Roteiro Anamnese - Adulto e Pediatrica

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MODELOS 
 
Anamnese Adulto e Pediátrica 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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ANAMNESE - ADULTO 
 
Acadêmico: RA: 
Professor(a): 
Módulo: 
Data da Entrevista: 
 
 
Identificação 
Nome: DNascimento: Idade: 
 
Sexo: Etnia: 
 
Escolaridade: Religião 
 
Naturalidade: Procedência: Migração: 
 
Endereço atual: 
 
Acompanhante: Grau de Confiabilidade: 
 
Queixa Principal e Duração (QPD): 
 
 
História Clínica (HC): 
 
Evolução Clínica: 
 
Interrogatório Sintomatológico Complementar: 
 
Geral 
 
Pele 
 
Cabeça 
 
Pescoço 
 
Olhos 
 
Ouvidos 
 
Nariz 
 3 
 
Boca / Orofaringe 
 
Sistema Respiratório 
 
Sistema Cardiovascular 
 
Sistema Gastrointestinal 
 
Sistema Genito-urinário 
 
Sistema Endócrino 
 
Sistema Músculo-Esquelético 
 
Sistema Nervoso 
 
 
ANTECEDENTES PESSOAIS 
 
Fisiológicos: 
 
 
Patológicos: 
 Medicações em uso: 
 
ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLÓGICOS 
 
 
HÁBITOS DE VIDA 
 
Alimentação atual 
 
Sono 
 
Condições de Higiene 
 
Ritmo Intestinal 
 
Lazer 
 
Atividade Física 
 
 
 
 
 
 4 
 
 
 
COMPORTAMENTO 
 
 
ESTRUTURA e AJUSTAMENTO FAMILIAR 
 
 
Genograma 
 
 
 
HABITAÇÃO 
 
 
 
CONDIÇÕES SÓCIOECONÔMICAS 
 
 
 
 
EXAME FÍSICO (Seguir Roteiro Sistematizado) 
 
 
 
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA AMPLIADA 
 
 Diagnóstico Antropológico (Cultural) 
 
 Diagnóstico Socioeconômico 
 
 Diagnóstico Psíquico 
 
 Diagnóstico Biológico 
 Sindrômico 
 Anatômico 
 Funcional ou Fisiopatológico 
 Etiológico 
 
 
PROPOSTA CUIDADO INTEGRAL: 
Inclui prescrição não medicamentosa e medicamentosa (colocar 
farmacocinética e farmacodinâmica das drogas) 
 
 
 
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DESCRIÇÃO SISTEMÁTICA EXAME FÍSICO GERAL E SEGMENTAR 
H.M. ADULTOS 
 
1) GERAL (Inspeção e Palpação) 
 
A) Inspeção Geral 
 
1. Estado de Saúde Aparente (bom, regular ou mau estado geral); estado 
de consciência (consciente, sonolento, torporoso ou coma superficial e, 
coma profundo); orientação (auto e alopsíquica); memória (recente e 
remota); pensamento e percepção (se pensamento coerente ou desconexo; 
se percepção alterada com presença de alucinações visuais, auditivas); 
humor (alegre, positivo, depressivo, irritadiço); vestuário e higiene pessoal; 
decúbito (indiferente ou preferencial); fascies (atípica ou típica – 
cushingóide, adisoniana, basedowniana, mixedematosa, acromegálica, 
hipocrática, depressiva, ansiosa, de dor); estado nutricional (normal, 
desnutrido, com sobrepeso ou obeso); biótipo (normo ou mediolíneo, 
brevilíneo ou longilíneo); coloração da pele e mucosas (corado, descorado, 
pálido, pletórico, cianótico, ictérico, anictérico); respiração (eupneico, 
dispnéico, taqui ou bradipneico). 
 
B) Palpação 
 
1. Avaliação de hidratação – pela textura e turgor da pele, reserva salivar e 
lacrimal, palpação de fontanelas e, avaliação de enoftalmo. 
2. Palpação de pulsos – ritmo, amplitude e, simetria (pulos radiais, 
carotídeos, femorais, pediosos, tibial posterior, poplíteos). 
3. Palpação de cadeias ganglionares – sensibilidade, consistência, 
tamanho, mobilidade, localização do gânglio palpado (cadeia occipital. 
Cervical anterior e posterior, auricular, retro-auricular, sub-mandibular, 
mentoneana, supra e infra-clavicular, axilar, femoral). 
 
C) Sinais Vitais 
 
1. Aferição de Pressão Arterial – paciente em decúbito dorsal, sentado e 
de pé em braço direito e esquerdo; em mmHg. 
2. Avaliação de freqüência de pulso radial – em bat/min. Se rítmico, 
arrítmico. 
3. Avaliação de freqüência respiratória – em incursões/min (de 16 a 20 é 
considerado normal para indivíduo adulto em repouso). 
4. Aferição de Temperatura Axilar – em º C. 
 
