Anamnese

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Roteiro de Histico/Anamnese – Sistematização da Assistencia de Enfermagem
Enfermagem – 5 Termo
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
· Nome - Giovana
· Idade – 27 anos
· Sexo - Feminino
· Cor/Etnia 
· Estado Civil
· Escolaridade
· Religião/Crença
· Profissão
· Residência
· Procedência
· Naturalidade
· Nacionalidade
· Data e horário
· Fonte/Confiabilidade
QUEIXA PRINCIPAL (QP)
· Colocar a queixa principal, sempre entre aspas e com as palavras usadas pelo paciente
· Colocar a sua duração (há quanto tempo?)
· Informação objetiva! Em uma única frase.
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL (HMA ou HDA)
· Utilizar terminologias de forma clara e precisa.
· Texto único, sem tópicos.
· Não repetir termos (ex.: “paciente refere”).
· Descrever os sintomas: localização; características (tipo: pontada, queimação, aperto, facada, cólica); quantidade ou intensidade (0-10); cronologia (evolução: aguda, subaguda ou crônica), inclusive início (abrupto ou insidioso), duração e frequência; a situação em que ocorre; os fatores que agravam ou aliviam o sintoma; e as manifestações associadas
· Apurar evolução, exames e tratamentos feitos (com relação a QD!)
· Pode incluir medicação, alergias, tabagismo e etilismo, que, com frequência, são pertinentes para a doença atual
· Não se esqueça: a história deve ter início, meio e fim
· No momento atual está com a queixa?
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA (HPP)
· Doenças da infância (sarampo, rubéola, caxumba, coqueluche, varicela, febre reumática e escarlatina e poliomielite). Desenvolvimento Psicomotor e Crescimento. Alimentação: leite materno; se artificial, avaliar quantitativa e qualitativamente
· Doenças de adulto (HAS, DM, hipercolesterolemia, asma, hepatites, meningites, PNM, ICC doenças cardíacas, doença de Chagas, Tb, hanseníase, doenças renais, doenças do sistema
digestório, doenças sexualmente transmissíveis, doenças reumatológicas, doenças ortopédicas, doenças neurológicas)
· Cirurgias: datas, indicações e tipos de cirurgia.
· Internações (motivo e período)
· Ginecológica/Obstétrica: história obstétrica, história menstrual, métodos contraceptivos e atividade sexual. Condições na gestação: dieta, doenças, hemorragia, infecções, acidentes, drogas, tabagismo, etilismo, etc... Nascimento: tipo de parto, complicações, local que se realizou, idade gestacional, APGAR.
· Psiquiátrica: doença e cronograma, diagnósticos, hospitalizações e tratamentos
· Manutenção de saúde (imunizações - vacinas contra tétano, difteria, coqueluche, poliomielite, sarampo, rubéola, varicela, influenza, vírus da hepatite B, papilomavírus humano (HPV), doença meningocócica, Haemophilus influenzae tipo B, pneumococo e herpes-zóstere). Exames de rastreamento - teste tuberculínico (PPD), esfregaço de Papanicolaou, mamografia, pesquisa de sangue oculto nas fezes, colonoscopia e níveis sanguíneos de colesterol (resultados e data).
· Alergias: reações a medicamentos, alergia alimentar, rinite, asma, urticária, eczema ...
· Acidentes prévios: automobilístico, motocicleta, bicicleta.
· Traumatismos: tipo, data complicações e sequelas.
· Medicamentos em uso atualmente (citar o nome, dose, via, horário, posologia)
HISTÓRIA FAMILIAR
· História de condições de saúde física e mental e causas mortis (incluindo idade) de avós, pais, irmãos, filhos e netos do paciente.
· Hipertensão arterial, doença coronariana, níveis elevados de colesterol, AVC, diabetes melito, doença tireoidiana ou renal, artrite, tuberculose, asma ou doença pulmonar, cefaleia, convulsões, doença mental, suicídio, uso abusivo de substâncias psicoativas, bem como alergias.
· Histórias de câncer de mama, de ovário, de cólon ou de próstata.
· Doenças de transmissão genética.
HISTÓRIA PESSOAL E SOCIAL
· Hábito de sono
· Hábito alimentar
· Atividade de lazer
· Nível educacional e cultural.
· Religião e crenças espirituais
· Histórico profissional
· Riscos de Trabalho, nível de satisfação no trabalho, relacionamentos, história de acidentes de trabalho, atividades insalubres e uso de equipamentos de proteção individual.
