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Morfofuncional II – Anatomia/Embriologia Parede do Abdome - A parede abdominal delimita a cavidade abdominal e a cavidade pélvica. - O volume e a pressão abdominais sofrem grandes variações de acordo com o volume dos órgãos da cavidade abdominal, a atividade respiratória e a contração dos músculos da parede abdominal. Sendo que, geralmente existe, no abdome, uma pressão positiva. - As paredes anterior e lateral do abdome projetam-se desde o arco costal até a porção anterior da crista ilíaca, o ligamento inguinal e a sínfise púbica. - Os limites do espaço abdominal e pélvico são formados: Cranialmente pelo músculo diafragma; Caudalmente pelo funil formado pela pelve óssea e os músculos do assoalho pélvico; Dorsalmente pelos músculos posteriores da parede abdominal, a musculatura do dorso e a coluna lombar; Ventral e lateralmente pelos músculos anteriores e laterais da parede abdominal. Obs:. Fisiopatologia da formação das hérnias: em determinados locais da parede do abdome, existem lacunas na camada muscular. Uma pressão intra-abdominal aumentada e prolongada pode causar o deslocamento de fibras colágenas. Quando as camadas de tecido conjuntivo da parede abdominal (fáscia transversal e superficial do abdome) cedem, o peritônio parietal projeta-se para o exterior junto com as vísceras, causando as hérnias. O risco das hérnias consiste na compressão do conteúdo herniário e dos vasos sanguíneos que o acompanham. Musculatura do abdome - Músculo antero-medial: músculo reto abdominal. - Músculos antero-laterais: músculos oblíquo externo, músculo oblíquo interno e músculo transverso do abdome. - Músculos posteriores: músculo grande dorsal e músculo serrátil posterior (pós-vertebrais); músculo quadrado lombar, músculo psoas, músculo ilíaco e músculos pilar diafragmático direito e esquerdo (pré-vertebrais). Estruturas de tecido conjuntivo - Os tendões (aponeuroses) do três músculos antero-laterais do abdome formam um entrelaçamento na linha mediana anterior. Isto resulta na formação de um feixe tendíneo denso (linha alba) que se estende, longitudinalmente, desde a sínfise púbica até o processo xifoide. - As aponeuroses dos três músculos laterais do abdome formam, juntamente com as fáscias superficial e transversal adjacentes à parede abdominal, as bainhas do músculo reto abdominal. - A aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome reveste ventralmente o músculo reto abdominal. - A aponeurose do músculo oblíquo interno do abdome se divide na margem lateral do músculo reto em duas lâminas que se estendem anterior e posteriormente ao músculo reto abdominal até a linha alba. A lâmina anterior se funde com a aponeurose do músculo oblíquo externo e a lâmina posterior com a aponeurose do músculo transverso do abdome. - A partir de uma altura de 4-6 cm abaixo do umbigo, até a sínfise púbica, as aponeuroses de todos os músculos antero-laterais do abdome posicionam-se ventralmente ao músculo reto abdominal. Nesse seguimento, o músculo reto abdominal é revestido, profundamente, somente pela delgada fáscia transversal e pelo peritônio parietal. O limite bem definido na bainha posterior do músculo reto abdominal é a linha arqueada, que delimita a parte superior a ela mais espessa e a inferior mais delgada. - A fáscia transversal representa a fáscia interna do músculo transverso do abdome e o revestimento interno das paredes anterior e posterior da cavidade do abdome. - A fáscia superficial do abdome reveste externamente a parede muscular do abdome. É fusionada com as aponeuroses dos músculos laterais do abdome na região da linha alba e no ligamento inguinal. - O ligamento inguinal estende-se a partir da espinha ilíaca antero-superior até o tubérculo púbico, ao lado da sínfise púbica. Distalmente ao ligamento inguinal, a fáscia superficial do corpo é representada pela fáscia lata da coxa. Canal inguinal - O canal inguinal contém, no homem, o funículo espermático e, na mulher, o ligamento redondo do útero, e representa uma conexão entre as paredes interna e externa do abdome. Sendo um ponto fraco da parede inferior do