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Manual de Preenchimento de Prontuario do paciente
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1 Manual de preenchimento do prontuário do paciente Manual de preenchimento do prontuário do paciente 2 3 Sumário Prefácio___________________________________________5 Código de Ética Médica_________________________________6 Capítulo I - Responsabilidade Profissional.................................................................................6 Capítulo II - Direitos Humanos........................................................................................................6 Capítulo III - Documentos Médicos...............................................................................................6 Capítulo IV - Ensino e pesquisa médica.......................................................................................6 Instruções__________________________________________7 I . Importância do Prontuário Médico..........................................................................................7 II. Política de Prescrição.....................................................................................................................7 a) Regras gerais para prescrição de medicamentos, cuidados e exames.......................7 b) Medicamentos de Alta Vigilância................................................................................10 III. Impressos médicos da internação.........................................................................................10 1 - Anamnese e Exame Físico............................................................................................10 2 - Prescrição Médica.........................................................................................................10 3 - Evolução médica...........................................................................................................11 4 - Transferência do paciente entre unidades.................................................................11 5 - Alta médica....................................................................................................................11 6 - Solicitação de internação clínica/cirúrgica (anexo 5) ...............................................12 IV. Impressos e Documentação Anestésica............................................................................12 1 - Avaliação pré-anestésica.............................................................................................12 2 - Período intraoperatório...............................................................................................13 3 - Período pós-operatório................................................................................................13 V. Impressos da pré-internação...................................................................................................14 VI. Prontuário de pacientes cirúrgicos......................................................................................14 1 - Anamnese e exame físico.............................................................................................14 2 - Descrição de cirurgia (anexo 6)...................................................................................14 VII. Termo de consentimento esclarecido................................................................................15 1 - Termo geral de procedimentos e centro de diagnóstico (anexo 7).........................16 2 - Termo de consentimento esclarecido de anestesia (anexo 8).................................16 3 - Termo de consentimento esclarecido de transfusão de hemocomponentes (anexo 9)................................................................................16 4 - Termo de consentimento para unidades críticas e semicríticas (anexo 10)............16 5 - Declaração do termo de consentimento (anexo 11).................................................16 6 - Termo de consentimento terapia antineoplásica (anexo 12)...................................16 7 - Termo de consentimento para realização de pesquisa.............................................16 VIII. Equipe multidisciplinar...........................................................................................................17 1 - Avaliação inicial............................................................................................................17 2 - Planejamento de cuidados..........................................................................................17 3 - Anotação de Enfermagem...........................................................................................18 4 - Evolução de Enfermagem............................................................................................18 5 - Plano Multiprofissional de Educação ao Paciente e familiares................................19 6 - Gráfico de Temperatura e Peso................................................................................... 19 Manual de preenchimento do prontuário do paciente 4 7 - Impresso de cirurgia....................................................................................................19 8 - Folha de rodízio de injeção subcutânea.....................................................................19 9 - Impresso de dor........................................................................................................... 20 10 - Cuidados e controles pré-saída para pacientes internados...................................20 11- Abertura e manutenção do Prontuário nas Unidades de Internação e Pronto-Atendimento/ Unidade de Repouso..............................................................20 IX. Reabilitação...................................................................................................................................20 1. Pacientes Internados.....................................................................................................20 2. Pacientes Externos .......................................................................................................21 X. Serviço de nutrição......................................................................................................................22 1. Registros de Triagem Nutricional.................................................................................22 2. Registros de evolução nutricional................................................................................22 3. Pacientes com dieta via oral e/ou suplemento nutricional........................................22 4. Pacientes em terapia nutricional enteral e/ou parenteral.........................................22 XI. Paciente externo..........................................................................................................................23 XII. Fluxo de auditoria......................................................................................................................25 XIII. Formulários que compõem o prontuário do paciente...............................................26 Termos de consentimento.................................................................................................26 Prescrição médica..............................................................................................................26 Planejamento de enfermagem.........................................................................................27 Anamnese e evolução médica..........................................................................................27 Avaliação multidisciplinar.................................................................................................27 Evolução multidisciplinar.................................................................................................28 Culturas...............................................................................................................................28Exames diagnósticos.........................................................................................................28 Cirurgias..............................................................................................................................28 Alta multidisciplinar.........................................................................................................28 XIV – Anexos........................................................................................................................................29 Anexo 1 - Anamnese e exame físico.................................................................................29 Anexo 2 - Prescrição médica.............................................................................................30 Anexo 3 – Evolução médica...............................................................................................31 Anexo 4 – Resumo de alta................................................................................................ 32 Anexo 5 – Solicitação de internação clínica/cirúrgica....................................................33 Anexo 6 – Descrição cirúrgica...........................................................................................34 Anexo 7 – Termo de consentimento.................................................................................35 Anexo 8 - Termo de