Trabalho de Insônia

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Insônia
Rafael Mariano da Rocha
Renan Gustavo Kunst
Definição
Insônia é a dificuldade de iniciar o sono, mantê-lo ou de dormir o tempo necessário, bem como prejuízo na qualidade do sono, causando sofrimento e prejuízo funcional.
Diagnóstico
A. Queixas de insatisfação predominantes com a quantidade ou a qualidade do sono associadas
a um (ou mais) dos seguintes sintomas:
1. Dificuldade para iniciar o sono (em crianças, pode se manifestar como dificuldade para
iniciar o sono sem intervenção de cuidadores).
2. Dificuldade para manter o sono, que se caracteriza por despertares frequentes ou por
problemas para retornar ao sono depois de cada despertar (em crianças, pode se manifestar
como dificuldade para retornar ao sono sem intervenção de cuidadores).
3. Despertar antes do horário habitual com incapacidade de retornar ao sono.
B. A perturbação do sono causa sofrimento clinicamente significativo e prejuízo no funcionamento
social, profissional, educacional, acadêmico, comportamental ou em outras áreas importantes
da vida do indivíduo.
C. As dificuldades relacionadas ao sono ocorrem pelo menos três noites por semana.
D. As dificuldades relacionadas ao sono permanecem durante pelo menos três meses.
E. As dificuldades relacionadas ao sono ocorrem a despeito de oportunidades adequadas para
dormir.
F. A insônia não é mais bem explicada ou não ocorre exclusivamente durante o curso de outro
transtorno do sono-vigília (p. ex., narcolepsia, transtorno do sono relacionado à respiração,
transtorno do sono-vigília do ritmo circadiano, parassonia).
Tipos de insônia
Inicial: demora mais de 30 minutos para dormir
Intermediária: acorda no meio da noite
Terminal: acorda no final da noite
Aguda: duração menor que um mês
Crônica: duração de mais de um mês
Intermitente: duração de menor de 1 semana
Sintomas
Dificuldade no sono, tanto para iniciar, manter ou acordar antes do horário habitual
Prejuízo funcional, com cognição e desempenho profissional e social prejudicados
Sono não reparador: cansaço mesmo que tenha dormido horas suficientes
Causas
Uso de estimulantes
Parada de uso de benzodiazepínicos
Hábitos de sono erráticos
Doença cardíaca
Síndrome das pernas inquietas
Mudanças hormonais
Eventos estressantes
Doenças mentais
Fatores de risco
Temperamentais
Ambientais
Idade avançada
Sexo feminino
Disposição familiar
Modificadores de sono, como hábitos irregulares
Prevalência
1/3 dos adultos têm algum sintoma
10 a 15% tem prejuízo diurno associado
6 a 10% atendem o critério diagnóstico
40 a 50% deles tem alguma comorbidade mental
História natural da doença
Início geralmente em adultos jovens, mas comum também na menopausa e na velhice, com problemas de saúde
Pode ser ocasional, persistente, recorrente ou episódica
Alta taxa de cronicidade (45 a 75%)
Marcadores Diagnósticos
Prejuízo na continuidade do sono na polissonografia e possível diminuição do sono profundo
Aumento excitação cortical eletroencefalogramas
Aumento excitação fisiológica e níveis de cortisol
Diagnósticos Diferenciais
Variações no sono normal
Insônia situacional
Transtornos ritmo circadiano
Síndrome das pernas inquietas
Problemas de respiração
Narcolepsia
Parassonias
Uso de medicamentos
Tratamento da Insônia
A insônia era inicialmente vista como um distúrbio secudário a outras patologias, acreditando-se que ocorreria a melhora com o tratamento da comorbidade associada.
Atualmente é reconhecida como uma doença potencialmente independente. 
Uma vez que a insônia pode precipitar, agravar ou prolongar condições comórbidas, o tratamento eficaz da insônia pode melhorar as comorbidades.
O tratamento inicialmente deve ser orientado a um possível fator causal, como condição médica, abuso de substâncias, doença psiquiátrica ou distúrbio do sono.
