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Formulário de investigação e registro de acidente Técnico em Segurança do Trabalho – Senac Análise e investigação de acidentes (primeira parte) 1. Comissão de investigação: Técnico de segurança do trabalho/ SESMT/ CIPA Data: 27/11/2025 2. Dados do acidentado Nome: João Alberto da Rosa Função: Técnico em Manutenção predial Tempo na função: 4 anos Setor de trabalho: Indústria de calçados 3. Dados do acidente Data: 20/11/2021 Horário: às 17h sexta-feira Horas trabalhadas até o acidente: 7 horas Local do acidente: Área externa de um dos prédios da empresa Bom Sucesso. Atividade exercida no momento do acidente: Perfuração em parede com furadeira portátil. Acidente gerou afastamento? ( X) Sim ( ) Não 4. Descreva o acidente (cite as informações pertinentes obtidas no levantamento inicial). Enquanto tentava perfurar, ele aplicou força excessiva contra a parede, pois não conseguia perfurá-la. Nesse instante, seu corpo recuou, contribuindo para a queda. No momento da queda, a escada utilizada por João caiu e chocou-se com os cabos da rede elétrica levando um destes ao rompimento. Além disso o colaborador não utilizava cinto paraquedista, cones de sinalização de isolamento local, engates para o prendimento da escada e não havia pessoal de apoio. 5. O acidente gerou algum tipo de lesão ao trabalhador? Em caso afirmativo, especifique. Sim, pois o colaborador sofreu fratura no membro superior esquerdo. image1.png
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