abdome, essa região favorece a formação de hérnias. - O canal inguinal é um canal situado obliquamente na parede inferior do abdome, sobre o ligamento inguinal, e se dispõe de interior/superior/lateral para exterior/inferior/medial. Ocupa um pequeno espaço triangular, na parede do abdome, livre de músculos, formado pelas fibras caudais do músculo obliquo interno. Suprimento vascular e inervação da parede do abdome - A maior porção da parede abdominal é suprida pelas vias vasculonervosas do tórax que se localizam entre as camadas musculares interna e media. Somente na parte mais inferior, o suprimento arterial é feito por ramos da parte abdominal da aorta, da artéria ilíaca externa e da artéria femoral. O suprimento nervoso é realizado por ramos do plexo lombar. - A parede lateral do abdome é suprida pelas seguintes artérias: Artérias intercostais posteriores inferiores e artéria subcostal, que também emitem ramos cutâneos para a pele dessa região; Artéria frênica inferior, que provém da aorta, imediatamente após a sua passagem pelo diafragma, e que se projeta, lateralmente, na face diafragmática inferior; Artérias lombares 1-4 que se originam da parte abdominal da aorta, situam-se atrás dos músculos psoas maior e quadrado lombar e se posicionam entre os músculos obliquo interno e transverso do abdome; Artéria circunflexa profunda do íleo, proveniente da artéria ilíaca externa, participa do suprimento da parede lateral do abdome na região caudal; Artéria circunflexa superficial do íleo, ramo da artéria femoral, supre a pele da região inguinal. - A parede ventral do abdome é suprida pelas seguintes artérias: Artéria epigástrica superior, localizada dorsalmente à bainha posterior do músculo reto abdominal, representa um ramo abdominal da artéria torácica interna, que atravessa o trígono esternocostal do diafragma em direção ao abdômen; Artéria epigástrica inferior, proveniente da artéria ilíaca externa, forma uma anastomose com a artéria epigástrica superior, aproximadamente no ponto médio do músculo reto abdominal; Artéria epigástrica superficial, proveniente da artéria femoral, supre a pele da parede ventral do abdome. - As artérias da parede lateral do abdome formam numerosas anastomoses com as artérias da parede ventral. - Na drenagem venosa, a veia ázigo e a veia hemiázigo coletam o sangue proveniente das veias intercostais posteriores inferiores e da veio subcostal, e continuam-se, caudalmente, com as veias lombares ascendentes que recebem as veias lombares. - A veia epigástrica superior estende-se, cranialmente, do diafragma até a veia torácica interna, que desemboca na veia subclávia. A veia circunflexa profunda do íleo e a veia epigástrica inferior desembocam na veia ilíaca externa. - As veias da pele do abdome desembocam cranialmente, através da veia toracoepigástrica, na veia axilar. A drenagem inferior ocorre pelas veias circunflexa superficial do íleo e epigástrica superficial, em direção à veia safena magna, no membro inferior. - As veias paraumbilicais do ligamento redondo do fígado representam uma conexão com o sistema da veia porta. Obs:. Em caso de obstrução do fluxo sanguíneo na veia porta, as veias paraumbilicais da parede do abdome, que constituem uma anastomose portocava, podem sofrer uma dilatação varicosa e desenvolver o quadro da “cabeça de medusa”. - Na drenagem linfática a linfa do abdome drena ,cranialmente, a partir de uma “linha limite” (entre a cicatriz umbilical e o arco costal), para os linfonodos axilares e, caudalmente, para os linfonodos inguinais superficiais, localizados ao longo do ligamento inguinal. - Tanto a inervação motora quanto a inervação sensitiva das paredes lateral e anterior do abdome são supridas pelos nervos intercostais V-XI e pelos ramos superiores do plexo lombar. - Os nervos subcostal (T12), ílio-hipogástrico (T12-L1) e ilioinguinal (L1) descem, obliquamente, desde a margem lateral do músculo psoas maior,cruzando o músculo quadrado lombar e passando entre os músculos transverso e obliquo interno do abdome, supridos por eles. Os nervos terminam com ramos motores (músculo reto abdominal) e emitem, ainda, ramos