· Condições de moradia: tipo de casa, saneamento (fossas: séptica, negra ou seca), instalações sanitárias, água potável, etc...
· Tem animais? Quais? Inquirir sobre o status vacinal dos mesmos
· Atividade física
· Viagens recentes
· Relacionamento familiar e social.
· Número e gênero dos parceiros sexuais; e práticas sexuais de risco
· Hábitos: álcool, fumo, drogas ilícitas, medicamentos
· Condições financeiras
· Fontes de estresse
· Fatores psicológicos: tipo de personalidade; ansiedade; depressão, medos; frustrações; ambições; interesses; percepção e reação frente à moléstia; condições psicossociais que antecederam à moléstia.
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INTERROGATÓRIO SOBRE OS DIVERSOS APARELHOS (ISDA)
Exame Fisico Geral e Detalhado
GERAL: peso habitual, mudanças recentes de peso, roupas mais apertadas ou folgadas do que antes. Fraqueza, fadiga ou febre.
PELE
· Alterações na coloração
· Alterações dos pelos
· Umidade
· Temperatura
· Elasticidade
· Mobilidade
· Lesões dermatológicas elementares
· Cabelo
· Unha
CABEÇA
· Cefaleias frequentes
· Tontura, vertigem
· Traumas (TCE)
· Convulsão
· Desmaio
OLHOS
· Acuidade visual
· Uso de óculos ou lente de contato
· Modificação na coloração da esclera
· Diplopia
· Glaucoma
· Catarata
· Hiperemia conjuntival
· Lacrimejamento excessivo
ORELHAS
· Acuidade auditiva
· Ausência de tinido
· Vertigem
· Infecções
· Uso ou não de prótese auditiva
NARIZ E SEIOS PARANASAIS
· Acuidade olfatória
· Rinorréia
· Epistaxe
· Obstrução nasal
· Resfriados frequentes
· Espirros
· Coriza
· Congestão nasal
· Rinite alérgica
· Prurido
· Dor na face (na região dos seios)
GARGANTA (ou boca e faringe)
· Estado de conservação dos dentes
· Lesões na gengiva e palato
· Sangramentos
· Uso de próteses
· Aftas
· Halitose
· Sialorréia
· Sialosquese
· Alterações na voz
· Dor de garganta frequente
PESCOÇO
· Dor
· Rigidez de nuca
· Aumento da tireóide
· Bócio
· Aumento das glândulas (saber o nome e a localização de cada gânglio)
MAMAS
· Desenvolvimento
· Dor/desconforto
· Aparecimento de nódulos
· Secreção mamilar
· Lesões e retração da pele
· Cirurgia
· Práticas de autoexame
APARELHO RESPIRATÓRIO
· Dor torácica (localização, início, intensidade, duração, irradiação, fatores de piora ou melhora)
· Tosse (início, tipo, intensidade, frequência, horário do dia e/ou da noite, evolução e sintomas associados)
· Dispnéia (aos esforços – grandes, médios, mínimos ou ao repouso; de decúbito – dorsal, ventral, lateral D ou E; ortopnéia; sintomas associados)
· Secreção (expectoração) (coloração: hialina = transparente; purulenta = amarelada, esverdeada ou amarronzada; hemoptoica = sanguinolenta)
· Escarro (cor, volume; ocorrência de sangue ou hemoptise)
· Hemoptise (sangramento igual ou maior que 100ml/24 horas)
· Sibilância (chiado no peito) (característica, horário, localização, duração e sintomas associados)
· DPOC (bronquite enfisema pulmonar)
· Asma
· Data do último Rx e resultados
APARELHO CARDIOVASCULAR
· Desconforto precordial	– dor torácica (localização, início, intensidade, forma de aparecimento, duração, caráter, fatores e melhora e de piora e sintomas associados)
· Palpitações (início, ritmicidade, condições que provocam, forma de aparecimento e término, evolução e fenômenos associados)
· Dispneia (início, tipo, aos esforços – grandes, médios, mínimos ou ao repouso; de decúbito – dorsal, ventral, lateral D ou E; fatores de melhora e de piora; sintomas associados)
· Ortopnéia
· Dispneia paroxística noturna
