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1 UNIVERSIDADE PAULISTA – UNIP Graduação em Enfermagem RELATÓRIO DE AULA PRÁTICA DE PRATÍCA CLÍNICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE Prof. Ana Maria dos Santos Monteiro Neta Maria Janaína de Lima Protazio UP20202659 Manaus – AM 2022 2 Introdução De acordo com o Ministério da Saúde, a assistência pré-natal é o primeiro passo para um parto e nascimento saudável, ou seja, ele faz a promoção e a manutenção do bem-estar físico e emocional ao longo do processo da gestação, parto e nascimento, além de trazer informação e orientação sobre a evolução da gestação e do trabalho de parto à parturiente. Participando do programa, a gestante terá aumentada a possibilidade deter uma gestação mais saudável e tranquila. Um dos principais objetivos do pré-natal é acolher a mulher desde o início de sua gravidez, quando ela passa por um período de grandes mudanças físicas e emocionais, além de dar assistência em todas as suas necessidades. Deve-se lembrar que este período é vivenciado por cada mulher de forma distinta. Objetivos O objetivo de nosso relatório é assegurar o desenvolvimento da gestação, permitindo o parto de um recém-nascido saudável, sem impacto para a saúde materna. Tais trâmites foram apresentados na aula pratica no dia 14/11/2022. 3 1. Pré-natal Definição: a assistência pré-natal é um conjunto de cuidados destinados à mulher e consequentemente ao feto, que visam oferecer o desenvolvimento saudável da gestação, permitindo o parto de um recém-nascido saudável sem impacto para a saúde materna. Foi incorporado pelo Ministério da Saúde como indicador de avaliação da qualidade da Atenção Básica no primeiro trimestre de gestação. Calendário das Consultas: o total de consultas deverá ser de no mínimo 6, com acompanhamento intercalado entre médico e enfermeiro. Até 28ª semana, mensalmente; da 28ª até a 36ª semana, quinzenalmente; da 36ª até a 41ª semana, semanalmente. O acompanhamento da mulher no ciclo grávido-puerperal só se encerra após o 42º dia de puerpério. Anamnese para Gestante: deve-se atentar se está atualizado o histórico vacinal da paciente: tríplice bacteriana, duplo adulto, hepatite B e influenza, orientar sobre as consultas subsequentes, visitas domiciliares e as atividades educativas. Deve se questionar sobre: regularidade do ciclo menstrual, uso de anticoncepcionais, paridade, gemelaridade anterior, hábitos como fumo, álcool e drogas ilícitas, intercorrências obstétricas e cirúrgicas, detalhes de gestações prévias, hospitalizações em gestações anteriores, náuseas, vômitos, pirose, constipação, tontura, edema, aumento da frequência urinária, regularidade do ciclo menstrual, uso de anticoncepcionais, paridade, gemelaridade anterior, fumo, álcool e drogas ilícitas, intercorrências obstétricas e cirúrgicas, detalhes de gestações prévias hospitalizações em gestações anteriores. Exame Físico: avaliação nutricional (IMC), aferir a pressão arterial da gestante, fazer medida e avaliação da altura uterina (13 semanas 8-12, 20 semanas 15-21, 28 semanas 21-27), palpação obstétrica e ausculta dos batimentos cardiorrespiratórios (N= 120/160), registro dos movimentos fetais em 34 semanas, exame clínico das mamas, verificação da presença de edema, exame ginecológico, inspeção dos genitais externos, exame especular, coleta de material para exame colpocitopatológico. Primeira Consulta dos Exames Complementares: • Fazer o diagnóstico da gravidez; teste imunológico de gravidez ou beta; • Anotar a data da última menstruação; • Fazer a idade gestacional provável a partir da DUM; some o número de dias do intervalo entre a DUM e a data da consulta dividindo o total por sete resultando em semanas, uso de disco • Cálculo da DPP; somar sete dias ao primeiro dia da ultima menstruação ou adicionar nove meses se corresponder aos meses de janeiro a março, palpar o útero sínfese pubiana na 12ª semana; • Localizar e medir fundo uterino; na 16ª está entre a sínfise pubiana e a cicatriz umbilical. Já na 20ª semana está na altura da cicatriz uterina; • Solicitação de exames de rotina; hemoglobina