ESTUDO DIRIGIDO CHOQUES

Prévia do material em texto

ENFERMAGEM NO CUIDADO A PACIENTES CRÍTICOS 
ESTUDO DIRIGIDO CHOQUES 
 
Classificação dos Tipos de Choque 
Choque é definido como fornecimento inadequado de oxigênio e glicose para as células. Se não 
for tratado, o choque é fatal. É um processo progressivo que pode ser gradual ou de início 
repentino; durante seu desenvolvimento, a condição da vítima muda constantemente. 
• Choque compensado: Primeiro estágio do choque, no qual o corpo tenta compensar a 
perfusão tecidual diminuída. O corpo tenta usar os mecanismos de defesa de costume 
para manter a função normal. A pressão arterial parece estar dentro dos limites normais; 
pulso levemente aumentado; pele ligeiramente fria, pegajosa e pálida; fraqueza, 
ansiedade e inquietação. 
• Choque progressivo (descompensado): Segundo estágio do choque, no qual os 
mecanismos compensatórios falham, a pressão arterial começa a cair e os órgãos 
começam a sofrer por falta de perfusão. O corpo desvia o sangue dos membros e do 
abdome para o coração, o cérebro e os pulmões. Pele torna-se mais pálida, fria e 
pegajosa; pressão arterial cai abaixo dos limites normais; frequência cardíaca se eleva; 
sede; náusea e/ou vômito; diminuição do nível de consciência. 
• Choque irreversível: Estágio final do choque, no qual os órgãos do corpo começam a 
morrer. Múltiplos órgãos começam a morrer; o sangue se acumula longe dos órgãos 
vitais; ocorre a morte. Olhos estáticos e opacos; pupilas dilatadas; respiração irregular 
e superficial; pressão arterial extremamente baixa ou ausente; diminuição da frequência 
cardíaca; perda completa da consciência. 
 
CHOQUE HIPOVOLÊMICO: 
 
1- Quais são as principais causas do choque hipovolêmico? 
O choque hipovolêmico é causado por uma redução do volume sanguíneo (hipovolemia). É o 
tipo mais frequente de choque. Essa redução do volume pode ser devida a uma perda de sangue, 
geralmente por trauma ou perda de fluidos decorrente de hemorragias externas ou internas 
(trauma, hemorragia digestiva), perdas cutâneas (queimaduras extensas, febre), perdas 
gastrointestinais (vômitos, diarreia), perdas urinárias, sequestro de líquidos para o terceiro 
espaço (pancreatite, peritonite) ou qualquer outra condição na qual fluido é perdido pelo corpo. 
Não existe sangue suficiente no sistema para fornecer circulação adequada a todas as partes 
 
2- Como ocorre a compensação fisiológica inicial do organismo diante da hipovolemia? 
O mecanismo compensador da perfusão tecidual é a vasoconstrição pela ação de hormônios 
variados (como adrenalina e hormônio antidiurético), pelo reflexo neuronal ou pela ativação 
simpática, que desencadeia três respostas principais: A 1ª é a contração das arteríolas, que 
aumenta a resistência vascular periférica (RVP). A 2ª é a contração das veias, que aumenta o 
retorno venoso e consequentemente a pré-carga. E a 3ª são os efeitos cardíacos diretos: o 
aumento FC (efeito cronotrópico positivo) e o aumento da força de contração do coração (efeito 
inotrópico positivo). Tais efeitos atuam em conjunto contribuindo para o aumento da pressão 
arterial. A redistribuição sanguínea corpórea privilegiando os órgãos nobres, como cérebro e 
coração, faz parte do mecanismo compensatório da hipovolemia nas fases iniciais do choque. 
 
3- Quais são os sinais e sintomas do choque hipovolêmico? 
A fase inicial do choque pode ser bastante pobre em sinais e sintomas, apresentando somente 
taquicardia leve e ansiedade. A ausência de sintomas ou danos nessa fase decorre de 
mecanismos compensadores. As manifestações são: pele fria pegajosa, pálida, cianótica, 
hipotensão arterial, alteração do nível de consciência, TEC retardado. 
 
