Protocolo de Radioterapia

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Protocolo de RT/01 - Protocolo de cabe�a e pesco�o.pdf
Protocolo de cabeça e
pescoço
Conhecer o posicionamento, acessórios de imobilização e incidências dos
campos de radiação que serão utilizados para tratamento de tumores na
região de cabeça e pescoço. Assimilar as técnicas existentes em radioterapia
para este sítio de tratamento.
TUMORES EM CABEÇA E PESCOÇO
Os tumores desenvolvidos na região de cabeça e pescoço são mais comuns em cavidade oral,
orofaringe, nasofaringe e laringe. Existem também tumores que podem ser desenvolvidos nas
glândulas parótidas. Segundo o Instituto Nacional de Câncer (INCA), este tipo de neoplasia ocupa a
quinta posição entre as estimativas de casos de câncer no mundo.
O fator etiológico para o desenvolvimento de tumores nesta região é o consumo de álcool em
combinação com o tabagismo. Esta combinada exposição a esses fatores externos aumenta
consideravelmente a probabilidade de desenvolvimento deste tipo de neoplasia. O mais comum é o
carcinoma de células escamosas. Outro fator é a exposição ao vírus HPV, contribuindo mais em
mutações celulares nas regiões de orofaringe e nasofaringe.
A região de cabeça e pescoço é rica em drenagens e por esse motivo, quando um tumor está
em determinado estágio, será necessário incluir a região de linfonodos nos campos de tratamento.
A escolha do tratamento depende do estágio de desenvolvimento da patologia.
Internacionalmente existe um método de classificação destes estágios e esta é utilizada para definir
a conduta do tratamento.
Esta classificação é chamada de TNM (Tumor, Nódulos e Metástase). O tumor é classificado em
4 estágios de acordo com seu tipo histológico (verificado no anatomopatológico), seu tamanho, sua
extensão e invasão em outros órgãos.
A classificação dos Nódulos esta relacionada com a quantidade comprometida. Já o "M",
metástase, é classificada em 0 (se não houver metástase), 1 (se houver evidências de doença
metastática) ou X (se não foi observada metástase, mas pode haver principalmente com um "T"
classificado alto).
A conduta terapêutica envolve a possibilidade de intervenção cirúrgica, seguida de
quimioterapia e radioterapia ou sem intervenção cirúrgica (casos avançados) realizando-se o
tratamento com quimioterapia e radioterapia.
POSICIONAMENTO E ACESSÓRIOS
O paciente deve ser posicionado em decúbito dorsal com os braços ao longo do corpo. Os
ombros devem ser tracionados de maneira confortável para que não sejam irradiados. Nota-se que
qualquer posicionamento em radioterapia deve ser reprodutível, pois este deverá ser repetido na sua
íntegra todos os dias em que estiver em tratamento. Os acessórios utilizados servem para
imobilização do paciente e para que a reprodução diária tenha sucesso.
Em cabeça e pescoço, são utilizados APOIO DE PESCOÇO (ou suporte para pescoço), conforme
mostrado na FIG. 1 e este é escolhido geralmente entre 5 ou 6 tipos disponíveis (depende do
fabricante).
Apoio para o pescoço com diferentes angulações.
A MÁSCARA TERMOPLÁSTICA (FIG. 2) é moldada no paciente no dia da simulação (convencional
ou com tomografia). A máscara utilizada para região de cabeça e pescoço deve ser a longa, que
imobiliza até abaixo da região da clavícula. Em alguns casos, faz-se necessário o uso de abaixador
de ombros (FIG. 3) para o tracionamento dos mesmos.
Exemplo de máscara termoplástica.
Abaixador de ombros
É comum o uso do acessório de APOIO PARA OS PÉS (FIG. 4), o qual tem a finalidade de alinhar
o paciente inteiro, não só na região que será tratada. Isso facilita na reprodução diária do
posicionamento.
Apoio para os pés.
CAVIDADE ORAL / OROFARINGE
No tratamento destes sítios a dose recomendada é de até 7000 cGy (70 Gy) no volume tumoral
onde está o núcleo da doença e até 5000 cGy (50 Gy) nas áreas de drenagem.
Utilizando a técnica convencional 2D, temos que dividir o tratamento em fases, pois existe um
órgão importante nesta região que possui um limite total de dose de 4400 cGy (44 Gy), a medula.
Com a técnica 3D convencional, em que se utiliza de outras incidências de campos, o
tratamento pode ser dividido em duas fases. A técnica de tratamento mais avançada é o IMRT
(Radioterapia com Intensidade Modulada).
Em 2D, a primeira fase consiste em tratar a região cervical, com proteções (cerrobend ou
colimador multi-lâminas) em áreas que não devem ser irradiadas, com duas incidências de campos,
paralelos e opostos (FIG. 5). A dose é prescrita na metade do diâmetro látero-lateral (1/2 DLL) e
sendo assim, metade da dose incide pelo lateral direito e a outra metade incide pelo lateral
esquerdo, resultando na dose total na região cervical.
