Aula Anemias Microcíticas 16_09_2013

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*
Anemias
*
Anemia
 É definida como uma diminuição de hemoglobina e ou hemácias no sangue periférico.
 Os valores mínimos aceitáveis são de 12,0 g/dl para as mulheres e 13,5 g/dl para os homens. (OMS) 
 Infância: o limite mínimo normal de Hb ao nascimento é 14,0g/dl, valor este chega a 11,0 g/dl no primeiro ano de vida – adaptação fisiológica
 A anemia não se constitui um diagnóstico,
mas sim um sinal da presença de doença.
*
Anemia
Diminuição 
da Produção
Aumento da demanda
Aumento da destruição 
ou perda
FATORES PRINCIPAIS
Dieta
Absorção
Alteração na MO
Gravidez
Neoplasia
Hemólise
Hemorragia
Hemólise
*
Sintomas
 Dispnéia aos esforços, fraqueza, letargia, palpitações e cefaléia.
 Em idosos pode haver insuficiência cardíaca, angina, claudicação intermitente e confusão mental.
Sinais
 Gerais  palidez de mucosas 
(Hb < 9,0 g/dl), taquicardia, 
cardiomegalia, sopro sistólico.
 Específicos  coiloníquia (Fe), 
icterícia, úlceras de perna e 
deformidades ósseas.
Anemia
*
COILONÍQUIA
PALIDEZ DAS MUCOSAS
ÚLCERAS DE PERNA
ICTERÍCIA
*
Constatação da anemia.
Contagem de
hemácias
Índices
hematimétricos
Morfologia
das hemácias
Dosagem de
hemoglobina
Anemia - Diagnóstico
*
Índices Hematimétricos 
VGM = Ht (fl)
 Hm
HGM = Hb (g/dl)
 Hm
CHGM = Hb (%)
 Ht
VGM - Volume médio das hemácias.
HGM - Quantidade média de Hb, em peso, 
nas hemácias. 
CHGM- Concentração média de Hb 
nas hemácias.
RDW - Distribuição gráfica das hemácias de
acordo com o volume globular.
*
Distribuição das hemácias pelo VGM (RDW)
(VG)
(No relativo)
VN: 80 a 96 fL
*
Índices Hematimétricos 
RDW
Determina a heterogeneidade do volume globular 
das hemácias graficamente.
Identifica fragmentação, aglutinação 
e dupla população eritrocitária.
*
VGM
VGM normal - RDW normal
*
VGM aumentado - RDW normal
VGM
*
VGM diminuído - RDW normal
VGM
*
Variação do VGM
VGM
baixo
VGM
normal
VGM
alto
*
Constatação da anemia.
Contagem de
hemácias
Índices
hematimétricos
Morfologia
das hemácias
Dosagem de
hemoglobina
Anemia - Diagnóstico
*
Morfologia Eritrocitária
Macrócito  Hepatopatia, alcoolismo macro-ovalócitos na A. megaloblástica.	 
Micrócito  Deficiência de ferro, talassemias alfa e beta, anemia sideroblástica, ADC.
Anisocitose
*
Morfologia Eritrocitária
Estomatócito  Hepatopatia, alcoolismo.	 
Equinócito  Hepatopatia,
pós-esplenectomia.	 
Poiquilocitose
*
H. em lágrima  Deficiência de ferro, talassemia, hematopoese extra-medular.	 
H. em foice  Doenças falciformes.	 
Morfologia Eritrocitária.
*
Microesferócito  anemias hemolíticas, septicemia.
Eliptócito  Eliptocitose hereditária.
Morfologia Eritrocitária
*
H. fragmentadas  CID, SHU, microangiopatia,queimaduras, válvulas cardíacas..
H. em alvo  Deficiência de ferro, hepatopatia, hemoglobinopatia C, pós-esplenectomia.	 
Morfologia Eritrocitária
*
Anemia
Diminuição 
da Produção
Aumento da demanda
Aumento da destruição 
ou perda
FATORES PRINCIPAIS
Dieta
Absorção
Alteração na MO
Gravidez
Neoplasia
Hemólise
Hemorragia
Hemólise
CONTAGEM DE RETICULÓCITOS
*
Fatores que diminuem a resposta de reticulócitos:
Doenças da MO  hipoplasia, infiltração 
por carcinoma, mieloma, leucemia aguda.
Deficiência de ferro, vitamina B12 ou 
folato.
Falta de eritropoetina  nefropatia.
Diminuição do consumo de O2 pelos 
tecidos  mixedema, deficiência protéica.
Doença inflamatória crônica ou maligna.
Eritropoese ineficaz  talassemia major, anemia megaloblástica, mielodisplasia, mielofibrose.
Reticulócitos
*
Avaliação da Eritropoese
Eritropoese ineficaz
 10 a 15% dos eritroblastos morrem ainda na MO.
 Pode ocorrer nas anemias crônicas.
4 dias
120 dias
Normal
Hipoplásica
Hiperplasia 
eritróide
Eritropoese
ineficaz
SP
MO
 Atividade eritroblástica MO.
 Massa eritróide circulante.
 Sobrevida de eritrócitos.
*
Classificação das Anemias
Índices
hematimétricos
Morfologia
das hemácias
Classificação das Anemias
Macrocítica
Normocítica e
Normocrômica
Microcítica e
Hipocrômica
*
Classificação das Anemias
Macrocítica
VGM > 95 fl
Megaloblástica: deficiência 
de B12 ou folato.
Não megaloblástica: álcool, 
hepatopatia, aplasia.
Normocítica e		
Normocrômica
VGM 80 – 95 fl		
HGM > 26 pg		
Anemias hemolíticas.	 
ADC (alguns casos).	
Hemorragia aguda.
Nefropatia.
		
