Avaliação crianças versão 2016.1

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AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL - CRIANÇAS
Profª Poliana Coelho Cabral
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Estado Nutricional
Equilíbrio
Consumo de nutrientes
Necessidades do organismo
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Estado Nutricional:
 Classificação
Eutrofia
Carência nutricional
Distúrbio nutricional
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    - Adequação Nutricional (Eutrofia):
Manifestação produzida pelo equilíbrio entre o consumo e as necessidades nutricionais.     - Carência Nutricional: 
Situação em que deficiências gerais ou específicas de energia e nutrientes resultam na instalação de processos orgânicos adversos à saúde.     - Distúrbio Nutricional: 
Problemas relacionados ao consumo inadequado de alimentos, tanto por escassez quanto por excesso, como a desnutrição e a obesidade. 
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Avaliação do Crescimento
Medida que melhor define a saúde
 e o estado nutricional da criança
Distúrbios na saúde e nutrição
 crescimento 
infantil
Afetam
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Países em Desenvolvimento
Problemas de saúde e nutrição na infância
Consumo alimentar inadequado e infecções
Acesso a alimentação, moradia e assistência a saúde
Avaliação do crescimento infantil
Medida indireta da qualidade de vida
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Avaliação nutricional de crianças:
Por que a antropometria? 
 Baixo custo
 Fácil aplicação e padronização
 Não invasivo
 Permite diagnóstico individual e coletivo
 Bem aceito pela população
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Valores antropométricos representam:
No nível individual e coletivo:
O grau de ajustamento entre o potencial genético de crescimento e os fatores ambientais favoráveis e nocivos
Padrão antropométrico ideal:
Retirado de populações cujos indivíduos tivessem a oportunidade de desenvolver plenamente seu potencial de crescimento
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Parâmetros Utilizados:
 Peso ao Nascer
 Peso/Idade
 Estatura/Idade
 Peso/Estatura
 IMC/Idade
 Velocidade de Crescimento
 Perímetro cefálico/Idade
 Perímetro braquial/Idade
 Prega cutânea/Idade 
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Parâmetros mais utilizados:
 Identificação: Idade e sexo
 Antropométricos: Peso e Estatura
Através do Peso e Estatura pode-se calcular os índices:
 Peso/ Idade (P/I)
 Estatura/ Idade (E/I)
 IMC / Idade (IMC/I) 
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Estatura:
Termo que pode ser utilizado tanto para o comprimento como para a altura de crianças
< 2 anos  Medidas deitadas = comprimento
> 2 anos  Medidas em pé = altura
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Conceitos Importantes:
Em antropometria Índice: 
 É a combinação de duas medidas antropométricas por ex: P/A
 Ou a combinação de uma medida antropométrica e uma medida demográfica por ex: P/I; A/I
Em antropometria Indicador:
 É a classificação que é dada a um indivíduo ou a uma população, como resultado da aplicação de um ponto de corte a um índice
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Conceitos Importantes:
 Os pontos de corte, correspondem aos limites que separam os indivíduos que estão saudáveis daqueles que não estão.
 Por exemplo, o percentil 3 da distribuição do peso-para-idade é o ponto de corte que o Ministério da Saúde adota para indicar baixo peso para idade 
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Conceitos Importantes:
. Os índices antropométricos podem ser expressos em percentis ou em escores-z, ou até como percentuais da mediana. 
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Classificações mais utilizadas:
Percentíl: medida proveniente da divisão de um parâmetro em 100 partes iguais
P3
P10
P50
P97
P0,1
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Percentíl:
 Classificação adotada pelo MS 
 Classificação utilizada no “ANTIGO” cartão da criança 
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Pontos de corte: Mudanças ocorridas ao longo do tempo
 Inicialmente considerava-se o P10 como o limite inferior para o P/I
 Em 1997: 
 O MS adotou o P3 como ponto de corte para o BP
 Aquelas entre o P10 e o P3 seriam consideradas de risco nutricional
 2001 – Acrescentada mais uma curva ao cartão da criança o P0,1 = escore z – 3
 2006 – Novo padrão da OMS
 Pensava-se que seria o fim do P0,1 
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ANTIGO
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Lançada em 2007
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A Caderneta de Saúde da Criança é o instrumento usado para avaliar o estado nutricional de crianças menores de 10 anos.