Região cervical com dois campos paralelos e opostos laterais
A região da fossa supraclavicular também deve ser tratada, pois em alguns casos, possui
linfonodos comprometidos. Em 2D, a fossa é tratada com um campo direto, na profundidade em que
estão os nódulos. Faz-se o uso de colimações também.
Após a dose limite da medula (44 Gy), esta região é colimada e continua-se o tratamento até
50 Gy na região cervical e na fossa supraclavicular. Na região onde houve a colimação de medula,
pode ser realizada a complementação da dose com feixe de elétrons, o qual não possui penetração
para continuar contribuindo com dose na medula, como mostra o esquema de campos de
tratamento na FIG. 6.
Esquema de campos de tratamento
A fase final é denominada BOOST. Boost significa reforço e no caso desta modalidade, significa
reforçar a dose em alguma região. A região a ser reforçada é o "núcleo" do tumor, o qual deverá
receber mais 2000 cGy (20 Gy) se a dose total for 70 Gy.
Em todas as fases, o fracionamento é de 200 cGy por dia. Utilizando a técnica de IMRT (FIG. 7)
é possível hipofracionar, ou seja, fazer mais dose por dia e, ao mesmo tempo, fazer menos dose por
dia nas áreas que devem ser poupadas.
FIGURA 7: Imagem Digital Reconstruída da tomografia de planejamento mostrando uma incidência de campo lateral com a intensidade do
feixe modulada (IMRT). As partes mais escuras receberam maior dose.
FIGURA 8. Dois campos paralelos e opostos para o tratamento de laringe.
PARÓTIDAS
Geralmente, os tumores de parótida são desenvolvidos de um só lado. É muito raro ocorrer o
surgimento da doença em ambos. Sendo assim, se a patologia está restrita a um só lado, devem-se
evitar incidências de campos no lado saudável.
As incidências mais comuns são obliquas anteriores e posteriores, formando um ângulo obtuso
(maior que 90 graus) entre elas (FIG. 9). O uso de filtro em cunha é necessário para uma melhor
distribuição das curvas de isodoses resultantes.
Campos angulados para tratamento em parótida
A dose geralmente é de 6000 cGy (60 Gy), com frações de 200 cGy/dia.
Outra técnica muito utilizada neste sítio é o feixe de elétrons. Neste caso, a incidência é direta
(campo direto) e a escolha da energia é feita de acordo com a profundidade do tumor.
Quiz 
 1 O posicionamento e os acessórios de imobilização utilizados no tratamento de
neoplasias em cabeça e pescoço são relacionados em qual alternativa?
Decúbito ventral, máscara termoplástica, abaixador de ombros.
Decúbito dorsal, máscara termoplástica longa, abaixador de ombros e apoio para os
pés.
Decúbito lateral, abaixador de ombros e filtro em cunha.
Decúbito dorsal, rampa angulada em tórax, apoio para os pés.
Referências
Salvajoli, J.V., Radioterapia em Oncologia, 2a edição, Editora Atheneu, São Paulo, 2013.
Scaff, L.A.M., Física da Radioterapia, Editora Savier, São Paulo, 1998.
Protocolo de RT/02 - Protocolo do sistema neurol�gico.pdf
Protocolo do sistema
neurológico
Conhecer o posicionamento, acessórios de imobilização, incidências dos campos de
radiação
e técnicas de tratamento que serão utilizados em tumores da região do
sistema nervoso central.
TUMORES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC)
Os tumores primários do cérebro crescem localmente, em geral sem formação de cápsula e de maneira
infiltrativa. A apresentação dos sinais e sintomas está diretamente relacionada ao local do crescimento
tumoral e ao edema cerebral.
Cada célula que constitui os tecidos do SNC pode dar origem a um tipo histológico de tumor, como
por exemplo: astrocitoma (astrócitos), melanoma (melanócitos), Schwannoma (células de Schwann),
glioblastoma (células da glia), etc.
A abordagem terapêutica dos tumores do SNC está baseada na localização e no tipo histológico
destes. A abordagem é multidisciplinar e a radioterapia pode ser utilizada de forma combinada com a
cirurgia ou isoladamente.
O cérebro é o local mais comum de acometimento de metástases e essas constituem a neoplasia
cerebral mais comum que também são abordadas em radioterapia.
NEOPLASIA CEREBRAL LOCALIZADA
O paciente deve ser posicionado em decúbito dorsal com os braços ao longo do corpo de maneira
confortável e reprodutível. É utilizado APOIO DE PESCOÇO (ou suporte para pescoço) e MÁSCARA
TERMOPLÁSTICA, moldada no paciente no dia da simulação (convencional ou com tomografia). A
máscara utilizada para região cerebral é a curta, conforme mostra a FIG. 1. É comum o uso do acessório de
APOIO PARA OS PÉS, pois isso facilita na reprodução diária do posicionamento.
Máscara termoplástica curta e um tipo de apoio para o pescoço
Utilizando a radioterapia tridimensional, a simulação não pode ser realizada somente com imagens da
tomografia, pois estas, mesmo com contraste, não permite uma exata definição de toda extensão tumoral,
além de não ser possível visualizar muitos órgãos de risco. Além disso, evita-se fazer tomografia com
contraste em radioterapia para que o cálculo não seja alterado, já que este leva em consideração a densidade
do tecido na imagem de acordo com a escala de cinza (Hounsfield).