Insuficiência medular:
quimioterapia, infiltração.		
Microcítica e 	
hipocrômica	
VGM < 80 fl	
HGM < 27 pg			
Deficiência de ferro.
Talassemias		
ADC (alguns casos). 
Envenenamento por 
chumbo.
		
Anemia sideroblástica.
*
Anemia Microcítica e Hipocrômica
Aspectos Laboratoriais
 VGM de 50 a 79 fl.
 HGM de 21 a 29 pg.
 CHGM de 24 a 31 g/dl.
 Anisocitose e poiquilocitose em graus variados.
 Avaliação do metabolismo do ferro.
*
 Deficiência de ferro.
 Talassemias.
		
 ADC (alguns casos). 
 Envenenamento por chumbo.
		
 Anemia sideroblástica.
Anemia Microcítica e Hipocrômica.
Diagnóstico Diferencial
*
Hemoglobina
Heme
Globina
Hemoglobina
+
Ferro
Protoporfirina
Deficiência de Ferro
Inflamação crônica
Doença maligna
Anemia 
sideroblástica
Talassemia a ou b
*
Deficiência de Ferro
 A deficiência de ferro é a causa mais comum de anemia (500 milhões de pessoas).
 É a causa mais comum de anemia microcítica e hipocrômica.
 Este aspecto é provocado por 
um defeito na síntese de 
hemoglobina.
 Os principais 
diagnósticos diferenciais
são: talassemia e anemia 
de doença crônica.
Heme
Globina
Hemoglobina
+
Ferro
Protoporfirina
Deficiência de Ferro
Inflamação crônica
Doença maligna
Anemia 
sideroblástica
Talassemia a ou b
*
 Sintomas Gerais 
 Glossite indolor.
 Estomatite angular (queilose).
 Unhas friáveis ou em colher.
 Disfagia.
 Perversão do apetite.
Em crianças:
 Irritabilidade.
 má função cognitiva.
  desenvolvimento psicomotor.
Deficiência de Ferro
*
Distribuição do ferro no organismo
Quantidade
ferro no adulto
Hemoglobina
Ferritina e hemossiderina
Mioglobina
Transferrina
Outras
Homem
(g)
2,4
1
(0,3 - 1,5)
0,15
0,004
0,02
Mulher
(g)
1,7
0,3
(0 - 1)
0,12
0,003
0,015
%
65
30
3,5
0,1
0,5
*
Distribuição do ferro no organismo
Ferro funcional
Ferro de depósito
Ferro de transporte
Hemácias
circulantes
Sistema
Monócito/Macrófago
Células musculares etc
Trato
GI
Hepatócitos
MO
Hoffman , 2005
*
O ferro na Dieta
 Está presente nos alimentos como hidróxidos férricos, complexos protéicos férricos e complexos heme-proteínas.
 As carnes oferecem melhor absorção deste elemento do que vegetais, ovos e laticínios.
 Uma dieta média contém de 10 a 15 mg de ferro / dia, onde 5 a 10% são normalmente absorvidos.
 Em estados carenciais esta absorção pode aumentar para 20 a 30%.
*
Fatores que favorecem 
a absorção
 Ferro heme.
 Forma ferrosa (Fe+2).
 Ácidos (HCl, Vitamina C).
 Agentes solubilizantes (açúcares, aa).
 Deficiência de ferro.
 Aumento da eritropoese.
 Gravidez.
Fatores que diminuem 
a absorção
 Ferro inorgânico.
 Forma férrica (Fe+3).
 Álcalis (antiácidos, secr. pancreáticas).