anestesia...........................................................................................36 Anexo 9 - Termo de consentimento esclarecido receptor de sangue............................37 Anexo 10 - Termo de unidade crítica................................................................................38 Anexo 11 – Declaração do termo......................................................................................39 Anexo 12 – Terapia antineoplásica...................................................................................40 Siglas____________________________________________41 5 Prefácio O prontuário médico é definido como um conjunto de documentos padronizados, que contém informa- ções geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência pres- tada a ele, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo. Pela sua importância está contem- plado em diversas disposições legais. Diretor Clínico do Hospital Sírio-Libanês Manual de preenchimento do prontuário do paciente 6 Código de Ética Médica RESOLUÇÃO CFM Nº 1.931, DE 17 DE SETEMBRO DE 2009 Diário Oficial da União; Poder Executivo, Brasília, DF, 24 set. 2009. Seção I, p. 90-2 Diário Oficial da União; Poder Executivo, Brasília, DF, 13 out. 2009. Seção I, p. 173 – RETIFICAÇÃO em vigor a partir de 13/4/2010. Capítulo I - Responsabilidade Profissional É vedado ao médico: Art. 11. Receitar, atestar ou emitir laudos de forma secreta ou ilegível, sem a devida identificação de seu número de registro no Conselho Regional de Medicina da sua jurisdição, bem como assinar em branco a folha de receituários, atestados, laudos ou quaisquer outros documentos médicos. Capítulo II - Direitos Humanos É vedado ao médico: Art. 22. Deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal após esclarecê-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente de morte. Capítulo III - Documentos Médicos É vedado ao médico: Art. 87. Deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente. § 1º O prontuário deve conter os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchi- do, em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina. § 2º O prontuário estará sob a guarda do médico ou da instituição que assiste o paciente. Art. 88. Negar, ao paciente, o acesso a seu prontuário, deixar de lhe fornecer cópia quando solicitada, bem como deixar de lhe dar explicações necessárias a sua compreensão, salvo quando ocasionarem riscos ao próprio paciente ou a terceiros. Capítulo IV - Ensino e pesquisa médica É vedado ao médico: Art. 101. Deixar de obter do paciente ou de seu representante legal o termo de consentimento livre e es- clarecido para a realização de pesquisa envolvendo seres humanos, após as devidas explicações sobre sua natureza e as consequências. 7 I . Importância do Prontuário Médico O prontuário médico é um instrumento de grande valor para o paciente, para o médico e demais profissio- nais de saúde. O correto e completo preenchimento do prontuário tornam-se grandes aliados do médico para sua eventual defesa judicial perante a autoridade competente, seja ela administrativa (CRM) ou judi- cial (na área civil ou criminal). É Importante, ainda, para a Instituição, para o ensino, a pesquisa, a elaboração de censos, propostas de assistência à saúde pública e para a avaliação da qualidade da assistência médica prestada. No que respeita especialmente à responsabilidade civil pelo erro ou má prática médica, está amparada pelo disposto no art. 927 combinado com o art. 951 do Código Civil, impondo tais dispositivos legais à existência de prova de culpa do agente, ou seja, a prova de que o médico tenha agido com negligência, imprudência ou imperícia. A atividade médica gera uma obrigação denominada de meio e não de resultado; só existe a responsabili- zação pelo insucesso de uma cirurgia ou de um atendimento médico, quando fica provada a imprudência, negligência ou imperícia na sua condução. Sem a prova do elemento subjetivo da responsabilidade civil, as consequências da atividade devem ser debitadas ao infortúnio. Assim, só em caso de apuração de que a assistência médica não foi adequada, só com a prova de culpa, se poderá imputar responsabilidade indenizatória ao respectivo médico assistente do paciente. O prontuário e a ficha de atendimento médicas são documentos fundamentais e devem ser completas, legíveis, sem muitas abreviações e códigos pessoais, com registros de todos os passos do tratamento, todas as reações do paciente, suas eventuais faltas ou resistências em seguir o tratamento proposto e as soluções tentadas para superar as dificuldades surgidas durante o processo. O prontuário é o principal instrumento de defesa ou acusação do profissional. Por envolver matéria eminentemente técnica a prova a ser produzida em processos dessa natureza (perícia médica) consiste, basicamente no exame do paciente, de seu prontuário e dos laudos de exames. II. Política de Prescrição Qualquer medicamento, cuidado ou exame solicitado pelo médico deve ser previamente prescrito em formulário próprio, seja ele manual ou eletrônico por profissional médico devidamente identificado, habili- tado e autorizado pelo Hospital Sírio-Libanês, exceto em condições de emergência (ex: Código Azul) onde medicações, cuidados e exames podem ser solicitados verbalmente pelo médico responsável pelo aten- dimento do paciente na condição de emergência e prescritas imediatamente após sua resolução. Estão autorizados a prescrever medicamentos, cuidados e exames no Hospital Sírio-Libanês os médicos do corpo clínico ou aqueles médicos previamente autorizados pela Diretoria Clínica e Diretoria Técnico-Hospitalar. a) Regras gerais para prescrição de medicamentos, cuidados e exames: No intuito de garantir a qualidade nos processos assistenciais e a segurança dos pacientes e profissionais, uma série de ações e procedimentos esta sendo reforçada. Entre esses procedimentos, a política de pres- crição médica é de fundamental importância, pois tem o objetivo de orientar os profissionais da Instituição – médicos, enfermeiros, farmacêuticos e colaboradores administrativos – quanto ao processo de prescrição de medicamentos. Paraefetuar uma prescrição completa e aceitável, o Hospital Sírio-Libanês recomenda: Instruções Manual de preenchimento do prontuário do paciente 8 Legibilidade - Prescrever com letra legível. Em caso de dúvidas em relação à legibilidade, o enfermeiro ou farmacêutico deve entrar em contato com o médico para se assegurar do item prescrito. Identificação do paciente - Toda prescrição deve estar identificada com a etiqueta do paciente com, no mínimo, nome completo e número de prontuário. Conteúdo da prescrição – Os campos obrigatórios são: data, horário, medicamento, dose, via e frequên- cia. A prescrição não deve apresentar rasuras nem o uso de corretivos. Ao fazer qualquer alteração de via, frequência e dose, o item deverá ser suspenso e prescrito novamente no final do formulário. Toda inclusão, alteração ou suspensão deverá ter data, horário e identificação legível do médico. Deve-se prescrever sempre por dose, e não pela unidade de apresentação comercial do medicamento (ampola, comprimido, frasco). Frequência de uso “se necessário” – A prescrição de medicamento “se necessário” deve ter descrita a indicação específica (ex: se dor, se febre, se náusea, se vômito, se dor ou febre, se prurido, se tremores, se convulsão, se diarreia). Colocar a frequência e/ ou dose máxima indicada para o medicamento prescrito. Prescrições por ordem telefônica – As ordens telefônicas são reservadas para alterações, inclusões ou suspensões de itens. Ao receber a ordem telefônica, o enfermeiro deve gravar a solicitação, avisando ao médico sobre este procedimento. Terá, ainda, que escrever e ler o registro para o médico, para que esse confirme a informação transmitida. Tais itens devem ser endossados pessoalmente pelo médico em até 24 horas. As prescrições eletrônicas impressas que ainda não foram endossadas pelo médico, poderão ser corrigidas manualmente pelo enfermeiro, ao ser encontrada alguma divergência com a original. Deverá ser assinada e carimbada pelo profissional. Após a visita do médico, esta deverá ser endossada pelo mesmo. Nos casos em que as divergências forem encontradas após a visita do médico, será necessário o enfermeiro fazer o contato telefônico e realizar o rotina de prescrição a distância. Não é permitido realizar prescrição integral de admissão por ordem telefônica. Não é permitida a prescrição por ordem telefônica de drogas vasoativas, trombolíticos, anestésicos, medicamentos de uso restrito e antineoplásicos. Observações Importantes: • A prescrição tem validade de 24 horas, exceto para medicamentos de uso sequencial e programado (ex: quimioterapia) • A prescrição, quando manual, deve ser feita com letra legível e registrada à tinta • A prescrição do medicamento deve contemplar o nome completo do medicamento (nome do princípio ativo do fármaco ou nome comercial), dosagem, frequência de administração, e quando pertinente, a dilui- ção e tempo de administração • A prescrição de cuidados ou exames deve contemplar, quando pertinente, as observações, restrições e preparos necessários. O horário ou frequência para os cuidados ou exames devem estar adequadamente registrados • Qualquer suspensão ou alteração de um item previamente prescrito deve ser claramente registrada pelo médico da seguinte