resumo osteoporose

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OSTEOPOROSE 
ABORDAGEM CLÍNICA E AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA
Esqueleto humano
-Sustentar o nosso corpo
-Dar movimento
-Proteger nosso órgãos
-Suportar músculos
-Suprimento continuo de células sanguíneas novas.
Definição
A osteoporose é uma doença sistêmica progressiva caracterizada por diminuição da massa óssea e deterioração da microarquitetura, levando à fragilidade do osso e aumentando o risco de fraturas. Existe pouco osso, porém quando presente é normal. 
Classificação
A osteoporose pode ser primária (idiopática) ou secundária. A forma primária é classificada em tipo I e tipo II.
No tipo I, também conhecida por tipo pós-menopausa, existe rápida perda óssea e ocorre na mulher recentemente menopausada. Predominantemente atinge o osso trabecular e é associada a fraturas das vértebras e do rádio distal.
A tipo II, ou senil, é relacionada ao envelhecimento e aparece por deficiência crônica de cálcio, aumento da atividade do paratormônio e diminuição da formação óssea 18.
A osteoporose secundária é decorrente de processos inflamatórios, como a artrite reumatóide; alterações endócrinas, como hipertireoidismo e desordens adrenais; mieloma múltiplo; por desuso; por uso de drogas como heparina, álcool, vitamina A e corticóides.
Os corticóides inibem a absorção intestinal do cálcio e aumentam sua eliminação urinária, diminuem a formação osteoblástica e aumentam a reabsorção osteoclástica 8.
Osteomalácia X Osteoporose
A Osteomalácia é a deficiência de mineralização óssea causada pela carência de vitamina D. A carência de vitamina D provoca uma deficiência na mineralização da matriz osteóide do osso cortical e também do osso trabecular com acúmulo do tecido osteóide pouco mineralizado. O osso fica mole e mais frágil. Portanto a osteomalácia é uma deficiência de mineralização do osso.
A Osteoporose é a perda da massa óssea ( perda do cálcio pelo osso) , porém além da perda do cálcio pelo osso também sobre uma transformação estrutural. Essas alterações deixam o osso mais fraco. Esse osso frágil pode sofrer fraturas com pequenos traumas ou até mesmo fraturas espontâneas. As paredes do osso ficam mais finas e a distância entre as trabéculas ósseas aumenta, pense num queijo Minas que se transforma num queijo Suíço. 
Qual a diferença entre a osteoporose e a osteomalácia?
Na osteoporose a mineralização do osso é normal porém a estrutura do osso fica mais frágil devido a perda de cálcio, o osso fica cheio de buracos. No caso da osteomalácia há carência de Vitamina D. A ausência de vitamina D prejudica a deposição de cálcio na matriz osteoide. A matriz osteoide é a matriz óssea antes da deposição do cálcio. O osso produz a matriz porém não consegue mineraliza-la devido a carência de vitamina D o osso com pouca câlcio fica mole.
Na osteoporose o osso fica fraco devido a porosidade causado pela perda de cálcio , na osteomalácia o osso fica mole devido a mineralização deficiente.
Conceito de Força Óssea
Determinantes esqueléticos:
Mais recentemente, outros determinantes esqueléticos do maior risco de fratura, com aspectos qualitativos (geometria, resistência, remodelação, acúmulo de microdanos, mineralização), também tem sido incluídos, ressaltando o conceito de força óssea na definição da doença. É importante ressaltar que fatores extra-esqueléticos como as quedas, também devem ser considerados na avaliação da população de risco.
Multifatorial
A osteoporose é uma doença multifatorial, da qual aproximadamente 70% dependem de fatores genéticos e 30% dependem de fatores ambientais. Portanto, um único fator de risco não é capaz de identificar indivíduos com ou sem fratura. Fraturas por fragilidade óssea aumentam com a idade e desempenham importante impacto de morbidade e mortalidade.
Osteoporose Involucional
A osteoporose involucional é definida como síndrome de perda acelerada de massa óssea durante o envelhecimento, incluindo a osteoporose pós-menopáusica e a senil. Constitui-se na mais comum das doenças ósseas metabólicas, caracterizada por deterioração microarquitetural do tecido ósseo, redução da massa óssea e elevado risco de fraturas. 