 Agentes precipitantes (fitatos, fosfatos).
 Excesso de ferro.
 Diminuição da eritropoese.
 Infecção.
 Chá, café, mate.
*
 Perda crônica de sangue
	Uterina
	Gastrintestinal (úlcera, varizes esofágicas, uso de aspirina, carcinoma 	gástrico, de ceco, colo ou reto, ancilostomose, colite, pólipos, 	diverticulose etc.
 Hematúria, hemoglobinúria, hemossiderose pulmonar.
 Aumento da demanda (gravidez, crescimento, menarca).
 Tratamento com eritropoetina.
 Má absorção (enteropatiagastrectomia parcial)
 Dieta carente.
Causas da deficiência de ferro
*
Anemia Ferropriva
*
*
*
*
*
Metabolismo do ferro
Excesso
de ferro
Ferro medular
Transferrina (mg/dl)
Ferritina (mg/dl)
Receptor de transferrina
Ferro sérico
Saturação de transferrina
Eritrócitos
4+
< 300
> 250
5.5
200
> 60
Normais
3 - 4+
< 300
> 250
5.5
> 150
> 50
Normais
2 - 3+
330 ± 30
100 ± 60
5.5 ±1,5
115 ± 50
35 ± 15
Normais
1+
330 - 360
< 25
5.5
 <115
30
Normais
0 - traços
360
< 20
5.5
 <115
 <30
Normais
0
390
10
10
 <60
 <15
Normais
0
410
 <10
14
 <40
 <10
Micro-Hipo
Depósitos
aumentados
Normal
Depósitos 
reduzidos
Depleção 
de ferro
Eritropoese
deficiente
Anemia
ferropriva
Ferro circulante
Ferro de transporte
Ferro de depósito
Hoffman , 2005
*
Anemia na gravidez
Valores hematológicos durante a gravidez
Volume plasmático (ml)	 
Volume de hemácias (ml)
Volume sanguíneo (ml)
Hematócrito (%)
Não grávida 
2.600
1.400
4.000
35
20
3.150
1.450
4.600
32
30
3.750
1.550
5.300
29
40
3.850
1.650
5.500
30
semanas
*
Balanço do ferro no 1º ano de vida
Peso (kg)	 
Hemoglobina (g/dl)
Hemoglobina total (g)
Volume sanguíneo (ml)
Ferro na Hb (mg)
Ferritina (mg)
Ferro corporal (mg)
Nascimento
3,3
20,0
58
290
198
60
258
1 ano
10,5
12,3
98
800
335
73
408
Nascimento
1,5
20,0
27
135
90
27
117
1 ano
9,5
12,3
89
720
300
67
367
A termo
Prematuro
*
Balanço do ferro na gravidez
Perda p/ o feto 	 
Perda p/ placenta e cordão
Perda no parto
Perda normal
Usado na expansão do volume sanguíneo
Total
Reutilização pós-parto
Total de perda		mg / 9 meses
			mg / dia
Média
270
90
150
170
450
1130
450
680
2,5
Intervalo
(200 - 370)
(30 - 170)
(90 - 310)
(150 - 200)
(200 - 600)
(670 - 1650)
(200 - 600)
(470 - 1050)
(1,7 - 4,0)
Quantidade (mg)
Ferro
*
Hemoglobina
Heme
Globina
Hemoglobina
+
Ferro
Protoporfirina
Deficiência de Ferro
Inflamação crônica
Doença maligna
Anemia 
sideroblástica
Talassemia a ou b
*
Hemoglobina
*
Hemoglobina
 A hemoglobina é uma molécula tetramérica composta de 2 pares de cadeias globínicas, cada uma delas ligada a um grupamento heme.
 O adulto normal apresenta três hemoglobinas diferentes:
 Hb A		Hb F		Hb A2
 a2b2		a2g2		a2d2	
96 – 98% 0,5 – 1% 2 –3,5%
*