maneira: - Escrever suspenso na frente do item a ser suspenso ou alterado seguido da assinatura do médico, data e horário. - Prescrever o novo item com a devida assinatura data e hora. Não é permitido apagar, rasurar ou riscar qualquer item da prescrição 9 Abaixo, seguem algumas recomendações que garantem a Segurança do Paciente quanto à prescrição dos medicamentos. Regras para segurança do paciente relacionadas à prescrição de medicamentos. Evitar Problemas potenciais Sugerido Abreviação para nome de medicamentos Confusão com outras abreviações KCl 19,1% (cloreto de potássio), NaCl 20% (cloreto de sódio), SF0,9% (solução fisiológica) e SG5%, SG10%, SG50% (solução glicosada 5, 10 e 50% respectivamente) são as abreviações permitidas U para descrever unidade Confusão entre letras e números Usar UI (unidade internacional). Ex: 10 UI Ponto (.) para casa decimal Não visualização do ponto Usar vírgula (,) para casa decimal. Ex: 5,4 mg Zero após vírgula (números inteiros) Não visualização da vírgula e administração da dose errada Usar números inteiros, sem vírgula. Ex: 5 mg , 10 mg Doses com muitos algarismos sem pontuação para milhar Administração de dose incorreta Usar ponto para separar milhares. Ex: 10.000 UI Litro (l ou L) ou outra unidade para descrever volume Confusão de grafia e unidades Usar somente mililitros (ml) ou gotas para descrever volumes Centímetros cúbicos Confusão de grafia entre letras e números Usar somente ml (mililitros) Outras unidades de massa que não grama ou miligrama Dificuldade de conversão e confusão de grafia Usar somente g (grama) ou miligrama (mg) µg (Abreviação de Microgramas) Dificuldade de grafia e confusão entre letras e números Usar somente mcg Siglas para descrever vias e modo de administração exceto as padronizadas neste documento. Ex: OE, OD, AO. Confusão entre abreviações. Falta de padronização universal Oral (VO), intramuscular (IM), endovenoso (EV), retal (VR), sonda gástrica (naso ou orogástrica (SNG), sonda enteral (naso ou oroenteral) (SNE); subcutâneo (SC); intradérmico (ID). Bomba de infusão (BI) Nunca usar siglas para definição de lado direito ou esquerdo Confusão de grafia levando a erro Descrever claramente o lado: direito, esquerdo, ou direito e esquerdo Evitar prescrever frequência e horários não definidos claramente Risco de administração em horários ou intervalos não adequados Descrever claramente os horários e frequências de administração. Ex: às 13h; às 7h, 12h e 20h; antes do desjejum; logo após o almoço - - SN ou S/N e ACM para “se necessário” e “a critério médico”, porém descrever claramente a situação para uso, frequência e dosagem máxima. Ex: Dipirona 30 gotas VO caso temperatura axilar maior que 37,5º C, até de 4/4 horas. Ex: Morfina 5 mg EV em caso de dor, até de 2/2 horas Evitar Problemas Potenciais Sugerido Abreviação para nome de medicamentos Confusão com outras abreviações KCl 19,1% (cloreto de potássio), NaCl 20% (cloreto de sódio), SF0,9% (solução fisiológica) e SG5%, SG10%, SG50% (solução glicosada 5, 10 e 50% respectivamente) são as abreviações permitidas U para descrever unidade Confusão entre letras e números Usar UI (unidade internacional). Ex: 10 UI Ponto (.) para casa decimal Não visualização do ponto Usar vírgula (,) para casa decimal. Ex: 5,4 mg Doses com muitos algarismos sem pontuação para milhar Administração de dose incorreta Usar ponto para separar milhares. Ex: 10.000 UI Litro (l ou L) ou outra unidade para descrever volume Confusão de grafia e unidades Usar somente preferencialmente mililitros (ml) ou gotas para descrever volumes Centímetros cúbicos Confusão de grafia entre letras e números Usar somente ml (mililitros) Outras unidades de massa que não grama ou miligrama Dificuldade de conversão e confusão de grafia Usar somente g (grama) ou miligrama (mg) µg (Abreviação de Microgramas) Dificuldade de grafia e confusão entre letras e números Usar somente mcg Siglas para descrever vias e modo de administração exceto as padronizadas neste documento. Ex: OE, OD, AO. Confusão entre abreviações. Falta de padronização universal. Oral (VO), intramuscular (IM), endovenoso (EV), retal (VR), sonda gástrica (naso ou orogástrica (SNG), sonda enteral (naso ou oroenteral) (SNE); subcutâneo (SC); intradérmico (ID); gastrostomia (GTM). Bomba de infusão (BI). Nunca usar siglas para definição de lado direito ou esquerdoConfusão de grafia levando a erro Descrever claramente o lado: direito, esquerdo, ou direito e esquerdo Evitar prescrever frequência e horários não definidos claramente Risco de administração em horários ou intervalos não adequados Descrever claramente os horários e frequências de administração. Ex: às 13: 00; às 7:00, 12:00 e 20:00 horas; antes do desjejum; logo após o almoço. - - SN ou S/N e ACM para “se necessário” e “a critério médico”, porém descrever claramente a situação para uso, frequência e dosagem máxima. Ex: Dipirona 30 gotas VO caso temperatura axilar maior que 37,5º C, até de 4/4 horas. Ex: Morfina 5 mg EV em caso de dor, até de 2/2 horas. Manual de preenchimento do prontuário do paciente 10 b) Medicamentos de Alta Vigilância Os medicamentos listados abaixo são considerados de alto risco, e quando administrados por via endo- venosa, devem ter a sua dose, frequência, diluição e tempo de infusão checados com maior atenção pelo médico prescritor, enfermeiro e farmacêutico. Estes medicamentos devem ser marcados em amarelo pela enfermagem após confirmação da dose, frequência, diluição e tempo de infusão. Os medicamentos de alto risco, quando pertinente, terão a sua diluição padronizada na Instituição e serão administrados por meio de bomba de infusão. • Agentes anestésicos ou sedativos • Antiarritmicos • Anticoagulantes ou trombolíticos • Cloreto de potássio • Insulina • Nutrição parenteral • Relaxantes musculares • Vasopressores ou vasodilatadores Prescrições de medicamentos antineoplásicos serão checados e sequenciados na ordem de administração e assinados pelas enfermeiras e farmacêuticas do Centro de Oncologia do HSL, atendendo às legislações vigentes. III. Impressos médicos da internação 1 - Anamnese e Exame Físico a. A avaliação médica inicial, incluindo o histórico e o exame físico deverá ser documentada no prontuário nas primeiras 24 horas da internação b. O registro da anamnese e exame físico deverá ser efetuado no formulário apropriado (anexo 1). c. Todos os campos devem ser preenchidos d. A data das anotações deve ser registrada e. O autor das anotações deve estar identificado pelo nome e o número do CREMESP legíveis ou assinatu- ra com carimbo 2 - Prescrição Médica a. Deverá ser feita em formulário apropriado (anexo 2) b. A data e o horário da prescrição, bem como de suas modificações, deverão estar registradas c. O autor da prescrição e das modificações deverá estar identificado pelo nome e o número do CREMESP legíveis ou assinatura com carimbo d. A prescrição médica deve ser ao menos, diária. Nos casos que assim exijam, a prescrição poderá ser modificada de acordo com a necessidade e. A prescrição de soluções de dieta parenteral deve ser realizada em impresso específico f. Em unidades onde não haja médicos plantonistas, as ordens verbais telefônicas devem ser autenticadas pelo médico responsável em até no máximo 24 horas após a sua determinação 11 3 - Evolução médica a. A evolução médica deverá ser feita em impresso próprio (anexo 3) b. A data da evolução deve estar registrada c. O autor da evolução deverá estar identificado pelo nome e o número do CREMESP legíveis ou assinatu- ra com carimbo d. A evolução médica deverá, ser ao menos, diária e. Todas as intercorrências e procedimentos realizados devem constar da evolução f. Para dar suporte às decisões e permitir a continuidade do tratamento, devem constar da evolução da- dos que possibilitem a identificação dos problemas do paciente e os resultados dos principais exames subsidiários g. Deve constar evolução de todas as especialidades envolvidas no atendimento h. As discussões e decisões entre as equipes devem estar documentadas no prontuário i. A possível data de alta deve ser destacada para coordenar as ações da equipe multidisciplinar no pre- paro dos cuidadores, principalmente para aqueles pacientes que irão para casa com cuidados de dieta, curativos e/ou fisioterápicos 4 - Transferência do paciente entre unidades a. A transferência do paciente entre unidades deve ser acompanhada de um Resumo Clínico de Transfe- rência, preenchido no próprio sistema, no caso da saída dos pacientes de unidades críticas ou semicríti- cas para as unidades de internação b. O responsável pela transferência deve estar identificado pelo nome e o número do CREMESP legíveis ou assinatura com carimbo c. A data da transferência deve estar registrada d. Devem constar as seguintes informações: • Motivo da transferência • Principais diagnósticos • Principais procedimentos e intervenções realizadas • Principais orientações de transferência 5 - Alta médica a. Na alta médica, deverá ser preenchido o Resumo de Alta (anexo 4), sem abreviaturas, contendo: • motivo da internação • diagnóstico principal de alta • diagnósticos secundários • procedimentos cirúrgicos ou invasivos com sedação/anestesia realizados • principais intercorrências • tratamento clínico e principais medicações administradas • principais orientações de alta • condições de alta do paciente b. O médico responsável pela