D) Medidas Antropométricas 
 
1. Peso – em quilos. 
2. Altura – em metros. 
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3. IMC – calculado através do peso em quilos, dividido pelo quadrado da 
altura em metros. Em adultos considera-se baixo peso IMC(granulosa, 
normal, presença de secreção, eritema). 
8. Orelhas – implantação; forma (deformidades); lesões. Otoscopia: 
conduto auditivo (pilosidade, lesões, cerúmen) membrana timpânica 
(aspecto, perfurações, abaulamentos).Palpação do tragus (dolorosa 
ou indolor). Pesquisa de condução auditiva aérea e óssea 
(diapazão). 
9. Tireóide – À inspeção: se verifica os contornos da tireóide 
solicitando que o paciente degluta. Observa-se ainda desvios de 
traquéia, presença de pulsos arteriais visíveis, estase venosa 
(jugular), lesões, assimetrias. À palpação: se não palpável ou 
palpável. Se palpável, descrever: sensibilidade (dolorosa ou indolor à 
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palpação); consistência (elástica, fibro-elástica); superfície (lisa, 
nodular, bocelada); tamanho (normal ou aumentado; se aumentada 
difusamente ou às custas de nodulações; qual lobo está aumentado 
o direito, o esquerdo, ambos, o ístmo); nodulação (única ou múltipla, 
sensibilidade, mobilidade, tamanho, localização, consistência, limites 
precisos ou imprecisos). 
10. Jugular e Carótida – pulso (amplitude, simetria, ritmicidade) e, 
ausculta de carótidas (presença de sopros). 
11. Gânglios da cadeia cervical – quando palpáveis descrever o 
gânglio (sensibilidade, tamanho, localização, mobilidade, 
consistência e limites). 
 
4) TÓRAX (Inspeção, Palpação, Percussão e Ausculta) 
 
Pulmão 
 
A) Inspeção: 
1. Estática – forma normal ou alterada (cariniforme ou peito de pombo, 
infundibuliforme ou escavado, cifótico, escoliótico, cifo-escoliótico); 
simetria, abaulamentos, retrações. 
2. Dinâmica – tipo de respiração (costal, tóraco-abdominal); amplitude 
(superficial ou profunda); ritmo regular ou alterado (dispnéia, taquipnéia, 
ortopnéia, platipnéia, trepopnéia, ritmos característicos como Kussmaul, 
Biot, Cheine-Stokes); uso de musculatura acessória; presença tiragem. 
 
B) Palpação: 
1. Elasticidade – normal ou diminuída. 
2. Expansibilidade – normal ou alterada em ápice e base/bilateral ou 
unilateralmente. 
3. Frêmito tóraco-vocal (FTV) – normal ou aumentado, diminuído ou 
abolido (em ápice, ou base/unilateral ou bilateralmente). 
 
C) Percussão: 
1. Normal – som claro pulmonar. 
2. Alterado – sub-macicez ou som timpânico. Fazer referência ao local 
(anatomia topográfica). 
 
D) Ausculta: 
1. Normal – Murmúrio vesicular. 
2. Alterado – Sons adventícios ou anormais (crepitações finas e grossas; 
roncos; sibilos). Ressonância vocal ou broncofonia – normal ou alterada 
(pecterilóquia fônica e afônica). Fazer referência ao local (anatomia 
topográfica). 
Coração 
 
A) Inspeção: abaulamentos, deformidades, assimetrias, cicatrizes, lesões. 
Ictus cordis visível (descrever localização e amplitude) ou não visível. 
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B) Palpação: Ictus cordis palpável (descrever localização, tamanho em 
centímetros e amplitude) ou não palpável. 
C) Percussão: para avaliação de aumento de área cardíaca. 
D) Ausculta: Descrição das bulhas (1ª e 2ª bulhas) – sonoridade (normo, 
hipo ou hiperfonéticas); ritmo (rítmicas ou arrítmicas); presença de 3ª e 
ou 4ª bulhas; desdobramento de bulhas; presença de sopros 
(intensidade de 1 a 6 cruzes; se sistólico ou diastólico) irradiação; de 1ª 
e 2ª bulhas; em que fase da sístole ou diástole – se tele, meso, pró ou 
olosistólico/diastólico). 
 
5) ABDOME (Inspeção, Ausculta, Percussão e Palpação superficial e 
profunda) 
A) Inspeção: observar a presença de herniações (umbelical, epigástrica, 
incisional) lesões de pele, cicatrizes, circulação colateral, movimentos 
peristálticos, pulsações arteriais; forma do abdome ou contornos do 
abdome (atípica, globoso, ventre de batráquio, abdome pendular ou 
ptótico, abdome em avental, abdome escavado); simetria abdominal. 
 
B) Ausculta: ruídos hidro-aéreos (ausentes, presentes ou normais e, 
aumentados); presença de sopros arteriais (aorta, artérias renais, ilíaca 
e femoral). 
 
C) Percussão: Espaço de Traube (som timpânico); percussão hepática em 
hipocôndrio direito (sub-macicez); percussão do baço (região inferior do 
hemi-tórax esquerdo com o paciente em decúbito lateral direito); 
percussão abdominal (presença de sub-macicez ou aumento do 
timpanismo abdominal). Pesquisa de macicez móvel e círculo de Skoda 
(ascite). Pesquisa de hipersensibilidade renal (Sinal de Giordano). 
 