GA
Alfa
Cromossomo 16
Beta
Cromossomo 11
“Clusters” das globinas alfa e beta.
*
Ontogenia das cadeias globínicas.
z
e
g
a
d
b
*
Hemoglobinas normais.
Hemoglobina
Gower 1
Portland
Gower 2
Fetal
A
A2
Estrutura
z2e2
z2g2
a2e2
a2g2
a2b2
a2d2
Período evolutivo
Embrionário
Fetal
Adulto
*
Cromossomo 16
Cromossomo 11
a2 a1
Gg Ag d b
Hb Fetal	a2 g2	0 – 1%
Hb A		a2 b2	96 – 98%
Hb A2		a2 d2	2,5 – 3,5%
a2 a1
Gg Ag d b
Paciente 
normal
*
Talassemias
 Alterações na porção reguladora do DNA
Diminuição da produção de cadeias Beta – Beta talassemia
Diminuição da produção de Cadeias Alfa – Alfa talassemia
A Talassemia não altera a estrutura da cadeia e sim a QUANTIDADE!
*
Talassemia Beta
 As talassemias beta resultam de mutações que causam diminuição ou ausência da síntese de cadeias de globina
β+ talassemia – diminuição da produção de cadeias beta (3 a 10 vezes menor)
β0 talassemia – ausência da síntese de cadeias beta
CAUSA: Mutações pontuais (substituição de uma única base; mutação de uma base formando um códon de terminação; deleção e uma base causando mudança no frame de leitura)
*
Talassemia Beta
α
γ
β
Fetal
δ
A2
A
Normal
α
γ
β
δ
α
γ
δ
Heterozigoto
β+/β0
Homozigoto
β0
*
Talassemia beta minor
*
Talassemia beta minor
 VGM e HGM baixos.
 Contagem de Hm elevada.
 Anemia discreta (> 10 g/dl).
 Presença de ponteado basófilo.
*
Talassemia Alfa
α
γ
β
Fetal
δ
A2
A
Normal
α
γ
β
δ
α
γ
β
Adulto
RN
Hb H
δ
Hb Barts
Deleção dos 4 genes α: Hidropsia Fetal
*
Hemoglobina H
*
Principais causas
 Doenças inflamatórias crônicas.
 Infecções (abcesso pulmonar, tuberculose, osteomielite, pneumonia, endocardite bacteriana.
 Não infecciosas ( artrite reumatóide, LES, doenças do tecido conectivo, Doença de Crohn).
 Doenças malignas. 
Anemia de Doenças Crônicas
*
Anemia de Doenças Crônicas
Características laboratoriais
 Normocitose e normocromia ou discreta microcitose e hipocromia.
 VGM raramente menor que 75 fl.
 Morfologia normal dos eritrócitos.
 Anemia discreta (Hb > 9,0 g/dl), não progressiva e diretamente relacionada à gravidade da doença.
 Ferro sérico e transferrina diminuídos.
 Ferritina normal ou aumentada.
 Ferro medular normal (reticuloendotelial), e baixo nos eritroblastos.
*
Anemia de Doenças Crônicas
Patogenia
 Diminuição da liberação de ferro dos macrófagos.
 Diminuição da sobrevida das hemácias.
 Resposta medular inadequada – IL-1, TNF.
 Não responde a terapia com ferro.
 Tratamento com EPO.
 Associação com outras causas de anemia. 
*
Hemoglobina
Heme
Globina
Hemoglobina
+
Ferro
Protoporfirina
Deficiência de Ferro
Inflamação crônica
Doença maligna
Anemia 
sideroblástica
Talassemia a ou b
*
Anemia Sideroblástica
 Anemia refratária com defeito na síntese do heme. 
 Presença de sideroblastos em anel.
 Sideroblastos  precursores eritróides apresentando acúmulo de ferro mitocondrial.
 Eritropoese ineficaz.
 Níveis aumentados de ferro tecidual.
 Microcitose e hipocromia em graus 
variados.
 Dupla população eritrocitária.
*
Anemia Sideroblástica
*
Anemia Sideroblástica
*
*
Diagnóstico Laboratorial
VGM e 
HGM
Ferro sérico
TIBC
Receptor de transferrina
Ferritina
Depósito (MO)
Ferro no eritroblasto
Eletroforese de Hb
Deficiência de Fe
 Proporcional 
à anemia
Baixo


Baixa
Ausente
Ausente
N
ADC
N ou 


N ou 
N ou 
Presente
Ausente
N
Talassemia
a ou b
Muito
Baixo
N
N
Variável
N
Presente
Presente
 Hb A2
Anemia
sideroblástica
Baixo ou
alto

N
N

Presente
Sideroblastos
N
*
FIM!