Farmacologia da Angina - 2014 (Pos-Cardio)

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10/03/2016 
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FARMACOLOGIA 
NAS ANGINAS DE 
PEITOS 
Daniel Medeiros Lima 
Objetivos 
• Definir o que é isquemia miocárdica 
• Diferenciar angina estável, instável, variante e 
infarto agudo do miocárdio 
• Compreender a fisiopatologia da isquemia 
miocárdica 
• Entender a farmacologia dos principais 
fármacos usados no tratamento da isquemia 
miocárdica 
Demanda de O2 
 (necessidade) 
Fornecimento de O2 
Isquemia miocárdica 
pectus 
(peito) 
angina pectoris 
ankhon 
(estrangular) 
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Características da dor precordial 
9.000.000 
900.000 
Prevalência de angina 
14.000.000 
SBC. Diretrizes de doença coronariana crônica: angina estável. Arq Bras Cardiol 2004; 83. 
AHA. Circulation 2011; 123: e18-e209. 
Tipos de isquemia miocárdica 
Doença cardíaca 
isquêmica 
Doença arterial 
coronariana crônica 
(angina estável) 
Síndromes 
coronarianas agudas 
(angina instável, IAM) 
Angina variante 
(Prinzmetal) 
Classificação das Anginas 
8 
Estável Instável Variante (Prinzmetal) 
Precipitada por estresse 
físico, térmico ou emocional 
Ocorre em repouso ou 
esforço mínimo 
Em repouso, acompanhada 
por supradesnível ST 
Duração < 2 a 10 min Duração < 20 min Ataques noturnos 
Alívio com repouso ou NTG 
sublingual 
Pode ser aliviada com NTG 
sublingual 
Alívio com repouso ou NTG 
sublingual 
 
Previsível e reprodutível Aparecimento súbito Dor intensa, jovens 
 
Estenose aterosclerótica fixa 
de uma artéria coronária 
epicárdica 
Ruptura de uma placa 
aterosclerótica, com adesão 
e agregação plaquetéria 
Vasoespasmo coronariano 
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Fisiopatologia 
Luz patente 
Função endotelial normal 
↓ agregação plaquetária 
Endotélio 
Redução da luz 
↓ Fluxo sanguíneo coronáriano 
Placa 
Angina estável 
Angina instável 
Plaqueta 
Trombo 
Placa rompida 
Ruptura de placa 
↑ Agregação plaquetária 
Formação de trombo 
Não há placas 
↑ Vasoespasmo 
Angina variante 
Golan et al. Principles of pharmacology. 3 ed. 2012. 
Isquemia miocárdica Tratamento: objetivos 
 Identificar e tratar doenças associadas que 
podem precipitar ou agravar a angina 
 Reduzir fatores de risco coronarianos 
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Tabagismo 
Hipertensão 
Dislipidemia 
Diabetes 
Obesidade 
Sedentarismo 
Estresse 
Tratamento: objetivos 
 Identificar e tratar doenças associadas que 
podem precipitar ou agravar a angina 
 Reduzir fatores de risco coronarianos 
 Abordagem geral e não-farmacológica 
 Tratamento farmacológico 
 Revascularização e angioplastia 
Tratamento não-farmacológico 
Angioplastia Transluminal 
Percutânea 
Cirurgia de Revascularização 
Miocárdica 
• Nitratos 
• Antagonistas dos receptores -adrenérgicos 
• Bloqueadores dos canais de Ca++ 
– Antiplaquetários 
• Trimetazidina 
• Nicorandil 
• Ranolazina 
Tratamento Farmacológico 
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Nitratos 
Ascanio Sobrero Alfred Nobel 
Nitratos - Histórico 
19 
1867 
Brunton 
Nitrito de amilo por inalação 
Alívio da dor anginosa 
1879 
Murrel 
Efeitos similares da nitroglicerina 
Alívio e profilaxia da angina por via sublingual 
... ... 
“....que seria ironia o fato de ter sido prescrita 
nitroglicerina para ser usada internamente ....” 
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Salvador Moncada 
University College London 
Honduras 
Nitratos – Mecanismo de Ação 
23 Gori et al. Circulation 106: 2510, 2002 
Mononitrato 
de isossorbida 
Dinitrato de 
isossorbida 
Nitroglicerina 
Fígado 
Mononitrato 
R-ONO2 
Proteína quinase 
dependente de GMPc 
Espaço Extracelular Espaço Intracelular 
Efeitos – vasculares sistêmicos 
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ARTERÍOLAS 
(resistência) 
VEIAS 
ARTÉRIAS 
(condutância) 
Basal 
Dose de Nitrato 
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Venodilatação 
Retorno venoso 
Volume diastólico final 
Demanda 
de O2 Dilatação venosa 
↓ Pressão diastólica 
final do VE 
 Perfusão 
subendocárdica 
Efeitos - fluxo sanguíneo coronariano 
Redistribuição do fluxo sanguíneo 
Áreas de perfusão 
normal 
Áreas 
isquêmicas 
1) Aumento do fluxo sanguíneo colateral 
2) Aumento da perfusão subendocárdica 
Efeitos - fluxo sanguíneo coronariano Nitratos – Efeitos 
Cardiovasculares 28 Braunwald 
Necessidade de 
O2 
Fornecimento de 
O2 
Fluxo sanguíneo 
coronariano 
Colaterais 
Frequência 
cardíaca 
Contratilidade 
Tensão parietal 
Isquemia 
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Angina estável 
Nitratos – Usos clínicos 
Angina instável 
Angina variante 
Infarto agudo do miocárdio 
Nitratos – Farmacocinética 
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Fármaco Dose 
Início da 
ação 
Duração Eliminação 
Nitroglicerina 
IV: 10-200 µg/min 
SL: 0,5 mg 
Transdérmica: 5-10 mg/dia 
Imediato 
Imediato 
30-60 min 
 