Em 1983, Riggs e Melton propuseram um refinamento deste conceito, sugerindo a classificação de OP involucional em:
Pós-menopáusica ou tipo I: A OP tipo I ocorre nos primeiros 10 anos após a menopausa e é conseqüente à deficiência de E2. A perda óssea e mais acelerada e predomina sobre o osso trabecular. As fraturas mais comuns nesta fase são de rádio distal (Cooles) e vertebrais, sendo que estas últimas ocorrem em 5-10% em mulheres na pósmenopausa (4).
Senil ou tipo II: A OP tipo II ocorre após 65 anos de idade, afetando a população idosa de homens e mulheres na proporção de 1:3, e se traduz por uma perda mais lenta de osso trabecular e cortical e por fraturas de fêmur proximal, úmero e vértebras (4). As fraturas de fêmur proximal são as que trazem maior morbidade e mortalidade, e em 95% dos casos sofrem correções cirúrgicas. Em um trabalho realizado por nós, observamos que praticamente metade destas fraturas acometem indivíduos com 80 anos ou mais (Figura 1), na proporção de 3,3 mulheres para 1 homem. Em 89% dos indivíduos estudados, as fraturas foram decorrentes de queda, que ocorreu, em sua grande maioria, no próprio domicílio (12).
Em 1998, a subclassificação da osteoporose involucional em pós-menopausa, ou tipo I, e senil, ou tipo II, foi revista e definida como Involucional, somente.
Um modelo único de deficiência de estrogênio é proposto atualmente como a causa principal de osteoporose tanto nas mulheres na pós-menopausa quanto nos homens idosos.
Posteriormente, outros fatores etiológicos foram adicionados às causas da OP involutiva tais como a deficiência de vitamina D, o hiperparatireoidismo secundário e a redução da função osteoblástica.
Fisiopatologia
Composição óssea: 
70% mineral: formados por cálcio, fósforo, citrato, Mg, K, Na e principalmente de cristais de Hidroxiapatita (Ca10(PO4)6(OH)2) ao longo das fibras colágenas.(representa a rigidez e resistência do osso)
22% componente orgânico: é colágeno do tipo I (flexibilidade)
8% água
Microarquitetura 
80% osso trabecular ou esponjoso: O primeiro é constituído por uma trama de espículas ósseas ramificadas (trabéculas), que delimitam um sistema intercomunicante ocupado pela medula óssea.
20% O osso compacto aparece como estrutura sólida e contínua. Na região de junção observa-se uma gradual substituição de uma forma por outra, sem existir uma delimitação nítida.
Composição e DMO
A Densidade Mineral Óssea (DMO) é o resultado deste processo dinâmico de formação do tecido ósseo, é a concentração deste tecido em um determinado volume de osso. Ossos frágeis e quebradiços estão diretamente relacionados com baixa DMO, em contrapartida, ossos fortes e resistentes estão associados com DMO alta. 
Forma-se osso até os 25 anos de idade. Ou seja, temos que chegar a essa idade com boa massa óssea.
O que podemos fazer para ajudar esta manutenção da DMO para então prevenir ou amenizar os efeitos advindos da terceira idade? Muitas pesquisas realizadas nesta área afirmam que toda e qualquer atividade física que gera estímulo maior que aquele que o indivíduo já está habituado contribui no aumento da atividade das células formadoras de matriz óssea e, consequentemente, no aumento ou estabilização da DMO. 
Não só atividades físicas influenciam, mas também: fator genético, sistema endócrino, alimentação, esportes, sexo (feminino ou masculino).
Células do tecido ósseo
OSTEOBLASTO – são os osteoblastos células típicas do tecido conjuntivo, oriundos de uma célula primitiva (célula mesenquimal indiferenciada). Sua função básica é a de síntese (formação) do tecido ósseo. Sintetizam elas o pró-colageno tipo I, as proteínas da matrix extracelular, a fosfatase alcalina e a osteocalcina, sendo que já foram identificados nestas células, receptores para estrógeno, progesterona, glicocorticóides, testosterona, estradiol e a Vitamina D3 explicando, com isso, as influênciasdas concentrações destes elementos na formação óssea.
OSTEOCLASTO – são os Osteoclastos células originárias do tecido hematopoiético, sendo derivadas de colônias de células formadoras de macrófagos. Sua função básica é a de reabsorção óssea. É o Osteoclasto uma célula que apresenta uma borda irregular que aumenta a sua superfície de contato, aderindo-se assim à área em que será realizada a reabsorção óssea.