4- Quais são as principais condutas de enfermagem para o paciente com choque 
hipovolêmico? 
Interrupção do sangramento (compressão) em casos de hemorragia externa, instalação de 
acessos venosos para reposição hídrica e/ou sanguínea, e administração de Ringer lactato e 
cloreto de sódio. 
• Assegurar e manter as vias aéreas desobstruídas; 
• Controlar imediatamente qualquer sangramento externo 
• Cobrir a vítima para mantê-la aquecida. 
• Imobilizar as fraturas; isso pode reduzir o choque, controlando o sangramento e 
aliviando a dor. 
• Manter a vítima imóvel e quieta; o choque é agravado por manuseio brusco e/ou 
excessivo. 
• Instalar acessos venosos para reposição hídrica e/ou sanguínea, e administração de 
Ringer lactato e cloreto de sódio. 
• Não administrar nada à vítima por via oral, pois pode haver necessidade de cirurgia, 
assim como possibilidade de vômitos e lesão no sistema digestório. Se ela se queixar de 
sede, umedeça seus lábios com uma toalha molhada. 
 
CHOQUE CARDIOGÊNICO: 
 
1- Quais as principais etiologias do choque cardiogênico? 
O músculo cardíaco não bombeia com eficiência suficiente para circular o sangue resultando 
em deterioração da função cardíaca, geralmente em decorrência de IAM, arritmia, 
cardiomiopatia, valvulopatia, tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo, 
medicamentos e trauma. Em crianças pode ser causado por cardiopatia congênita. 
 
2- Como ocorre a disfunção ventricular no choque cardiogênico? 
Pode ocorrer a regurgitação mitral ou aórtica aguda, rompimento septo interventricular e mau 
funcionamento de prótese valvar. 
 
3- Quais são os sinais clínicos que diferenciam o choque cardiogênico dos outros tipos de 
choque? 
Pele fria pegajosa, pálida, cianótica, hipotensão arterial, alteração do nível de consciência, TEC 
retardado, diminuição do débito urinário, edema em MMII. 
 
4- Quais intervenções de enfermagem são indicadas para pacientes com choque 
cardiogênico? 
Controle do CHOQUE: cardiogênico (4254) - NIC 
Definição: Promoção de perfusão tissular adequada a paciente com função de bombeamento 
para o coração gravemente comprometida. 
Atividades: 
• Monitorar o aparecimento de sinais e sintomas de débito cardíaco diminuído. 
• Auscultar os sons pulmonares em relação a crepitações ou outros sons estranhos. 
• Observar sinais e sintomas de débito cardíaco diminuído. 
• Monitorar a ocorrência de perfusão arterial coronariana inadequada (mudanças ST no 
ECG, enzimas cardíacas 
• aumentadas, angina), conforme apropriado. 
• Monitorar estudos coagulatórios, inclusive tempo da protrombina (TP), tempo parcial 
da tromboplastina (TTP), 
• fibrinogênio, degradação de fibrina/produtos fragmentados (split) e contagens 
plaquetárias, conforme apropriado. 
• 231 
• Monitorar e avaliar indicadores de hipóxia tissular (saturação de oxigênio venoso misto, 
saturação de oxigênio venoso 
• central, níveis de lactato sérico, capnometria sublingual). 
• Administrar oxigênio suplementar conforme apropriado. 
• Manter uma pré-carga excelente administrando líquidos ou diuréticos IV, conforme 
apropriado. 
• Preparar o paciente para revascularização cardíaca (intervenção coronariana percutânea 
ou enxerto para desvio de artéria 
• coronária). 
• Administrar medicamentos inotrópicos positivos/para capacidade de contrair-se, 
conforme apropriado. 
• Promover a redução da pós-carga (p. ex., com vasodilatadores, inibidores da enzima 
conversora da angiotensina, ou 
• bomba com balão intra-aórtico), conforme apropriado. 
• Promover uma pré-carga excelente enquanto minimiza a pós-carga (p. ex., administrar 
nitratos ao mesmo tempo que 
• mantém a pressão oclusiva da artéria pulmonar dentro de variações prescritas), 
conforme apropriado. 
• Promover uma perfusão adequada do sistema de órgãos (com reanimação com líquidos 
e/ou vasopressores para manter a 
• pressão arterial média >60 mm Hg), conforme apropriado. 
 
