ENTREVISTA COM RESPONSÁVEL 2025

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UNIDADE ESCOLAR: _____________________________________________________
ENTREVISTA COM O RESPONSÁVEL
1. DADOS DA CRIANÇA Nome: __________________________________________________________________
Data de nascimento: _____/_____/____ Idade: ______ Natural de: _________________
Endereço: _______________________________________________________________
Bairro: _____________________________________ Telefone: ____________________
Diagnóstico de acordo com o laudo médico : ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
CID: _________________________
Faz acompanhamento clínico ou terapêutico? ( ) Sim ( ) Não
( ) Neurologia ( ) Fonoaudiologia ( ) Psicologia ( ) Psicomotricidade
( ) Terapia Ocupacional ( ) Outro:_________________________________________
2. DADOS DOS FAMILIARES 
Nome do pai: ____________________________________________________________
Profissão: _______________________________________________________________
Nome da Mãe: ___________________________________________________________
Profissão: _______________________________________________________________
Nº de Irmãos: ____________
3. GESTAÇÃO DA PROGENITORA 
· Quais as condições de saúde da mãe durante a gravidez? ___________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
· Com quantas semanas de gestação a criança nasceu? ____________________
· Com quantos quilos? ________________
· Comprimento ao nascer? ____________________
· Qual tipo de parto? ( ) Normal ( ) Cesariana
· Teve algum problema após o parto? Qual?______________________________________________________________
4. SAÚDE DO/DA ESTUDANTE 
· Apresenta alguma alergia? ( ) Sim ( ) Não
· Toma medicamentos? ( ) Sim ( ) Não
Quais?__________________________________________________________
· O/a estudante já sofreu algum acidente? ( ) Sim ( ) Não
	Qual? _____________________________________________________________
· Submeteu-se a alguma cirurgia? ( ) Sim ( ) Não
	Qual? _____________________________________________________________
· Apresenta problema de visão? ( ) Sim ( ) Não
	Qual? _____________________________________________________________
· Apresenta algum problema de audição? ( ) Sim ( ) Não
	Qual? _____________________________________________________________
· Apresenta dor de cabeça? 
( ) Sim ( ) Constantemente ( ) Raramente ( ) Não
· Já desmaiou alguma vez? 
( ) Sim ( ) Constantemente ( ) Raramente ( ) Não
	Quando? __________________________________________________________
	Como foi?__________________________________________________________
· Teve ou tem convulsões? 
( ) Sim ( ) Constantemente ( ) Raramente ( ) Não
	Como foi/é?_________________________________________________________
· Alguém da família apresenta algum problema de: ( ) desmaios ( ) convulsões 
Quem?____________________________________________________________
5. ALIMENTAÇÃO DO/DA ESTUDANTE
· O/a estudante foi amamentado/a? ( ) Sim ( ) Não
Por quanto tempo?___________________________________________________
· Atualmente ele/ela alimenta-se: 
( ) bem, aceitando todos os tipos de alimentos.
( ) bem, aceitando somente alimentos secos.
( ) bem, aceitando só alimentos líquidos.
( ) mal, precisa ser forçado a alimentar-se.
· Como é seu apetite? ( ) Normal ( ) Descontrolado ( ) Compulsivo com presença de vômito ( ) Compulsivo sem presença de vômito 
· Apresenta restrição a algum tipo de alimento? ( ) Sim ( ) Não
Qual?______________________________________________________________
6. SONO
· Atualmente apresenta sono: ( ) tranquilo ( ) inquieto ( ) agitado ( ) com pesadelos ( ) acorda várias vezes.
· Dorme: ( ) sozinho ( ) com alguém? Quem? _______________________
7. DESENVOLVIMENTO:
· Andou com que idade?_______________________________________________
· Deixou de usar fraldas com que idade?__________________________________
· Tem autonomia para: 
- Usar o vaso sanitário? ( ) Sim ( ) Não
- Despir-se e vestir-se? ( ) Sim ( ) Não
- Descalçar-se e calçar-se? ( ) Sim ( ) Não
· Como é o relacionamento do/da estudante com os pais? 
( ) Tranquilo ( ) Agressivo ( ) Amoroso ( ) Muito Quieto ( ) Fechado ( ) Passivo ( ) Medroso ( ) Desligado
· Como é o relacionamento do/da estudante com os irmãos/irmãs? ( ) Não tem 
( ) Tranquilo ( ) Agressivo ( ) Amoroso ( ) Muito Quieto ( ) Fechado ( ) Passivo ( ) Medroso ( ) Desligado
· O quê o/a deixa nervoso/a? ____________________________________________
· Como reage quando é contrariado/a?____________________________________
· Quais as atividades preferidas?_________________________________________
· Ele/ela gosta de estar na escola? ( ) Sim ( ) Não
· Gosta de estudar? ( ) Sim ( ) Não
· Apresenta dificuldade para aprender os conceitos escolares? ( ) Sim ( ) Não
· Já repetiu o ano de escolaridade alguma vez? ( ) Sim ( ) Não Qual ou quais?______________________________________________________
8. NECESSIDADES ESPECÍFICAS DO/DA ESTUDANTE
Necessita de algum encaminhamento específico? ( ) Sim ( ) Não
Qual? _________________________________________________________________
Necessita de: 
Sala de Recursos? ( ) Sim ( ) Não (em caso positivo estipular as necessidades) ________________________________________________________________________
Atendimento Domiciliar Pedagógico? ( ) Sim ( ) Não (em caso positivo estipular as necessidades) ____________________________________________________________
Professor Auxiliar de Educação Inclusiva? ( ) Sim ( ) Não (em caso positivo estipular as necessidades) __________________________________________________
Intérprete de Libras? ( ) Sim ( ) Não (em caso positivo estipular as necessidades) ________________________________________________________________________ 
Comunicação alternativa? ( ) Sim ( ) Não (em caso positivo estipular as necessidades) ____________________________________________________________
Transporte escolar? ( ) Sim ( ) Não (em caso positivo estipular as necessidades) ________________________________________________________________________ 
Belford Roxo, ______ de ________________________ de _____________
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Assinatura do responsável
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Responsável pelo atendimento
SEMED - Av: Benjamin Pinto Dias nº 610 - 4º andar - Centro - Belford Roxo – RJ- CEP: 26.130 - 000
E-mail Divisão de Educação Especial: deespecialsemed@gmail.com
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