Na versão lançada em janeiro de 2007, ela está disponível em uma versão, com seções de cores diferenciadas: para meninos (azul) e para meninas (rosa). 
• Índices: Peso/Idade (P/I) e Altura/Idade (A/I)
• Referências: OMS(WHO 2006) para as crianças <5 anos e NCHS (1977) para aquelas entre 5 e 10 anos
• Classificação: percentis (p)
• Pontos de corte: p3; p10; p97 e depois p0,1 (2011)
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Classificações mais utilizadas:
 Avalia quanto a criança se afasta ou se aproxima da mediana em DP
 Bom para estudos populacionais
 Deficiência – 2DP Excesso + 2DP
 Normal entre -2 e + 2 DP
 Escore-Z = 0 Medida da criança = mediana da referência 
 
Escore-Z
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Relação de equivalência entre os percentis e os escores-z:
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A OMS tem recomendado cada vez mais o uso do sistema de escores-z
O que permitiria uma padronização e uma maior comparabilidade entre as estatísticas dos diferentes países
Contudo, como historicamente, o Brasil vinha adotando o sistema em percentis, será realizada uma modificação gradual entre os sistemas
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Estatura para idade:
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Peso para idade:
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Peso para estatura e IMC para idade:
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Atenção:
A Sociedade Brasileira de Pediatria (2009) alerta que no atendimento individual, crianças classificadas entre os P3 e P15 requerem atenção especial do profissional de saúde . 
Logo, o intervalo entre os percentís 3 e 15 ( escore z 2 e 1) é considerado uma faixa de vigilância.
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Histórico - Padrões de Referência no Brasil 
1946 - Padrão de Harvard (Pop. Americana).
1970 - Padrão de Santo André-Brasil (Eduardo Marcondes e Col. ) Foi adotado como referência a estrato socioeconômico IV do Padrão de Sto. André.
1978 - A Organização Mundial da Saúde (OMS) adotou o Padrão do National Center for Health Statistics (NCHS) / Centers for Disease Control (CDC)  NCHS 1977
1980 - O Ministério da Saúde adotou o Padrão do NCHS/WHO  NCHS 1977
 2000 – Revisão do NCHS 1977  CDC 2000
 2006 e 2007– Novo padrão da OMS
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OMS – Novo Padrão de Crescimento Infantil
Resultado de um estudo intensivo que a OMS iniciou em 1997
Com o objetivo de desenvolver novos critérios internacionais de avaliação do:
Crescimento Físico
Estado Nutricional
Desenvolvimento motor
Crianças desde o nascimento até os 5 anos
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A OMS realizou um estudo multicêntrico (MGRS) sobre o padrão de crescimento
MGRS (1997 – 2003) Multicentre Growth Reference Study
8000 crianças de 6 países: Brasil, Ghana, India, Noruega, EUA e Oman
MGRS teve 2 componentes:
 Estudo longitudinal  Crianças recrutadas ao nascimentos e acompanhadas até 24 meses
 Estudo transversal  Crianças de 18 a 71 meses
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Nutrição ideal
	Amamentação
	Alimentação complementar
Ambiente ideal
	Boas condições ambientais
	Mães não fumantes
Atenção ideal à saúde
	Imunizações
	Rotinas pediátricas
Condições Populacionais Ideais:
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OMS – Novo Padrão de Crescimento Infantil
Confirma que as crianças de qualquer parte do mundo
Recebam uma atenção ótima desde o nascimento
Tem o mesmo potencial de crescimento
Existem diferenças individuais  Nível regional e mundial o crescimento das crianças é similar
As diferenças no crescimento infantil até os 5 anos reflete mais as diferenças ambientais que as genéticas ou étnicas
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ATENÇÃO:
 A construção das novas curvas incorporou uma série de métodos estatísticos mais sofisticados