Portanto, para tumores cerebrais é necessária a realização de uma simulação complementar com
ressonância magnética (RM). O posicionamento realizado na tomografia deve ser reproduzido na RM. As
imagens dos dois exames são enviadas ao sistema de planejamento de radioterapia e este realiza a fusão das
imagens. Os órgãos e alvo tumoral são delimitados na tomografia ao mesmo tempo em que são visualizados
nas imagens de RM.
A dose de radiação a ser administrada depende do tipo de tumor, seu grau mutagênico e dos órgãos
sadios adjacentes. Varia entre 180 cGy/dia (ex.: melanoma) a 200 cGy/dia (ex.: glioblastoma). A dose total
pode variar de 5040 cGy (28 frações de 180 cGy) a 6600 cGy (33 frações de 200 cGy).
A distribuição dos campos, ou seja, a incidência de cada entrada da dose que será absorvida pelo
tumor, depende também de sua localização e dos órgãos de risco.
Existem limites de dose recomendados para cada tecido sadio na região cerebral, como por exemplo, o
tronco cerebral tem um limite máximo de dose de 5400 cGy.
A FIG. 2 apresenta um planejamento com radioterapia tridimensional.
FIGURA 2. Planejamento com radioterapia tridimensional de uma lesão no cérebro.
Em caso de lesões menores, malignas ou benignas, ou até metástases, pode ser indicada a técnica de
radiocirurgia estereotáxica. Esta técnica tem como principio a localização precisa do alvo utilizando
coordenadas espaciais. Com maior precisão na localização, é possível aumentar a dose administrada no alvo,
e entregar menos dose nos órgão de risco.
A radiocirurgia estereotáxica pode ser realizada em uma única fração (dose de 1200 cGy a 2000 cGy)
ou fracionada (4 frações de 500 cGy ou 5 frações de 400 cGy). Também é indicada no tratamento de
malformações arteriovenosas cerebrais (MAV), as quais não são neoplasias.
CRÂNIO TOTAL
O protocolo de irradiação total do cérebro é indicado para os casos em que o crânio está com múltiplas
lesões, geralmente proveniente de metástases. É um tratamento considerado paliativo. O posicionamento é o
mesmo utilizado no caso de lesões localizadas.
A dose de radiação é prescrita no meio do diâmetro látero – lateral (DLL), distribuindo metade da
dose em cada incidência (lateral direito e lateral esquerdo), compondo dois campos paralelos e opostos. O
colimador deve ser angulado e cada incidência para que o cristalino não seja irradiado, mesmo na
contralateral do campo, conforme mostrado na FIG. 3.
A dose mais comum é de 3000 cGy (10 frações de 300 cGy). Também pode ser administrado 20
frações de 200 cGy (4000 cGy no total).
TUMORES DA HIPÓFISE
Os tumores da hipófise são benignos e podem ser tratados com drogas e hormônios, cirurgicamente ou
com radioterapia. A conduta depende do tamanho do tumor (microadenoma ou macroadenoma). Hoje em
dia, a preferência está no emprego da radioterapia, devido aos seus resultados.
O posicionamento e os acessórios utilizados ainda seguem a mesma filosofia dos protocolos
anteriores, com uma ressalva. É comum o uso de base de acrílico angulada (figura 4) para hiperflexionar a
região craniana, permitindo que a região facial fique livre de incidências de campos, mesmo em relação à
saída destas.
FIGURA 4. Base angulada.
A composição dos campos mais comum é com uma incidência anterior e duas incidências laterais
(direita e esquerda), conforme mostra FIG. 5. O uso de filtro em cunha nos campos laterais faz-se
necessário. Pode ser utilizado o filtro dinâmico.
Se a base angulada não for utilizada, a entrada do campo anterior deve ser realizada com a mesa
rotacionada, devido à incidência anterior.
A dose é prescrita na isodose resultante da composição dos campos descritos. Pode variar de 4500
cGy (25 frações de 180 cGy/dia) à 5040 cGy (28 frações de 180 cGy/dia). Existem casos em que são
utilizados 5400 cGy (30 frações de 180 cGy/dia). As doses dependem no volume tumoral e seu grau
histológico.
FIGURA 5. Campos e isodose em tumores da hipófise.
TÉCNICA DE NEURO-EIXO
Este protocolo é empregado nos casos de Leucemia Linfoide Aguda (LLA), meduloblastoma e
ependimonas. É utilizado quando é necessário irradiar todo o crânio e toda a extensão medular, ou seja, toda
a coluna onde há o líquido medular.
O paciente é posicionado em decúbito ventral, com pescoço fletido para evitar a divergência do feixe
na cavidade oral, maxila e mandíbula. Para isso é necessário deitar o paciente em uma rampa ou em um
colchão a vácuo (melhor reprodutibilidade) e utilizar a base de neuro-eixo, onde é encaixada a testa e o
queixo do paciente.