20-30 min 
8 h 
 
Renal 
Dinitrato de 
isossorbida 
SL: 2,5 - 5 mg 
VO: 10 - 40 mg 3x dia 
1-2 min 
20-30 min 
1-2 h 
3-4 h 
Renal 
Mononitrato de 
isossorbida 
IV: bolus – 20-40 2-3 x/dia 
 cont - 0,4 -1,2 mg/kg/h 
VO: 20-40 mg 2 x dia ou 
 50-60 mg 1x dia 
Imediato 
Imediato 
20-30 min 
60-90 min 
> 8 h 
10-14 h 
Renal 
Propatilnitrato 
SL: 10 mg 
VO: 10 mg 3-4 x dia 
2-3 min 
20-30 min 
1-2 h 
3-4 h 
Renal 
Tolerância - Hipóteses 
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 Expansão do volume plasmático 
 Ativação neurohormonal 
 Redução da biotransformação de nitratos em NO 
 depleção dos grupos sulfidrila 
 inativação da aldeído desidrogenase mitocondrial 
 Geração de espécies reativas de oxigênio 
 Redução da responsividade dos órgãos-alvo ao NO 
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Nitratos - Tolerância 
Para evitar: 
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ADMINISTRAÇÃO INTERMITENTE 
Período ‘off’ de 8-12 h 
Nitratos – Toxicidade e Efeitos Adversos 
• Cefaleia 
• Rubor 
• Palpitações 
• Hipotensão postural 
• Acentuação ou precipitação de edema 
periférico 
• Tontura 
• Fraqueza 
• Metahemoglobinemia (rara) 
34 
Inibidores da fosfodiesterase 
35 
Nitratos 
NO 
GTP GMPc 
GC 
Fosfodiesterases 
Músculo Liso 
Sildenafil 
Tadalafil 
Vardenafil 
Interação medicamentosa 
Inibidores da fosfodiesterase 
36 
Nitratos 
NO 
GTP 
GMPc 
GC 
Fosfodiesterases 
Músculo Liso 
Sildenafil 
Tadalafil 
Vardenafil 
Interação medicamentosa 
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Antagonistas -adrenérgicos 
Mecanismo de ação 
β1 
β bloqueadores 
Betabloqueadores 
Não seletivos 
(1ª geração) 
Seletivos β1 
(2ª geração) 
Não seletivos 
(3ª geração) 
Seletivos β1 
(3ª geração) 
Nebivolol (+NO) Carvedilol (α1) Nadolol 
Propanolol 
Pindolol 
Timolol 
Atenolol 
Bisoprolol 
Acebutolol 
Metoprolol Possuem efeitos cardiovasculares 
adicionais 
SA 
AV 
Cronotrópico 
negativo 
Dromotrópico 
negativo 
Inotrópico 
negativo 
Anti-
isquêmico 
Efeitos anti-isquêmicos 
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Efeitos anti-isquêmicos 
Secreção de renina 
Demanda de O2 
Frequência cardíaca 
Contratilidade 
Tensão parietal 
 Pressão sistólica 
 Volume 
Fluxo sanguíneo 
coronariano 
Distribuição regional 
Extração de O2 
Efeitos adversos 
Cardiovascular 
Bradicardia 
Vasoconstrição periférica 
Hipotensão 
Pulmonar Broncoespasmo 
SNC 
Insônia 
Depressão 
Pesadelo 