alta deve estar identificado pelo nome e o número do CREMESP legíveis ou assinatura com carimbo c. A data e o horário devem estar registrados d. O Resumo de Alta será fotocopiado, sendo que o original fica no prontuário enquanto uma cópia é fornecida ao paciente e. Anexo ao Resumo de Alta deverá ser preenchido o Receituário Médico de Alta onde deverá constar as medicações recomendadas após a alta hospitalar. O médico responsável pela alta deve estar identifica- do pelo nome e o número do CREMESP legíveis ou assinatura com carimbo. O formulário é carbonado. A primeira via deverá ser entregue para o paciente e a cópia deve ficar no prontuário Manual de preenchimento do prontuário do paciente 12 6 - Solicitação de internação clínica/cirúrgica (anexo 5) a. Deverá ser preenchida para a solicitação de internação para pacientes clínicos ou cirúrgicos: • Todos os campos devem ser preenchidos • A prescrição de medicamentos, preparos ou exames pode ser solicitada neste formulário • Materiais especiais a serem utilizados nos procedimentos cirúrgicos podem também ser solicitados b. O médico responsável pela alta deve estar identificado pelo nome e o número do CREMESP legíveis ou assinatura com carimbo c. A data deverá ser registrada IV. Impressos e Documentação Anestésica A documentação mínima dos procedimentos anestésicos deverá incluir obrigatoriamente informações relativas à avaliação pré-anestésica, termo de Consentimento de Anestesia e Sedação, Ficha de Anestesia (período intraoperatório) e Ficha de Recuperação Pós-Anestésica. Os formulários de anestesia devem ser preenchidos plenamente, pois facilitam a comunicação multidisci- plinar e contribuem para a segurança e qualidade do atendimento. 1 - Avaliação pré-anestésica A. Ficha de avaliação pré-anestésica Antes da realização de qualquer anestesia, exceto nas situações de urgência/ emergência, é indispensável conhecer, com a devida antecedência, as condições clínicas do paciente, cabendo ao médico anestesiolo- gista realizar o registro desta avaliação em formulário específico. No formulário de avaliação pré-anestésica devem estar preenchidos: a) Identificação do anestesiologista (nome legível e CRM ou assinatura e carimbo) b) Data e hora da avaliação pré-anestésica c) Exame físico, incluindo avaliação das vias aéreas, sinais vitais e antropométricos d) Antecedentes pessoais e familiares, incluindo doenças associadas, estado físico e classificação (ASA), alergias, hábitos, utilização de medicações de uso atual ou recente e transfusão de hemocomponentes e) Jejum pré-operatório f) Resultados dos exames complementares alterados e opinião de outros especialistas, se for o caso g) Intervenção cirúrgica/ procedimento planejado h) Procedimentoanestésico (anestesia/ sedação) planejado i) Prescrição pré-anestésica (medicação pré-anestésica e cuidados), se pertinente B. Termo de Consentimento de Anestesia e Sedação Este documento deverá ser aplicado antes da realização de anestesia e sedação moderada e profunda, exceto nas situações de urgência/emergência. É obrigatório o preenchimento dos seguintes campos: a) Identificação do anestesiologista (nome legível e CRM ou assinatura e carimbo) b) Procedimento anestésico planejado (tipo de anestesia/ sedação) c) Dados do paciente ou seu responsável (nome, assinatura, documento de identidade) e data e hora da assinatura do termo d) O anestesiologista ou o médico responsável pela apresentação do termo de consentimento deverá assinar no campo referente e anotar seu nome legível e crm ou assinar ou carimbar 13 2 - Período intraoperatório A. Ficha de Anestesia Para preenchimento do formulário de anestesia do período intraoperatório deverão constar obrigatoria- mente os seguintes dados: a) Identificação do(s) anestesiologista(s) responsável (is) e, se for o caso, registro do momento de transfe- rência de responsabilidade durante o procedimento, com nome e CRM legíveis ou assinatura e carimbo. b) Intervenção cirúrgica realizada c) Técnica de anestesia empregada d) Início e término do procedimento anestésico e) Recursos de monitorização adotados f) Equipamentos/recursos utilizados (manta térmica, cellsaver, aquecedor de fluidos, etc) g) Registro da oxigenação, pressão arterial, frequência cardíaca e gás carbônico expirado final (nas situa- ções onde foi utilizado), a intervalos não superiores a dez minutos h) Anotação das medicações e psicotrópicos administrados ao paciente, inclusive com o momento de administração, via e dose fracionada e total i) Anotação do fluxo de gases utilizados j) Soluções de hidratação administradas k) Anotação de transfusão de sangue e hemocomponentes, com o horário de início e número de bolsas l) Intercorrências e eventos adversos associados ou não à anestesia, com descrição do ocorrido B. Receitas de psicotrópicos e medicamentos utilizados a) Identificação do paciente b) Anotação do procedimento(s) cirúrgico(s) ou diagnóstico(s) realizado(s) c) Conferência do conteúdo do “kit” no momento do recebimento e assinatura e/ou carimbo do formulá- rio: “uso e controle de psicotrópicos/ entorpecentes” no campo “anestesiologista recebedor” d) Preenchimento do formulário: “Uso e Controle de Psicotrópicos/ Entorpecentes”, informando: 1. Quantidade de ampolas utilizadas 2. Quantidade de medicação administrada (em mL) 3. Quantidade de medicação descartada (em mL) e) Após utilização da medicação, entregar o kit de psicotrópicos/ entorpecentes com o formulário assina- do e carimbado pelo anestesista no campo “anestesista (devolução)” 3 - Período pós-operatório A. Ficha de recuperação pós-anestésica Para preenchimento do formulário de anestesia do período pós-operatório deverão constar obrigatoria- mente os seguintes dados: a) Identificação do(s) anestesiologista(s) responsável(is) com nome legível e CRM ou assinatura e Carim- bo); e, se for o caso, registro do momento de transferência de responsabilidade durante a admissão na sala de recuperação pós-anestésica b) Momentos da admissão e da alta na unidade de RPA c) Recursos de monitorização adotados d) Equipamentos utilizados durante a sua permanência na RPA e) Registro da consciência, pressão arterial, frequência cardíaca, oxigenação, atividade motora e intensida- de da dor a intervalos não superiores a quinze minutos f) Soluções e fármacos administrados (hora, via e dose), com identificação clara do anestesiologista/ cirur- gião prescritor (nome legível e número do CRM ou assinatura e carimbo) g) Intercorrências e eventos adversos associados ou não à anestesia Manual de preenchimento do prontuário do paciente 14 V. Impressos da pré-internação O objetivo da pré-internação é antecipar os dados cadastrais e pré-autorizações dos convênios dos clientes que serão submetidos à internação ou outro tipo de atendimento, proporcionando rapidez no ato da admissão. O médico responsável pela internação deverá preencher os impressos abaixo, não esquecendo de colo- car a data, nome e CRM legíveis ou assinatura e carimbo. Estes formulários estão disponíveis no Portal do Médico (http://portalmedico.hsl.org.br) 1. Solicitação de internação (Clínica/Cirúrgica) 2. Prescrição médica 3. Anamnese e exame físico 4. Termos de consentimento VI. Prontuário de pacientes cirúrgicos 1 - Anamnese e exame físico O formulário de anamnese e exame físico para pacientes cirúrgicos deve ser preenchido antes da cirurgia. a. Deve constar a doença diagnosticada e o tipo de tratamento cirúrgico proposto inicialmente (exemplo: tumor renal esquerdo ... nefrectomia laparoscópica esquerda) b. No caso de lesões lateralizadas ou de órgãos pares, o lado afetado deve ser explicitamente informado (exemplo: nódulo em lobo direito de tireóide, luxação de quadril esquerdo, fratura de osso rádio direito, facectomia esquerda) c. Os exames pré-operatórios realizados que induziram à confirmação diagnóstica devem estar descritos na folha de anamnese inicial 2 - Descrição de cirurgia (anexo 6) a. A folha da descrição de cirurgia localiza-se na parte “CIRURGIA” do prontuário b. A descrição de cirurgia deve ser realizada antes do paciente sair do bloco cirúrgico, ou seja, o paciente não poderá sair do Centro-Cirúrgico sem a descrição da cirurgia realizada. No caso de cirurgias combi- nadas com várias equipes, deve ser feita uma descrição para cada equipe. Na descrição devem constar os seguintes dados: • Etiqueta ou identificação do paciente • Diagnóstico pré-operatório • Cirurgia(as) realizadas • Tipo de anestesia • Horário de início e término • Diagnóstico pós-operatório • Nome dos membros da equipe que realmente entraram em campo cirúrgico e nome dos membros de apoio, como o instrumentador e o responsável pela circulação extracorpórea • Nome do anestesista responsável pelo procedimento • Descrição do ato propriamente dito: - Preparo pré-operatório: posicionamento e cuidados, tipo de acesso à via aérea, antissepsia reali- zada, profilaxia com antibiótico 15 - Acesso ou acessos utilizados, como tipo de incisão; ressecção de incisões prévias; número de orifícios e localização em caso de procedimentos endoscópicos; utilização de orifícios naturais para acesso, como endoral, por exemplo; combinação de acessos - Inventário do órgão acometido ou da cavidade natural, se houver - Cirurgia realmente realizada - Identificação de estruturas normais, ou não afetadas, que foram preservadas, ou de estruturas que foram retiradas ou lesadas