Eritropoese e Índices Hematimétricos

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Eritropoese e índices hemtimétricos
Para a formação de eritrócitos há uma célula tronco hematopoiética e essa célula pode-se dividir em um progenitor linfoide que dará origem aos tecidos linfoides e o progenitor mieloide que a partir deste teremos vários tipos de células maduras que podem ser formadas. Chega um determinado ponto da maturação dessas células que a célula ainda esta sendo estimulada a maturar mas ela ainda tem opção, dependendo do estimulo que ela receber, em dar origem a um neutrófilo pi amadurecer para dar origem a um eritrócito. Então alguns fatores de crescimento, algumas citocinas só estimulam a maturação mas não comprometem diretamente o amadurecimento da célula com o aparecimento de uma determinada linhagem. Chega a um ponto que ela só vai madurar e não pode mais gerar um leucócito. Então, a partir do momento em que a célula está comprometida com o amadurecimento eritroide, independente do estimulo que ela receba ela nao se diferenciara em uma célula diferente, ela só vai responder aos fatores de crescimento aos fatores de crescimento relacionados ao amadurecimento eritroide. 
As célula mais imaturas possuem nomes de acordo com o grau de maturidade, morfologiamente não conseguimos distinguis os blastos (células imaturas). Blastos que já estão comprometidos com o amadurecimento eritroide nós podemos diferenciar morfologicamente, pois como elas são produtoras de hemoglobina e a hemoglobina tem uma coloração avermelhada... podemos diferenciar morfologicamente.
Blastos: núcleo grande, cromatina mais frouxa, muito corado devido a quantidade de hemoglobina.
Depois que a célula foi comprometida (BFU – Unidade formadora de colônia). No BFU a celula esta comprometida com o amadurecimento eritroide, para cada célula há a formação de 16 eritrócitos maduros. Até certo grau consegue-se fazer que a célula faz divisão, chegando a um ponto que ela para de dividir e só há a maturação. Então para cada BFU surgem 16 novos eritrócitos. 
O eritrócito vive ate 120 dias a partir do momento que ele é liberado. Para repor a quantidade normal, precisa-se produzir de 10 a 12 celulas por dia.
Células relacionadas apenas com a eritropoese
Eritroblastos – células tronco mieloide
Pro-eritroblasto
Eritroblasto basófilo
Policromático
Ortocromatico ou acidófilo
Reticulocito 
Eritrócito vermelho
	Depois do eritroblasto ortocromatico só tem maturação, ate ele tem a divisão. Porque chega num ponto entre o eritroblasto ortocromatico que ainda tem o núcleo, mas quando passa de eritroblasto ortocromático para reticulocito é o momento que a célula perde o núcleo e a capacidade de divisão. O núcleo ocupa espaço e limita a flexibilidade da célula. Logo, a perda do núcleo acontece após toda a maturação da célula que não é necessário mais maquinaria para a sua maturação, quando ele é liberado da célula mais espaço também é liberado.
Na fase de reticulocito, é uma etapa antes da liberação da célula madura. Essa célula não tem mais núcleo mais tem muito RNAm pra hemoglobina presente, pois não faz mais transcrição mas tradução sim... Logo ainda tem hemoglobina sendo traduzida. Existe uma coloração especifica para reticulocito que marca RNAm e conseguimos diferenciar os reticulocitos das células normais (contagem de reticulocitos). Pela contagem de reticulocitos dá para avaliar se a medula óssea esta respondendo corretamente a demanda ou não. A contagem de reticuloso ajuda a avaliar a eritropoese, se esta acontecendo normalmente ou não. Esta célula dura dois dias no sangue e depois amadurece para eritrócito maduro, logo sempre é encontrada uma porcentagem de reticulocito no sangue. Em casos de anemias mais serias ou perda de sangue o número de reticulocitos aumenta.
Essas células amadurecem em volta de macrófagos que fazem parte do reticulo endotelial que fazem o processo da retirada de células envelhecidas ou defeituosas da corrente sanguínea. O sistema endotelial está presente no baço, na medula óssea. Esses macrófagos reconhecem animálias ou na superfície da célula e a fagocita tirando esta de circulação. Os da medula óssea fazem o controle de qualidade das células novas que estão sendo produzidas, o amadurecimento acontece em volta dessas células do reticulo endotelial. O eritroblasto basófilo passa para eritroblasto policromatico ainda grudado no macrófago. Logo, se a célula dar algum problema em algum ponto da maduração ela é instantaneamente fagocitada e não é liberada para a corrente sanguínea. 