e hematócrito, hemoglobina > 11g/dl – normal, entre 8 e 11 g/dl -anemia leve a moderada, 110 mg/dl: confirmar diagnóstico de diabetes mellitus gestacional (DMG); • EAS+Urocultura e antibiograma bacteriúria assintomática e ITU não complicada em gestantes; • Ultrassonografia obstétrica a partir da 20ª semana, primeira USG pedida é a transvaginal até 12 semanas, USG transluscência nucal por volta da 14ª semana, citopatológico de colo de útero; • Realização de testes rápidos, teste rápido para sífilis ou VDRL reagente e VDRL positivo, verificar titulação para confirmar sífilis, se TR positivo, tratar e solicitar VDRL; • Teste rápido anti HIV ou sorologia anti HIV, reagente e sorologia positiva: confirmar HIV positivo, toxoplasmose IgM e IgG; • Sorologia para hepatite B Segunda Consulta dos Exames Complementares: • Teste de tolerância para glicose com 75g, se a glicemia estiver acima de 85mg/dl ou se houver fator de risco; • Coombs indireto se for Rh negativo; • Teste rápido de proteinúria indicado para mulheres com hipertensão. Terceira Consulta dos Exames Complementares: • Hemoglobina, hematócrito; • Glicemia em jejum; • Coombs indireto se for Rh negativo; • Teste rápido para sífilis ou VDRL; • Teste rápido para HIV ou sorologia; • Sorologia hepatite B; • Toxoplasmose IgG e IgM se o IgG não for reagente. 2. Parto O parto retrata o nascimento da criança, finalizando o período de gestação. O parto pode ser normal ou cesariano, ocorrendo intervenção cirúrgica nesse último caso. O parto é caracterizado por contrações das fibras miometriais, cujas principais funções são a dilatação cervical e a expulsão do feto através do canal de parto. Essas contrações são dolorosas, porém, antes do seu início, o útero sofre modificações fisiológicas e bioquímicas locais concomitantes ao aumento da frequência de contrações indolores, até que o verdadeiro trabalho de parto seja deflagrado. O processo fisiológico que regula tais modificações não possui um marco bem definido como as fases clínicas do parto, contudo, pode ser dividido em quatro etapas: A quiescência é caracterizada por relativa ausência de resposta a agentes que determinam a contratilidade uterina. Ela se inicia com a implantação do zigoto e perdura por quase toda a gestação. Apesar de algumas poucas contrações serem observa das nesse período, elas não modificam a estrutura cervical nem causam dilatação do colo uterino. 5 A ativação prepara o útero e o canal cervical para o trabalho de parto e dura aproximadamente 6 a 8 semanas. Esta preparação determina algumas modificações cervicais e caracteriza-se pela descida do fundo uterino. A estimulação pode ser clinicamente dividida em três períodos: dilatação, expulsão e dequitação e cujo fenômeno mais importante são as contrações uterinas efetivas. A involução destaca-se pelo retorno ao estado puerpério. Seu início ocorre após a dequitação e é caracterizado por uma contração persistente que promove a involução uterina.O trabalho de parto compreende os vários processos que ocorrem no corpo da mulher levando à dilatação do colo do útero e à expulsão do bebê para o meio externo. Inicia-se com contrações uterinas que, com o tempo, tornam-se mais frequentes e dolorosas. Essas contrações, responsáveis pela expulsão do bebê e da placenta, ocorrem, principalmente, em virtude da ação do hormônio ocitocina. A fase de dilatação, ou primeiro período, inicia-se com as primeiras contrações dolorosas, cuja principal ação é a modificação da cérvix. Assim, esse período começa com as primeiras modificações cervicais e termina com a dilatação completa do colo uterino de 10 cm de modo a permitir a passagem fetal. Essas modificações abrangem dois fenômenos distintos: o esvaecimento cervical e a dilatação. O esvaecimento e a dilatação cervical são fenômenos distintos. Nas primíparas, ocorrem nessa ordem, sucessivamente: primeiro o esvaecimento, de cima para baixo, e depois a dilatação do orifício externo; já nas multíparas, são simultâneos. O esvaecimento ou apagamento do canal cervical consiste na incorporação do colo à cavidade uterina, terminando com a formação de um