· Edema (localização, tempo, evolução, consistência, temperatura, dor, local e período do dia que ocorre)
· Cianose
· Sopros cardíacos
· Hipertensão Arterial
· Circulação colateral torácica (vasos venosos visíveis em região torácica anterior)
· Resultados dos últimos eletrocardiogramas ou outros testes cardiovasculares
APARELHO GASTROINTESTINAL
· Descrever localização, tempo/duração, fatores de melhora/piora, irradiação, frequência, evolução)
· Dor
· Apetite
· Ascite
· Intolerância alimentar· Anorexia
· Disfagia
· Pirose
· Regurgitação
· Plenitude pós-prandial
· Eructações
· Náuseas
· Êmese
· Hematêmese
· Meteorismo
· Diarréia
· Constipação (uso de laxante)
· Melena
· Enterorragia
· Esteatorréia
· Icterícia
· Hepatite
· Prurido anal
· Fissuras anais
VASCULAR PERIFÉRICO
· Claudicação
· Cãibras nas pernas
· Veias varicosas
· Edema de panturrilhas, pernas ou pés
· Alteração na coloração da pele (cianose de extremidades/ perfusão periférica)
· Edema
APARELHO URINÁRIO
· Dor renal, no flanco ou suprapúbica
· Cálculos renais
· Polaciúria
· Nictúria
· Poliúria
· Oligúria
· Incontinência urinária
· Disúria
· Jato urinário (redução do calibre e da força)
· Gotejamento
· Hematúria
· Piúria
· Secreção vaginal ou peniana
· Edema facial (periodicidade)
· Instrumentação urológica prévia
APARELHO GENITAL FEMININO
· Data da última menstruação (DUM)
· Menarca, telarca, menopausa, menorragia, metrorragia, amenorreia e dismenorreia)
· Dispareunia de profundidade ou de entrada
· Duração irregular do ciclo
· Volume do sangramento
· Tensão pré-menstrual
· Leucorréias
· Tratamentos realizados
· Dor pélvica
· Cirurgias
· Gestações
· Tipos de partos
· Abortamentos
· Infecções
· Secreção vaginal
· Lesões em vulva ou vagina
· Alteração da libido
· Hábito sexual
· Uso de métodos contraceptivos
APARELHO GENITAL MASCULINO
· Alteração peniana e/ou testículos
· Secreções
· Sinais inflamatórios no pênis ou região escrotal
· Disfunção erétil
· Alteração da libido
· Alteração do jato urinário
· Gotejamento terminal
· Incontinência ou retenção urinária
· Edema escrotal
· Alterações prostáticas
· Uso de preservativo
· Hábito sexual
APARELHO MUSCULOESQUELÉTICO
· Marcha
· Artralgia
· Mialgia
· Dor (óssea, muscular, radicular)
· Dor ciática
· Parestesia
· Fraturas
· Lombalgia
· Gota
· Cervicalgia
· Traumas anteriores
· Atrofia muscular e limitação funcional
· Alterações de coluna cervical, torácica, lombar e sacral
SISTEMA PSIQUIÁTRICO
· Estado emocional
· Tensão
· Distúrbios de memória
· Emotividade
· Vontade
· Delírio
· Depressão
· Agitação
· Esgotamento nervoso
· Neuroses
· Pensamentos suicida
· Tratamentos psiquiátricos já realizados e medicamentos em uso
SISTEMA NEUROLÓGICO
· Síncope
· Alterações de humor
· Perda de consciência
· Convulsões
· Desmaios
· Alteração de memória
· Crises de ausência
· Alterações da fala
· Distúrbios de orientação
· Alteração no sono - Insônia, sonolência ou narcolepsia
· Tremores
· Incoordenação de movimento
· Paralisias
· Parestesias
· Dormência
· Formigamento
· Alteração na atenção
SISTEMA HEMATOLÓGICO
· Sangramento, equimose (questionar sobre a origem e localização)
· Anemia
· Tipo sanguíneo
· Transfusões e reações transfusionais
SISTEMA ENDÓCRINO
· Nutrição e Crescimento
· Intolerância ao calor e ao frio
· Alterações de pele e fâneros
· Fome excessiva
· Sudorese excessiva
· Nervosismo
· Tremores
· Poliúria
· Polidipsia
· Polifagia
REFERÊNCIA
BICKLEY, Lynn S.; SZILAGYI, Peter G.; HOFFMAN, Richard M. Bates - Propedêutica Médica. Grupo GEN, 2022.
PORTO, Celmo C. Semiologia Médica. 8ª edição. Grupo GEN, 2019.