 O que permitiu lidar melhor com a variabilidade do crescimento infantil
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OMS – Novo Padrão de Crescimento Infantil
Indicadores já disponíveis (0-60 meses):
 Comprimento e Altura/Idade
 Peso/Idade
 Peso/comprimento
 Peso/Altura
 BMI/Idade
 Aspectos do desenvolvimento motor
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Indicadores já disponíveis (0-60 meses):
 Circunferência do braço/Idade
 Circunferência cefálica/Idade
 Prega cutânea subescapular/Idade
 Prega cutânea tricipital/Idade
Indicadores já disponíveis (0-24 meses) - Velocidade de Crescimento (VC)
Comprimento/Altura
 Peso
 Circunferência cefálica
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Exemplo de como utilizar:
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Avaliação do Desenvolvimento Motor
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 As novas curvas de crescimento estão disponíveis no site da OMS:
 O site apresenta também:
 publicações sobre o estudo
 software para cálculo dos índices em escore Z e percentil (Anthro e Anthro plus)
 respostas às perguntas mais comuns sobre o tema.
www.who.int/childgrowth
Você também pode encontrar as novas curvas em português
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Indicador Peso/Idade (P/I):
 Reflete precocemente distúrbios no crescimento
 Em uma amostra isolada não permite distinguir entre casos agudos e crônicos
 Não é sensível para crianças muito altas que podem estar desnutridas
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Meninas:
6 anos e 10 meses 22Kg P/I  P50
Menina A: A/I  P97 P/A  P5
Menina B: A/I  P10 P/A  P50
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Indicador Altura/Idade (A/I):
 Expressa o crescimento linear da criança
 É o que melhor indica o efeito cumulativo de situações adversas sobre o crescimento da criança
 É considerado o mais sensível para aferir a qualidade de vida de uma população
 Identifica casos de desnutrição atual, crônica e pregressa
 Em caso de desn. aguda a criança perde peso, mas não altura 
 Incluído recentemente na Caderneta de Saúde da Criança
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Indicador Peso/Altura (P/A):
 Indica um comprometimento recente
 Identifica casos mais graves, de grande prioridade no atendimento
 Pode excluir crianças de alto risco, onde o BP está associado a baixa estatura
 É utilizado para identificar o excesso de peso da criança
 È um índice que será utilizado em outras fases da vida
IMC:
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Avaliação adequada: Combinação de vários indicadores
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Velocidade de Crescimento (VC):
 Além de avaliar o crescimento da criança em relação a população de referência é importante realizar a avaliação evolutiva por meio da VC
 VC representa o crescimento em cm a cada ano 
 O padrão da OMS apresenta VC de 0 a 24 meses
Zeferino AMB. J Pediatr, 2003
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Velocidade de Crescimento (VC):
 Recomenda-se medidas de estatura com pelo menos 3 meses de intervalo
 3 meses equivalem a ¼ do ano = 0,25
 Ex: Uma criança de 6 anos que cresceu 1,8 cm em 3 meses. 
 1,80,25= 7,2cm/ano (dentro do valor esperado de 5 a 7 cm/ano
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Lançada em 2007
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Lançada em 2011
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Temos ainda os gráficos:
Altura / Idade – 2 a 5 anos
Altura / Idade – 5 a 10 anos
IMC / Idade – 0 a 2 anos
IMC / Idade – 2 a 5 anos
IMC / Idade – 5 a 10 anos
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Estatura alvo parental (EAP)
A estatura da criança deve também ser relacionada à estatura de seus pais, uma vez que a altura recebe grande influência da herança genética. 
