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AULA TRAUMA E SEPSE  2013

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Captação esplâncnica de alanina e glutamina
Uso de glutamina como combustível para tecidos
Resposta Metabólica - Metabolismo de Proteínas
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Metabolismo das Proteínas no Trauma
Candelaria, Terapia Nutricional no Trauma in Nutrição em Cirurgia, 2001
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OBJETIVO:
Atender a demanda aumentada de energia (hipermetabolismo)
Lipólise   AG livres circulantes
 
 Estresse
 Elevadas concentrações de Norepinefrina
 Elevadas concentrações de Glucagon
 TGs e lipoproteínas séricos (cascata citocínica)
Resposta Metabólica - Metabolismo de Lipídios
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Secreção de ADH – hormônio antidiurético
Ativação do Sistema Renina – Angiotensina – Aldosterona
			
	Retenção de água e sódio
			 
	Expansão do volume plasmático e do líquido intersticial
Resposta Metabólica - Metabolismo Hidroeletrolítico
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Candelaria, Terapia Nutricional no Trauma in Nutrição em Cirurgia, 2001
Respostas Metabólicas ao Jejum X Trauma
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COMPLICAÇÕES RELATIVAS E MORTALIDADE
ASSOCIADA Á PERDA DE MASSA CORPORÉA MAGRA
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Trauma e Desnutrição
Candelaria, Terapia Nutricional no Trauma in Nutrição em Cirurgia, 2001
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DIETOTERAPIA
OBJETIVOS
Prover um suporte nutricional de acordo com as condições clínicas, estado nutricional e disponibilidade de via de acesso para administração de nutrientes;
Tratar as possíveis deficiências de macro e micronutrientes;
Evitar a hiperalimentação;
Melhorar a evolução do paciente através do estímulo para reparo tissular, funcionamento dos órgãos diminuindo assim a morbimortalidade.
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O objetivo dietoterápico mais imediato é manter o transporte de O2, controlar o potencial de injúria do trauma e prover o suporte metabólico. Logo não se espera que o paciente faça anabolismo com o início da Terapia Nutricional e sim que ele diminua o catabolismo.
O paciente com sepse só inicia o anabolismo após sair do quadro de sepse.
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INDICAÇÃO DA TERAPIA NUTRICIONAL -TN
- Inicio precoce = Atualmente se recomenda o TN o mais precoce possível; 
Evolução gradativa e avaliando diariamente possível sobrecarga metabólica – síndrome de realimentação (Observar PA, FR, alterações glicêmicas e exames de uréia e creatinina);
VIAS DE ACESSO
ENTERAL: A mais comumente utilizada é a via enteral – tem como vantagens : menor custo, evita a translocação bacteriana, manutenção da integridade da mucosa e vilosidades intestinais.
Pode ser utilizada nos pacientes comatosos e desorientados, desde que seja observado o risco de broncoaspiração (manter cabeceira elevada, gotejamento intermitente e observar posição da sonda).
No caso de haver alguma obstrução para passagem da sonda ou necessidade de TNE por tempo prolongado pode-se optar por uma ostomia evitando assim problemas infecciosos(otite e sinusite), lesão da mucosa nasal e deslocamentos de sonda com broncoaspiração. 
É importante a aspiração e medição do resíduo gástrico que deve ser maior que 150ml para garantir o suporte adequado. Quando for superior a 150 ml deve-se moderar a taxa de infusão (gotejamento), rever o volume administrado e considerar a necessidade de suporte parenteral complementar. 
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POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES
Distensão abdominal = suspender a alimentação e avaliação clínica do paciente. Rever volume e gotejamento da fórmula. Avaliar a motilidade GI, considerar o uso de agentes farmacológicos que aumentam a motiliodade GI .
Diarréia = é uma complicação comumente observada, do tipo secretória, não é indicação para suspender a alimentação. Se exceder 1000ml/dia requer uma avaliação médica. Rever volume, gotejamento, via de acesso, composição da fórmula, horários de administração e possível contaminação da fórmula. Avaliar uso de antidiarréicos.
PARENTERAL: A via parenteral está indicada nos casos que excluam a possibilidade do uso do trato GI (fístulas de alto débito, íleo paralítico, obstrução intestinal grave, cirurgias GI, traumas abdominais extensos);
Avaliar o tempo necessário para o TNP – para períodos longos recomenda-se NPT com sistema de administração 3 em 1 para evitar sobrecarga de um dos três nutrientes. A NPT possibilta a administração de grandes volumes.
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AVALIAÇÃO DA SOBRECARGA DE MACRONUTRIENTES:
Excesso de proteína = Aumento na TMB e desvio de sua utilização como fonte plástica para função energética.
Excesso de Glicídios = Hiperglicemia e insuficiência respiratória.
Excesso de lipídios e não administração de TCL + TCM = Supera a capacidade de metabolização na sepse (deficit de carnitina) e esteatose hepática.
No caso de período curto de tempo ( íleo paralítico e cirurgias) pode-se optar pela NPP. A NPP também pode ser utilizada como suporte complementar da via enteral.
Avaliar complicações infecciosas. 
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35 -40 ml/kg PA/dia
1ml/kcal da dieta
NECESSIDADES NUTRICIONAIS:
Necessidade hídrica
 