Anemia falciforme: A hemoglobina S tem a tendência de polimerizar em regiões onde tem baixa concentração de oxigênio, depois da polimerização ela sai de solução e começa a precipitar dentro da célula e o acumulo disso faz com que a hemácia tenha o formato foice. Nessa fase não há período de desoxigenação, então embora o organismo da pessoa esteja produzindo hemoglobina S, ela ainda está em solução, ela ainda está normal. Então ela é uma célula normal, só o tipo de hemoglobina é diferente e só dá problema quando ela sai de circulação e começa a passar em tecidos muito oxigenados e tecidos onde há baixa de oxigênio como os tecidos periféricos. Então nesse ponto não há problema no controle de qualidade pra hemoglobina S, só depois que ela cai em circulação.
Na etapa onde a célula está madurando, a célula fica em compartimentos.
Eritropoietina: estimula a produção, maturação e liberação de eritrócitos ele é um pró-hormônio produzido pelos rins e passa a eritropoietina madura no fígado. O estimulo para a produção de eritropoietina é a queda da pressão parcial de oxigênio sentida pelos rins. A eritropoietina estimula as células que já estão comprometidas com a maturação dos eritrocitos, na medula óssea. Estimula o número de divisões, o tempo, a produção de hemoglobina, tudo que esteja relacionado a produção de eritrocitos. E existe a eritropoietina recombinante, que é utilizada para pacientes que tem deficiência na produção de eritropoietina como os pacientes com doenças renais. A eritropoietina deve ser associada a suplementação com ferro, pois o ferro também auxilia da formação dos eritrocitos. Não adianta ter o estimulo hormonal e não ter matéria prima. (eritropoietina mais sulfato ferroso). Sem ferro não faz hemoglobina. 
Produção de hemoglobina
Hemoglobina é a proteína que transporta oxigênio, aproximadamente 640 e 650 milhões de hemoglobinas no organismo. Tetrâmero: estrutura quaternário, possui dois alfas e dependendo do tipo de hemoglobina tem cadeias alfa ou beta. 
A produção começa desde muito cedo, mas a quantidade vai ficando diferente pois na fase embrionária temos três tipos de hemoglobinas que só acontecem nessa fase e são chamadas de hemoglobinas embrionárias que também são tetrâmeros, com duas subunidades... duas alfas.
Depois que passa da fase embrionária, as hemoglobinas produzidas são as mesmas produzidas na fase adulta só a quantidade será modificada. Na fase fetal começamos a produzir os três tipos de hemoglobinas da fase adulta, a do tipo adulto que é do tipo A ( duas subunidades alfa e duas beta), a hemoglobina A2 (duas subunidades alfa e duas subunidades delta) e a hemoglobina fetal que é a hemoglobina F. 
Na fase fetal o maior tipo de hemoglobina é a fetal, porque tem pouca diferença estrutural, mas a pequena mudança estrutural já faz uma diferença enorme quanto a funcionalidade. A Hemoglobina F tem uma afinidade maior por oxigênio que a hemoglobina adulta. 
A HF é formada por duas subunidades alfa e duas subunidades gama, depois que passa a fase embrionária a produção de cadeia alfa não desce mais pois todas as hemoglobinas que serão produzidas depois terá alfa.
Durante o período fetal tem uma grande quantidade de hemoglobina F e uma pequena parte de HA2 e HÁ, quando vai chegando perto do nascimento isto começa a ser invertido, ou seja, a HF será diminuída e a produção de A2 será aumentada. Não é interessante manter a produção de HF porque ela pega o oxigênio e não solta com facilidade o oxigênio pois tem uma lata afinidade por ele, não sendo vantajoso. 
É muito comum acriança ter icterícia depois que sai da fase embrionária para a fase fetal pois as hemácias que contem a hemoglobina F começam a sofrer hemólise para a troca por hemácias com hemoglobina adulta, isso ocorre devido ao estimulo da capacidade de respiração. 
Anemia falciforme: hemoglobina S, troca de um aminoácido que muda totalmente a questão de solubilidade dessa hemoglobina.
Grupamento heme
A formação desse grupamento passa por uma fase mitocondrial e uma fase citoplasmática. 
Primeiro há o processo de transcrição e tradução de hemoglobina e separado tem a formação do grupamento heme, só após há a migração do heme para o citoplasma e a junção pra formar a hemoglobina. 
Morfologia eritrocitária
	O formato normal do eritrócito é um disco bicôncavo. 