conscientemente - Descrição de possíveis estruturas lesadas inadvertidamente que foram passíveis de identificação durante o ato operatório, caso tenha sido necessário qualquer procedimento de correção, des- crever com detalhes (exemplo: lesão inadvertida da veia porta – rafia com fio de prolene 5,0) - Todo e qualquer material ou medicamento utilizado durante o ato operatório, com maior de- talhe possível e número de itens utilizados de cada tipo (fios, próteses, grampeadores e cargas, descartáveis, telas, placas, parafusos, etc...) - Radiografias ou radioscopias feitas durante a cirurgia com o laudo de alterações ou normalidades - Revisão da cavidade após o procedimento - Revisão da hemostasia e manobras realizadas antes do fechamento (valsalva, borracheiro, etc...) - Drenagem, tipo e quantidade de drenos - Tipo de fechamento - Curativos - Peças cirúrgicas enviadas para a Anatomia Patológica – descrever quais foram para estudo intraoperatório de congelação e quais foram encaminhadas para estudo por fixação com formol a posteriori. Resultado da congelação intraoperatória. Patologista/laboratório que realizou o exame- Toda e qualquer complicação e acidentes ocorridos durante o ato operatório c. O médico responsável pela descrição cirúrgica deve estar identificado pelo nome completo e o número do CRM legíveis ou assinatura com carimbo no final da descrição. VII. Termo de consentimento esclarecido O Termo de Consentimento Esclarecido refere-se ao processo de esclarecimento do paciente e/ou res- ponsável a respeito do procedimento (diagnóstico e/ou terapêutico) ao qual será submetido. Antes da realização do procedimento, o médico deverá explicar claramente qual é a proposta de procedimento, seus riscos, benefícios, complicações potenciais durante e na fase de recuperação, alternativas e chances de êxito no tratamento, bem como o risco da não realização dos mesmos. Após a orientação, o paciente e/ou responsável deve ter a oportunidade de fazer perguntas, que devem ser respondidas de forma clara e compreensível. Cabe ao médico responsável pelo processo certificar-se que o paciente e/ou familiar entendeu e teve suas dúvidas esclarecidas. O termo não isenta o profissional de responsabilidades sobre os resultados do procedimento. O Termo de Consentimento Esclarecido deverá conter o nome do procedimento, a identificação, assina- tura e CRM do médico responsável, o nome legível da pessoa que recebeu as informações, sua assinatura, o número do documento de identidade e o grau de parentesco com o paciente. É fundamental que o registro seja feito antes da realização do procedimento em questão. No caso do próprio paciente consentir com o procedimento, não é necessário repetir seus dados de identificação, sendo necessária apenas a sua assinatura. O HSL considera que o Termo de Consentimento Esclarecido, além de obrigatório, é uma oportunidade de fortalecimento do vínculo entre profissional e paciente ou familiar assim como um dos meios de garantir a segurança dos processos de risco. Manual de preenchimento do prontuário do paciente 16 1 - Termo geral de procedimentos e centro de diagnóstico (anexo 7) Deve ser aplicado antes da realização de procedimento com potencial causa de algum dano ou agravo à saúde, ou apresentar efeitos indesejáveis durante ou após o procedimento. Os procedimentos abaixo exigem o consentimento: a. Procedimentos cirúrgicos de qualquer porte b. Procedimentos invasivos terapêuticos: intubação orotraqueal, punções, administração de medicamen- tos oncológicos, radioterapia, hemodiálise, colocação de cateter central de curta permanência, marca- passo transvenoso/transcutâneo e drenos c. Procedimentos Diagnósticos • Teste ergométrico • Eco de estresse • Eco esofágico • Eco de Esforço • Tilt Test Farmacológico • Tilt Test Estresse Físico • Endoscopia • Colonoscopia • Fisiologia e Mobilidade Digestiva • Punção de Medula Óssea • Coleta de Liquor • Medicina Nuclear (Cintilografia miocárdica de estresse físico e farmacológico, dose terapêutica e pesquisa de corpo inteiro com iodo radioativo) • Ressonância Magnética e Tomografia Computadorizada (apenas quando houver realização de anes- tesia/sedação, punções guiadas, biópsia e uso de contraste) • Radiologia Vascular (todos os exames) • Vídeo EEG • Litotrícia • Ultrassonografia com punção, biópsia ou anestesia • Cisternocintilografia 2 - Termo de consentimento esclarecido de anestesia (anexo 8) O paciente receberá no consultório ou no momento da admissão (internação) um impresso contendo ex- plicações sobre anestesia, orientações pré e pós-anestésicas, seus riscos, benefícios e alternativas. O folheto esclarecerá também ao paciente o que é o Termo de Consentimento Esclarecido de Anestesia. Após confirmação de que o paciente e/ou responsável não tem mais nenhuma dúvida em relação à anes- tesia, o Termo de Consentimento Esclarecido de Anestesia será apresentado para o seu preenchimento, devendo incluir: o tipo de procedimento anestésico, dados pessoais, data, hora e assinatura. O anestesiolo- gista deverá assinar no campo referente e anotar seu nome legível e CRM ou assinar e carimbar. 3 - Termo de consentimento esclarecido de transfusão de hemocomponentes (anexo 9) 4 - Termo de consentimento para unidades críticas e semicríticas (anexo 10) 5 - Declaração do termo de consentimento (anexo 11) 6 - Termo de consentimento terapia antineoplásica (anexo 12) 7 - Termo de consentimento para realização de pesquisa 17 VIII. Equipe multidisciplinar 1 - Avaliação inicial Tem por objetivo obter informações relevantes sobre os pacientes para o atendimento das necessidades individuais durante a internação. O preenchimento para pacientes internados deve ser realizado pelo enfermeiro, nutricionista, profissionais de reabilitação e preferencialmente, deve ser documentada nas primeiras horas da admissão . O impresso deve conter nome completo com o número do conselho regional legíveis ou assinatura com carimbo do profissional que realizou o registro. Os respectivos profissionais: psicólogo (saúde mental), nutricionista (restrição alimentar/hídrica), fonoaudi- ólogo (voz/fala/deglutição), fisioterapeuta (padrão respiratório e aparelho locomotor), terapeuta ocupacio- nal (funcionalidade) e educador físico (exercício supervisionado) devem comunicar o médico responsável sobre as alterações identificadas. A avaliação de risco tem a finalidade de identificar os pacientes com fatores de risco para flebite, queda, psíquico e úlcera de pressão, broncoaspiraração, acidentes, ocular e o risco social. São descritos de forma a detectar e pontuar as recomendações preventivas para os riscos identificados, no momento da admissão. Deve seguir os seguintes passos: - Na admissão, e diariamente realizar o preenchimento da diretriz “Avaliação de Risco”, detectando os riscos que o paciente apresenta (queda, flebite, psíquico, social, úlcera de pressão, acidentes, bronco aspiração e lesão ocular ) - Realizar a prescrição de enfermagem (impresso de plano multiprofissional de cuidados) de acordo com as recomendações preventivas para os riscos identificados. na área de pacientes externos as recomen- dações de risco são prescritas no próprio impresso do planejamento, em campo específico da avaliação de risco - Nas áreas de atendimento de pacientes externos o impresso de avaliação inicial é modificado conforme a necessidade de cada tipo de paciente: • No Pronto-Atendimento o impresso de avaliação engloba o exame físico da admissão e contempla um espaço para planejamento de enfermagem, anotações de enfermagem e evolução de saída • No Centro de Diagnóstico o impresso é comum para todos os setores e contempla a avaliação ini- cial ( para pacientes que vão realizar procedimentos invasivos, com sedação/anestesia ) registro de sinais vitais, anotação de enfermagem e planejamento de alta • No Centro de Oncologia/Radioterapia o impresso de avaliação inicial é semelhante ao da internação, adaptado para o paciente oncológico. Contempla informações multiprofissionais • Na unidade de Hospital-Dia o impresso contempla a avaliação inicial adaptada para o tipo de aten- dimento, o planejamento de enfermagem, espaço para anotações e orientação de alta • No Centro de Reabilitação o impresso de avaliação inicial contempla os itens de avaliação e de cui- dados específicos da área, com formulários específicos de avaliação de cada área multiprofissional 2 - Planejamento de cuidados O preenchimento do formulário de plano multiprofissional de cuidados deverá ser realizado pela equipe multidisciplinar na admissão após avaliação do paciente. O preenchimento deverá ser diário durante a internação do paciente, seguindo a rotina de acordo com cada unidade: • Unidade de internação, unidade semi-intensiva, ucc e ucg: plantão da manhã Manual de preenchimento do prontuário do paciente 18 • Unidades Críticas a abertura do plano de cuidados é por determinação deleitos padronizados durante os plantões (manhã, tarde, noite) A prescrição de Enfermagem deve ser realizada após a avaliação do paciente. Poderá ser modificado a qualquer hora, dependendo das necessidades apresentadas pelo paciente. O registro dos sinais vitais e a avaliação da dor são obrigatórios na admissão pelos membros da equipe de enfermagem que a realizou (enfermeiro ou auxiliar/técnico de enfermagem). 