OSTEÓCITO – são os Osteócitos as células mais abundantes do tecido ósseo, sendo células quiescentes derivadas do osteoblasto que, uma vez terminado o seu trabalho de síntese, se recobrem de um conteúdo mineral e se situam em cavidades (lacunas). Possuem eles prolongamentos citoplasmáticos, fazendo uma verdadeira rede de comunicação com outros osteócitos através de canalículos, que se anastomosam com os canalículos das lacunas vizinhas. São estas células as responsáveis pela manutenção do tecido ósseo vivo, uma vez que detectam as alterações físicas químicas deste tecido recrutando, a seguir, osteoclastos e osteoblastos para as funções de síntese e reabsorção.
CÉLULAS DE REVESTIMENTO – Os ossos são revestidos externamente pelo periósteo, uma membrana de tecido conjuntivo que possue duas camadas. A primeira, externa e densa, muito fibrosa e que confere uma certa resistência óssea aos impactos e, outra, mais interna e vascular.
Osteoblasto X Osteoclasto
Para que haja a integridade do tecido ósseo é necessário que haja um equilíbrio entre a formação e a destruição existindo, desta forma um equilíbrio entre a atividade dinâmica osteoblasto/osteoclasto.
Dentro do processo de crescimento do esqueleto podemos considerar duas fases distintas. A primeira, denominada modelação óssea ou etapa de crescimento, onde a atividadeosteoblastica é mais intensa; será a base do crescimento ósseo longitudinal e persistindo até a adolescência.
A segunda, denominada fase de remodelação, que permanecerá por toda a vida e que requer um equilíbrio entre a fase de formação e destruição dando, como resultado, uma renovação da micro arquitetura óssea. 
Qualquer desequilíbrio nesta fase será responsável pela alteração da resistência óssea, fato este que ocorre em diversas condições patológicas como a osteoporose pós menopausa, onde a atividade osteoclastica é mais intensa. (reabsorção> formação)
Fatores reguladores:
Células inflamatórias e neoplásicas
Óxido nítrico
Estrógeno
Vitamina D
Glicocorticoides
...
Fatores Clínicos de risco associados à baixa DMO e fraturas de baixo impacto
Existe um grande número de doenças e drogas associadas à osteoporose (causas secundárias) e ao aumento do risco de fraturas, como: 
Hipercortisolismo (endógeno ou exógeno);
Hiperparatireoidismo primário ou secundário;
Hipertireoidismo;
Acromegalia;
Neoplasias do sistema hematopoético;
Cirrose biliar primária;
Doenças inflamatórias intestinais;
Doença celíaca;
Pós-gastrectomia;
Homocistinúria;
Hemocromatose;
Doenças reumáticas inflamatórias
Nos homens, a presença de uma causa secundária de osteoporose é mais frequente (30% a 60%), sendo o uso de glicocorticóide, hipogonadismo e o alcoolismo, as mais prevalentes. Nas mulheres na pós-menopausa a presença de causas secundárias é menos frequentes, embora deva ser sempre considerada.
Não modificáveis: histórico de fraturas como adulto, histórico familiar de fraturas, sexo feminino, idade avançada, ancestrais europeus ou asiáticos, e demência.
Modificáveis: baixo peso, corticoiterapia prolongada, tabagismo, sedentarismo, consumo excessivo de bebidas alcoólicas e café, baixa ingestão de cálcio e fatores relacionados a queda.
Sintomas
Epidemia silenciosa
Fraturas de coluna
Redução da altura
Deformidades tipo cifose
Protusão abdominal
Dificuldade para respirar
Dispepsia e constipação intestinal
Dores crônicas na coluna
Diminuição da performance motora
Avaliação clínica
Histórico familiar
Identificação dos fatores de risco
Causas secundarias
Acidentes ou fraturas prévias
Diminuição da estatura
Apresentação clínica
Frequentemente assintomático
Dor
Perda progressiva de altura
Cifose torácica encurtamento dos músculos para-vertebrais e contração ativa dos mesmos, gerando dor e fadiga.
Retificação da lordose lombar
Perda da performance motora
Diagnóstico
Como em outras patologias, o diagnóstico da osteoporose é feito pela história clínica, exame físico e exames subsidiários. Geralmente a osteoporose é pouco sintomática, às vezes só se manifesta por uma fratura. A dor dorso-lombar é queixa comum; o espasmo muscular é a principal causa dos sintomas, que também podem ser por micro fraturas; em muitos casos, é consequente a uma fratura por compressão.
