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UFF - Aula 3 - b1 e b2

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mitral. Essas alterações serão explicadas melhor nas aulas de Estenose 
Aórtica e Insuficiência Mitral. Essa manobra é contra-indicada no paciente com 
Síndrome coronariana ou Insuficiência Cardíaca. 
 
 Mudança de posição do paciente de deitado para ortostático ou de cócoras 
para em pé: ambas as manobras reduzem o retorno venoso e portanto diminuem 
todos o sopros do coração, com excessão do sopro da cardiomiopatia hipertrófica e do 
prolapso mitral, que irão sofrer a mesma influência da manobra de Valsalva. 
 
 Mudança de posição do paciente de em pé para cócoras: causa aumento do 
retorno venoso, aumentando o volume em todas as cavidades cardíacas, o que 
acentua ou não altera todos os sopros do coração, mas diminui o sopro da 
cardiomiopatia hipertrófica e atrasa o click e o sopro do prolapso mitral. 
 
 Elevação passiva dos membros inferiores do paciente: aumenta o retorno 
venoso para o lado direito do coração, de modo que amplifica o fenômenos oriundos 
dessas câmaras. Por aumentar o volume no ventrículo esquerdo, essa manobra causa 
a diminuição no sopro da cardiomiopatia hipertrófica. 
 
 Exercício isométrico: caracterizado pelo handgrip; pede-se para o paciente 
cerrar os punhos fortemente, isso aumenta a resistência vascular periférica, o que 
aumenta os sopros gerados no lado esquerdo do coração, com excessão do sopro da 
estenose aórtica. Isso explica-se pelo fato do aumento da pré-carga, diminuir a saída 
de sangue do ventrículo esquerdo, de modo que diminui a intensidade do sopro da 
estenose aórtica. Está contra-indicado na doença coronariana. 
 
 Execício isotônico: caracterizado pela repetição de um exercício, como fazer 
polichinelos; isso aumenta o fluxo sanguíneo, o que aumenta os sopros originados do 
lado esquerdo do coração. 
 
 Utilização de drogas vasoativas: caracteriza-se pelo uso de drogas 
vasoconstrictoras ou vasodilatadoras para estudo dos respectivos efeitos. Devido à 
insegurança da administração dessas drogas nos paciente e pela efetividade dos 
outros métodos, são muito pouco utilizadas. 
 
 
Primeira Bulha 
 A primeira bulha (B1) é um som de curta duração originado do fechamento das 
valvas atrioventriculares, mitral (M1) e tricúspide (T1). É melhor percebida com o 
paciente em decúbito dorsal, com o diafragma do estetoscópio nos focos mitral e 
tricúspide. Como dito anteriormente, é identificada por ser a bulha que coincide com o 
pulso carotídeo. 
Desdobramento Fisiológico de B1 
 Normalmente, a valva mitral fecha-se antes da valva tricúspide. Contudo esse 
intervalo é muito pequeno e o ouvido humano não consegue perceber, de modo que 
M1 e T1 geram um mesmo som, tipicamente representado como um “Tum”. Em 
algumas pessoas, esse intervalo é um pouco maior e os dois componentes de B1 
conseguem ser auscultados, gerando um som tipicamente representado por um 
“Trum”. Isso não reflete morbidade, é somente uma variante do normal. Esse 
desdobramento somente é auscultado no foco tricúspide, porque esse é o único foco 
onde é possível ouvir T1, em todos os demais focos o som de M1, por ser muito mais 
alto, ofusca T1. 
Hiperfonese de B1 
 Quando a primeira bulha possui sua intensidade maior do que quando 
auscultada normalmente, ou seja, quando ela está mais “alta”, diz-se que está 
hiperfonética. As principais causas para da hiperfonese de B1 se dividem em causas 
extra-cardíacas e causas cardíacas. 
 Extra-cardíacas: atuam facilitando a transmissão do som gerado no coração 
até o tórax do paciente. Portanto se resumem basicamente ao diâmetro ântero-
posterior do tórax do doente. De modo que crianças e adultos muito magros podem ter 
a primeira bulha aumentada ao exame físico. 
 Cardíacas: diversas são as causas cardíacas que levam à hiperfonese de B1, 
dentre elas cabe destacar: 
 Síndromes hipercinéticas: uma vez que os sons gerados no coração 
são oriundos da aceleração e desaceleração do sangue e das 
estruturas cardíacas, situações em que esses componentes estão 
atuando com velocidade aumentada geram sons mais altos. 
Basicamente, as vávulas AV fecham com uma velocidade muito grande 
gerando uma B1 hiperfonética. 
 