sensitivos, próximo à linha mediana. - O nervo genitofemoral (L1,L2) projeta-se sobre a face anterior do músculo psoas maior, onde se bifurca nos ramos genital e femoral, na direção inferior. O ramo genital continua-se pelo anel inguinal superficial (canal inguinal) para o músculo cremaster e o escroto. O ramo femoral, sensitivo, projeta-se pela lacuna dos vasos até a coxa. - A inervação motora dos músculos laterais e anteriores do abdome é suprida pelos nervos intercostais e pelos nervos do plexo lombar. Os músculos posteriores do abdome são, em sua maior parte, inervados pelos ramos musculares curtos (L1-L3) do plexo lombar. - A inervação sensitiva da parede do abdome ocorre por meio dos ramos subcutâneos laterais e anteriores dos nervos intercostais e subcostal. - Ramos do nervo ílio-hipogástrico suprem a pele, a partir da espinha ilíaca antero-superior e a porção lateral do ligamento inguinal até a linha mediana. A área de suprimento do nervo ilioinguinal continua-se caudal e medialmente. Anatomia topográfica da parede do abdome - A parede externa do abdome é dividida em 9 regiões, limitadas por duas linhas horizontais (a linha superior atravessa a extremidade inferior do arco costal e a linha inferior conecta as espinhas ilíacas antero-superiores) e duas linhas verticais (seguem as margens laterais do músculo reto abdominal): hipocôndrio direito, epigástrio, hipocôndrio esquerdo, flanco direito, mesogástrio, flanco esquerdo, inguinal direita, hipogástrio e inguinal esquerda. - Há também uma divisão simplificada na qual o umbigo é utilizado como ponto de intersecção de duas linhas que dividem a parede do abdome em quatro quadrantes: quadrante superior direito, quadrante superior esquerdo, quadrante inferior direito e quadrante inferior esquerdo. Obs:. A pele sobre o ligamento inguinal não possui tecido adiposo subcutâneo, logo, dependendo do estado nutricional, forma-se um sulco inguinal. Desenvolvimento da parede do abdome e do canal inguinal - Os músculos do abdome formam-se a partir da porção ventral dos hipômeros dos miótomos e são supridos pelo ramo anterior do respectivo nervo espinal. - Forma-se lateral e dorsalmente na cavidade abdominal, em um primeiro momento, uma massa “pré-muscular” não segmentada. Essa massa dá origem aos blastemas do músculo reto abdominal e dos três músculos laterais da parede abdominal. - O canal inguinal é uma lacuna na parede muscular do abdome e tem sua origem na descida dos testículos e dos ovários durante o período fetal. - Tanto a gônada masculina quanto a feminina formam-se na região retroperitoneal na altura da primeira vértebra lombar. A partir da 9ª semana de gestação os primórdios dos testículos e dos ovários se deslocam para baixo, ao longo de uma estrutura-guia de tecido conjuntivo, o gubernáculo, até a pelve menor. - Embora a gônada feminina termine sua descida na pelve, o gubernáculo, que se transforma no ligamento redondo do útero, estende-se através do canal inguinal e da parede do abdome para os lábios maiores do pudendo. - No feto masculino, o gubernáculo estende-se pelo canal inguinal até o escroto. Durante a sua descida o testículo mantém contato permanente com o peritônio parietal. Essa camada do peritônio invade o canal inguinal, como processo vaginal do peritônio, e forma, em ambos os lados, pequenos prolongamentos da cavidade abdominal que se estendem até o escroto. Os testículos permanecem na pelve até o 7º mês do período fetal. Em seguida, completam suas descidas, ao longo do processo vaginal, até alcançar o escroto, nas proximidades do nascimento. Na época do nascimento, o processo vaginal oblitera-se. - O processo vaginal do peritônio é acompanhado pelas camadas mais externas da parede do abdome e forma, em conjunto, as túnicas do testículo. Após interrupção da conexão entre o peritônio e a túnica vaginal do testículo, somente as camadas externas da parede do abdome envolvem as vias vasculonervosas e o ducto deferente, que se estendem para o escroto, formando, dessa maneira, o funículo espermático. Livro Gerrard Diana Marques Moreira
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