Na História deve ser inquirida a idade da menopausa, presença de fator familiar, hábito alimentar, atividade física, uso de café, cigarro ou álcool. No exame físico pode-se verificar deformidade da coluna; deve-se incluir dados de peso e altura, para acompanhamento.
Os exames subsidiários utilizados são os laboratoriais e de imagem; os primeiros geralmente são normais na osteoporose primária.
Laboratório- Triagem Inicial
Rotineiramente solicitamos o hemograma, VHS, eletroforese de proteínas, provas de função renal, dosagens de cálcio e fósforo, creatinina plasmática, fosfatase alcalina, calciúria de 24 horas e urinálise.
O nível de cálcio endógeno excretado é diretamente relacionado ao aparecimento da osteoporose.
Solicitamos, sempre que necessário, os marcadores de formação e de reabsorção Óssea. 
Recentes avanços na caracterização da células envolvidas no metabolismo ósseo e dos componentes extracelulares da matriz óssea possibilitaram o desenvolvimento de métodos para a medida sérica ou urinária de novos marcadores bioquímicos do metabolismo ósseo. Tais marcadores retratam a formação ou a reabsorção óssea. Os marcadores de formação óssea desenvolvidos até o momento são produtos dos osteoblastos, enquanto que os marcadores de reabsorção são oriundos da matriz colágena degradada pela atividade osteclástica.
Como já citado, os processos de formação e reabsorção óssea estão intimamente relacionados. Sendo assim, os marcadores de formação e reabsorção apresentam um comportamento sincrônico, notadamente na vida adulta entre a terceira e quinta década. Espera-se um predomínio dos marcadores de formação durante a infância e adolescência. Durante a gravidez e lactação ocorre aumento do metabolismo ósseo com conseqüente aumento dos marcadores de formação e reabsorção. Após a menopausa existe a tendência de elevação dos marcadores com certo predomínio para os de reabsorção.
Desta forma, os marcadores bioquímicos de remodelação óssea são uma maneira de avaliação dinâmica do esqueleto que complementa a mensuração estática da densidade mineral óssea
São considerados marcadores de formação: 
fosfatase alcalina Óssea, 
osteocalcina 
o pró-colágeno tipo I C-Terminal Peptídeo (PICP). 
A fosfatase alcalina aumenta na formação Óssea. O valor da fosfatase alcalina total inclui fosfatases produzidas nos rins, fígado, intestino e ossos; portanto, É mais fiel a dosagem da fostatase alcalina Óssea. 
A osteocalcina (BGP ou Bone Gla Protein) dá ideia da atividade osteoblástica. 
O pró-colágeno tipo I C-Terminal Peptídeo (PICP) é a forma mais comum do colágeno presente nos ossos, apesar de existir em outros tecidos. 
São considerados marcadores de reabsorção Óssea: 
hidroxiprolina
piridinolina
desoxipiridinolina
Ntx. 
A hidroxiprolina é um produto da degradação do colágeno; como a maior fonte deste é o osso, a hidroxiprolina indica, de certo modo, a reabsorção Óssea. Entretanto é influenciada pela dieta alimentar.
A piridinolina e desoxipiridinolina são dosadas na urina; como estão presentes nas ligações do colágeno, são indicadoras do catabolismo Ósseo. Não tem influência da dieta.
O Ntx, também dosado na urina, é resíduo de telopeptídeos originados da ruptura do colágeno tipo I. 
Existem, ainda, exames especiais como a dosagem da 25 OH vitamina D e da 1,25 di OH vitamina D.
Avaliação Radiológica
São indicadospara o diagnóstico das fraturas. Esta técnica não pode ser utilizada para diagnosticar osteoporose. Em pacientes que apresentem fraturas, especialmente na coluna vertebral (freqüentemente assintomáticas), ou redução inesperada da estatura, radiografias das colunas dorsal e lombar são indicadas para avaliar a presença destas. Os exames radiológicos são úteis para o diagnóstico diferencial de outras doenças que possam acometer o osso.
Este procedimento permite:
determinar o risco de fraturas;
auxiliar na identificação de candidatos para intervenção terapêutica;
avaliar as mudanças na massa óssea com o tempo, em pacientes tratados ou na evolução natural da doença;
aumentar a aceitação e a aderência aos diferentes tratamentos.
Métodos de Avaliação
Radiografias convencionais
Densitometria Óssea por DXA
Histomorfometria óssea
TC
RM
PET 
Classificação de Fraturas Vertebrais
Obs.: média ou bicôncava e grave ou severa.