 Sobrecarga de Pressão: situações em que o ventrículo está submetido 
à uma pressão muito grande (Estenose aórtica e HAS de longa data) 
fazem com que este responda se hipertrofiando, de modo a gerar uma 
contração mais forte. Essa contratilidade aumentada faz com que a 
valva se feche mais rápido e gera uma bulha hiperfonética. 
 
 Estenose mitral: a limitação do fluxo do átrio para o ventrículo gera um 
acúmulo de sangue no primeiro, o que aumenta a pressão dentro do 
mesmo. Dessa forma, na diástole, a pressão no átrio é muito maior do 
que no ventrículo, deixando a valva mais aberta. Conforme a pressão 
no ventrículo aumenta (pelo acúmulo de sangue e contração ventricular) 
a valva atrioventricular, que deveria ir fechando em situações 
fisiológicas, se mantém aberta porque a pressão no átrio é muito 
grande. Dessa forma, quando o ventrículo finalmente supera a pressão 
reinante no átrio, a valva ainda está muito aberta e fecha dessa posição 
mais aberta, gerando um som mais intenso, que é uma B1 
hiperfonética. Além disso, a valva anatomicamente alterada, por si só, é 
fator que gera hiperfonese de B1. Conforme a doença progride e surge 
calcificação, levando a imobilização da valva, essa intensidade diminui 
podendo chegar até a hipofonese. 
 
 Intervalo PR curto: a valva atrioventricular não se fecha de uma posição 
totalmente aberta para uma posição totalmente fechada. Conforme ela 
fecha, no meio do caminho, ela dá uma “paradinha” e termina de se 
fechar a partir dessa posição. Portanto, fisiologicamente, a valva se 
fecha de uma posição menos aberta quando comparada com o início da 
diástole. Nas situações com intervalo PR curto no eletrocardiograma, 
como nas taquiarritmias, a contração do ventrículo é tão rápida que não 
dará tempo de valva dar essa “paradinha” e ela fechará de uma posição 
mais aberta, gerando uma B1 hiperfonética. Outro fato que contribui 
para a hiperfonese, é que como o PR é curto, o ventrículo inicia a sua 
contração no momento em que o átrio ainda está terminando a sua 
contração, e portanto está mantendo essa valva atrioventricular mais 
aberta. 
 
Hipofonese de B1 
 Quando a primeira bulha encontra-se com sua intensidade menor do que o 
normal, diz-se que ela está hipofonética. As causas de B1 hipofonética também se 
dividem em cardíacas e extra-cardíacas. 
 Extra-cardíacas: atuam dificultando a transmissão dos sons cardíacos para o 
tórax do paciente. Os principais exemplos são o aumento do diâmetro ântero-posterior 
do tórax, observado no DPOC, e o Derrame Pericárdico, onde o líquido no interior do 
saco pericárdico atua como uma barreira para a transmissão dos sons gerados no 
coração. 
 
 
 
 
 Cardíacos: Também são diversas as causas de hipofonese de B1, mas pode-
se destacar: 
 
 Insuficiência Cardíaca: conforme a função ventricular entra em falência, 
a contratilidade fica menor e a velocidade de fechamento das valvas é 
menor, gerando uma B1 hipofonética. 
 
 Síndrome Isquêmica: possui a mesma explicação que a anterior, ou 
seja, menor contratilidade miocárdica. 
 
 Estenose mitral grave: quando a estenose mitral evolui para calcificação 
dos folhetos valvares, ela gera uma imobilidade dos mesmos, que 
passam a gerar uma B1 hipofonética. Isso é sinal de gravidade na 
doença. 
 
 Intervalo PR longo: ao contrário do que acontece com o intervalo PR 
curto, a valva atrioventricular tem tempo de sobra para dar a “paradinha” 
e assumir uma