O tratamento da insônia consiste em:
Terapias comportamentais
Terapia medicamentosa
Terapia Comportamental
Higiene do Sono
Dormir pelo tempo necessário para sentir-se descansado
Manter uma consistência nos horarios de dormir e despertar
Não tentar forçar o sono
Evitar cafeína após o meio dia
Evitar bebida alcoólica antes de deitar
Evitar fumar próximo da hora de deitar
Ajustar o ambiente para reduzir estímulos (TV, rádio, luz)
Evitar uso prolongado de dispositivos com telas iluminadas antes de deitar (TV, computador, celular)
Resolver problemas e preocupações antes de deitar
Exercitar-se regularmente
Evitar dormir durante o dia
Controle de Estímulos
Pacientes com insônia podem associar a sua cama com a ansiedade de não conseguir dormir, ao invés da antecipação do prazer de deitar-se. Quanto mais tempo o indivíduo fica na cama insistindo no sono, mais forte essa associação se torna, o que perpetua a dificuldade de dormir.
Estratégia
Não deitar sem sono
Não usar a cama para fins além de dormir e sexo
Não ficar mais de 20 minutos deitado acordado
Não realizar atividades prazerozas durante um despertar noturno
Não retornar para a cama sem sono
Relaxamento
Deve ser realizado antes de cada período de sono
Estratégias
Relaxamento muscular progressivo: o indivíduo deve concentrar-se em relaxar um grupo muscular de cada vez, até que o corpo inteiro esteja relaxado.
Resposta de relaxamento: o indivíduo deve assumir posição confortável e concentrar-se em relaxar o corpo inteiro, realizando respiração abdominal e neutralizando pensamentos que possam gerar tensão.
Terapia de Restrição de Sono
Consiste em limitar o tempo que o indivído pode passar na cama, a fim de aumentar o drive para dormir.
Essa técnica melhora a eficiência do sono (porcentagem do tempo na cama em que o indivíduo está dormindo).
Terapia Cognitiva
Pacientes insones se preocupam com baixo rendimento no dia seguinte devido ao pequendo período de sono. Essa preocupação pode exacerbar a dificuldade de pegar no sono, criando um ciclo vicioso de insônia e preocupação com a própria insônia. O indivíduo pode começar a culpar a insônia por todos os eventos negativos que ocorrem.
Durante a terapia cognitiva, o paciente é conduzido a lidar com a ansiedade e pensamentos catastróficos, estabelecendo um pensamento realista quanto à insônia e à necessidade de dormir.
TCC
Combinação das terapias anteriores, com um número de sessões pré-designado para cada abordagem.
Particularmente recomendado para pacientes com contraindicação de medicação.
Terapia Medicamentosa
Pacientes tratados com medicação relatam melhora significativa no funcionamento diurno, melhor qualidade de vida e menos comorbidades.
Os riscos associados à medicação incluem os efeitos adversos das drogas bem como dependência física e psíquica a alguns agentes.
Gravidez – risco de malformações
Alcoolismo – risco de sedação excessiva e depressão respiratória
Doença renal ou hepática
Doença pulmonar ou apneia do sono – hipoventilação
Trabalhadores noturnos – déficit de julgamento
Idosos – quedas, delirium...
Escolha do fármaco:
Tipo de insônia
Inicial – ação rápida e meia vida curta
Média – meia vida longa, zolpidem sublingual*
Terminal – meia vida longa
Efeitos Adversos
Preço
Benzodiazepínicos
Reduzem o tempo para pegar no sono
Prolonga o tempo de sono
Reduz ansiedade
Ação curta – Triazolam, Alprazolam, Oxazepam
Ação intermediária – Lorazepam, Estazolam
Ação Longa – Clonazepam, Clordiazepóxido, Diazepam
Drogas Z
Menos efeito ansiolítico e anticonvulsivante que os Benzodiazepínicos
Efeitos adversos mais brandos que os benzodiazepínicos, porém semelhantes
Zaleplona – meia vida muito curta, indicado para insônia inicial, sonolência residual mínima, não é indicado para uso prolongado.
Zolpidem – meia vida curta, indicado para insônia inicial, não indicado para uso prolongado.
Zolpidem de Liberação Lenta – pode ser usado por tempo prolongado.
Eszopiclona – Meia vida longa, indicado para indução e manutenção do sono.
Outros Agentes:
Agonistas do receptor de melatonina
Ramelteon
Antagonistas do receptor de orexina
Suvorexant
Antidepressivos
Doxepina,
Amitriptilina, Trazodona
Antihistamínicos
Dimenidrinatro, Difenidramina
Antipsicóticos
Barbitúricos
Bibliografia
DSM V
Medscape
Uptodate