Quando o percentil do pai e da mãe é semelhante, existe grande probabilidade da criança atingir na vida adulta um percentil muito próximo ao do familiar. Quando há diferença importante (acima de 1 desvio padrão) entre a estatura do pai e a da mãe ou o padrão familiar é inferior a -2 DP, deve-se interpretar a estatura alvo parental (EAP) com cautela.
 
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A EAP pode ser calculada pela fórmula descrita no Quadro abaixo. A estatura é considerada inadequada quando o paciente está mais de 1 DP abaixo do esperado em relação a seus pais.
Sociedade Brasileira de Pediatria. Avaliação nutricional da criança e do adolescente – Manual de Orientação/Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Nutrologia, 2009. 112p.
 Fórmula para cálculo da estatura alvo parental (EAP)
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Avaliação nutricional: peculiaridades de cada faixa etária:
Recém-nascido
 Fase do nascimento até 28 dias de vida
 O estado nutricional reflete as condições intrauterinas e as perspectivas de crescimento e desenvolvimento
 Distúrbios do crescimento podem acarretar sequelas a longo prazo
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Recém-nascido
 Desnutrição materna = BP ao nascer
 Verificar idade gestacional e o peso ao nascimento
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Avaliar o peso ao nascer de acordo com a idade gestacional
< 37 sem=pré termo 37 a 42 sem= a termo 
> 42 sem = pós-termo
RN pré termo ou não:
Através das Curvas de Crescimento com a relação PN x Idade gestacional:
< P10 = PIG P10 a P90 = AIG >P90=GIG
Um RN pode apresentar BP ao nascer e ser AIG devido a prematuridade
Prematuro tardio = Nascido entre 34 sem completas e 36 sem e 6 dias
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Classificação dos neonatos com base na maturidade e crescimento intra-uterino (De Bataglia FC, Lubchenco LO: J Pediatr 71:159,1967)
Ex:
Nascido com 34 sem
1,8Kg
AIG
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Um lactente que é PIG, mas apresenta crescimento linear e cefálico entre os P10 e P90  RCIU assimétrico
 Restrição nutricional somente no último período da gestação
 Pode ser resultante de patologias que levam a  da permeabilidade placentária
 Se houver condições pós-natais adequadas  Velocidade intensa de crescimento
 Pode atingir os valores de referência por volta dos 12 meses
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Um PIG cujo comprimento e PC estão abaixo do P10  RCIU simétrico
 Dificilmente consegue recuperar a estatura
 Pode manter o canal de crescimento ascendente no pós-natal
 Sempre se manterá abaixo do referencial estabelecido
Exemplo: Bebê com idade gestacional de 39 sem
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Essa classificação dicotômica para a simetria ao nascer foi criticada por Kramer et al. (1989), que inferiram não existir separação temporal para a restrição do crescimento fetal, e
sim a ocorrência de uma restrição contínua cuja desproporcionalidade corporal tende a progredir de acordo com a gravidade da privação sofrida pelo feto.
Informações retiradas da tese da Profª Fabiana Pastich 2015
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Para Rasmussen et al. (2006), a desproporcionalidade corporal está associada ao baixo peso ao nascer, e ambos, simétricos e assimétricos, têm o início da restrição do crescimento no começo da gestação. 
A associação entre a assimetria corporal ao nascer e a pior condição de crescimento fetal sem apresentar relação com o período em que ocorre a restrição, foi reforçada por Riyami et al.(2011). 
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Curva de crescimento para prematuros
Babson & Benda, 1976
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Passos para ajustar a idade para prematuridade nos gráficos de crescimento
Calcular o nº de semanas que o RN é prematuro
40 sem (termo) – idade gestacional = nº de sem prematuras
40 sem – 28 sem de gestação = 12 sem (3 meses)
2. Calcular a idade ajustada para a prematuridade
Idade cronológica – nº de sem prematuras = idade ajustada
4 meses (idade cronológica) – 3 meses = 1mes de idade ajustada
Bebê hoje com 4 meses e que nasceu com 28 sem de gestação
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Até quando devemos corrigir a idade do prematuro?