Metabólicos Hipoglicemia 
Angina estável 
-bloqueadores – Usos clínicos 
Angina instável 
Infarto agudo do miocárdio 
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-bloqueadores 
NÃO usados na ANGINA VARIANTE Bloqueadores dos canais de Ca
2+ 
Classificação: estrutura química 
Não-
diidropiridinas 
Fenilalquilaminas Verapamil 
Benzotiazepinas DiltiazemDiidropiridinas 
Nifedipino 
Anlodipino 
Mecanismo de ação 
Músculo liso vascular 
Cardiomiócitos 
NSA e NAV 
Ca2+ 
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Verapamil 
Diltiazem 
Nifedipino 
Anlodipino 
↓ frequência cardíaca 
Taquicardia reflexa com nifedipina 
↓ condução AV 
↓ contratilidade 
Vasodilatação 
(coronariana) 
Supressão da 
contratilidade 
Supressão da 
automaticidade 
(NSA) 
Supressão da 
condução 
(NAV) 
Nifedipino +++++ + + 0 
Diltiazem +++ ++ +++++ ++++ 
Verapamil ++++ ++++ +++++ +++++ 
Efeitos cardiovasculares dos BCCs 
Antagonistas dos canais de cálcio - Nifedipina 
Efeitos anti-isquêmicos 
51 
Efeito Resultados 
Vasodilatação arterial sistêmica 
↓ Pressão arterial 
↓ Necessidade de O2 pelo 
miocárdio 
Vasodilatação das artérias 
coronárias 
↑ Perfusão coronariana 
↑ Fornecimento de O2 
Antagonistas dos canais de cálcio – não-diidropiridinas 
Efeitos anti-isquêmicos 
52 
Efeito Resultados 
↓ Frequência cardíaca 
↓ Necessidade de O2 pelo 
miocárdio 
↑ Perfusão coronariana 
↓ Contratilidade 
↓ Necessidade de O2 pelo 
miocárdio 
Vasodilatação arterial sistêmica 
↓ Pressão arterial 
↓ Necessidade de O2 pelo 
miocárdio 
Vasodilatação das artérias 
coronárias 
↑ Perfusão coronariana 
↑ Fornecimento de O2 
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Farmacocinética 
Droga Duração 
(h) 
t1/2 
 (h) 
BD 
(%) 
Eliminação 
Verapamil 12-24* 3-7 10-35 hepática 
Diltiazem 12-24* 4-8 41-67 hepática 
Nifedipino 1-120* 3 45-86 renal 
* depende das preparações 
Angina estável 
Usos clínicos 
Angina variante 
Angina instável 
vasoespasmo 
Efeitos adversos 
Cardíaco 
Bradicardia (Verapamil) 
Taquicardia (Nifedipina) 
Vascular Hipotensão 
GI Constipação 
Outros 
Rubor 
Cefaleia 
Tontura 
Diferenças entre a terapia anti-insquêmica 
convencional 
β-bloqueadores 
DHPs 
Não-DHPs 
Nitratos 
Classe 
Fluxo 
Coronariano 
Pressão 
Arterial 
Retorno 
Venoso 
 
Contratilidade 
Miocárdica 
FC 
Boden WE et al. Clin Cardiol. 2001;24:73-9. 
Gibbons RJ et al. ACC/AHA 2002 guidelines. 
Demanda O2 Oferta O2 
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