3 - Anotação de Enfermagem: Realizada por qualquer membro da equipe de enfermagem (enfermeiro, técnico de enfermagem ou auxi- liar de enfermagem). Informações a respeito da assistência prestada, assegurando a comunicação entre os membros da equipe, garantindo a continuidade das informações durante as 24 horas, o que é indispensável para a compreen- são do paciente de modo global. Assim como, ser pertinente à assistência prestada, baseada nas recomen- dações especiais da prescrição de enfermagem e/ ou qualquer intercorrência durante o plantão. Recomenda-se que seja realizada, dentro do possível, em tempo real. Ao final da anotação, deve haver o nome legível e o carimbo. A. Tipos de Anotação • Admissão: Anotação mediante a admissão de qualquer paciente. Deve incluir: procedência, motivo de internação, modo de locomoção, presença ou não de familiares, controle e registro de sinais vitais e peso • Concorrente: Anotação diária mediante a assistência prestada • Intercorrência: Anotação relacionada à descrição de intercorrências sofridas pelo paciente durante o plantão. Toda anotação de intercorrência gera uma anotação de devolução • Devolução: Anotação que demonstra, depois de um tempo, a resposta sobre a melhora ou piora da intercorrência 4 - Evolução de Enfermagem A evolução de enfermagem é exclusiva do profissional enfermeiro e deve ser realizada no impresso de Evolução Multiprofissional para pacientes internados. Para sua realização deverá consultar as anotações e evoluções de enfermagem anteriores, evolução médica e de outros profissionais, planejamento da assis- tência, prescrição médica, pedidos e resultados de exames. Analisar as condições do paciente, sugerindo cuidados que possam ajudar na assistência. Sua realização é missão do enfermeiro no período noturno ou diurno quando necessário, conforme rotina pré-estabelecida: • Pacientes cirúrgicos: 48 horas após a cirurgia e depois a cada 3 dias • Pacientes clínicos: 48 horas após a admissão e a cada 3 dias • Intercorrências: até 24 horas após • Críticos e semi críticos: diária 19 • Crônicos: Até 10 dias de internação, (a cada 3 dias), de 10 a 30 dias de internação (a cada 5 dias), após 30 dias de internação (a cada 10 dias). • Unidades críticas: diariamente • Demais unidades: pacientes internados em leitos ímpares, realizar em dias ímpares; pacientes interna- dos em leitos pares, realizar em dias pares. 5 - Plano Multiprofissional de Educação ao Paciente e familiares O preenchimento deve ser feito pela equipe multiprofissional, para todos os pacientes internados, inclusi- ve quando se aplicar, pela Nutrição, Reabilitação, Farmácia e Serviço Social; Avaliar a necessidade da participação de familiares ou cuidadores no processo de orientação no ambiente de internação e para o planejamento de Alta; Todas as orientações realizadas durante o período de internação e as identificadas para continuidade do cuidado após a alta serão registradas neste impresso; Avaliar e registrar a compreensão ou a necessidade de reorientação de alta ao paciente, familiares ou cui- dadores; Entregar impressos de orientações de alta ao pacientes, familiares ou cuidadores objetivando: • Identificar barreira idiomática e seguir a rotina estabelecida • Registrar o nome do orientado, assim como o nome de quem realizou a orientação • Anotar a recusa a orientação, caso ocorra, conforme orientação descrita no impresso 6 - Gráfico de Temperatura e Peso • Impresso utilizado nas unidades de internação para registro da temperatura e peso • A temperatura é registrada periodicamente nas 24 horas conforme planejamento de enfermagem ou prescrição médica • O peso é registrado pela equipe de enfermagem conforme avaliação das necessidades pela enfermeira ou prescrição médica • Impresso é utilizado nas unidades criticas e semi-criticas somente para registro da temperatura 7 - Impresso de cirurgia • Dividido em pré-operatório, intra-operatório e anotações da sala de Recuperação Anestésica • Preparo Pré-operatório deverá ser planejado pelo enfermeiro da área em que o paciente esta internado. Aberto na admissão do paciente cirúrgico ou durante a internação na eventual necessidade de uma in- tervenção cirúrgica.Trans-operatório será preenchido pela equipe de enfermagem do centro cirúrgico. Anotação da enfermagem do sala de Recuperação Anestésica deverá ser realizada pela enfermeira ou técnico de enfermagem do Centro Cirúrgico 8 - Folha de rodízio de injeção subcutânea • Deverá ser aberta em pacientes que estão recebendo medicamentos subcutâneos durante a internação • O registro deverá ser realizado pelo profissional de enfermagem que realizará a administração do medicamento Manual de preenchimento do prontuário do paciente 20 9 - Impresso de dor • Impresso deverá ser utilizado quando o paciente estiver em uso de analgesia continua, via endovenosa ou por cateter peridural • A enfermeira deverá planejar os cuidados direcionados ao paciente de acordo com a avaliação do paciente e anotações da avaliação, procedimentos e orientações • A enfermeira da dor poderá anotar sua avaliação, procedimentos e ou orientações realizadas no pacien- te neste impresso • O planejamento poderá ser modificado a cada nova avaliação se necessário 10 - Cuidados e controles pré-saída para pacientes internados • Preencher o impresso no dia da alta hospitalar • Registrar cuidados na alta ( check list ) • Registrar medicamentos, materiais e exames entregues na alta • Solicitar assinatura do paciente/ acompanhante no impresso que recebeu os materais/medicamentos/ exames • Assinar de maneira legível o responsável pelo procedimento 11- Abertura e manutenção do Prontuário nas Unidades de Internação e Pronto-Atendimento/ Unidade de Repouso • A abertura do prontuário na ato da admissão é responsabilidade do Auxiliar Administrativo ou profis- sional da hospitalidade • Os impressos médicos, de enfermagem e etiquetas de identificação devem ser colocados diariamente • A cada cinco dias os impressos já preenchidos deverão ser retirados do prontuário e guardados em ordem cronológica, sendo arquivado no armário de guarda de prontuário, no posto de enfermagem. A saída de parte ou de todo o prontuário para avaliações de auditoria deve ser realizado com a identifica- ção do solicitante, data e horário. • Durante a transferência do paciente, o prontuário deverá ser encaminhado juntamente com exames para unidade de destino • Os auxiliares administrativos do período noturno são responsáveis pela organização do prontuário • Nas áreas criticas e semi-críticas a prescrição médica e os exames laboratoriais do dia ficam colocados em pranchetas, no dia seguinte são arquivados no prontuário • Na alta Hospitalar, o fechamento do prontuário é responsabilidade do auxiliar administrativo ou profis- sional da hospitalidade IX. Reabilitação 1. Pacientes Internados Em todas as anotações devem constar data, assinatura e carimbo do profissional que a realizou. A. Fisioterapia a) Avaliação inicial: voltada para avaliação do quadro funcional do paciente e registrada em impresso próprio. 21 b) Plano de cuidados: preencher os campos destinados à fisioterapia, conforme rotina de cada unidade. c) Evolução: Anotar o resumo do quadro do paciente e/ou alterações do mesmo e conduta realizada no impressode evolução multiprofissional. B. Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia, Psicologia e Educação Fisíca Realiza a avaliação inicial em impresso próprio de cada área e a cada atendimento registra o quadro do paciente e as condutas realizadas no impresso de evolução multiprofissional. 2. Pacientes Externos Em todas as anotações devem constar data, assinatura e carimbo do profissional. A. Fisioterapia • Avaliação do paciente a) Avaliação de Fisioterapia Geral: Preencher na avaliação de todos pacientes com informações obtidas do prontuário ou com informações solicitadas ao próprio paciente. Conforme caso do paciente será anexa- do também outro impresso específico. b) Avaliação postural: Utilizar nas avaliações posturais. c) Avaliação de equilíbrio – Escala de Berg: Preencher a avaliação de equilíbrio para pacientes que apre- sentam esta demanda identificada na avaliação inicial. Deve ser utilizada também para acompanha- mento de sua evolução. d) Avaliação Respiratória: Utilizar para pacientes em programas de reabilitação e avaliações pré-operatórias. • Evolução dos atendimentos Preencher a cada atendimento, anotando a evolução do paciente e conduta realizada no impresso de evolução multiprofissional. Nos Programas de Reabilitação preencher a cada atendimento no impresso “Programa de reabilitação”. A prescrição dos exercícios será anotada no impresso “Programa de reabilitação – Exercícios”. B. Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia e Psicologia Realizar as anotações de cada atendimento no formulário de Evolução multiprofissional, identificando os diferentes profissionais. C. Fisiatria a. Avaliação inicial: preencher no momento da consulta inicial de cada paciente. b. Evolução: preencher no momento das consultas de retorno, constando dados sobre a evolução do paciente durante as terapias e decisões sobre a permanência ou necessidade de mudanças quanto ao plano de cuidado. c. Alta: orientação multiprofissional de alta. Preenchida na data da alta do paciente por todos os profissio- nais que acompanharam o paciente no Centro de Reabilitação. Assinalar os itens orientados. Datar e solicitar a assinatura do paciente ou responsável. Manual de preenchimento do prontuário do paciente 22 X. Serviço de nutrição 1. Registros de Triagem Nutricional a. Acompanhamento nutricional b. Acompanhamento nutricional para crianças c. Ficha de acompanhamento nutricional (informatizada) • Determinar por meio da triagem nutricional a presença ou não de risco nutricional dos pacientes internados, pos- sibilitando um atendimento nutricional personalizado e cuidados nutricionais necessários. são responsáveis pelo preenchimento os nutricionistas e os aprimorandos da área clínica • Realizar a triagem dos pacientes internados no prazo de até 24 horas após a internação, conforme protocolo esta- belecido contendo os seguintes dados: alteração do peso e da ingestão alimentar, presença de sintomas gastrin- testinais significativos, alergias e/ou intolerância alimentares, tratamento de quimioterapia / radioterapia, uso de suplementos, hábitos culturais, obstipação, diarreia e presença de edema • Comunicar, quando necessário, à EMTN os casos de pacientes com suporte nutricional enteral / parenteral / suple- mento oral • Sinalizar, quando necessário, para o enfermeiro da unidade a indicação do acompanhamento fonoaudiológico • Assinar, carimbar, datar e colocar horário nas triagens nutricionais realizadas OBS: na impossibilidade de realizar a triagem nutricional, pacientes sem acompanhante ou cuidador, com confusão mental, entubados ou sem condições de verbalizar, apenas descrever no impresso de evolução os sinais observados e conduta nutricional realizada registrando a impossibilidade do paciente verbalizar. 2. Registros de evolução nutricional a. Evolução multiprofissional b. Acompanhamento nutricional para suporte enteral e parenteral Este registro é feito no acompanhamento aos pacientes com risco nutricional na periodicidade de até três dias e para os pacientes sem risco nutricional com periodicidade máxima de até sete dias. São responsáveis pelo preenchimento os nutricionistas e os aprimorandos da área clínica. • Ao final da evolução datar, assinar, carimbar e colocar o horário da realização da evolução. 3. Pacientes com dieta via oral e/ou suplemento nutricional • Realizar evolução de pacientes em risco nutricional com dieta via oral e/ou suplemento nutricional, devendo conter dados como tipo de dieta oferecida, aceitação, conduta dietoterápica, e no caso de uso de suplementos nutricionais, descrever tipo, propriedades, valor calórico por ml e valor protéico por litro. 4. Pacientes em terapia nutricional enteral e/ou parenteral • Realizar evolução de pacientes com terapia enteral ou parenteral, sendo que a primeira deverá conter dados objeti- vos da avaliação nutricional, quando possível, de peso, estatura mensurada, referida ou estimada, presença de ede- mas, exames bioquímicos, com o objetivo de determinar o diagnóstico nutricional, sendo mencionados os padrões de classificação, segundo referências bibliográficas encontradas nas diretrizes nutricionais do serviço 23 • Citar o peso ideal e mencionar a referência utilizada para o cálculo, indicando qual peso será utilizado para cálculo das necessidades e em qual percentual se encontra. Mencionar as necessidades calóricas e protéicas estimadas segundo referências bibliográficas encontradas nas diretrizes nutricionais do serviço de alimentação • Efetuar a evolução em até três dias. Nesse impresso, colocar a identificação do paciente por escrito ou por meio de etiqueta padrão contendo: nome, idade, leito, same, código contábil, nome do médico e assinalar o campo nutrição • Realizar em até dez dias, uma re-avaliação nutricional que deverá conter dados de peso, presença de edema, tipo de dieta oferecida, alterações de dieta, aceitação, conduta dietoterápica, exames bioquí- micos, hábito intestinal atual e ou outras intercorrências que afetem o estado nutricional do paciente. Redigir no impresso de evolução os aspectos relevantes observados na triagem e que devem ser acom- panhados durante a internação XI. Paciente externo No caso de pacientes externos só haverá abertura de prontuário médico quando houver administração de contraste endovenoso ou qualquer tipo de procedimento invasivo conforme lista que segue abaixo: • EDA (Endoscopia) • Colonoscopia • Todos os exames com anestesia • Todos os exames invasivos • Todos os exames contrastados • Biópsias em geral • Teste Ergométrico • Tomografia (todos os exames) • Ressonância (todos os exames) • Hemodiálise • Eletroencefalograma Todas as regras de preenchimento do prontuário descritas abaixo valem para os prontuários de pacientes externos: • Oncologia • Radioterapia • Medicina Bucal • Núcleos de Medicina Avançada • Check-up • Reabilitação Manual de preenchimento do prontuário do paciente 24 A seguir estão os impressos de preenchimento obrigatório para os pacientes externos e ambulatoriais: • Questionário pré-exame (cabeça, pescoço, joelho tornozelo, ante-pé, halux, coluna, ombro, escápula, plexo braquial, braço, bacia, quadril, coxa, perna, abdômen, angios, cotovelo, antebraço, punho, mão, dedo, cintilografia de tireóide e paratireóde, cardiovascular, cintilografia de aparelho genito-urinário, cintilografia com gálio-67 (Pci), MIBG I131, sestamibi PCI), cintilografia óssea: utilizado em cada tipo específico de exame diagnóstico com objetivo de detectar algum tipo de impedimento ou risco para a realização do exame. Pode ser aplicado por qualquer membro da equipe de saúde e deve ser assinado pelo paciente ou responsável • Avaliação multiprofissional: consiste no principal impresso do Centro de Diagnóstico e tem o objeti- vo de unificar todos os registrosfundamentais para a segurança do paciente antes, durante e após a re- alização do exame. Cada campo de preenchimento tem o profissional responsável (médico, enfermeiro, auxiliar e técnico de enfermagem, biomédico). Nele contém dados para avaliação pré-exame, avaliação médica, registro de enfermagem, recomendações para prevenções (queda, flebite), registro do Time- out, índice de Aldrette como critérios para alta hospitalar • Relatório médico-hospitalar e orientações de alta: impresso a ser preenchido após a realização do exame com objetivo de orientar o paciente ou responsável sobre os cuidados a serem tomados depois do exame e intercorrências possíveis. Cada campo específico deve ser preenchido pelo profissional responsável e entregue uma cópia ao paciente, e a outra cópia é anexada ao prontuário • Registro multiprofissional: tem o objetivo de registrar a prescrição dos medicamentos e contrastes utilizados no paciente, acessos venosos e outros, evolução do caso pré, intra e pós exame • Liberação de paciente do PET/CT: preenchido pelo biomédico e tem objetivo de listar os itens de verificação antes da dispensa do paciente • Ficha de avaliação pré, intra e pós-anestésica: com o objetivo de dar segurança e registro do procedi- mento anestésico antes, durante e após a anestesia e deve ser preenchido pelo anestesista responsável • Plano de enfermagem: específico para os serviços de Oncologia Clínica e Radioterapia • Avaliação, prescrição e controle diário: impresso multiprofissional para o registro dos profissionais médico, enfermagem e nutrição do centro de nefrologia e diálise • Ficha técnica: para o serviço de radioterapia, onde são registradas as aplicações de teleterapia • Controle de reuso: impresso utilizado pelo centro de nefrologia e diálise para o registro dos procedi- mentos para re-utilização dos filtros dialisadores e suas condições 25 XII. Fluxo de auditoria S S N N S N N S N S U N ID A D E - ( pa ci en te in te rn ad o) SA M E- (a pó s fin al iz aç ão d a in te rn aç ão ) D IR ET O RI A (c on vo ca çã o do m éd ic o) Au di to ria d e pr on tu ár io a be rt o D ia ria m en te e qu ip e do S A M E (n ot ur no ) r ea liz a au di to ria do s pr on tu ár io s ab er to s na s un id ad es d e in te rn aç ão (e xc et o ár ea s cr íti ca s) . Fa lta d e re gi st ro m éd ic o? Sa m e: A no ta a s N C no fo rm ul ár io e sp ec ífi co , s in al iz a o pr on tu ár io c om p os t i t co lo rid o e ca rt ão . Sa m e/ Co la b un id ad e (d iu rn o) : • D ia ria m en te v er ifi ca a s pe nd ên ci as d os p ro nt uá rio s. • N o at o da v is ita a bo rd a o m éd ic o do p ac ie nt e e so lic ita q ue a s co rr eç õe s do pr on tu ár io s ej am re al iz ad as . A pó s a al ta d o pa ci en te , o S A M E ve rifi ca a s N C co nf or m id ad es d o pr on tu ár io e e nc am in ha u m a ca rt a/ fa x ao m éd ic o re sp on sá ve l s ol ic ita nd o o co m pa re ci m en to a o Sa m e no in tu ito d e ad eq ua r pr ee nc hi m en to d os fo rm ul ár io s. In fo rm a qu e o pr az o é de a té 4 8 ho ra s pa ra c or re çã o. M éd ic o co m pa re ce u? M éd ic o co m pa re ce u? M éd ic o co m pa re ce u? En vi a um a pl an ilh a à D ire to ria Té cn ic a, c om o no m e do m éd ic o e as p en dê nc ia s Se cr et ár ia : • A co rd a ho rá rio e d at a co m o D ire to r Té cn ic o ou P re si de nt e da C om is sã o e co nv oc a m éd ic o. • S ol ic ita p ro nt uá rio a o Sa m e no h or ár io e da ta a ge nd ad a. Se cr et ár ia : • R e- ag en da n ov a da ta , ag or a co m o D ire to r Cl ín ic o e co nv oc a m éd ic o. • S ol ic ita p ro nt uá rio a o Sa m e no h or ár io e n a da ta ag en da da . D ire to r T éc ni co o u Pr es . C om is sã o: Co nv er sa e lu ci da nd o as p en dê nc ia s no p ro nt uá rio e so lic ita a o m éd ic o as co rr eç õe s. D ire