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Fisiopatologia da dor

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FISIOPATOLOGIA DA DOR 
 
1. Definições 
1.1. Dor 
1.2. Dor aguda e dor crônica 
1.3. Dor nociceptiva e dor neuropática 
2. Neuroanatomia 
2.1. Sistema periférico: 
2.1.1. Nociceptores 
2.1.2. Tipos de nociceptores 
2.2. Vias centrais da dor: 
2.2.1. Aferências nociceptivas ao SNC (neurônio de primeira ordem) 
2.2.2. Neurônios nociceptivos da medula espinhal (neurônio de segunda 
ordem) 
2.2.3. Vias ascendentes (neurônio de segunda ordem) 
2.2.4. Mecanismos tálamo-corticais (neurônio de terceira ordem) 
3. Neurotransmissores e sistemas neuromoduladores da dor 
3.1. Neurotransmissores 
3.2 Ativação dos nociceptores 
3.3. Transmissão e modulação da informação nociceptiva no SNC 
3.3.1. Neurobiologia das aferências primárias no corno posterior da medula 
3.3.2. Sistemas endógenos de controle da dor 
4. Fisiopatologia da dor 
 Bibliografia 
 
 
 
1. DEFINIÇÃO 
 
1.1 DOR 
A Associação Internacional para o estudo da Dor (IASP) define a dor como: "Uma 
experiência sensorial e emocional desagradável associada a uma lesão real ou potencial, 
que se descreve como causada por uma lesão”. 
Segundo McCaffrey: “Dor é o que o paciente diz ser e existe quando ele diz existir”. 
A definição defendida pela IASP modificou o que se via anteriormente por introduzir novos 
conceitos tais como considerar como não sendo uma experiência unicamente nociceptiva, 
integrada por componentes emocionais e subjetivos; e também por produzir causa somática 
que a justifique. 
 
1.2. DOR AGUDA E DOR CRÔNICA 
 
A diferença entre a dor aguda e a dor crônica ocorre devido ao fator tempo, baseado nos 
distintos mecanismos fisiopatológicos que os originam. A dor aguda é conseqüência 
imediata da ativação do sistema nociceptivo, geralmente por um dano tissular somático ou 
visceral, sendo limitado, desaparecendo com a lesão que o originou. Tem uma função de 
proteção biológica ao atuar como um sinal de alarme do tecido lesionado. Os sintomas 
psicológicos associados são escassos e, habitualmente, limitados a uma ansiedade leve. 
Trata-se de uma dor de natureza nociceptiva e que aparece por uma estimulação química, 
mecânica ou térmica de receptores específicos. 
A dor crônica, por sua vez, não possui uma função protetora, é em si mesma uma doença. 
Não é um processo auto-limitado, podendo persistir por tempo prolongado depois da lesão 
inicial, incluindo a ausência de lesão periférica. 
 
 
 
 
1.3. DOR NOCICEPTIVA E DOR NEUROPÁTICA 
 
Podem ser definidos dois tipos de dor, a nociceptiva e a neuropática, que representam os 
dois extremos de sensações integradas no sistema nervoso central (SNC). 
A dor nociceptiva (dor dita “normal”) aparece em todas as pessoas e é produzida por uma 
lesão somática ou visceral. A dor somática se origina por uma lesão ao nível da pele, 
músculo, ligamentos, articulações e ossos; caracteriza-se pela localização precisa, ao redor 
da zona lesada, não sendo acompanhada por reações vegetativas. Essa dor afeta órgãos 
internos, mesmo que nem todas as vísceras sejam sensíveis a dor. Caracteriza-se por ser de 
localização inespecífica e por se estender além do órgão lesionado. Freqüentemente se 
localiza numa superfície do organismo distante da víscera que o origina, sendo denominada 
dor referida. Pode vir acompanhada de reações vegetativas. 
A dor neuropática (também chamada de “anormal” ou “patológica”) é resultado de uma 
doença do Sistema Nervoso Periférico Central. Isso acontece porque o sistema nociceptivo 
se comporta de forma anormal, não havendo relação causal entre a lesão tissular e a dor. 
Tem como característica a presença de alodínia (dor perante estímulos habitualmente não 
dolorosos). Como exemplo, as monoradiculopatias, a neuralgia do trigêmeo e a pós 
herpética, dor do membro fantasma, dentre outras. Um exemplo da dor neuropática está 
descrito na figura abaixo (figura 1). 
 