Média e Anterior mais comuns
Densitometria Óssea
A densitometria é hoje o exame de referência para o diagnóstico da osteoporose. É realizada por técnica de DEXA – absorciometria por raio X com dupla energia – e fornece valores reprodutíveis em sítios importantes de fraturas associadas à osteoporose.
O diagnóstico da osteoporose é realizado pela avaliação da 
Coluna lombar, em AP,
Fêmur proximal, colo femoral e/ou fêmur total,
Antebraço, 
Segundo os critérios propostos pela OMS.
O exame de densitometria óssea reflete a situação momentânea do paciente, sendo uma medida estática, não indicando ganho ou perda de massa óssea. Exames comparativos permitem inferir sobre a evolução da doença ou eficácia terapêutica.
Para definir o intervalo necessário entre exames comparativos, devem ser levadas em consideração a idade dos pacientes, o sexo, a doença de base e a precisão da tecnologia empregada, do sítio escolhido e do erro de precisão do serviço. 
Indicações para Densitometria Óssea
As medidas de DMO devem ser realizadas nas seguintes situações:
todas as mulheres de 65 anos ou mais;
mulheres em deficiência estrogênica com menos de 45 anos;
mulheres na peri e pós-menopausa (com um fator de risco maior ou dois menores);
mulheres com amenorréia secundária prolongada (por mais de um ano);
todos os indivíduos que tenham sofrido fratura por trauma mínimo ou atraumática;
indivíduos com evidências radiográficas de osteopenia ou fraturas vertebrais;
homens com 70 anos ou mais;
indivíduos que apresentem perda de estatura (maior que 2,5 cm) ou hipercifose torácica;
indivíduos em uso de corticóides por três meses ou mais (doses maiores que 5 mg de prednisona);
mulheres com índice de massa corporal baixo (menor que 19 kg/m2);
portadores de doenças ou uso de medicações associadas à perda de massa óssea;
para monitoramento de mudanças de massa óssea decorrente da evolução da doença e dos diferentes tratamentos disponíveis.
Contraindicação para Densitometria Óssea
Gravidez
Uso de cálcio 2hrs antes
Uso de contraste
Impossibilidade de ficar deitado imóvel por alguns minutos
Interpretação clínica para Densitometria Óssea
Os resultados de densitometria óssea são apresentados através de:
Valores absolutos
Densidade mineral óssea DMO (g/cm2): Os valores absolutos são importantes, pois são os utilizados para monitorar as mudanças da DMO ao longo do tempo;
T-Score
Calculado em desvios-padrão (DP), tomando como referência a DMO média do pico da massa óssea em adultos jovens. Os critérios diagnósticos propostos pela OMS em 1994 baseiam-se neste dado, conforme explicitado abaixo:
Até -1,0 DP normal
De -1,1 a -2,5 DP osteopenia
Abaixo de -2,5 DP osteoporose
Abaixo de -2,5 DP na presença de fratura osteoporose estabelecida
Essa classificação está bem estabelecida para mulheres na pós-menopausa. Não há consenso no uso destes critérios em outras situações clínicas (jovens, homens e osteoporose secundária).
Z-Score
Calculado em desvios-padrão (DP), tomando como referência a DMO média esperada para indivíduos da mesma idade, etnia e sexo. Importante: resultados exibindo Z-Scores -2,0 DP ou abaixo podem sugerir causas secundárias de osteoporose. 
Em crianças utiliza-se o Z-Score para avaliação de massa óssea. É importante reconhecer que os resultados da densitometria, aqui descritos, apenas são válidos quando rígidos critérios de realização do exame, do controle de qualidade e da análise das imagens são observados. 
O profissional encarregado das aquisições de imagens e pela análise e interpretação das imagens deve atuar em consonância com os programas de habilitação profissional reconhecidos no país. A incorreta aplicação do método limita o seu uso, como em todos os exames complementares.
Osteoporose Involucional mais na coluna osso trabecular
Idoso mais no fêmur osso cortical
Parâmetros para escolha de sítio
Todos os pacientes
Coluna
L1-L4
Quadril
Fêmur proximal total
Colo femoral
Alguns pacientes
Antebraço (33% rádio)
Se o quadril ou coluna não puderem ser medidos
Hiperparatireoidismo
Em pacientes muito obesos
Corpo total
Crianças e adolescentes
Avalição de composição corporal
Principais fatores de risco associados com queda
Sexo feminino
Fraqueza muscular 
Deterioração cognitiva
 Osteoporose: é comum, grave e tem tratamento.