A maioria dos autores recomenda:
 Utilizar a idade corrigida até os 2 anos de idade
 Prematuros < 1000g e < 28 semanas – corrigir até os 3 anos.
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O crescimento catch-up é a resposta rápida do corpo na tentativa de alcançar os dados de referência do crescimento para a idade cronológica.
Geralmente o catch-up ocorre em diferentes taxas para cada medida antropométrica.
A correção da idade para a prematuridade é feita em geral, para avaliar os seguintes marcadores:
 PC até os 18 meses
 P/I até os 24 meses
 E/I até os 40 meses ( 3 anos e meio)
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Lactentes:
Ganho de peso – excelente indicador
0 a 6 meses: Ganho diário: > 20g >600g/m
> 6meses: Ganho diário: >15g >400g/m
Outra forma de avaliar: Cartão da criança
Desvantagem: Crianças que nascem a termo com BP  crescimento pós natal adequado
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Perímetro Cefálico:
 Segurar a cabeça da criança completamente parada
 Colocar a fita métrica na parte mais proeminente do occipúcio
 Ao redor da testa, bem acima da crista supra-orbitária
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 Até o 6º mês de vida o PC apresenta relação direta com o tamanho do encéfalo.
 O aumento proporcional indica melhor prognóstico neurológico.
 O acompanhamento do PC é importante em crianças com RCIU.
 Nos RNs espera-se
crescimento de 1 cm por semana.
 A primeira medida (6 a 12hs) necessita de confirmação com 48 a 72hs por conta da acomodação dos ossos do crânio.
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Perímetro cefálico (PC) e Torácico (PT)
 PC – usado para diagnóstico de patologias
 Av. Nutricional  PT/PC
 Nascimento até 6 meses  PT/PC=1
 6 meses a 5 anos  PT/PC > 1
 PT/PC < 1 = desnutrição
Outro indicador: Perímetro cefálico/ torácico
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PERÍMETRO BRAQUIAL (PB) / IDADE
 Recomendado para avaliações rápidas do estado nutricional
 Quando não for possível a coleta de medidas de peso e estatura
 Útil como instrumento de triagem
 Valores  de PB são bons preditores de desnutrição entre os 6 meses e os 5 anos de idade
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Perímetro Braquial/Idade
Desvantagens:
É necessário um treinamento cuidadoso dos técnicos.
Não se presta para o acompanhamento do crescimento infantil, alterações neste parâmetro são lentas.
Baixa sensibilidade e especificidade como medida de desnutrição aguda e crônica.
Dúvidas quanto a sua independência com relação a idade e sexo (Pontos de corte fixos para crianças entre 6 meses e 5 anos ?).
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Perímetro Braquial
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Circunferência braquial em menores de 1 ano
Pode ser medida de forma seriada com o objetivo de acompanhar a incorporação de gordura
Em RN pré-termo pode ser uma boa medida, recomenda-se aferir 1 vez por semana
Devido a pouca firmeza da gordura corporal em crianças pequenas é difícil estabelecer o ajuste da medida
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Essa medida pode trazer desconforto para recém-nascidos e crianças pequenas
Tem pouca relevância na avaliação nutricional desse grupo etário
Podendo ou não refletir mudanças no estado nutricional de crianças
DOBRAS CUTÂNEAS 
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Balanças pediátricas mecânica e digital
Em pesquisas de campo podemos utilizar uma balança digital e pesamos primeiro a mãe, depois a mãe com a criança no colo. O peso da criança é a subtração dos dois pesos.
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AFERIÇÃO DE ESTATURA E PESO DÉCADA DE 1980
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Download do anthro plus
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