Os campos de coluna são campos diretos, prescritos na profundidade do canal medular. Quando
necessário separar os campos de coluna (e geralmente é, pois o colimador abre até 40 cm), é denominado
campo de coluna torácica e campo de coluna lombar. Para evitar a sobredose dos campos de coluna, é feito
um "gap" (espaçamento) entre estes campos e este "gap" deve ser movido durante o tratamento, para que a
sobredose não seja sempre no mesmo local. O "gap" é calculado por semelhança de triângulos e depende da
profundidade de cálculo.
Nos campos craniais, a dose é prescrita no meio do diâmetro látero-lateral (DLL), distribuindo metade
da dose em cada incidência (lateral direito e lateral esquerdo). O ângulo do colimador para o campo cerebral
deve acompanhar a divergência do campo de coluna, para que seja evitada também uma superposição da
dose. Um "gap" também é calculado nesta região, pois existe a divergência dos campos cerebrais no
encontro do campo de coluna. Este "gap" também é movido ao longo do tratamento.
Esta composição pode ser visualizada na FIG. 6.
FIGURA 6: Posicionamento e composição dos campos para técnica de neuro-eixo.
A dose utilizada depende da patologia e de seu estadiamento. Pode variar de
10 frações de 120
cGy/dia (dose total de 1200 cGy) até 20 frações de 180 cGy/dia (dose total de 3600 cGy).
Quiz 
 1
O posicionamento e os acessórios de imobilização utilizados no tratamento de
neoplasias acometidas somente na região cerebral são relacionados em qual
alternativa?
Decúbito ventral, máscara termoplástica, abaixador de ombros.
Decúbito dorsal, máscara termoplástica curta e apoio para os pés.
Decúbito lateral, abaixador de ombros e filtro em cunha.
Decúbito dorsal, rampa angulada em tórax, apoio para os pés.
Referências
Salvajoli, J.V., Souhami, L., Faria, S.L., Radioterapia em Oncologia, Editora MEDSI, Rio de Janeiro,
1999.
Protocolo de RT/03 - Protocolos da regi�o do t�rax e abdome.pdf
Protocolos da região do
tórax e abdome
Conhecer o posicionamento, acessórios de imobilização, incidências dos
campos de radiação e técnicas de tratamento que serão utilizados em
tumores da região do tórax e da região do abdômen.
NEOPLASIA EM PULMÃO
O desenvolvimento de uma neoplasia em pulmão dá-se pela exposição constante a agentes
carcinogênicos (tabagismo, atividades ocupacionais com agentes químicos voláteis) e a alteração
histológica inicia-se com metaplasia, passando para displasia, depois carcinoma "in situ" e carcinoma
invasor.
A conduta é sempre cirúrgica para os casos de estadiamento inicial. A radioterapia é muito
utilizada em combinação com a quimioterapia. A dose a ser administrada é de até 6000 cGy, com
dose diária de 200 cGy. Os órgãos de risco são o próprio pulmão (parte sadia), esôfago, medula e
área cardíaca. Todos estes possuem um limite de dose total e/ou limite de dose por porcentagem de
volume irradiado.
O posicionamento é em decúbito dorsal com os braços para cima, de modo que seja possível
entrar com incidências laterais na região torácica. Pode ser usado o colchão à vácuo (FIG. 1) para
melhor reprodução do posicionamento. Se não houver o colchão, utiliza-se apoio de pescoço.
Também existe o acessório em "T" (FIG. 2) que serve para o paciente apoiar as mãos.
Não existe um arranjo fixo de campos, já que as entradas dependem do local da patologia. No
mínimo são utilizadas três incidências. Quase sempre é necessário o uso de filtro em cunha.
Solicitação
Solicitação Mensagem
Em alguns casos paliativos, no caso de metástases pulmonares, por exemplo, o paciente não
consegue ficar de maneira confortável com os braços para cima e o posicionamento é feito com os
braços ao longo do corpo. Nestes casos, há grande utilização da técnica de campos paralelos e
opostos, com dose prescrita de 300 cGy/dia no meio do diâmetro antero-posterior (DAP).
NEOPLASIA EM ESÔFAGO
O câncer de esôfago é geralmente encontrado em sua porção torácica média, mas também
pode ser localizado na porção superior e inferior. O mais comum é o carcinoma. Se for inicial, a
cirurgia é indicada. Geralmente, em casos não iniciais, existe o emprego concomitante da
radioterapia com a quimioterapia.
O posicionamento é igual ao relatado para o protocolo de pulmão e os órgãos de risco são os
mesmos, com os mesmos limites de dose.
Utilizando três incidências, existem algumas composições de campos mais utilizados como o
arranjo em "T invertido" (um campo anterior e dois campos latero-laterais, FIG. 3) e o arranjo em "Y
invertido" (um campo anterior e dois campos oblíquos posteriores). Geralmente é necessário o uso
de filtro em cunha nas incidências laterais e obliquas.
FIGURA 3. Arranjo de campos em "T invertido".
Solicitação Mensagem
A dose utilizada é de 4500 cGy (25 frações de 180 cGy) ou de 5040 cGy (28 frações de 180
cGy), dependendo do estadiamento da doença e da conduta prévia (cirúrgica) ou quimioterapia
concomitante.