OSTEOPOROSE
MANEJO DE FRATURAS
Manejo cirúrgico é difícil, pois na osteoporose o osso é de má qualidade.
Elevada complicação:
Migração do implanteREOPERAÇÃO
Falha de fixação
Pseudoartrose
Consolidação viciosa
Incidência de fraturas: 
Coluna (maior)
Punho distal
Colo do úmero
Fêmur proximal (transtrocantérica): 33% das pessoas vão a óbito.
A Sociedade Brasileira de Osteoporose estima que existam  mais de 5,5 milhões de brasileiros com osteoporose, sendo a maioria mulheres acima de 50 anos. A partir de 1960, a osteoporose tornou-se foco de atenção mundial. 
Recentemente, pelo Consenso de Osteoporose em 2001, foi definida como a “epidemia do Século 21”, devido à alteração do perfil demográfico mundial, conseqüente ao aumento da longevidade e à diminuição das taxas de natalidade, principalmente nos Estados Unidos da América do Norte e na Comunidade Européia. Esse quadro, por outro lado, estimulou estudos e pesquisas, de modo a gerar significativo avanço nas técnicas diagnósticas e nas estratégias efetivas para a prevenção e o tratamento da osteoporose.
Tratamento de fraturas 
Conservador (imobilização) ou cirúrgico osteossíntese (intervenção cirúrgica nas extremidades de osso fraturado, visando manter unidas as bordas por meio de sutura, anel, placa ou outros meios mecânicos). 
Consolidação
Depende do movimento do foco de Fratura e, portanto, do tipo de estabilização utilizada. 
– Muito movimento - instabilidade - não consolida 
 *movimento excessivo no foco * fratura sem imobilização
– Pouco movimento - estabilidade relativa - consolida com calo ósseo
 *pouco movimento no foco 
– Ausência de movimento - estabilidade absoluta/angular - consolida sem calo ósseo
 *ausência de movimento no foco *formação direta de osso
Consolidação do paciente idoso é igual ao do paciente jovem, só o tempo que é diferente.
 Inclui os estágios normais e conclui-se com união de fraturas.
Fixação Interna
Difícil produzir a fixação segura ao implante ósseo.
Princípios gerais (recomendados):
Estabilidade relativa ponte de suporte;
Haste intramedular;
Estabilidade angular (melhor) mais forte;
Impacção óssea.
Reforço ósseo
Substituição articular
Estabilidade relativa placa em ponte/ponte de suporte
Coloca-se então uma ponte na zona de fragmentação na forma de uma placa fixada aos principais fragmentos proximais e distais. Com tal procedimento, mantém-se o comprimento, a rotação e o alinhamento axial, porém a redução não é anatômica. Este tipo de fixação interna é denominado placa em ponte. Trata-se de uma forma de imobilização que não apresenta imobilidade absoluta; a consolidação se dá através da formação de calosidade. A placa em ponte é indicadasomente para a fixação de fraturas multi-fragmentárias. Se esta placa for usada em uma fratura obliqua ou transversa simples a estabilidade absoluta deverá ser obtida por meio de compressão intrafragmentar ou a tensão excessiva no local da fratura provavelmente levará a falha. - imobilização extra medular com uma placa - consolidação é lenta.
Haste intramedular
A maneira como uma haste intramedular age, dando suporte e estabilidade a fixação, se assemelha a um tubo dentro de outro tubo. Este procedimento aumenta o canal medular o suficiente para permitir a inserção da haste que além de ser grande o bastante para dar estabilidade é também forte para assumir a função do osso. As pequenas hastes antigas, adaptadas ao tamanho do canal medular, costumavam Ter seu tamanho limitado ao diâmetro do istmo, que, nos pacientes jovens costuma ser estreito, por isso, estas hastes eram raramente fortes o bastante e, em geral, excessivamente flexíveis. Seu uso levava a complicações tais como a migração, curvatura e fratura da haste, além de retardamento de consolidação ou pseudo-artrose. A haste intramedular é mais adequada para fraturas ocorridas no terço central do fêmur e da tíbia. Uma haste intramedular apresenta vantagens biológicas e mecânicas diversas. Por seu formato e modo de aplicação, este dispositivo é mais forte do que a placa. Consequentemente ela suportar carga por um período mais longo do que a placa que apresentará falhas mais rapidamente. Indicada para ossos tubulares. Certos padrões de fraturas não são apropriados para a colocação de haste intramedular. Estes padrões são: fraturas oblíquas e espirais, além das fraturas cominutivas. 
