FICHA DE ANAMNESE editada

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FICHA DE ANAMNESE
1.) Identificação
Data da 1ª Consulta: ______/______/______
Nome:
Endereço: Bairro: E-mail: 
Telefone (Celular): 
Data de nascimento: Idade: Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
Motivo da Consulta: 
Observações: 
2.) Histórico Social e Familiar
 Profissão: Carga Horária:
 Estado Civil: Composição Familiar:
 Quem compra os alimentos:
 A compra é feita: () diariamente () semanalmente () mensalmente
 Quem prepara as refeições: 
 Com quem realiza as refeições: 
 Faz uso de bebidas alcoólicas? Frequência:
 Fuma ou já fumou? Nº cigarros dia:
3.) Dados Antropométricos
	Dados antropométricos
	
	
	PESO (KG)
	
	
	ALTURA (CM)
	
	
	IMC
	
	
	PCT
	
	
	PCB
	
	
	PCSE
	
	
	PCSI
	
	
	COXA
	
	
	PANTURILHA 
	
	
	C QUADRIL
	
	
	CIRCUNFERENCIA DO BRAÇO
	
	
4.) Dados Clínicos
	APETITE
	MASTIGAÇÃO
	HABITO INTESTINAL
	Normal
	Normal
	Normal
	Aumentado
	Rápida
	Constipante
	Diminuído
	Lenta
	Diarreico
variado
- Frequência de evacuação
- Faz uso de laxante: 
- Hábito urinário
- Ingestão hídrica: quantos copos de água consome por dia?
- Possui lesões ou problemas na pele, cabelo e unha? 
- Já passou por algum tipo de cirurgia? Qual? Quando?
- Possui alguma patologia? Qual? Desde quando?
- Antecedentes familiares/Quem: ( ) Dislipidemia ( ) Obesidade ( ) outros 
- Faz uso de medicamentos: 
- HÁBITOS DE SONO
Dorme bem? Dorme mal? 
Quantas horas? Que horas costuma ir dormir?
5.) Histórico Alimentar Nutricional
-Intolerância Alimentar:
-Preferência Alimentar: 
-Alterações do Apetite: () Sim () Não Desde quando: 
- Fase que iniciou obesidade /perda peso:
-Segue alguma dieta especial:
 -Quantas refeições faz por dia: 
-Consumo de sal / mês: Consumo de óleo / mês: 
 -Faz uso de suplementos? Qual? Quem indicou? 
6.) Atividade física
 Tipo de atividade física: Frequência: 
Duração: alimentado () jejum () Tipo de alimento: 
Horário preferido: 
7.) Recordatório Habitual 24 horas
Desjejum - horas: Local: Humor:
Relato de caso, Orientações Nutricionais e Evolução: 
 
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