NEOPLASIA EM MAMA
O câncer de mama está entre os três tumores malignos mais incidentes no mundo, em ambos
os sexos, e é o primeiro no sexo feminino. Fatores importantes, ligados ao maior risco de câncer de
mama, são os genéticos (em parentes de primeiro grau), hormonais (maior período de mestruação) e
outros como obesidade e não amamentação.
A primeira conduta é a indicação da cirurgia, entre essa a mastectomia (retirada total da
mama), quadrantectomia (quadrante) ou tumorectomia (só o tumor com margens). Essa conduta
depende da biópsia e, no caso de resgate cirúrgico, do anatomopatológico. Os linfonodos axilares e
supraclaviculares devem ser investigados durante a cirurgia.
O seguimento da conduta é feito com a indicação da quimioterapia, radioterapia e
hormonioterapia. Em caso de estadiamento "in situ", dependendo da faixa etária, não é indicado
quimioterapia.
A radioterapia, geralmente, é o seguimento dado após o término das seções de quimioterapia.
O posicionamento é decúbito dorsal, com o braço (do lado da mama a ser tratada) para cima,
apoiado em suporte próprio. Em alguns serviços, os dois braços são colocados para cima.
A rampa de mama (FIG. 4) é muito utilizada com a intenção de elevar a região torácica da
paciente de modo que a linha média do tórax na direção craniocaudal fique paralela à mesa, fazendo
com que se evite maior dose em pulmão. O rosto é virado na contralateral da mama que será
irradiada.
Solicitação Mensagem
Para tratar a mama, são utilizados campos tangentes (internos e externos), e há necessidade
do filtro em cunha, conforme FIG. 5. Se houver linfonodos comprometidos na região da axila e da
fossa supraclavicular, faz-se um campo direto englobando esta região.
FIGURA 5. Campos tangentes no tratamento de mama.
Solicitação Mensagem
A dose depende do estadiamento, sendo a mais utilizada hoje em dia, a dose total de 5000 cGy
(25 frações de 200 cGy). Alguns serviços ainda utilizam a dose de 180 cGy/dia em 25 frações (4500
cGy) ou em 28 frações (5040 cGy). Existem protocolos de hiperfracionamento já sendo aplicados
com dose diárias de 267 cGy em 15 frações, totalizando 4005 cGy.
Em casos de mastectomia, sem a reconstrução da mama, e com margens ainda
comprometidas, faz-se necessário a irradiação da parede torácica, a qual é denominada plastão
mamário. Nestes casos, o feixe mais adequado é o de elétrons, sendo a incidência direta.
NEOPLASIA EM ESTÔMAGO
A neoplasia gástrica tem fatores de risco como o tabagismo, alimentação com muito sal, pouca
ingestão de frutas entre outros. A presença do H-pilori (vírus Helicobacter pilori) também está
relacionada com o desenvolvimento desta patologia. A indicação é cirúrgica em casos iniciais. A
radioterapia é indicada em tratamento adjuvante à quimioterapia.
O decúbito é dorsal com os braços para cima. É indicado o uso de colchão à vácuo para
reprodutibilidade do posicionamento. Também pode ser utilizado o suporte em "T".
Geralmente são utilizadas três incidências, uma anterior (lateralizada à esquerda do paciente)
e duas laterais. Em alguns casos, faz-se também a incidência posterior. Os órgãos de risco mais
sensíveis são os rins, devendo ser evitados variando o ângulo das incidências laterais. É indicado o
uso de filtro em cunha nas incidências laterais. Em casos paliativos, ou seja, casos avançados podem
ser feito o arranjo de paralelo oposto com dose prescrita no meio do DAP.
A dose total é de 4500 cGy, com frações diárias de 180 cGy (25 dias). Dose prescrita na curva
de isodose resultante da combinação dos campos.
Uma técnica que também pode ser utilizada, principalmente em casos iniciais, é a Radioterapia
Intraoperatória realizada no leito cirúrgico com feixe de elétrons com o paciente ainda com o campo
cirúrgico aberto. Não é um procedimento convencional e necessita que a sala do aparelho de
radioterapia seja esterilizada como uma extensão do centro cirúrgico.
NEOPLASIA EM PÂNCREAS/ FÍGADO/ VESICULA BILIAR
Estes casos são mais raros em radioterapia. O tratamento é primariamente cirúrgico
e a
radioterapia é indicada concomitante à quimioterapia. Quando o tumor é irressecável, a radioterapia
também é indicada, mesmo sendo paliativa.
O posicionamento é o mesmo utilizado em estômago. A dose, no caso de pâncreas é menor,
por este ser um órgão mais radiossensível (e a neoplasia desenvolvida nele também ser). Em geral,
a dose é de 25 frações de 180 cGy, total de 4500 cGy.
Quiz 
 1 O posicionamento e os acessórios de imobilização utilizados no tratamento de
neoplasias em mama são relacionados em qual alternativa?
Decúbito ventral, rampa angulada em tórax, braços para cima.
Decúbito dorsal, máscara termoplástica curta e apoio para os pés.