Estabilidade angular
Parafuso por compressão
A compressão exerce seu efeito benéfico sobre a união óssea ao criar um ambiente de estabilidade absoluta onde não existe qualquer micromovimento relativo entre os fragmentos ósseos. A recuperação se dá por união primária. Portanto, a viabilidade dos fragmentos ósseos não é um pré-requisito para a união. Mantida a estabilidade absoluta, os fragmentos serão revascularizados e remodelados e ocorrerá a consolidação primária. A cartilagem articular também se beneficia da compressão, uma vez que necessita de estabilidade absoluta para a sua regeneração e recuperação a compressão interfragmentária resulta na impactação dos fragmentos em acentuado aumento da resistência friccional ou cisalhamento ao movimento. Constitui, portanto, o mais importante e eficiente método de restauração da continuidade funcional e estrutural do osso. Também diminui bastante as forças resultantes da fixação externa, pois a transferência de carga ocorre diretamente de fragmento para fragmento. Dessa forma, a estabilidade é alcançada não pela rigidez do implante, mais sim pela compressão e contato ósseo. O meio mais simples de comprimir dois fragmentos ósseos é prendê-los com um para fuso de compressão. Este para fuso é o implante mais simples e eficiente em uso para garantir a compressão interfragmentária. Os parafusos de compressão devem ser inseridos no centro de fragmento e em ângulos retos com relação ao plano da fratura.
Placa + parafuso
A função da placa é neutralizar as força de angulação. Nas fraturas diafisarias simples: uso de parafusos de tração combinados com uma placa de neutralização. Nas fraturas longitudinais metaepifisárias, a fixação com parafuso de tração freqüentemente precisa ser combinada com uma placa de suporte para proteger os parafusos das forças de cisalhamento. 
Banda de tensão
Principio da banda de tensão 
Frederic Pauwels observou que uma estrutura curva e tubular sob carga axial sempre tem um lado de compressão e um lado de tensão. A partir dessas observações, desenvolveu-se o principio da banda de tensão, que descreve como forças tênseis são convertidas em forças de compressão aplicando-se dispositivo excentricamente no lado convexo de um tubo curvado ou no osso. 
Em fraturas em que a tração muscular durante o movimento tende a distrair os fragmentos, como, por exemplo, em fraturas da patela ou do olécrano, a aplicação de uma banda de tensão irá neutralizar essas forças, e até mesmo convertê-las em compressão, quando a articulação for flexionada. 
- Conceitos de aplicação: 
Qualquer implante interno ou externo deve ser aplicado no lado de tensão para neutralizar essas forças. A união óssea irá, então, ocorrer com bastante consistência. Isso demonstra que, além das alças de fios, arames, materiais de sutura absorvíveis ou não, uma placa ou um fixador externo pode preencher a função de uma banda de tensão. 
Uma banda de tensão que produza compressão no momento da aplicação, como por exemplo, no maléolo medial, é chamada de banda de tensão estática, já que as forças no local da fratura permanecem relativamente constantes durante o movimento do tornozelo. 
Entretanto, quando as forças de compressão aumentam com o movimento, como, por exemplo, na patela com a flexão do joelho, a banda de tensão é chamada de dinâmica. 
Impacção óssea
Reforço ósseo
Substituição articular
Prevenção 
Sempre se preocupar em prevenir a próxima fratura.
Fratura gera fratura FRAGILIDADE ÓSSEA
Fraturas (risco):
Punho úmero quadril
50A 60A 70A
PUNHO VÉRTEBRA QUADRIL MORTE
2X RISCO 5X RISCO	2X
FRATURA FRATURA
Fratura no quadril devastadora e debilitante
Diminui em 30% os movimentos
40% só andam se alguém ajudar
80% perdem autonomia
20% morrem (36% a 40% atualmente)
Observações:
Considerar a possibilidade da fratura ser osteoporótica
Comunicar tudo ao paciente
Iniciar investigação
Estabelecer parcerias
Pressionar o hospital a promover melhore cuidados.
MÉDICO MODERNO: FAZER A PRIMEIRA FRATURA DA OP SER A ÚLTIMA.