degrau ao centro da abóbada cervical. Também é comum separar o padrão de dilatação em fase latente e fase ativa. Fase Latente: caracterizada por contrações uterinas regulares e percetíveis, mas pouco dolorosas, responsáveis pela dilatação de 3 a 5cm. Caso essa fase se estender por mais de 20 horas primíparas ou 14 horas multípara, diz-se que houve prolongamento anormal das contrações. Situação Fetal: consiste na relação entre o maior eixo da mãe e do feto. Fase Ativa: a partir desse momento, as contrações se tornam dolorosas, pois a frequência e intensidade aumentam progressivamente no intuito de promover a rápida dilatação do colo uterino. Costuma durar de 2,4 a 5,2 horas em multíparas e de 4,6 a 11,7 horas em primíparas. Longitudinal: bebê na vertical do abdome, coincidem os eixos fetal e materno. É a maioria das vezes maior eixo da mãe = maior eixo do feto. Transversa: bebê na horizontal do abdome, eixos ficam perpendiculares um ao outro maior eixo da mãe ≠ maior eixo do feto. Indicação de cesárea. Oblíqua: quando o bebê está girando, eixos estão cruzados muito rara e costuma ser transitória. Posição Fetal: posição é a relação do dorso fetal com o abdome da mãe do lado direito ou esquerdo materno. É importante saber para poder encontrar o dorso fetal e fazer a ausculta do batimento cardíaco fetal. Dificilmente essa região fetal se localiza para frente ou para trás, devido a lordose lombar materna. Sempre em relação ao corpo materno. 6 Posição Esquerda ou 1ª Posição: quando o dorso do feto se encontra voltado para o lado esquerdo materno. Posição Direita ou 2ª Posição: quando o dorso fetal se orienta para o lado direito materno. Apresentação Fetal: refere-se a como o feto se apresenta na pelve da mãe. Determinação do polo fetal que se apresenta no estreito superior da pelve feminina. A apresentação só é definitiva no penúltimo ou até mesmo no último mês da gestação, período em que o volume fetal oferece dificuldade à passagem por meio da bacia. Existem 3 posições de apresentação fetal, 2 quando o feto está na situação longitudinal e 1 quando ele está na situação transversa. Cefálica: se apresenta com a cabeça. Pélvica: se apresentam com as pernas. Córmica: se apresenta de ombros. Manobra de Leopold: por meio da manobra é possível de terminar a posição do feto no abdome gravídico estática fetal através da palpação. Situação: palpar o fundo do útero e verificar se há parte fetal, se for possível sentir parte fetal, quer dizer que o feto está na posição longitudinal, se não for possível sentir parte fetal, quer dizer que o feto está na posição transversa. Posição: palpar a lateral do abdome materno, para determinar onde está o dorso fetal, identificar o local para auscultar os batimentos fetais. Apresentação: colocar a mão em C nas duas regiões inguinais da mãe e vai apertar para verificar a apresentação fetal deve identificar se é o bumbum ou a cabeça, se o feto está alto, se está móvel, se está encaixado, etc. Insinuação: se o bebê está encaixado na bacia materna, na reta final da gravidez, o bebê encaixa na bacia e deixa de ser móvel, sendo possível tocar a cabeça do feto ao toque vaginal. Tempos de Parto: são divididos didaticamente em seis tempos: Insinuação (Primeiro Tempo): consiste na passagem pelo estreito superior da bacia do maior diâmetro da apresentação. A insinuação ocorre de maneira diversa entre nulíparas e multíparas. Nas nulíparas, a insinuação ocorre 15 dias antes do parto e quando este se inicia, em 90% dos casos a insinuação está completa, enquanto entre as multíparas, frequentemente a cabeça permanece alta e móvel e só desce quando ocorre a dilatação total do colo. Descida e Rotação Interna (Segundo e Terceiro Tempo): é o avanço da apresentação do estreito superior ao estreito inferior da bacia. Realiza-se simultaneamente com a rotação interna, ou seja, o feto é impulsionado e roda a cabeça de modo a colocar a linha de orientação sutura sagital no sentido anteroposterior da pelve e colocar o ponto de referência fetal de encontro ao subpube. Assim, nas occipitoanteriores, a rotação é de 45o; nas occipitotransversas, de 