Decúbito lateral, abaixador de ombros e filtro em cunha.
Decúbito dorsal, rampa angulada em tórax, braços para cima.
Referências
Salvajoli, J.V., Souhami, L., Faria, S.L., Radioterapia em Oncologia, Editora MEDSI, Rio de Janeiro,
1999.
Protocolo de RT/04 - Protocolos da pelve feminina.pdf
Protocolos da pelve
feminina
Conhecer o posicionamento, acessórios de imobilização, incidências dos campos de
radiação e técnicas de tratamento que serão utilizados em tumores da pelve
feminina.
NEOPLASIA EM COLO DE ÚTERO
O câncer do colo uterino ainda é o mais frequente no Brasil. Está altamente relacionado com o
papiloma vírus humano (HPV), na maioria dos casos. Este vírus possui subgrupos (tipo A e tipo B) e
somente alguns são relacionados ao desenvolvimento de neoplasias. A transmissão deste vírus é feita através
de contato sexual.
A primeira manifestação do vírus, quando há queda na imunidade de seu hospedeiro, é o aparecimento
de um tipo de verruga, o condiloma. Essa verruga é facilmente tratada com ácidos ou cauterização, além da
nova técnica à laser. Na mulher, a detecção do aparecimento de uma verruga na região vaginal e/ou no colo
do útero só é possível realizando-se o exame ginecológico de rotina (colposcopia) e o Papanicolaou. Torna-
se mais fácil a visualização, pela paciente, se esta manifestação for na vulva.
O condiloma instala-se na epiderme, intraepitélio. O desenvolvimento de uma neoplasia intraepitelial
pode levar anos. Pode ser em colo de útero ou em cervix vaginal (NIC), ou em vulva (NIV). A neoplasia
intraepitelial ainda não é maligna.
Para que este tipo de neoplasia intraepitelial transforme-se em carcinoma também são necessários
vários anos. Em média, do condiloma até o carcinoma são necessários de 10 a 15 anos sem realização de
exames ginecológicos. Portanto, é uma patologia que pode ser muito bem prevenida.
Como em todo caso de neoplasia, a primeira abordagem é cirúrgica se a lesão é inicial (in situ ou
estadiamento I e II). Estágios I e II são seguidos de radioterapia e quimioterapia. Quando há
comprometimento de linfonodos da região pélvica (paramétrios), ou outros órgãos como reto e bexiga, a
abordagem é com radioterapia e quimioterapia.
Este protocolo é o único que utiliza braquiterapia não como opção de tratamento, mas como parte e
complemento. Sendo assim, a paciente faz teleterapia e braquiterapia.
Teleterapia
O posicionamento é em decúbito dorsal e pode-se utilizar travesseiro para melhor conforto da
paciente, já que a região de interesse é pélvica. As mãos devem ser colocadas sobre o tórax, deixando toda
circunferência pélvica livre para as incidências dos campos.
É utilizado o apoio para os pés (FIG. 1) e este acessório é fundamental nesta região para que seja
reproduzido o posicionamento das cabeças de fêmur.
Solicitação Mensagem
A composição de campos é feita com um campo anterior, outro posterior e dois latero-laterais,
totalizando quatro campos. As incidências podem ser observadas na FIG. 2.
Solicitação Mensagem
A dose diária é de 180 cGy distribuídos entre as quatro incidências, de maneira personalizada para
cada paciente (cada uma tem uma anatomia) durante 25 dias (4500 cGy).
Quando há comprometimento da região inguinal, é realizada a complementação da dose em região dos
paramétrios. A dose complementar é de 1200 cGy (200 cGy/dia) com paralelo oposto (anterior/posterior)
com dose prescrita no meio do DAP e a região central do campo deve ser colimada (região do colo do útero
e vagina), pois esta receberá uma dose maior com a braquiterapia.
Se o serviço possui equipamento para realização da braquiterapia ginecológico, o esquema de
tratamento é feito da seguinte forma: 2 semanas (10 dias) a paciente faz somente teleterapia. A partir da
terceira semana de tratamento, a paciente faz quatro dias em teleterapia e um dia na braquiterapia, durante 4
semanas.
Braquiterapia
Existem dois tipos básicos em braquiterapia ginecológica: a braquiterapia completa e a braquiterapia
de fundo. Ambas são realizadas com Braquiterapia de Alta Taxa de Dose (BATD), de forma ambulatorial,
sem necessidade de internação ou de anestesia. É também classificada com braquiterapia intracavitária.
A braquiterapia completa é feita em pacientes que não retiraram o útero e o colo do útero e deve ser
entregue dose nesta região. São utilizados aplicadores que entram no útero pela cavidade do colo (sonda
intrauterina) e aplicadores que ficam ao redor do colo do útero (ovóides ou aplicador anel). A fonte (Irídio-
192) é direcionada nestes três canais, um de cada vez, e faz paradas de 0,5 em 0,5 cm. O tempo de cada
parada em cada canal depende da anatomia da paciente e da extensão tumoral. A seguir, a FIG. 3 mostra as
radiografias de uma paciente.
