deverá estar
coincidindo com a LCM.
Os membros serão examinados desde o hálux até a articulação coxofemoral, porém o exame
será realizado em quatro etapas:
Realizar radiografia simples (piloto) em AP de todo o membro inferior, desde o tornozelo até ol
quadril (1ª, 2ª, 3ª e 4ª etapas).
Após a realização dessas imagens, passar um garrote na região da articulação tíbio-társica e outrol
na região perineal da coxa.
Usando um baterfly 19 ou 20, o médico punciona uma veia pequena no dorso do pé. (NOVELLINE,l
R. A. 1999, p.462).
A seguir, realizar mais quatro radiografias abrangendo todo o membro inferior em AP e, nal
sequência, antes de cada radiografia a ser realizada, o médico deverá injetar o meio de contraste,
cerca de 20 ml para cada membro a ser examinado.
Soltar o garrote da região tíbio-társica e realizar as seguintes etapas:l
Após 1 a 4 segundos – realizar radiografias em AP e Perfil da perna (do hálux até a regiãol
proximal). Filme: 30 x 40 longitudinal. Soltar o garrote da região distal da coxa.
Após 6 a 9 segundos – realizar radiografia do joelho em AP (do meio da perna até o meio dal
coxa). Filme: 30 x 40 longitudinal.
Após 11 a 13 segundos – realizar radiografia do fêmur em AP (da região distal da coxa até al
articulação coxofemoral). Filme: 35 x 43 longitudinal.
Após 15 a 18 segundos – realizar radiografia do quadril em AP. Filme: 24 x 30 longitudinal.l
RC: perpendicular ao filme, penetrando no centro de cada região radiografada.
Chassi: colocado no bucky.
Flebografia – membros superiores
Objetivo
Estudo do sistema vascular venoso dos membros superiores, abrangendo: antebraço, braço,
axilas e veia cava superior.
Obstrução das veias.l
Má circulação sanguínea.l
Bandeja de flebografia.l
Cateter.l
Scalp.l
Butterfly 19 ou 20.l
Material para assepsia.l
Cuba rim esterilizada.l
Luvas esterilizadas.l
Esparadrapo.l
Contraste iodado não-iônico a 50%.l
Soro fisiológico.l
Jejum absoluto de 8 a 10 horas antes do exame. Esse exame é realizado por um médico
angiologista ou cirurgião vascular, com o auxílio de um técnico/tecnólogo em radiologia. São
realizadas radiografias em AP e na quantidade que o médico determinar.
Paciente em decúbito dorsal (DD), com o membro a ser radiografado na linha central da mesa
(LCM). Realizar uma radiografia simples (piloto) em AP de todo o membro superior (em etapas).
Garrotear a parte proximal do úmero a fim de que o meio de contraste fique concentrado ao
longo de todo o membro superior.
Usando um baterfly 19 ou 20, o médico punciona uma veia pequena no dorso da mão, por onde
injetará 10 ml de meio de contraste.
A seguir realizar as seguintes radiografias:
Antebraço em AP: incluindo a região dos carpos (punho). Filme: 30 x 40 longitudinal.l
Braço em AP: incluindo a região do cotovelo. Filme: 30 x 40 longitudinal. Soltar o garrote e realizarl
uma radiografia do ombro.
Ombro e Axila em AP: incluindo toda a região do ombro e axila. Filme: 24 x 30 transversal.l
Sistema linfático
Linfografia
Linfografia é o termo geral usado para descrever o exame radiográfico dos vasos linfáticos e
linfonodos após a injeção de um meio de contraste oleoso no interior do vaso linfático (usualmente
nos pés ou nas mãos) e do rastreamento de sua trajetória, com radiografias em intervalos
cronometrados.
Como o ritmo da circulação do sistema linfático é muito lento, as sequências cronometradas
necessárias também são muito lentas. Os vasos linfáticos são usualmente visualizados dentro da
primeira hora após a injeção, e os linfonodos são vistos 24 horas após.
Geralmente os procedimentos são realizados em membros inferiores, podendo ser feitos nos
membros superiores.
Avaliação dos linfáticos no estadiamento das doenças malignas, especialmente em cânceresl
cervicais e prostáticos.
Avaliação do linfoma de Hodgkin.l
Edema periférico. (BONTRAGER, K. L. 2003, p. 690).l
Linfoma (tumor nas glândulas linfáticas). (LEAL, R. et al. 2006, p.106).l
A linfografia é contraindicada para pacientes sensíveis a iodo, com doença pulmonar avançada
(o contraste é oleoso e terminará nos pulmões através do ducto torácico), e para pacientes
submetidos à radioterapia pulmonar recentemente. Pacientes com tremores marcantes também não
são candidatos a esse procedimento, pois os vasos são frágeis e o tempo de injeção é longo.
A linfografia pode ser realizada na sala de raios X geral. Não é necessário o uso da fluoroscopia.
Assim como a angiografia, o procedimento é realizado em condições assépticas.
Como os vasos linfáticos não são identificados, um corante azul é injetado no subcutâneo
interdigital entre o 1º e 2º pododáctilos.
Um injetor automático é usado para fornecer aproximadamente 6 ml de contraste para cada
pé. Isso é fornecido lentamente, em cerca de 45 minutos, em consequência do tamanho e da
fragilidade dos vasos.
Paciente em decúbito dorsal (DD) sobre o plano da mesa. Realizar uma radiografia simples
(piloto) – Membro(s) Inferior(es) – em AP. Passar um garrote pela região tíbio társica.
O médico punciona o vaso linfático, um vaso bem profundo situado na região do pé, e com
auxílio de uma bomba de infusão injeta 40 ml de contraste iodado.
Aguardar mais ou menos 30 minutos e radiografar a perna ou coxa para garantir que o
contraste esteja progredindo satisfatoriamente nos vasos linfáticos.
Após essa radiografia, o tempo é cronometrado e de uma em uma hora efetuar uma
radiografia, iniciando na região do tornozelo até chegar na região lombar. Na região lombar, realizar
as seguintes radiografias:
AP de bacia.l
AP da coluna lombar.l
Perfil da coluna lombar.l
O.A.D. (Oblíqua anterior direita) da coluna lombar.l
O.A.E. (Oblíqua anterior esquerda) da coluna lombar. (LEAL, R. et al. 2006, p.105).l
Riscos para o paciente que se submete a uma linfografia incluem infecção na incisão, embolia
oleosa e reação ao meio de contraste.
R.C.: perpendicular, penetrando no centro de cada região a ser radiografada.
Chassi: 30 x 40 Longitudinal – Visão panorâmica.
Referências
NETTER, F. H. Atlas de Anatomia Humana. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.
BONTRAGER, K. L. Tratado de Técnica Radiológica e Base Anatômica. 5. ed. Rio de.Janeiro:
Guanabara Koogan,.2003.
LEAL, R. et al. Posicionamentos em Exames Contrastados. 1. ed. São Paulo: Corpus, 2006.
NISCHIMURA et al. Enfermagem nas Unidades de Diagnóstico por Imagem – Aspectos
Fundamentais. 1. ed. São.Paulo: Atheneu,.1999.
NOVELLINE, R.A. Fundamentos de Radiologia de Squire. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 1999.