90o; nas occipitoposteriores, de 135o. 7 Desprendimento Cefálico (Quarto Tempo): terminada a rotação externa, a cabeça encontra- se no estreito inferior e visível no introito vulvar. O desprendimento da cabeça ocorre por um movimento de alavanca, fixando o suboccipício no subpube e pela extensão da cabeça, de modo levar à retropulsão do cóccix, vencendo a resistência dos músculos levantadores do ânus e do diafragma urogenital. Rotação Externa (Quinto Tempo): consiste no retorno do ponto de referência fetal para a orientação primitiva, posicionando o occipício, no caso das fletidas, na mesma posição do dorso. Esquerda na occípito esquerda anterior e direita na occípito direita posterior. Esta informação é importante, pois, neste tempo, o parteiro costuma ter ação ativa, auxiliando na rotação. É evidente que esta deverá ser feita na direção correta, evitando torção cervical. Neste mesmo tempo, além da rotação cefálica, as espáduas posicionam-se no diâmetro anteroposterior, ficando a anterior sob a pube e a posterior voltada para o sacro. Desprendimento do Ovoide Córmico (Sexto Tempo): nesta etapa ocorre o desprendimento das espáduas e do polo pélvico. O desprendimento inicia-se com o abaixamento da espádua anterior, posicionando a inserção braquial do músculo deltoide, com liberação da espádua posterior por movimento de elevação. 3. Puerpério O puerpério é o período de pós-parto que abrange desde o dia do nascimento até a volta da menstruação da mulher, depois da gravidez, o que pode demorar até 45 dias, dependendo de como é feita da amamentação. O puerpério se divide em três etapas: Puerpério Imediato: do 1° ao 10° dia pós-parto. Puerpério Tardio: do 11° ao 42° dia do pós-parto. Puerpério Remoto: a partir do 43° pós-parto. Durante o puerpério, a mulher passa por muitas alterações hormonais, físicas e emocionais. Neste período é normal o aparecimento de um tipo de menstruação que na verdade é um sangramento normal causado pelo parto, chamado de lóquios, que se inicia de forma abundante, mas que vai diminuindo pouco a pouco. 8 Conclusão A atenção ao pré-natal, ao parto e ao puerpério constitui-se em um conjunto de consultas e visitas programa das da mulher e sua família à equipe de saúde, objetivando o acompanhamento e a obtenção de uma adequada preparação para o parto e nascimento. Acompanhar, orientar, educar, promover ao parceiro à capacidade de oferecer apoio, com prontidão e de acordo com as necessidades percebidas, rastrear possíveis situações de risco e tratar intercorrências que possam interferirno bem-estar do bebê, da gestante e de sua família correspondem às ações prioritárias de um adequado acompanhamento pré-natal e do puerpério. Dessa forma, as rotinas estabelecidas devem respeitar sua territorialização, o que inclui normas sobre procedimento de busca ativa a respeito da captação precoce da mulher para início do pré- natal e da atenção durante o puerpério, identificação de fatores de risco obstétrico, monitoramento do absenteísmo das gestantes no pré-natal e no puerpério e de agravos diagnosticados; visitas domiciliares; educação em saúde; inclusão do parceiro quando houver e respeitando a vontade da gestante nas atividades de educação para a saúde da mulher; recepção e registro; convocação de pacientes; vinculação com a maternidade de referência; dispensação de medicamentos, vacinação, realização dos exames com acesso aos resultados em tempo adequado e encaminhamentos com garantia de manutenção do acompanhamento pela APS. 9 Referências Bibliográficas REIS TR, et al. Enfermagem obstétrica: contribuições as metas dos objetivos de desenvolvimento do milênio. Revista Gaucha de Enfermagem. 2015: 94-101. SILVA ALS, NASCIMENTO ER e COELHO EAC. Práticas de enfermeiras para promoção da dignificação, participação e autonomia de mulheres no parto normal. Esc Anna Nery. 2015: 3- 424. SOUZA JP e PILEGGI CC. Sobre o parto e o nascer: a importância da prevenção quaternária. Cad Saude Publica. 2014; 30(Supl):S11-S13. SOUZA ML, et al. Mortalidade materna por hemorragia no Brasil. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2013; 21(3).