 
 
2. NEUROANATOMIA 
 
2.1. SISTEMA PERIFÉRICO 
 
2.1.1. NOCICEPTORES 
 
Na maior parte dos órgãos e sistemas do corpo, existe um grupo especial de receptores 
sensoriais conhecidos como nociceptores. Sua característica principal é a capacidade de 
 
diferenciar estímulos comuns dos estímulos nocivos ao organismo. Isso ocorre em função 
da capacidade dos nociceptores de codificar a intensidade de um estímulo doloroso, 
respondendo de forma irregular aos estímulos de intensidade baixa. 
Devido à sua capacidade de responder aos estímulos dolorosos, os nociceptores foram 
chamados de “receptores da dor”. 
 
2.1.2. TIPOS DE NOCICEPTORES 
 
Em função da sua localização e das suas características diversas, podem ser descritos três 
tipos de nociceptores: 
 
a) CUTÂNEOS; 
b) MUSCULARES E ARTICULARES; 
c) VISCERAIS 
 
a) NOCICEPTORES CUTANEOS 
Até o momento estes tem sido os mais estudados devido ao seu acesso. Estes apresentam 
três propriedades fundamentais: 
 
1) Um alto umbral à estimulação cutânea; 
2) Capacidade para codificar a intensidade dos estímulos aparentemente nocivos; 
3) Falta de atividade espontânea na ausência de um estímulo nocivo prévio. 
 
Existem dois tipos fundamentais de nociceptores cutâneos em função da velocidade de 
condução de suas fibras aferentes: 
 
 
Nociceptores A-: 
São as terminações sensoriais de fibras mielínicas de pequeno diâmetro com velocidade de 
condução de 5 a 30 metros/segundo, e que respondem quase que exclusivamente a 
estímulos nocivos do tipo mecânico. Localizam-se nas camadas superficiais da derme 
apresentando ramificações que se estendem até a epiderme. Respondem a estímulos 
mecânicos com umbrais mais altos que os mecanorreceptores de baixo umbral, cuja 
ativação está relacionada com o sentido do tato. Os nociceptores A- respondem 
especialmente bem a furadas e beliscos aplicados na pele, ou a penetração de objetos 
punçantes. 
 
Nociceptores C: 
São as terminações nervosas de fibras aferentes amielínicas com velocidade de condução 
inferiores a 1,5 metro/segundo. Apresentam-se como terminações simples na pele e que 
respondem a estímulos nocivos mecânicos, térmicos ou químicos. Também são ativados 
por substâncias liberadas pelo dano tissular, como: bradicinina, histamina, acetilcolina e 
íons de potássio. 
Por sua capacidade de resposta a uma grande variedade de estímulos nocivos são 
denominados “nociceptores polimodais”. Há ainda os receptores silentes, que somente são 
ativados quando há inflamação ou lesão tissular, e uma vez ativados respondem a uma 
grande variedade de estímulos. 
 
b) NOCICEPTORES MUSCULARES E ARTICULARES 
 
Nos músculos os nociceptores são terminações de fibras A-fibras do grupo III) e de 
fibras C (fibras do grupo IV). As do grupo III respondem aos íons potássio, bradicinina, 
serotonina e a contrações mantidas do músculo. As fibras do grupo IV respondem a 
estímulos como pressão, calor e isquemia. As articulações são inervadas por nociceptores 
que respondem a movimentos articulares nocivos e são conhecidos como terminações de 
 
fibras aferentes amielínicas. São estimulados na presença de fatores liberados pelo dano 
tissular e podem ser sensibilizados pela inflamação local da articulação. 
 
c) NOCICEPTORES VISCERAIS 
 
São os receptores menos conhecidos. Existem no coração, pulmões, vias respiratórias, 
testículos, sistema biliar, ureter e útero. 
Outras vísceras, especialmente as do trato gastrintestinal estão inervadas por receptores 
sensoriais não específicos. Os nociceptores viscerais respondem a estímulos capazes de 
causar dor visceral. 
A maior parte dos nociceptores viscerais é de terminações livres de fibras aferentes