D) Palpação: 
 
1) Superficial (com a mão espalmada e dorso da mão) – avaliar 
temperatura, pontos hipersensíveis, resistência de parede abdominal 
ou muscular, presença de tumorações (lipomas, fibromiomas) ou 
massas superficiais, descontinuidade da parede abdominal 
(herniações e diátese de retos abdominais – manobra de Valsalva). 
 
2) Profunda (bimanual, mão em garra) – palpação de fígado, baço, 
pólo renal; palpação de massas abdominais (localização, formato, 
consistência, sensibilidade, pulsações, mobilidade) correlacionando 
com a percussão. Pesquisa de pontos dolorosos (manobra de 
descompreensão brusca – Sinal de Blumberg; ponto apendicular ou 
de McBurney; ponto esplênico, ponto biliar ou cístico = Sinal de 
Murphy; ponto uretral, esplênico e epigástrico). Teste da onda líquida 
(ou piparote) ou manobra do rechaço (ascite). 
 
6) EXTREMIDADES (Inspeção e Palpação e Manobras) 
 10 
 
Anamnese - Pediatria 
 
Acadêmico: RA: 
Professor(a): 
Módulo: 
Data da Entrevista: 
 
 
Identificação 
 
Nome: DNascimento: Idade: 
 
Sexo: Etnia 
 
Escolaridade: Religião 
 
Naturalidade: Procedência: Migração: 
 
Endereço atual: 
 
 
Pai: Idade: Etnia 
 
Escolaridade Religião 
 
Profissão: Ocupação atual 
 
Naturalidade: Procedência 
 
Mãe: Idade: Etnia 
 
Escolaridade Religião 
 
Profissão: Ocupação atual 
 
Naturalidade: Procedência 
 
 
Informante: 
 
 
Queixa Principal e Duração (QPD): 
 
 
 11 
História Clínica (HC): 
 
EVOLUCÃO CLÍNICA 
 
Interrogatório Sintomatológico Complementar: 
 
Geral 
 
Pele 
 
Cabeça 
 
Pescoço 
 
Olhos 
 
Ouvidos 
 
Nariz 
 
Boca / Orofaringe 
 
Sistema Respiratório 
 
Sistema Cardiovascular 
 
Sistema Gastrointestinal 
 
Sistema Genito-urinário 
 
Sistema Endócrino 
 
Sistema Músculo-Esquelético 
 
Sistema Nervoso 
 
 
ANTECEDENTES PESSOAIS 
 
Fisiológicos: 
 
Pré-Natais 
 
Natais 
 
Pós Natais 
 
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Patológicos: 
 
 
ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLÓGICOS 
 
 
HÁBITOS DE VIDA 
 
Alimentação atual 
Sono 
Condições de Higiene 
Ritmo Intestinal 
Desempenho Escolar 
Lazer 
Estratégia Disciplinar Empregada 
 
COMPORTAMENTO 
 
 Sociabilidade (impaciência, timidez, agressividade, distúrbios de convivência 
em grupo, resposta a estratégia disciplinar empregada). 
 
 Hábitos e manipulações (sucção polegar, onicofagia,, tricotilomania, tiques, -
outros). 
 
 
ESTRUTURA e AJUSTAMENTO FAMILIAR (GENOGRAMA) 
 
HABITAÇÃO 
 
CONDIÇÕES SÓCIO-ECONÔMICAS 
 
EXAME FÍSICO 
 
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA 
 Diagnóstico Antropológico (Cultural) 
 Diagnóstico Socioeconômico 
 Diagnóstico Psíquico 
 Diagnóstico Biológico 
 Sindrômico 
 Anatômico 
 Funcional ou Fisiopatológico 
 Etiológico 
 
 
PROPOSTA CUIDADO INTEGRAL 
 
 
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Anamnese Pediátrica – Exame Físico 
 
Geral (Exemplo) 
Bom Estado Geral Bom Estado Nutricional 
Consciente, ativo, responsivo, hidratado, eupneico, afebril, acianótico, anictérico, 
normocorado, ausência de edema, turgor subcutâneo preservado 
 
Pele e Subcutâneo:Fâneros: 
Gânglios: 
 
Sinais Vitais 
FC FR T PA Perfusão Periférica 
 
Antropometria (Percentis) 
Peso Estatura PC 
 
Cabeça 
-Cranio 
-Facies 
-Olhos 
-Ouvidos( Pavilhão, conduto auditivo externo, otoscopia): 
-Nariz 
-Boca/Orofaringe 
 
Pescoço 
 
Tórax 
 
Abdômen (Fossas Lombares) 
 
Genitália 
 
Extremidades 
 
DPM (lactentes) 
Sorriso social Sustento cervical Lalação 
Sentar com apoio Sentar sem apoio Engatinhar 
Andar com apoio Andar sem apoio 
 
Reflexos Primitivos (recém-nascido e pequenos lactentes)