CHOQUE DISTRIBUTIVO (SÉPTICO, ANAFILÁTICO E NEUROGÊNICO): 
O choque séptico é decorrente de uma infecção grave, disseminada para todo o organismo. 
Ocorre normalmente em ambiente hospitalar e acomete indivíduos com o sistema imune 
comprometido ou aqueles que realizaram procedimentos invasivos. Neste tipo de choque, uma 
infecçãolocal é transmitida a outros tecidos pela corrente sanguínea, adquirindo assim caráter 
sistêmico (sepse). 
No choque distributivo o mecanismo compensatório não consegue atuar, já que a musculatura 
lisa arteriolar se encontra seriamente lesada, não respondendo ao estímulo simpático. Por esse 
motivo, o choque distributivo é o tipo de choque mais grave, apresentando pior prognóstico e 
maiores índices de mortalidade. 
1- Como a resposta inflamatória sistêmica no choque séptico afeta a circulação? 
Os mediadores inflamatórios (interleucinas, óxido nítrico) provocam vasodilatação 
generalizada, diminuindo a RVP, a PA e a PEC (pressão de enchimento capilar), diminuição da 
pré-carga, do retorno venoso e do débito cardíaco. Eles condicionam também um aumento da 
permeabilidade vascular, o que resulta numa perda de plasma para os espaços intersticiais, além 
de uma perda concomitante de proteínas. Essa última diminui a pressão coloidosmótica nos 
capilares e induz a uma perda ainda maior de plasma, agravando o choque. 
 
2- Quais são os critérios do Sepsis-3 para diagnóstico de choque séptico, existe diferença 
entre o ILAS? Quais? 
Os critérios utilizados para detectar disfunção orgânica segundo o Sepsis-3 se baseiam na 
variação de dois ou mais pontos no escore Sequential Organ Failure Assessment (SOFA). 
Os critérios utilizados são: 
• PaO2 /FiO2 
• Plaquetas 
• Bilirrubina 
• PAM ou necessidade de dobutamina 
• Escala de coma de Glasgow 
• Creatinina 
• Débito urinário 
Em cada um desses critérios, os pontos variam entre 0-4. 
No ILAS os critérios que caracterizam disfunção orgânica são: 
• Hipotensão (PAS 40 mmHg) 
• Oligúria (≤0,5mL/Kg/h) ou elevação da creatinina (>2mg/dL); 
• Relação PaO2/FiO2 90%; 
• Contagem de plaquetas 2X o valor de referência). 
 
3- Quais são as principais intervenções de enfermagem no choque séptico? 
• Monitoramento dos principais sinais vitais; 
• Administração de medicações para controle da pressão; 
• Administração de fluidos intravenosos, caso necessário; 
• Monitoramento do equilíbrio hidroeletrolítico e o estado de hidratação do paciente; 
• Cuidados com a pele para prevenir úlceras de pressão e outras lesões na pele; 
• Informação ao paciente e à família sobre a condição geral de saúde, o tratamento e os 
cuidados em casa após a alta hospitalar; 
 
4- Como ocorre a resposta imunológica no choque anafilático e qual a conduta imediata? 
O choque anafilático é uma reação alérgica intensa causada por uma resposta imune mal 
orientada a um alérgeno – geralmente a picadas de insetos, alimentos, medicamentos ou outros 
alérgenos e antígenos. A má perfusão tecidual no choque anafilático também é resultado de uma 
vasodilatação generalizada e tem hemodinâmica semelhante ao choque séptico. Os sinais e 
sintomas iniciais de choque anafilático podem ocorrer em qualquer combinação, afetando a 
pele, o coração e os vasos sanguíneos, os tratos respiratório e gastrintestinal e o sistema nervoso 
central. 
• Pele: prurido e queimação, com ruborização; cianose ao redor dos lábios; placas 
semelhantes a urticária em relevo, com prurido intenso; inchaço da face, da língua, das 
mãos e dos pés; vermelhidão ou ruborização, face pálida ou mosqueada 
• Coração e vasos sanguíneos: pulso rápido e fraco; pressão arterial baixa; tontura 
Trato respiratório: sensação dolorosa de aperto no peito; dificuldade respiratória; tosse 
espirro 
• Trato gastrintestinal: náusea; vômitos; cólicas abdominais; diarreia 
• Sistema nervoso central: inquietação; desmaio; convulsões; estado de consciência 
alterado (ocorre logo no início do choque anafilático) 
 