Hemácia hipocrômica: Após um processo anêmico e diminuição da produção da hemoglobina, é do tamanho normal mas com menos hemoglobina e está mais clara que o normal. O halo central começa a aumentar porque a hemoglobina diminui. Se o processo evoluir a hemoglobina não consegue nem manter o formato bicôncavo dela. 
Hemácia microcitica: Tem muito menos hemoglobina. Do tamanho menor que uma hemácia comum, o halo pode ser observado ou não. Ela fica menor porque a quantidade de hemoglobina é tão pequeno que não dá pra formar a estrutura bicôncava e fica arredondada. É uma célula funcional, só é menor e tem menos hemoglobina, mas tem as mesmas proteínas de uma hemácia normal. Anemia ferropriva.
Célula em alvo: relacionada também a diminuição da produção de hemoglobina. O centro fica bem corado e em volta tem menos hemoglobina e na ponta tem mais. Anemia ferropriva.
Normalmente o eritrócito é menor que o núcleo de um linfócito normal, é uma forma de saber se há alteração no tamanho dos eritrócitos. 
Dentro da morfologia comparamos o tamanho e o formato da célula. 
Em relação ao tamanho:
Anisocitose: macrocitose ou microcitose. 
Em relação ao formato:
Poiquilocitose: 
Estomatócito;
Equinocito; mais crenada
Em lagrima;
Em foice;
Microesferocito; (microesferocitose hereditária), diminuição de elasticidade, rompimento facilitado.
Eliptocito. (eliptocitose hereditária)
Hemácias fragmentadas; Acontece muito quando o paciente tem válvulas mecânicas cardíacas, relacionada com trauma ou muita hemólise. 
Hemácias em alvo;
Avaliação da eritropoese:
Hipoplásica: diminui a quantidade proliferação, quantidade menor de eritrócitos sendo liberados. Eles vivem os 120 dias, mas como há um número menor de células liberadas há uma deficiência na oxigenação tendo uma hipoplasia de medula.
Hiperplasia eritroide: só fica hiperplásica se houver um estimulo muito grande pra produção, ou seja, quando ta morrendo muita célula. A produção é maior em tempo mais curto. Muitas células vão para o sangue periférico, mas elas morrem antes e a medula óssea é super estimulada. Exemplo: anemia falciforme, pois a hemácia hemolisa antes de 120 dias. 
Eritropoese ineficaz: a quantidade de células que está sendo produzida não é a msm quantidade que chega no sangue periférico, as células são fagocitadas na medula óssea. Ocorre quando a célula é produzida com algum tipo de mutação ou defeito.
Índices hematimétricos
Hemograma: avaliação de células de uma forma geral (vermelha e branca), tem contagem de plaquetas também. O método automatizado é ótimo, mas não dá pra diferenciar os tamanhos das células como o método de lamina. 
O número de eritrócitos varia de acordo com idade e sexo, homens tem mais eritrócitos.
Hematocrito: avalia a quantidade de células em relação ao sangue total. Centrifugação para sedimentar as células, e ai teremos o tamanho de coluna de células empacotadas e o plasma na superfície. O hematócrito é a parte empacotada. Se há mudança no hematócrito provavelmente também há mudança no número de células.
SERIE VERMELHA
Contagem de hemoglobina: a quantidade de hemoglobina é maior no homem do que na mulher, devido ao grande número de células. Parâmetro utilizado para avaliar anemia. Anemia: abaixo de 12,5g/dL. 
Volume Globular Medio: avalia o tamanho de cada célula. 
	Abaixo de 80: microciticas
	Acima de 96: macroociticas
	Entre 80 e 96: normal.
Concentração de Hemoglobina Globular Media: Avalia a quantidade de hemoglobina na hemácia. Divide a quantidade de hemoglobina pelo numero de células que ee contou,
	Normal: entre 32 e 36
	Hipocromica: menor que 32
	Hipercromica: maior que 36
RDW: avalia a anisocitose das células, ou seja, a variação de tamanho e vê a quantidade de células de acordo com cada tamanho. Normal é de 11 a 14 por cento.
Talassemia: deleção de um gene que não forma a subunidade ou alfa ou beta. Doença genética. Quantidade de hemoglobina mais baixa, tamanho mais baixa que o normal, a mesma coisa da anemia por deficiência de ferro. O RDW não tem variação pois todas as células são constantes, pequenas. E na ferropriva há variação pois há tamanhos diferentes.