to ria : Av al ia o e nv io à Co m is sã o de É tic a. D ire to r C lín ic o: Co nv er sa e lu ci da nd o as p en dê nc ia s no pr on tu ár io e s ol ic ita a o m éd ic o as c or re çõ es . Se cr et ár ia : En ca m in ha p ro nt uá rio co rr ig id o pa ra o S am e. Sa m e A rq ui va pr on tu ár io co m pl et o. Fi m Fi m Fi m N C so lu ci on ad a du ra nt e in te rn aç ão ? Manual de preenchimento do prontuário do paciente 26 XIII. Formulários que compõem o prontuário do paciente • Boletim de internação e alta / pronto-atendimento • Boletim de atendimento de urgência • Ficha solicitação de ambulância - PA • Resumo de alta • Contrato de prestação de serviços médicos • Questionário pré - internação • Ficha de comprovante de entrega de exames • Plano Multiprofissional de educação ao paciente e família (durante internação manter na divisória do planejamento - azul) • Relatório médico hospitalar e orientações de alta - PA • Auditoria de prontuários abertos – SAME • Obs.: Todos os documentos do paciente que vierem de outros hospitais, tais como: exames, fichas, planejamentos, receitas, pedido de internação, evolução, etc. deverão ser colocados antes do boletim de internação Termos de consentimento • Termo de consentimento geral • Termo de responsabilidade – alimento / dieta enteral de propriedade do paciente • Declaração – Consentimento esclarecido para realização de procedimentos cirúrgicos • Termo de consentimento para unidades críticas (UCG / UCC / UTI) • Termo de consentimento para procedimento anestésico (anestesia ou sedação) • Termo de consentimento para receptor de sangue e/ou procedimento hemoterápico • Termo de recusa (exoneração) – consentimento informado • Termo de reabilitação • Termo de responsabilidade – medicamento de propriedade do paciente • Termo de responsabilidade e de autorização para realização de procedimentos diagnósticos e terapêu- ticos ambulatoriais, de pronto-atendimento e pequenas cirurgias. • Termo de autorização de amputação de membros • Serviço de hematologia e transplante de medula óssea – consentimento informado sobre quimio e/ou radioterapia seguido detransplante autólogo de células-tronco hematopoiéticas • Direitos do idoso e da criança • Autorização para acompanhantes e visitantes – pacientes vulneráveis / especiais Prescrição médica • Pedido de Internação (Receituário Médico com solicitação de Internação ou Pedido de Internação do PA) • Prescrição Médica • Centro de Nefrologia e Diálise – Avaliação, prescrição e controle diário (HEMODIÁLISE) • Prescrição de Antineoplásico • Ficha de Tratamento de Dor – Analgesia Peridural 27 • Ficha de Tratamento de Dor – Analgesia Espinhal • Ficha de Tratamento de Dor – Analgesia Controlada pelo Paciente • Transfusão de Sangue / Banco de Sangue • Solicitação NPP (Nutrição Parenteral) Planejamento de enfermagem • Planejamento e cuidados da equipe multiprofissional • Ficha de gráficos e controles (peso e temperatura) • Controle de áreas para rodízio de injeções subcutâneas, intramuscular e punção digital • Controle de irrigações • Ficha de tratamento de dor – cuidados de enfermagem • Cuidados nutricionais – pacientes adultos / idosos com risco nutricional • Cuidados nutricionais – pacientes pediátricos com risco nutricional • Interação medicamento – nutriente • Planejamento de cuidados multidisciplinares unidade cardiológica • Controles especiais de enfermagem • Controle de líquidos ingeridos e eliminados - enfermagem • Monitorização hemodinâmica e transporte de oxigênio Anamnese e evolução médica • Resumo clínico • Anamnese e exame físico • Evolução médica • Resumo médico de transferência entre unidades • Ficha de admissão da UTI • Ficha de atendimento médico do pronto-atendimento • Impresso da oncologia • Rotina de vigilâncias da cardiologia • Impresso de interconsulta Avaliação multidisciplinar • Avaliação na entrada do paciente acamado (pronto-atendimento) • Avaliação de enfermagem do pronto-atendimento • Avaliação de risco • Avaliação inicial de necessidades do paciente • Histórico de eventos epiléticos - enfermagem • Avaliação inicial da fisioterapia • Avaliação multidisciplinar • Diretriz / avaliação de risco do paciente pediátrico • Protocolo de profilaxia de tromboembolismo venoso Manual de preenchimento do prontuário do paciente 28 Evolução multidisciplinar • Evolução multiprofissional • Procedimentos realizados radiologia intervencionista • Procedimentos realizados hemodinâmica • Procedimentos realizados ablação • Ficha de acompanhamento (equipe multiprofissional de sintomas e cuidados paliativos) • Registro multiprofissional centro de diagnostico Culturas • Controle de culturas Exames diagnósticos • Resultados Cirurgias • Solicitação internação (clinica cirúrgica) • Ficha de anestesia • Centro cirúrgico – (pré-operatório, intra-operatório, pós-operatório e recuperação anestésica) • Trans-operatório: resumo das infusões e drenagens durante o ato operatório • Descrição de cirurgia • Ficha de perfusão • Folha de encaminhamento de paciente cirúrgico para UTI • Indicadores de qualidade peroperatória do departamento de anestesia • Controle de esterilização (identificação de caixas e pacotes cirúrgicos), • Check list de impressos do andar cirúrgico ou clínico • Obs: Quando o paciente realizar mais que uma cirurgia, colocar em ordem crescente da data de realização Alta multidisciplinar • Transferência Externa Hospitalar • Alta a Pedido Obs.: No momento da alta hospitalar os impressos relacionados acima devem ser arquivados antes do Boletim de Internação e Alta. 29 XIV – Anexos Anexo 1 - Anamnese e exame físico Manual de preenchimento do prontuário do paciente 30 Anexo 2 - Prescrição médica 31 Anexo 3 – Evolução médica Manual de preenchimento do prontuário do paciente 32 Anexo 4 – Resumo de alta 33 Anexo 5 – Solicitação de internação clínica/cirúrgica Manual de preenchimento do prontuário do paciente 34 Anexo 6 – Descrição cirúrgica 35 Anexo 7 – Termo de consentimento Mod. 112256 - BL. 100 x 1 – 16.02.2010 Termo de Consentimento Esclarecido Geral O presente Termo de Consentimento Esclarecido tem o objetivo de cumprir o dever ético de informar ao paciente e/ou responsável os principais aspectos relacionados com o(s) Tratamento(s), Assistência Clínica, Medicamento(s) ou Procedimento(s) (exames,cirurgias) ao(s) qual(is) será submetido, complementando as informações prestadas pelo seu médico e pela equipe de funcionários e prestadores de serviços do Hospital Sírio-Libanês. A proposta do Tratamento(s) ou Procedimento(s) a que serei submetido(a), seus benefícios, riscos, complicações potenciais e alternativas me foram explicados claramente pelo médico. Tive a oportunidade de fazer perguntas, que foram respondidas satisfatoriamente. Entendo que não existe garantia absoluta sobre os resultados a serem obtidos, mas que serão utilizados todos os recursos, medicamentos e equipamentos disponíveis no Hospital para ser alcançado/obtido o melhor resultado. Também estou ciente de que podem ocorrer complicações durante o(s) Tratamento(s), Assistência Clínica ou Procedimento, assim como pode ser necessária a modificação da proposta inicial em virtude de situações imprevistas. Confirmo que recebi explicações, li, compreendi e concordo com tudo que me foi esclarecido e que me foi concedida a oportunidade de anular, questionar ou alterar qualquer espaço em branco, parágrafos ou palavras com as quais não concordasse. (s) Assistência Clínica Expliquei todo o Tratamento , Procedimento ao paciente acima identificado e/ou seu responsável, sobre os benefícios, riscos e alternativas, tendo respondido às perguntas formuladas pelos mesmos. De acordo com o meu entendimento, o paciente e/ou seu responsável está em condições de compreender o que lhes foi informado. (s) (s) Assistência Clínica ou (s) ESTE ESPAÇO DEVERÁ SER PREENCHIDO PELO MÉDICO / BIOMÉDICO Autorizo o Dr(a). pertencente ao corpo clínico pelo Hospital Sírio-Libanês a realização do(s) seguinte(s) Tratamento(s), Assistência Clínica ou Procedimento(s): Médico/Biomédico CRM/CRB Assinatura IQET UE TA Nº do Atendimento: Paciente: Idade: Data de Internação: Leito: Médico: Same: São Paulo, Hora Responsável / Nome Legível Assinatura Grau de Parentesco Documento de Identidade Paciente Assinatura São Paulo, ___________ de __________________________________de 20__________. Paciente Responsável Assinatura: __________________________________________ Nome: _______________________________________________ Assinatura: ________________________________________ Grau de parentesco: __________________________________ Documento de Identidade: _________________________ ESTE ESPAÇO DEVERÁ SER PREENCHIDO PELO PACIENTE OU RESPONSÁVEL Manual de preenchimento do prontuário do paciente 36 Anexo 8 - Termo de anestesia Mod. 112257 - BL. 100 x 1 – 16.02.2011 O presente Termo de Consentimento Esclarecido tem o objetivo de cumprir o dever ético de informar ao paciente e/ou responsável os principais aspectos relacionados ao(s) Procedimento(s) anestésico/Sedação ao(s) qual(is) será submetido, complementando as informações prestadas pelo seu médico e pela equipe de funcionários e prestadores de serviços do Hospital Sírio-Libanês. Autorizo o Dr(a). ou outro médico/anestesiologista pertencente ao corpo clínico do Hospital Sírio-Libanês a realizar o seguinte Procedimento Anestésico (Anestesia
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