Esses sinais e sintomas iniciais progridem rapidamente para obstrução respiratória aguda ou 
colapso circulatório, seguidos de morte. Como conduta imediata deve-se assegurar vias aéreas 
desobstruídas. Se for o caso, começar a respiração artificial ou a RCP. Se a vítima tiver 
autoaplicador de adrenalina, ajude-a a usá-lo se o protocolo local permitir. 
 
5- O que caracteriza o choque neurogênico e quais suas principais causas? 
O choque neurogênico culmina na má perfusão tecidual pela perda súbita do tônus vascular. 
Tônus vascular é um estado de ligeira contração mantido nosvasos sanguíneos pelo sistema 
nervoso autônomo, e é crucial para a manutenção da PA e da PEC. A perda desse tônus de forma 
sistêmica causa dilatação das arteríolas - diminuição da RVP -, e das vênulas diminuindo o 
retorno venoso. Esse desequilíbrio hemodinâmico causa o choque, semelhante ao anafilático e 
ao séptico. O choque neurogênico ocorre devido à injúria no centro vasomotor no sistema 
nervoso central. Tal injúria pode ser proveniente de anestesia geral profunda (por excessiva 
depressão do centro vasomotor), uso de drogas ou fármacos que deprimem o sistema nervoso 
central, anestesia espinhal (por bloqueio da descarga simpática acima da medula espinhal) ou 
por lesão cerebral difusa que cause paralisia vasomotora. Os principais sinais e sintomas são: 
pele quente, seca, rosada, hipotensão, nível de consciência inalterado e TEC normal. 
6- Quais intervenções são essenciais no manejo do choque neurogênico? 
• Monitorização de sinais vitais 
• Reposição de líquidos prescritos 
• Monitoramento da resposta do paciente à reposição de líquidos 
• Administração de medicamentos prescritos para manter a pressão de perfusão 
(vasopressores como noradrenalina, e inotrópicos como dobutamina) 
• Imobilização do paciente se houver lesão na coluna 
• Monitorização hemodinâmica invasiva, como cateterização arterial e monitoramento da 
pressão venosa central 
• Correção do distúrbio subjacente 
 
CHOQUE OBSTRUTIVO: 
 
1- Quais são as principais condições que levam ao choque obstrutivo? 
Choque obstrutivo é o bloqueio do envio de sangue pelas artérias do corpo, em geral associado 
a um grande coágulo no vaso pulmonar; o ar aprisionado em um dos lados do tórax pressiona 
os grandes vasos torácicos ou cardíacos e comprime o coração. As principais causas são: 
tromboembolismo pulmonar maciço, tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo, 
hipertensão pulmonar, coartação da aorta. 
 
2- Como diferenciar um choque obstrutivo de um choque cardiogênico? 
O Choque cardiogênico é uma redução relativa ou absoluta do débito cardíaco, decorrente de 
um distúrbio cardíaco primário. Já o choque obstrutivo é causado por fatores mecânicos que 
interferem no preenchimento ou esvaziamento do coração ou dos grandes vasos. Ou seja, o 
choque cardiogênico é causado por um problema no músculo cardíaco, enquanto que o choque 
obstrutivo é causado por fatores mecânicos. 
 
3- Quais medidas devem ser adotadas pela equipe de enfermagem para um paciente com 
choque obstrutivo? 
• Monitorar sinais vitais 
• Garantir acesso venoso 
• Administrar oxigênio de alto fluxo 
• Controlar a glicemia capilar 
• Coletar exames laboratoriais 
• Verificar a dor e realizar o controle 
• Administrar medicações conforme prescrição 
• Drenar ou aliviar um tamponamento pericárdico ou pneumotórax hipertensivo 
• Ajustar a ventilação, se necessário 
• Mudar a posição do corpo para a síndrome de compressão da veia cava