Solicitação Mensagem
A dose é de 750 cGy por fração, sendo 4 frações (3000 cGy). Esta dose deve ser possível somente
com o limite de 500 cGy em bexiga e reto.
A braquiterapia de fundo vaginal é realizada em pacientes histerectomizadas (retirada completa de
todo o aparelho reprodutor), mas ainda com a presença do fundo vaginal. Sendo assim, o aplicador usado é
um cilindro vaginal com passagem para fonte de Irídio bem em seu centro geométrico. A região a ser
irradiada é a extensão vaginal e seu fundo. A dose é de 500 cGy, em 4 frações (2000 cGy).
NEOPLASIA EM ENDOMÉTRIO
O tecido que reveste a parede do útero é denominado endométrio. O surgimento de neoplasias
endometriais está relacionado à exposição continua de hormônios (estrógenos), menarca precoce e
menopausa tardia.
Uma estimulação estrogênica excessiva do endométrio pode levar a uma hiperplasia endometrial que é
uma alteração precursora do câncer nesta região. O tipo mais comum e com bom prognóstico é o
adenocarcinoma. Outro tipo, mais agressivo, é o sarcoma.
A conduta é cirúrgica, com a retirada total de todo aparelho reprodutor (histerectomia total) seguida de
radioterapia e quimioterapia para evitar o risco de uma recidiva pélvica.
O posicionamento e acessórios são iguais aos usados no protoloco anterior (colo do útero). A dose em
teleterapia é também de 4500 cGy em 25 frações de 180 cGy distribuídos nos mesmos quatro campos. A
braquiterapia utilizada é a de fundo vaginal.
Quiz 
 1
Um acessório indispensável para a reprodução diária no tratamento de neoplasias
em pelve é citado em qual alternativa?
Máscara termoplástica.
Apoio para os pés.
Abaixador de ombros.
Rampa angulada em tórax.
Referências
Salvajoli, J.V., Souhami, L., Faria, S.L., Radioterapia em Oncologia, Editora MEDSI, Rio de Janeiro,
1999.
Protocolo de RT/05 - Protocolos da pelve masculina e reto.pdf
Protocolos da pelve
masculina e reto
Conhecer o posicionamento, acessórios de imobilização, incidências dos campos de
radiação e técnicas de tratamento que serão utilizados em tumores da pelve
masculina e em reto.
NEOPLASIA EM PRÓSTATA
As neoplasias em próstata estão em primeiro lugar em oncologia para os homens, no mundo. Podem
ser benignas, denominada adenoma de próstata ou malignas, o adenocarcinoma de próstata.
Mesmo sendo
maligno, o adenocarcinoma em próstata tem um desenvolvimento lento em relação às outras patologias
malignas dentro da oncologia.
O risco de câncer de próstata está fortemente relacionado à idade. Sua incidência aumenta após os 40
anos, por isso é indicado a prevenção com exames de laboratório (PSA, Antígeno Prostático Específico) e
exames clínicos. Este tipo de patologia não está associado com genética ou comportamento. Estudos
recentes apontam que a falta de vitamina D no homem pode estar relacionada com o desenvolvimento da
doença.
A primeira abordagem, após o estadiamento é a hormonioterapia, e sua duração depende do resultado
da biopsia e do tamanho do tumor. A cirurgia é indicada em casos iniciais, mas as sequelas deste
procedimento não são bem aceitas pelo paciente, pois a retirada da próstata (prostectomia) causa impotência
sexual e pode haver complicações com o sistema urinário.
A conduta mais utilizada mundialmente nesta patologia é a radioterapia. Nesta, a abordagem pode ser
só com teleterapia, com teleterapia e braquiterapia como boost ou somente braquiterapia (casos bem
iniciais).
Teleterapia
O posicionamento é em decúbito dorsal e pode-se utilizar travesseiro para melhor conforto do
paciente, já que a região de interesse é pélvica. As mãos devem ser colocadas sobre o tórax, deixando toda
circunferência pélvica livre para as incidências dos campos.
É utilizado o apoio para os pés, fundamental nesta região para que seja reproduzido o posicionamento
das cabeças de fêmur.
O tratamento é dividido em duas fases. A primeira fase tem como alvo a próstata e as vesículas
seminais (VVSS). A dose mínima é de 5000 cGy (25 frações de 200 cGy/dia) e pode chegar a 5400 cGy (27
frações). O que limita a dose no alvo são os limites de dose em órgãos de risco, como reto, bexiga e cabeça
de fêmur.
A segunda fase é voltada somente para a próstata. A dose deve ser no mínimo de 2400 cGy (12
frações) e, se for um alto risco (seguindo o estadiamento feito no inicio) deve-se considerar dose de 2600
cGy (13 frações) ou até 2800 cGy (14 frações), este último com técnica de IMRT. Sendo assim, o paciente
pode ter seu tratamento realizado em 37 dias (5000 cGy + 2400 cGy), no mínimo e 39 dias (5400 cGy +
2400 cGy), no máximo.