1500 ml / m2 de SC / dia
Pode variar entre 1000 –1500 ml;
Repor diurese;
A superfície corpórea de adultos é de aproximadamente 1,73 para adultos de ambos os sexos.
Nos casos de IRA e/ou ICC: O paciente pode apresentar hipovolemia com frequência devido a má distribuição de volume sanguíneo para oxigenação de órgãos nobres. Por isso há um aumento da demanda hídrica, para manter este paciente com PA normal, boa filtração renal e volemia. Contudo se houver comprometimento renal (ocorre diminuição da perfusão renal) com insuficiência renal a necessidade hídrica é revista. O mesmo ocorre no caso da ICC.
 400ml / m2 de SC / dia
 
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Necessidade energética
 
Estimada:
Harris Benedict (1919):
 
		HOMENS ( GEB (kcal) = 66,5 + 13,75 P + 5,00 A – 6,78 I
		
		MULHERES ( GEB (kcal) = 655,10 + 9,56 P + 1,85 A – 4,68 I
Onde: P= peso ideal *em kg, A= estatura em cm e I= idade em anos
GASTO ENERGÉTICO TOTAL (GET)
		GET = GEB x FA x FT x FI x ADE
FA – fator atividade (atividade física)
FT- fator térmico
FI- fator injúria
ADE- ação dinâmica específica
FATOR ATIVIDADE (FA)
ACAMADO (IMÓVEL) = 1,20
ACAMADO ( MÓVEL) = 1,25
DEAMBULANDO = 1,30 
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FATOR TÉRMICO (FT)
38 ( C = 1,1
39 ( C = 1,2
40 ( C = 1,3
41 ( C = 1,4
EFEITO TÉRMICO DOS ALIMENTOS OU ADE
DIETA MISTA = ADICIONAL DE 10% - 15%
PTN = AUMENTO DE 25%
GLICÍDIOS E LIPÍDIOS = AUMENTO DE 5% 
FATOR INJÚRIA OU ESTRESSE (FI)
Paciente não complicado = 1,0
Cirurgia eletiva = 1,0 – 1,20
Peritonite = 1,20 – 1,50
Traumatismos = 1,14 – 1,30
Traumatismos múltiplos = 1,20 – 1,35
Sepse = 1,60 – 1,80
Jejum prolongado = 0,70
Pós-operatório = 1,10
Queimadura 0-20% área 1,0 – 1,5
Queimadura 30 – 50% área 1,5 – 1,85
Queimadura 60-100% área 1,85 – 2,00
Neoplasias = 1,20- 1,45
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Na prática, pode-se utilizar:
Injúria leve = 1,1- 1,2
Injúria moderada= 1,3-1,4
Injúria grave = 1,5
Necessidade energética – pelo peso corporal
TRAUMA E SEPSE= 
FASE AGUDA = 20 – 25 kcal/kg/dia
FASE ANABÓLICA= 25 -35 kcal/kg/dia
É importante avaliar a sobrecarga calórica, pois pode causar glicemia, maior
produção de CO2 e maior consumo de O2, esteatose hepática. 
GLICIDIOS
50 – 70 % VET – Observar máximo de 5mg/kg/dia
Glicemia deve ser inferior a 220 mg/dL – se preciso é prescrito insulina regular
O excesso de CHOs proporciona aumento da TMB, liberação insulina, inibição da lipólise
(menor produção de corpos cetônicos) e aumento do consumo de Aas (catabolismo 
tissular)
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Proteínas
- 15- 20 % do VET
Trauma = 1-1,5 g/kg/dia Sepse = 1,5