A composição de campos depende da anatomia do paciente, do tamanho do alvo e dos volumes dos
órgãos de risco. Este tratamento necessita de preparo antes da aplicação, e a orientação é passada ao paciente
desde o dia em que é feita a simulação: a bexiga deve estar cheia e é anotado quantos copos de água que
foram necessários e o reto deve estar o mais vazio possível. É passada uma dieta para o paciente fazer
enquanto está em tratamento.
Geralmente são utilizadas de quatro a seis incidências neste protocolo, tanto na primeira fase quanto
na segunda. Os quatro campos são clássicos (anterior/posterior e latero-laterais) como também as seis
incidências demonstradas na FIG. 1.
FIGURA 1. Composição de seis campos, dois laterais e quatro oblíquos.
Em alguns casos, quando o volume da próstata é pequeno (até 50 gramas), é possível indicar a
braquiterapia na segunda fase do tratamento.
Braquiterapia
Há dois tipos de braquiterapia que podem ser utilizadas para tratamento de câncer de próstata: a
Braquiterapia de Alta Taxa de Dose (BATD), com Irídio-192 e a Braquiterapia de Baixa Taxa de Dose (ou
Low Dose Rate, LDR), com Iodo-125. A braquiterapia em próstata é intersticial e é um procedimento
cirúrgico, ou seja, necessita de internação e anestesia.
Braquiterapia de Alta Taxa de Dosel
A fonte de Irídio-192 (FIG. 2) possui alta atividade (até 10 Ci) e é conduzida, por acesso remoto, aos
canais de tratamento. Esses canais são agulhas vazadas que permitem a entrada da fonte (2 mm). A
colocação das agulhas é feita pelo radioterapeuta que utiliza uma sonda retal de ultrassonografia como guia.
Após o implante, a fonte percorre cada agulha (canal) e realiza paradas de 0,5 cm em 0,5 cm. O tempo de
parada depende do volume da próstata e da dose a ser administrada, calculada no planejamento. Após a
irradiação, ou seja, após a fonte percorrer todas as agulhas implantadas no alvo, a fonte retorna ao cofre e as
agulhas são removidas. A dose varia entre 1000 cGy a 1300 cGy. O procedimento pode ser único ou em
duas frações.
FIGURA 2. Fonte Irídio-192, encapsulada em aço inoxidável.
Braquiterapia de Baixa Taxa de Dosel
Este procedimento também é denominado braquiterapia com implante permanente, pois as sementes
de Iodo-125 serão colocadas no volume prostático e lá ficam irradiando. A energia média do Iodo-125 é de
27 keV e meia-vida de 60 dias, com uma taxa de dose de 8 cGy/hora. Com esta baixa taxa de dose, este
procedimento só é indicado em estágios muito iniciais.
O procedimento é o mesmo, mas, desta vez, as agulhas são carregadas com uma fileira de sementes de
Iodo, com baixa atividade (mCi). Também é necessário um pré-planejamento, onde é feito um estudo de
quantas sementes serão necessárias e onde serão inseridas. A FIG. 3 mostra o tamanho das sementes de
Iodo-125.
FIGURA 3. Sementes de Iodo-125, encapsulada com titânio.
NEOPLASIA EM RETO
O diagnóstico de câncer em reto é feito basicamente pela história clinica, exame físico e proctológico.
Neoplasias em reto ou colorretal pode estar associada à genética familiar. Em canal anal ou borda anal pode
estar associada ao condiloma (HPV).
Se possível, a primeira conduta é cirúrgica. A radioterapia é indicada concomitante à quimioterapia.
Nos três primeiros dias de tratamento da radioterapia, o paciente deve receber aplicações de quimioterapia,
que potencializam o tratamento.
O decúbito pode ser dorsal, mas o mais utilizado é o ventral. Em decúbito ventral, o paciente deve
utilizar o acessório "belly board", uma prancha que possui um buraco no meio para acomodação da região
abdominal (FIG. 4). Este encaixe evita a irradiação da alça intestinal na incidência lateral do feixe.
FIGURA 4. Prancha usada em decúbito ventral.
Conforme também é mostrado na FIG. 4, os braços devem estar cruzados na região da cabeça, ou é
utilizado um acessório que encaixa o rosto do paciente. Nos pés é colocado um rolo de espuma para que as
pernas não fiquem soltas em desnível com a prancha.
As incidências podem ser três: uma posterior e duas latero-laterais, com o uso de filtro em cunha nos
campos laterais. Ou pode ainda ter a incidência anterior com contribuição menor na dose.
O tratamento é realizado em 25 frações de 180 cGy, totalizando 4500 cGy, englobando toda extensão
tumoral, incluindo os linfonodos. Em alguns casos, é feito o boost no foco da lesão, com mais 5 aplicações
de 180 cGy (900 cGy). A braquiterapia de alta taxa de dose também pode ser considerada para realização do
boost.
Quiz 
 1
Assinale a alternativa que cita um acessório utilizado no tratamento de câncer em
reto:
Abaixador de ombros.
Máscara termoplástica curta.
Prancha belly board.
Rampa angulada em tórax.
Referências
Salvajoli, J.V., Souhami, L., Faria, S.L., Radioterapia em Oncologia, Editora MEDSI, Rio de Janeiro,
1999.